尿毒癥
| A+醫(yī)學百科 >> 尿毒癥 |
尿毒癥，實際上是指人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等，還有腎臟的內分泌功能如：生出腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3、前列腺素等，腎臟的衰竭隨著病情進展代謝失常引起的毒害。現(xiàn)代醫(yī)學認為尿毒癥是腎功能喪失后，機體內部生化過程紊亂而產生的一系列復雜的綜合征。而不是一個獨立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡稱腎衰。這個術語是PIORRY和HERITER在1840年描述了腎功能衰竭以后提出的。
目錄 |
病因、發(fā)病機制
尿毒癥時含氮代謝產物和其他毒性物質不能排出乃在體內蓄積，除造成水、電解質和酸堿平衡紊亂外，并可引起多個器官和系統(tǒng)的病變。
- 消化系統(tǒng)：體內堆積的尿素排入消化道，在腸內經細菌尿素酶的作用形成氨，可刺激胃腸粘膜引起纖維素性炎癥，甚至形成潰瘍和出血。病變范圍廣，從口腔、食管直至直腸都可受累。以尿毒性食管炎、胃炎和結腸炎較為常見。病人常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等癥狀。
- 心、肺病變 水鈉潴留、腎缺血、腎素分泌增加引起的高血壓長期作用于心可引起心力衰竭。血液內尿素過高滲入心包和胸膜可引起纖維素性心包炎和纖維素性胸膜炎，聽診時可聽到心包和胸膜摩擦音。心力衰竭可引起肺水腫。血尿素從呼吸道排出可引起呼吸道炎癥，有時沿肺泡壁可有透明膜形成；肺毛細血管通透性增加，肺泡腔內有大量纖維蛋白及單核細胞滲出，很少中性粒細胞，稱為尿毒癥性肺炎。
- 造血系統(tǒng) ：主要改變?yōu)樨氀统鲅?。貧血原因：①嚴重腎組織損害時促紅細胞生成素產生不足。②體內蓄積的代謝產物，有些如酚及其衍生物可抑制骨髓的造血功能。另一些毒物如胍及其衍生物可縮短紅細胞生存期，加速紅細胞破壞并可引起溶血。③轉鐵蛋白從尿中喪失過多，造成體內鐵的運輸障礙。
尿毒癥病人常有出血傾向，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻衄、消化道出血等。出血的原因：①毒性物質抑制骨髓，血小板生成減少。②有些病人血小板數(shù)量并不減少,卻有出血傾向。這可能是由于血液內胍類毒性物質造成血小板功能障礙,使血小板凝聚力減弱和釋放血小板第3因子的作用降低所致。
- 骨骼系統(tǒng)： 尿素癥時常有低血鈣。這可能由于：①腎排泄磷酸鹽功能下降，故血中磷酸鹽濃度升高，鈣濃度下降。②體內蓄積的磷酸鹽在腸內與食入的鈣結合成不溶解的磷酸鈣，使鈣吸收減少，排出增多。③1,25-二羥膽鈣化醇是維生素D在腸道內促進鈣吸收的活動形式，在腎內合成。慢性腎疾病時，1,25-二羥膽鈣化醇合成發(fā)生障礙，致小腸的鈣吸收不良，引起低血鈣。
長期尿毒癥時血鈣減少可引起甲狀旁腺功能亢進，因而引起骨組織普遍脫鈣，稱為腎性骨營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy），其形態(tài)與骨軟化（osteomalacia）和囊狀纖維性骨炎（osteitis fibrosa cystica）相似。臨床上使用1,25-二羥膽鈣化醇及其類似藥物治療這些與腎疾病有關的鈣代謝障礙效果很好。
- 皮膚 ：尿毒癥病人皮膚常呈灰黃色并有瘙癢，皮膚的顏色與貧血和尿色素（urochrome）在皮膚內積聚有關。體內蓄積的尿素可通過汗腺排出，在皮膚表面形成結晶狀粉末稱為尿素霜，常見于面部、鼻、頰等處。瘙癢的原因不清楚，可能與尿素對神經末梢的刺激有關。
- 神經系統(tǒng)： 腦組織中大量尿素沉積，滲透壓增高，可引起腦水腫，有時有點狀出血和小軟化灶。毒性物質并可損傷神細胞引起神經細胞變性，血管通透性增高加重腦水腫。尿毒癥晚期病人可出現(xiàn)昏睡、抽搐、木僵、昏迷等癥狀。
有些病人可有周圍神經的癥狀和感覺異常、四肢麻木、燒灼感等。其發(fā)生原因還不清楚，可能與甲基胍的含量增高有關。
引起尿毒癥的毒性物質尚未完全明了。雖然血尿素含量多少可反映尿毒癥的嚴重程度，但除尿素外，其他代謝產物和毒性物質如胍也有重要作用。尿毒癥的發(fā)生不是某一種毒素單獨作用引起，而是多種因素綜合作用的結果。
臨床表現(xiàn)
在尿毒癥期，除水和電解質代謝紊亂、酸堿平衡紊亂、貧血、出血傾向、高血壓等進一步加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn)，茲分述如下。
神經系統(tǒng)癥狀
