類風濕性關節(jié)炎
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類風濕性關節(jié)炎又稱類風濕(Rheumatoid arthritis,RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，目前公認類風濕關節(jié)炎是一種自身免疫性疾病。可能與內分泌、代謝、營養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會環(huán)境的差異、細菌和病毒感染及遺傳因索等方面有關系，以慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現">臨床表現，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關節(jié)，反復發(fā)作，呈對稱分布。早期有關節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關節(jié)可出現不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，如不進行正規(guī)治療，極易致殘。
目錄 |
疾病歷史
類風濕性關節(jié)炎的概念須與風濕相區(qū)別。在19世紀中葉之前，人們往往將兩者混為一談。隨著科技醫(yī)療發(fā)展，人們對類風濕也認識得越來越清楚。類風濕性關節(jié)炎這一病名是1858年由英國醫(yī)生加羅德首先使用的。1896年舍費爾和雷蒙將該病定為獨立的疾病，同年斯蒂爾對兒童型的類風濕性關節(jié)炎作了詳細的描述。1931年塞西爾等人發(fā)現類風濕病人血清與鏈球菌的凝集率很高，1940年瓦勒發(fā)現類風濕因子。1945年卡維爾蒂、1961年斯勒芬分別提出類風濕發(fā)病機理的自身變態(tài)反應理論，并得到確定。1941年國正式使用“類風濕性關節(jié)炎”的病名。目前，除中、英、美三國使用“類風濕性關節(jié)炎”病名外，法國、比利時、荷蘭稱之為慢性進展性多關節(jié)炎；德國、捷克和羅馬尼亞等稱之為原發(fā)性慢性多關節(jié)炎；前蘇聯稱之為傳染性非特異性多關節(jié)炎；日本則稱之為慢性關節(jié)風濕癥。治療類風濕一般采用中西醫(yī)結合，中成藥像撐筋散是對這個病治療在醫(yī)學界還是比較不錯的，只要關節(jié)沒有變形之前，類風濕性關節(jié)炎還是可以有效的治療的，需要患者耐心的治療。
病因
尚未完全明確。類風濕性關節(jié)炎是一個與環(huán)境、細胞、病毒、遺傳、性激素及神經精神狀態(tài)等因素密切相關的疾病。
（一）細菌因素 實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內成為持續(xù)的抗原，刺激機體產生抗體，發(fā)生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產生人的RA所特有的類風濕因子（RF）。在RA病人的關節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現過細菌或菌體抗原物質，提示細菌可能與RA的起病有關，但缺乏直接證據。
（二）病毒因素 RA與病毒，特別是EB病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關節(jié)炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中出現持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。
（三）遺傳因素 本病在某些家族中發(fā)病率較 高，在人群調查中，發(fā)現人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發(fā)現DW4與RA的發(fā)病有關，患者中70%HLA-DW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。
（四）性激素 研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。
寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數患者前常無明顯誘因可查。
發(fā)病機制
尚未完全明確，認為RA是一種自身免疫性疾病已被普遍承認。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，對外界環(huán)境條件、病毒、細菌、神經精神及內分泌因素的刺激具有較高的敏感性，當侵襲機體時，改變了HLA的抗原決定簇，使具有HLA的有核細胞成為免疫抑制的靶子。由于HLA基因產生可攜帶T細胞抗原受體和免疫相關抗原的特性，當外界刺激因子被巨噬細胞識別時，便產生T細胞激活及一系列免疫介質的釋放，因而產生免疫反應。
細胞間的相互作用使B細胞和漿細胞過度激活產生大量免疫球蛋白和類風濕因子（RF）的結果，導致免疫復合物形成，并沉積在滑膜組織上，同時激活補體，產生多種過敏毒素（C3a和C5a趨化因子）。局部由單核細胞、巨噬細胞產生的因子如IL-1、腫瘤壞死因子a、和白三烯B4，能刺激我形核白細胞移行進入滑膜。局部產生前列腺素E2的擴血管作用也能促進炎癥細胞進入炎癥部位，能吞噬免疫復合物及釋放溶酶體，包括中性蛋白酶和膠原酶，破壞膠原彈力纖維，使滑膜表面及關節(jié)軟骨受損。RF還可見于浸潤滑膜的閃細胞，增生的淋巴濾泡及滑膜細胞內，同時也能見到IgG-RF復合物，故即使感染因素不存在，仍能不斷產生RF，使病變反應發(fā)作成為慢性炎癥。
RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴細胞、巨噬細胞和其它細胞所分泌的產物，這些細胞活性物質包括多種因子：T淋巴細胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2）、IL-6、粒細胞-巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）、腫瘤壞死因子a、變異生長因子β：來源于激活巨噬細胞的因子包括IL-1、腫瘤壞死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬細胞CSF，血小板衍生的生長因子：由滑膜中其它細胞（成纖維細胞和內長細胞）所分泌的活性物質包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬細胞CSF。這些細胞活性物質能說明類風濕性滑膜炎的許多特性，包括滑膜組織的炎癥、滑膜的增生、軟骨和骨的損害，以及RA的全身。細胞活性物質IL-1和腫瘤壞死因子，能激活原位軟骨細胞，產生膠原酶和蛋白分解酶破壞局部軟骨。
RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病變的發(fā)生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗體兩種結合部位，可以自身形成雙體或多體。含IgG的免疫復合物沉積于滑膜組織中，刺激滑膜產生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫復合物結合、其激活補體能力較單純含IgG的免疫復合物更大?！ ?/p>
病理改變
類風濕性關節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點有：①彌漫或局限性組織中的淋巴或漿細胞浸潤，甚至淋巴濾泡形成。②血管炎，伴隨內膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風濕性肉芽腫形成。
1.關節(jié)腔早期變化滑膜炎，滑膜充血、水腫及大量單核細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤，有時有淋巴濾泡形成，常有小區(qū)淺表性滑膜細胞壞死而形成的糜爛，并覆有纖維素樣沉積物。后者由含有少量γ球蛋白的補體復合物組成，關節(jié)腔內有包含中性粒細胞的滲出物積聚。沒膜炎的進一步變化是血管翳形成，其中除增生的纖維母細胞和毛細血管使沒膜絨毛變粗大外，并有淋巴濾泡形成，漿細胞和粒細胞浸潤及不同程度的血管炎，滑膜細胞也隨之增生。在這種增生滑膜細胞，或淋巴、漿細胞中含有可用熒光素結合的抗原來檢測出類風濕因子、γ球蛋白或抗原抗體原合物。
血管翳可以自關節(jié)軟骨邊緣處的滑膜逐漸向軟骨面伸延，被覆于關節(jié)軟骨面上，一方面阻斷軟骨和滑液的接觸，影響其營養(yǎng)。另外也由于血管翳中釋放某些水解酶對關節(jié)軟骨，軟骨下骨，韌帶和肌腱中的膠原基質的侵蝕作用，使關節(jié)腔破壞，上下面融合，發(fā)生纖維化性強硬、錯位，甚至骨化，功能完全喪失，相近的骨組織也產生廢用性的稀疏。
2.關節(jié)外病變有類風濕性小結，見于約10%～20%病例。在受壓或摩擦部位的皮下或骨膜上出現類風濕性網芽腫結節(jié)，中央是一團由壞死組織、纖維素和含有IgG的免疫復合物沉積形成的無結構物質，邊緣為柵狀排列的成纖維細胞。再外則為浸潤著單核細胞的纖維肉芽組織。少數病員肉芽腫結節(jié)出現的內臟器官中。
3.類風濕性關節(jié)炎時脈管常受侵犯，動脈各層有較廣泛炎性細胞浸潤。急性期用免疫熒光法可見免疫球蛋白及補體沉積于病變的血管壁。其表現形式有三種：①嚴重而廣泛的大血管壞死性動脈炎，類似于結節(jié)性多動脈炎；②亞急性小動脈炎，常見于心肌、骨骼肌和神經鞘內小動脈，并引起相應癥狀。③末端動脈內膜增生和纖維化，常引起指（趾）動脈充盈不足，可致缺血性和血栓性病變；前者表現為雷諾氏現象、肺動脈高壓和內臟缺血，后者可致指（趾）壞疽，如發(fā)生于內臟器官則可致死。
4.肺部損害可以有：①慢性胸膜滲出，胸水中所見“RA”細胞是含有IgG和IgM免疫復合物的上皮細胞。②Caplan綜合征是一種肺塵病，與類風濕性關節(jié)炎肺內肉芽腫相互共存的疾病。已發(fā)現該肉芽腫有免疫球蛋白和補體的沉積，并在其鄰近的漿細胞中查獲RF。③間質性肺纖維化，其病變周圍可見淋巴樣細胞的集聚，個別有抗體的形成。
淋巴結腫大可見于30%的病例，有淋巴濾泡增生，脾大尤其是在Felty綜合征?！ ?/p>
輔助檢查
1.一般都有輕度至中度貧血，為正細胞正色素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細胞性貧血。白細胞數大多正常，在活動期可略有增高，偶見嗜酸性粒細胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動相關。多數病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高，可為疾病活動的指標。血清鐵、鐵結合蛋白的水平常減低。
2.血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應蛋白活動期可升高。
3.類風濕因子及其它血清學檢查：類風濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測IgM-RF，目前國內應用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗（LAT）和羊紅細胞凝集試驗（SCAT），這兩種方法對IgM-RF特異性較大，敏感性較高，重復性好，檢測IgM-RF在成年RA患者3/4陽性。IgM-RF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進展快，不易緩解，預后較差，且有比較嚴重的關節(jié)外表現。類風濕因子陰性不能排除本病的可能，須結合臨床。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sj?gren氏綜合征、慢性肝炎、結節(jié)病，傳染性單核細胞增多癥、麻風、結核病、血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現暫時性RF（+）。RA患者親屬亦可發(fā)現RF陽性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性，故RF陽性，不一定就是類風濕性關節(jié)炎，但結合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。
近來發(fā)現類風濕關節(jié)炎患者血清中抗類風濕性關節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）的陽性率（93%～95%），明顯高于其他各種類型關節(jié)炎的患者（約19%0）及健康人（約16%），可作為診斷類風濕性關節(jié)炎的一項有力證據。
抗核抗體在類風濕性關節(jié)炎的陽性率約10%～20%。血清補體水平多數正常或輕度升高，重癥者及伴關節(jié)外病變者可下降。
4.關節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細胞可達1萬～5萬/mm3或更高，細菌培養(yǎng)陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風濕因子和IgG補體復合物形成包涵體吞噬細胞，稱類風濕細胞（regocyte）。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質含量相比較）降低，RF陽性。
5.X線檢查：早期患者的關節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關節(jié)部位骨質疏松可以在起病幾周內即很明顯。關節(jié)間隙減少和骨質的侵蝕，提示關節(jié)軟骨的消失，只出現在病程持續(xù)數月以上者。半脫位，脫位和骨性強直后更后期的現象。當軟骨已損毀，可見兩骨間的關節(jié)面融合，喪失原來關節(jié)的跡象。彌漫性骨質疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質類固醇治療而增多。
診斷
診斷標準
目前通常采用美國風濕病協(xié)會1987年的診斷標準：
- 晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周；
- 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；
- 腕、掌指、近指關節(jié)腫，至少6周；
- 對稱性關節(jié)腫，至少6周；
- 有皮下結節(jié)；
- 手X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄）；
- 類風濕因子陽性（滴度>1:20）。
凡符合上述7項者為典型的類風濕性關節(jié)炎；符合上述4項者為肯定的類風濕性關節(jié)炎；符合上述3項者為可能的類風濕性關節(jié)炎；符合上述標準不足2項而具備下列標準2項以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復的關節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周；c.現在或過去曾發(fā)生關節(jié)腫大；d.皮下結節(jié)；e.血沉增快或C反應蛋白陽性；f.虹膜炎）為可疑的類風濕性關節(jié)炎。
病變活動分期
①急性活動期：以關節(jié)的急性炎癥表現為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50mm/h，白細胞計數超過正常，中度或重度貧血，類風濕因子陽性，且滴定度較高。
②亞急性活動期：關節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數可有低熱，血沉異常但不超過50mm/h，白細胞計數正常，中度貧血，類風濕因子陽性，但滴定度較低。
③慢性遷延期：關節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關節(jié)強硬或畸形，血沉稍增高或正常，類風濕因子多陰性。
④穩(wěn)定期：關節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產生不同程度的功障。
病情進展分期（亦即放射診斷分期）
- 關節(jié)周圍軟組織腫脹伴關節(jié)附近輕度骨質疏松；
- 關節(jié)間隙變窄，模糊，骨質疏松明顯；
- 除骨質疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質的破壞，關節(jié)畸形如半脫位，尺側偏斜；
- 同第3期加骨性強直。
功能活動分級
Ⅰ級：關節(jié)功能完整，一般活動無障礙。