神經系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀。在尿毒癥早期，患者往往有頭昏、頭痛、乏力、理解力及記憶力減退等癥狀。隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動、抽搐；最后可發(fā)展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關：
消化系統(tǒng)癥狀
尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良；病情加重時可出現(xiàn)厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性淺表性小潰瘍等有關。患者常并發(fā)胃腸道出血。此外惡心、嘔吐也與中樞神經系統(tǒng)的功能障礙有關。
心血管系統(tǒng)癥狀
（1）尿毒癥心包炎： 以前，尿毒癥患者出現(xiàn)心包炎，常常為臨終前的征兆，自從有了透析療法，患者得以長期存在。然而，在透析不夠充分或嚴重營養(yǎng)不良情況下，也可發(fā)生心包炎。PABICO報告：透析治療較好的患者，偶爾也可以并發(fā)病毒性心包炎，它與腺病毒感染有關。尿毒癥患者免疫功能低下，個別患者免疫功能缺陷，更易發(fā)生腺病毒感染。透析患者應用抗凝劑，可以誘發(fā)心包出血，心包內液體蓄積，稱心包填塞，可以壓迫心臟而造成嚴重后果。
（2）尿毒癥性心肌炎 ：尿毒癥心肌病是比較少見的，臨床表現(xiàn)：心臟極度擴大，嚴重心衰。這種心肌炎常常發(fā)生在有嚴重營養(yǎng)不良的患者，但也不能簡單地把特殊維生素和營養(yǎng)缺乏與心肌病的病理改變聯(lián)系在一起，也可能還有其他的原因有待探討。
（3）心律失常：心律失常通常與鉀的失衡有關。飲食不慎，外科手術或嚴重感染引起的突然高血鉀可導致心律紊亂，血鉀的改變對已用洋地黃的患者更危險，急驟的血鉀降低也可引起心律失常。
（4）轉移性心肌鈣化： 在一些長期高血磷患者中，像其他組織一樣，心肌也可以發(fā)生轉移性鈣化，這樣使一部分心肌纖維喪失功能，而出現(xiàn)頻繁的心律失常。
（5）高血壓： 高血壓是慢性腎小球腎炎的常見癥狀，可以通過嚴格的水、鈉控制來預防和控制高血壓，但很多患者血壓控制不住，需要用降壓藥物，一般不需要雙腎切除，作者一組98例慢性血液透析患者，31例透析前血壓正常，67例血壓高于18．67／12kpa（140／90mmHg），經規(guī)律性血液透析，結合用少量降壓藥物，40例血壓可以維持在正常范圍，27例經用多種降壓藥物，血壓很難控制，這些患者中17例接受了同種尸體腎移植，在有功能腎長期存活（4年以上）的13例中，8例血壓回降至正常，7例患者服用少量降壓藥物，血壓可以維持在18．67／12kPa以下，提示腎移植是治療尿毒癥頑固性高血壓的理想方法?！ ?/p>
呼吸系統(tǒng)癥狀
酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸（庫斯莫爾呼吸，又稱酸中毒大呼吸)?；颊吆舫龅臍庑萦心蛭叮@是由于細菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故。嚴重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變，肺水腫與心力衰竭、低蛋白血癥、鈉水潴留等因素的作用有關。纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內沉積所致。
皮膚癥狀
皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能是毒性產物對皮膚感受器的剌激引起的；有人則認為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關，因為切除甲狀旁腺后，能立即解除這一痛苦的癥狀。此外，患者皮膚干燥、脫屑并呈黃褐色。皮膚顏色的改變，以前認為是尿色素增多之故，但用吸收分光光度計檢查，證明皮膚色素主要為黑色素。在皮膚暴露部位，輕微挫傷即可引起皮膚淤斑。由于汗液中含有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有尿素的白色結晶，稱為尿素霜。
物質代謝障礙