Ⅱ級：有關節(jié)不適或障礙，但尚能完成一般活動。
Ⅲ級：功能活動明顯受限，但大部分生活可自理。
Ⅳ級：生活不能自理或臥床。
病變關節(jié)主要臨床表現分級方法
O級：無疼痛、無壓痛、無腫脹、無晨僵。
I級：不活動時無，活動時有輕度疼痛；壓迫時病人訴有疼痛；關節(jié)腫脹，但尚未超過關節(jié)附近骨突出部；晨僵時間在1小時之內。
II級：不活動時亦疼痛，活動時疼痛加重；壓迫時不僅訴痛，尚有畏懼表情或縮回該關節(jié)；腫脹明顯與骨突出部相平，軟組織凹陷消失；晨僵時間在1-2小時之內。
III級：疼痛劇烈，關節(jié)活動因疼痛而明顯受限；病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查；關節(jié)高度腫脹并高出附近的骨突出部；晨僵時間大于2小時。
鑒別診斷
本病尚須與下列疾病相鑒別：
（一）增生性骨關節(jié)炎 發(fā)病年齡多在40歲以上，無全身疾病。關節(jié)局部無紅腫現象，受損關節(jié)以負重的膝、脊柱等較常見，無游走現象，肌肉萎縮和關節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。
（二）風濕性關節(jié)炎 本病尤易與類風濕性關節(jié)炎起病時相混淆，下列各點可資鑒別：①起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細胞增高；②以四肢大關節(jié)受累多見，為游走性關節(jié)腫痛，關節(jié)癥狀消失后無永久性損害；③常同時發(fā)生心臟炎；④血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性，而RF陰性；⑤水楊酸制劑療效常迅速而顯著。
（三）結核性關節(jié)炎 類風濕性關節(jié)炎限于單關節(jié)或少數關節(jié)時應與本病鑒別。本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個以上關節(jié)同時發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關節(jié)腔滲液作結核菌培養(yǎng)常陽性。抗結核治療有效。
（四）強直性脊柱炎 本病以前認為屬類風濕性關節(jié)炎的一種類型，但是，本病始于低髂關節(jié)，非四肢小關節(jié)；關節(jié)滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯；類風濕因子檢查陰性，并不出現皮下類風濕結節(jié)；阿司匹林等對類風濕性關節(jié)炎無效的藥物治療本病能奏效。
（五）其它結締組織疾病（兼有多發(fā)性關節(jié)炎者）
1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與早期類風濕性關節(jié)炎不易區(qū)別，前者多發(fā)生于青年女性，也可發(fā)生近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)滑膜炎，但關節(jié)癥狀不重，一般無軟骨和骨質破壞，全身癥狀明顯，有多臟器損害。典型者面部出現蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗陽性均有助予診斷。
2.硬皮病，好發(fā)于20～50歲女性，早期水腫階段表現的對稱性手僵硬、指、膝關節(jié)疼痛以及關節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與RA混淆。本病早期為自限性，往往數周后突然腫脹消失，出現雷諾氏現象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現皮膚硬化，呈“苦笑狀”面容則易鑒別。
3.混合結締組織病臨床癥狀與RA相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP）抗體陽性，而Sm抗體陰性。
4.皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關節(jié)附近，心、腎病變也多見，而關節(jié)病損則少見。ANA（+），抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體陽性。
并發(fā)癥
1.惡性類風濕關節(jié)炎(MRA) 指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現象，進一步發(fā)展可引起指尖壞死、脫落。病情嚴重者可發(fā)生與結節(jié)性多動脈炎難以區(qū)分的全身壞死性動脈炎，其預后不好。
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于類風濕結節(jié)引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)。個別病例可出現縮窄性心包炎。
3. 病情嚴重者嗜酸粒細胞升高。部分病人可合并腎臟損害，多數出現藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發(fā)于頸椎滑膜關節(jié)病，有時可繼發(fā)于神經炎性肌萎縮。類風濕性胸腔滲出液可并發(fā)胸膜炎。若病變發(fā)展，結節(jié)可融合成空洞，有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
4.少數無痛性結節(jié)病變潰破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脈絡膜炎、干性角膜結膜炎。
治療
類風濕性關節(jié)炎至今尚無特效療法，仍停留于對炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數患者均能得到一定的療效?，F行治療的目的在于：①控制關節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關節(jié)功能和防止畸形；③修復受損關節(jié)以減輕疼痛和恢復功能。
發(fā)熱關節(jié)腫痛、全身癥狀者應臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應逐漸增加活動，以免過久的臥床導致關節(jié)廢用，甚至促進關節(jié)強直。飲食中蛋白質和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。
非甾體類抗炎藥（NSAIDS）
用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風濕性關節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯合應用，并應注意個體化。
⑴水楊酸制劑：能抗風濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。
⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用?；颊呷绮荒苣褪?a href="/w/%E9%98%BF%E6%96%AF%E5%8C%B9%E6%9E%97" title="阿斯匹林" class="mw-redirect">阿斯匹林可換用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日mg以上時易產生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。
⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分～4次服，萘普生每次mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經系統(tǒng)紊亂如易激惹等。
⑷滅酸類藥物：為鄰氨基苯酸衍生物，其作用與阿斯匹林相仿?？诡愃崦看蝝g，每日～4次。氯滅酸每次～400mg，每日3次。副作用有胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉及食欲不振等。偶有皮疹，腎功能損害，頭痛等。
改善病情抗風濕藥物
金制劑
目前公認對類風濕性關節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應，以后每周50mg。總量達300～700mg時多數病人即開始見效，總量達600～1000mg時病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月mg。因停藥后有復發(fā)可能，國外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個月始見效，不宜與免疫抑制劑或細胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達1000mg，而病情無改善時，應停藥?？诜鹬苿┬Чc金注射劑相似。副作用有大便次數增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復。
口服金制劑金諾芬（Auranofin）是一種磷化氫金的羥基化合物。劑量為6mg每日一次，2～3月后開始見效。對早期病程短的患者療效較好。副作用比注射劑輕，常見為腹瀉，但為一過性，緩解顯效率62.8%。
青霉胺
是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性類風濕性關節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經炎，肌無力，轉氨酶增高等。用法第一個月天口服250mg，第二個月每次mg，每日2次。無明顯效果第三個月每次mg，每日三次。每次總劑量達750mg為最大劑量。多數在3個月內臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。
氯喹
有一定抗風濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個月才能達到最大療效?？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質類固醇劑量時的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應如惡心、嘔吐和食欲減退等。長期應用須注意視網膜的退行性變和視神經萎縮等。
左旋咪唑
可減輕疼痛、縮短關節(jié)僵硬的時間。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。
免疫抑制劑
適用在其它藥物無效的嚴重類風濕性關節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次mg，每日～3次。環(huán)磷酰胺每次mg，每日2次。特癥狀或實驗室檢查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個月。副作用有骨髓抑制、白細胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應、脫發(fā)、閉經、出血性拼膀光炎等。