1．糖耐量降低： 尿毒癥患者對糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似，但這種變化對外源性胰島素不敏感。造成糖耐量降低的機制可能為：①胰島素分泌減少；②尿毒癥時由于生長激素的分泌基礎水平增高，故拮抗胰島素的作用加強；③胰島素與靶細胞受體結合障礙，使胰島素的作用有所減弱；④有關肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙。目前認為引起上述變化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2．負氮平衡： 負氮平衡可造成病人消瘦、惡病質和低白蛋白血癥。低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一。引起負氮平衡的因素有：①病人攝入蛋白質受限制或因厭食、惡心和嘔吐而致蛋白質攝入減少；②某些物質如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強；③合并感染時可導致蛋白分解增強；④因出血而致蛋白丟失；⑤隨尿丟失一定量的蛋白質等。
尿毒癥時大量尿素可由血液滲入腸腔。腸腔細菌可將尿素分解而釋放出氨，氨被血液運送到肝臟后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者對機體是有利的。因此有人認為，尿毒癥病人蛋白質的攝入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可維持氮平衡，但必須給予營養(yǎng)價值較高的蛋白質，即含必需氨基酸豐富的營養(yǎng)物質。近年來有人認為。為了維持尿毒癥病人的氮平衡，蛋白質攝入量應與正常人沒有明顯差異；而且認為，單純?yōu)榱俗非笱?a href="/w/%E5%B0%BF%E7%B4%A0%E6%B0%AE" title="尿素氮">尿素氮的降低而過分限制蛋白質的攝入量，可使自身蛋白質消耗過多，因而對病人有害而無益。
3．高脂血癥： 尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多，故甘油三酯的生成增加；同時還可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血癥。此種改變可能與甲基胍的蓄積有關?！ ?/p>
尿毒癥診斷
病史及癥狀
既往多有各種腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓病、糖尿病及痛風病等病史。早期常有納差、惡心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多，逐漸出現(xiàn)少尿、浮腫或血壓高。多數(shù)病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反應遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動不安等神經精神癥狀，嚴重者大小便失禁甚至昏迷；有胸悶、氣短、心前區(qū)不適者，提示并發(fā)尿毒癥性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜間不能平臥者，提示并發(fā)肺水腫或尿毒癥性肺炎；少數(shù)病人胸悶、持續(xù)性心前區(qū)疼痛，或伴有不同程度發(fā)熱，可能為心包積液；如皮膚瘙癢、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢或腎性骨病；病人易罹患各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。
體格檢查
多數(shù)血壓高、貧血貌或面色黝黑，顏面部或下肢浮腫。可有精神神志異常、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部干濕性羅音、心界擴大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改變、肝腫大及腹水等體征。
實驗室檢查
- 尿常規(guī)：尿比重下降或固定，尿蛋白陽性，有不同程度血尿和管型。
- 血常規(guī)：血紅蛋白和紅細胞計數(shù)減少，紅細胞壓積和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少，部分病人血三系細胞減少。
- 生化檢查、核醫(yī)學（ECT)：美國腎病醫(yī)學質量指導：GFR90ml/min以上，腎功能正常；GFR90—60ml/min，腎功能輕度下降；GFR60—30ml/min，腎功能中度下降；GFR30—15ml/min，腎功能重度下降；GFR15ml/min以下，腎衰竭。