氨甲蝶呤（MTX） 有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細胞或血小板減少、藥物性間質性肺炎與皮疹。可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。
腎上腺皮質激素
腎上腺皮質激素對關節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對病因和發(fā)病機理毫無影響。一旦停藥短期仙即復發(fā)。對RF、血沉和貧血也無改善。長期應用可導致嚴重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴重血管炎引起關節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者，中樞神經系統(tǒng)病變者，心臟傳導阻滯，關節(jié)有持續(xù)性活動性滑膜炎等可短期應用，或經NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎上加用小劑量皮質類固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應逐步減量至最小維持量。
醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關節(jié)腔內注射，適用于某些單個大關節(jié)頑固性病變，每次關節(jié)腔內注射25～50mg，嚴防關節(jié)腔內感染和骨質破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關節(jié)內給藥的長效皮質類固醇，一次量為10mg，膝關節(jié)為30mg。
雷公藤
經國內多年臨床應用和實驗研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現臨床效果。副作用有女性月經不調及停經，男性精子數量減少，皮疹，白細胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。
昆明山海棠，作用與雷公藤相似，每次～3片，每天3次。療程3～6月以上。副作用頭昏、口干、咽痛、食欲減退、腹痛、閉經。
生物制劑
近年來，類風濕性關節(jié)炎的治療取得了顯著的進步，對那些對改變病情抗風濕藥無反應的患者來說更是如此。其中最有進步意義的就是一大類稱為生物反應調節(jié)劑或者叫做生物制劑藥物的出現。這些生物制劑的治療效果良好，包括芐青霉素，B細胞單克隆抗體等。
生物制劑一般都是遺傳工程制造出來的蛋白質，它們的主要作用對象就是體內被稱為細胞因子的蛋白質，生物制劑或者是細胞因子的抑制劑，或者是細胞因子系統(tǒng)中的一員。細胞因子在關節(jié)炎的發(fā)病和復發(fā)機制中起中樞作用，包括類風濕性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎。其中一個藥叫依那西普(enbrel)，其作用是抑制一種叫做腫瘤壞死因子的細胞因子，B細胞單克隆抗體的作用是作用于一種免疫細胞即B淋巴細胞細胞膜上含有的一種蛋白質，這種蛋白質是B細胞的標志，叫CD20。
生物制劑究竟有什么神奇的魔力呢?它看起來與其它抗類風濕藥物是那么的不同，原因就是它們直接作用于機體免疫系統(tǒng)的某種特殊成分，而不是整個免疫系統(tǒng)，因此，從理論上講起來，這類藥物的副作用會很小。但這類藥物價格非常昂貴，不是一般患者所能承受，而且其治療作業(yè)也并非非?？捎^，還是需要多種治療方法一起使用才行。
外科治療
以往一直認為外科手術只適用于晚期畸形病例。目前對僅有1～2個關節(jié)受損較重、經水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術。后期病變靜止，關節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術，關節(jié)強直或破壞可作關節(jié)成形術、人工關節(jié)置換術。負重關節(jié)可作關節(jié)融合術等。
一般說來早期即予積極的綜合性治療，恢復大多較好。起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數關節(jié)而全身癥狀輕微者，或累及關節(jié)不屬對稱分布者，往往病程短暫，約有10%～20%患者因治療不及時而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴重晚期病例可死于繼發(fā)感染?！ ?/p>
中醫(yī)對類風濕性關節(jié)炎的認識
熱邪迫絡
【癥狀】肢體關節(jié)疼痛，痛處掀紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，遇暖加重，得冷則舒，痛不可觸，筋脈拘急，不能屈伸，日輕夜重，口渴煩悶，舌質紅，苔黃燥，脈數小滑?！局畏ā?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD" title="清熱">清熱通絡
【方藥】石膏30克，知母10克，粳米10克，炙甘草10克，桑枝30克，丹參15克，絡石藤20克，忍冬藤20克，白花蛇舌草20克
【用法】一日劑，水煎，分兩次溫服。忌食辛辣之品
【按語】熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經絡關節(jié)之后，與人體氣血相搏，導致氣血郁滯，脈筋拘急，不能通痹。石膏偏清解，知母偏清潤，二藥清涼苦寒，以剎其火焰之勢；粳米氣寒，配知母養(yǎng)陰液；桑枝性平，絡石藤苦寒、忍冬藤甘寒，三藥合用能通絡清熱舒筋，利關節(jié)；白花蛇舌草苦寒，清熱解毒；丹參苦、微寒，除煩涼血，補血活血；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方清熱毒通經絡，熱去絡通，氣血調暢，通則不痛?！ ?/p>
風熱濕浸
【癥狀】關節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，局部有灼熱感，伴有發(fā)熱、惡風、咽喉疼痛，舌苔薄黃，脈浮數。
【治法】透表清熱，化濕通絡
【方藥】麻黃5克，連翹15克，赤小豆30克，防風10克，桂枝5克，赤芍10克，忍冬藤30克，生姜3克，生甘草3克，羌活15克
【用法】一日劑，水煎，分兩次溫服。慎起居
【按語】風熱濕邪侵入，濕熱交阻，留注關節(jié)而發(fā)病。麻黃祛風，赤小豆利濕，連翹清熱，三藥相配伍，解表清熱利濕；防風、羌活祛風發(fā)表，勝濕通痹，再配桂枝舒筋通陽和絡，忍冬藤清熱解毒，清除經絡間之風熱從而止痛。全方祛風清熱以解表，利濕和絡以通痹?！ ?/p>
脾腎陽虛
【癥狀】痹證日久不愈，骨節(jié)疼痛，關節(jié)僵硬變形，冷感明顯，肌肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便痛，舌淡，脈沉弱。
【方藥】附子6克，公丁香4克，桂枝4克，干姜6克，生姜3片，羌活6克，獨活6克，陳皮6克，蒼術9克，白術9克，紅棗5枚，黨參9克，牛膝9克，蘇葉6克，蘇梗6克
【用法】一日劑，水煎，分兩次溫服。
【按語】痹證日久不愈，導致脾腎陽虛，表衛(wèi)不固，易感外邪。附子、生姜溫經散寒；黨參、白術、蒼術、干姜益氣溫中健脾；公丁香入脾胃溫中焦，入腎經溫下焦助腎陽；陳皮理氣健脾；桂枝溫經通陽；牛膝補肝腎強筋骨；蘇葉、蘇梗、羌活、獨活祛風濕，疏通開痹，全方標本兼顧，扶正法邪?！ ?/p>
專家點評類風濕性關節(jié)炎防治誤區(qū)
誤區(qū)一：類風濕因子陽性就是類風濕性關節(jié)炎
點評：因為類風濕因子本身是人體產生的針對變性免疫球蛋白G為抗原的一種自身抗體，由于首先在類風濕性關節(jié)炎病人的血清中發(fā)現，所以被稱為類風濕因子。5%～10%的正常人血清中也可測出類風濕因子陽性，但滴度較低，只有滴度在1∶64以上才有診斷意義。
誤區(qū)二：抗風濕就是消炎止痛
點評：很多病人包括基層醫(yī)生也認為，抗風濕就是用消炎鎮(zhèn)痛藥。其實治療類風濕性關節(jié)炎，關鍵是防止關節(jié)破壞和畸形?！ ?/p>
保健
發(fā)病呈爭驟者的病程進展較短促，一次發(fā)作后可數月或數年暫無癥狀，靜止若干時后再反復發(fā)和。發(fā)作呈隱襲者的病程進展緩慢漸進，全程可達數年之久，其間交替的緩解和復發(fā)是其特征。約10%～20%的病人每次發(fā)作后緩解是完全性的。每經過一次發(fā)作病變關節(jié)變得更為僵硬而不靈活，最終使關節(jié)固定在異常位置，形成畸形。據國外統(tǒng)計，在發(fā)病的幾年內勞動力完全喪失者約占10%。
本病與預后不良有關的一些表現為：①典型的病變（對稱性多關節(jié)炎，伴有皮下結節(jié)和類風濕因子的高滴度）；②病情持續(xù)活動一年以上者；③30歲以下的發(fā)病者；④具有關節(jié)外類風濕性病變表現者。
類風濕性關節(jié)炎的預防措施
到目前為止，類風濕關節(jié)炎的發(fā)病原因還沒有徹底明確，所以，還缺乏明確的預防措施。以下是根據國內外有關文獻及醫(yī)生的臨床經驗，提出的一些預防措施：
1.加強鍛煉，增強身體素質
經常參加體育鍛煉或生產勞動，如保健體操、練氣功、太極拳、做廣播體操、散步等，凡是能堅持體育鍛煉的人，身體就強壯，抗病能力就強，很少患病，抗御風寒濕邪侵襲的能力比一般沒經過體育鍛煉者強得多?！秲冉洝氛f過的"正氣存內，邪不可干"、"邪之所湊、其氣必虛"，正是這個道理。
2.避免受風、受潮、受寒
大部分患者發(fā)病前或疾病復發(fā)前都有受涼、受潮等病史，提出了這些因素在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。春季雨水較多，是“百病好發(fā)"之際，也是類風濕性關節(jié)炎的好發(fā)季節(jié)，要防止受寒、淋雨和受潮，關節(jié)處要注意保暖，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季不要貪涼、空調不能直吹、不要暴飲冷飲等，秋冬季節(jié)要防止受風寒侵襲，注意保暖是最重要的。
3、注意勞逸結合
要勞逸結合，活動與休息要適度，過于疲勞，人的免疫力也會隨之下降，容易引發(fā)一些疾病。
4、保持精神愉快
疾病的發(fā)生與發(fā)展與人的精神活動狀態(tài)有密切的關系。保持精神愉快也是預防類風濕關節(jié)炎的一個方面，遇事要注意不可過于激動或長期悶悶不樂。要善于節(jié)制不良情緒，努力學習，積極工作，心胸開闊，生活愉快，進而使身體健康，要記住“正氣存內，邪不可干”。保持正常的心理狀態(tài)，對維持機體的正常免疫功能是重要的。
5、預防和控制感染
實驗研究表明細菌或病毒的感染可能是誘發(fā)類風濕關節(jié)炎的發(fā)病因素之一，有些類風濕性關節(jié)炎是在患了扁桃體炎、咽喉炎、鼻竇炎、慢性膽囊炎、齲齒等感染性疾病之后而發(fā)病的。所以，預防感染和控制體內的感染病灶也是重要的?！ ?/p>
醫(yī)學教育與心理康復
“即來之，則安之”是我們所倡導的科學地對待疾病的態(tài)度，如能做到這一點，可以使治療收到事半功倍的效果，但對于多數的患者，特別是類風濕性關節(jié)炎患者，要想做到這一點是比較難的，這也與本病的特點有密切關系。
類風濕性關節(jié)炎是一種嚴重危害人類健康、致殘率很高的自身免疫性疾病。如果在病變的早期沒有及時、合理的進行治療，最終會侵犯全身各部關節(jié)，造成肌肉萎縮，關節(jié)變形。所以世界風濕病學會倡導：抓住早期治愈，控制中期發(fā)展，改善晚期癥狀的治療原則是科學而積極的。
1.風濕病患者要學習有關風濕病方面的知識，了解本病的特點，樹立與疾病長期斗爭的理念。
我們知道，每一種疾病都有自己的特點，例如：I型糖尿病患者需常年注射胰島素，腎病尿毒癥患者要靠血液透析來維持生命，而類風濕性關節(jié)炎的特點就是，臨床表現復雜，病變?yōu)槁?、進行性，故需長期服藥治療，而且在病情沒有得到完全控制時會不斷地反復，加之誘發(fā)因素復雜多樣，有時會干擾治療?；颊咭欢ú灰蛞粫r的療效不明顯而放棄治療，更不要輕信江湖醫(yī)生的謊言。在治療中，患者本人正確、積極的態(tài)度是治療的關鍵。
2.要了解中西藥物治療該病的特點，在醫(yī)生指導下，正確用藥。
類風濕一般采用中西醫(yī)結合，可以參考資料
中藥雖比西藥療效慢，但毒副作用小，配伍靈活，療效顯著，現在越來越多的患者青睞中藥的治療。所以，我們在治療中走中西醫(yī)結合的道路，使用國家級新中藥——通絡開痹片，做為日?；A用藥與其它藥物靈活配伍，在治療中取得了理想的效果。
3.患者要養(yǎng)成科學的生活習慣和衛(wèi)生習慣，積極預防各種誘發(fā)因素。
(1)積極治療并根治感染病灶，避免誘發(fā)類風濕性關節(jié)炎。這些感染包括：細菌、病毒等引起的咽炎、扁桃體炎、膽囊炎、結核等。
(2)注意氣候因素的影響。90%的風濕病患者對氣候變化敏感，患者要在交節(jié)換季或天氣變化時加強自我防護，注意保暖。
(3)避免進食影響機體免疫功能穩(wěn)定的食物。如蝦、蟹等海鮮食品，在類風濕發(fā)作時，忌食辛辣刺激食物。對于因服用止痛藥造成消化道損傷的患者要對癥治療。
(4)要保證充足的睡眠。因睡眠中可以使受損的關節(jié)得到修復，所以如因疼痛而失眠者應合理選用止痛鎮(zhèn)靜藥，保證休息好。
(5)類風濕患者因骨質受破壞，會有骨骼脫鈣或骨質疏松現象，所以要補充鈣劑及維生素D。
(6)精神心理治療非常重要。神經和內分泌系統(tǒng)對于免疫系統(tǒng)功能的影響是不可低估的。臨床經驗證明，精神刺激，長期緊張、過度勞累、不良情緒等都會誘發(fā)類風濕性關節(jié)炎并使其惡化。
(7)患者應掌握基本的康復功能。康復是輔助患者達到最大功能潛力的一個過程。治療目標是預防功能衰退，維持和恢復生活及工作能力，只有這樣，才能使患者看到自己存在的價值，減輕家庭及社會的負擔，這也是康復功能的重要意義所在。
基于以上多種因素，類風濕性關節(jié)炎患者的家庭應對患者給于多方面的關懷與幫助，恢復患者的自主與自尊，恢復生活的信心。在臨床中，家庭和睦溫暖的患者治療效果相對較好。
類風濕性關節(jié)炎的關節(jié)腫脹：
最早受累的為腕、掌指關節(jié)(MCP)和近端指間關節(jié)(PIP)。腕背腫脹(伸肌腱鞘內)是最早的癥狀之一。大關節(jié)的癥狀常在小關節(jié)癥狀明顯后才出現，但也有人認為是因為大關節(jié)癥狀在早期不明顯所致。有統(tǒng)計表明：發(fā)病早期有58%～65%的病人有掌指關節(jié)(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指間關節(jié)(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指關節(jié)受累，近端指間關節(jié)受累者為63%，腕部關節(jié)受累者為82%。所以，如果出現近端指間關節(jié)梭形腫脹、腕背腫脹，特別是腫脹對稱時要作進一步檢查。
當類風濕性關節(jié)炎進入中晚期時，由于長期的炎癥反應造成的肉芽組織和纖維增生使得關節(jié)腔內的血供嚴重受損。嚴重的缺血使得局部出現機化及壞死，從表面上來看關節(jié)的癥狀如腫脹、發(fā)熱均有明顯減輕，這種現象被稱為“燃盡性”(burned-out)類風濕性關節(jié)炎。但實際上關節(jié)炎仍在進行，反復的影像學檢查可以發(fā)現關節(jié)在持續(xù)地遭到破壞。而患者的其他癥狀如晨僵、疲憊和貧血仍然繼續(xù)加重。這時不要誤認為類風濕關節(jié)炎已經緩解，有研究表明病程超過1 年以上的類風濕性關節(jié)炎很少出現自行緩解。
參看
- 《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》- 類風濕性關節(jié)炎
- 《默克家庭診療手冊》- 類風濕性關節(jié)炎
- 《病理學》- 類風濕性關節(jié)炎
- 《自我調養(yǎng)巧治病》- 類風濕
- 《老年百病防治》- 類風濕關節(jié)炎
- 《家庭醫(yī)學百科·醫(yī)療康復篇》- 類風濕關節(jié)炎
- 治療類風濕的藥品列表
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 硬皮病
- 風濕性關節(jié)炎
- 骨關節(jié)炎
- 糖皮質激素
- 關節(jié)炎
- 關節(jié)腫痛
- 關節(jié)畸形
參考文獻
- 《內科學》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學教材.陸再英、鐘南山主編
- 《凱利風濕病學》
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