國內慢性腎衰竭分期：GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，為腎功能不全代償期；GFR50～25ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超過7.1mmol/L，為腎功能不全失代償期；GFR25～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L為腎功能衰竭期；
GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，為腎功能衰竭尿毒癥期。腎功能衰竭時，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。
腎功能測定
①腎小球濾過率、內生肌酐清除率降低。②酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋試驗均減退。③純水清除率測定異常。④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。
影象學檢查
B超示雙腎體積縮小，腎皮質回聲增強；核素腎動態(tài)顯象示腎小球濾過率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營養(yǎng)不良征；胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。
腎活檢
可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。
鑒別診斷
當無明顯腎臟病史、起病急驟者應與急性腎衰相鑒別。嚴重貧血者應與消化道腫瘤、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應重視對原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別，判定腎功能損害的程度。
治療
尿毒癥是一種很嚴重而且復雜的綜合征，患者必須接受醫(yī)生的治療。切不能病急亂投醫(yī)，目前認為尿毒癥是不可治愈的疾病，除非腎移植，即使腎移植也要面對相當多的問題。中醫(yī)中藥也被證明是不可能治愈尿毒癥的，患者不應該盲目相信中醫(yī)。適當以中醫(yī)中藥調理還是可以的。
保守療法
慢性腎功能衰竭失代償期可以采用保守療法以延緩病情進展。
- 飲食治療。低蛋白飲食，避免含氮代謝廢物及毒物在體內蓄積，使腎功能進一步惡化。低磷飲食，可使殘存腎單位內鈣的沉積減輕。供給足夠熱量，以減少蛋白質分解，有利于減輕氮質血癥，"一般飲食中碳水化合物應占40％，脂肪應占30％～40％。
- 治療高血壓,有效控制高血壓，可延緩病情的惡化速度，常用藥物如下：
- 口服氧化淀粉，尿毒清，腎衰寧，海昆腎喜膠囊等吸附劑，使血尿素氮下降。
- 口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病。
- 增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血，必要時可應用促紅細胞生成素。
尿毒癥替代治療
尿毒癥是一種嚴重威脅患者生命的疾病，該病的治療主要有腎移植、血液透析和腹膜透析三種。由于腎源極其有限，絕大部分患者無法接受腎移植，只能選擇透析治療。透析治療又分為血液透析和腹膜透析，前者需要在醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)護人員操作，后者則可以居家進行。
過去，由于認識不足，醫(yī)療界曾流傳著一種說法，認為腹透是二流的醫(yī)生用二流的方法去治療二流的病人，但現(xiàn)如今，國際上已公認腹透與血透同樣有效，并且具有很多獨特的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，與血透相比，腹透具有許多優(yōu)勢：
- 操作便，患者可自行在家中操作；
- 時間相對自由，患者每次治療只需約 30 分鐘，一天僅耗時 1.5 個小時；
- 價格較低，能夠節(jié)省治療費用；
- 可以保護殘余腎功能，延緩腎病進程；
- 所占用的醫(yī)院資源更少，不需要大型場地或購買機器，也不需要大量護士進行現(xiàn)場操作。
在前不久召開的“橙心關愛—慢性腎衰患者教育”公益項目啟動會上，許多接受腹透治療的患者，用親身經歷證明了該療法的有效性。他們中的很多人與正常人一樣工作、學習，甚至當起了“背包客”，到處旅游?？梢姡e極推進腹透治療能讓更多患者受益。此外，需要注意的是，血透和腹透不是互相對立的治療方法，而是互為有益補充，二者可相互轉換。當由于腹膜炎、超濾衰竭等導致腹透失敗時，可以轉為血透；當患者由于無法建立血管通路而無法血透時，可轉為腹透。
患者注意事項
尿毒癥一定是不可逆的嗎？
顯然不是。只是有可逆病因的尿毒癥，例如：進展迅速的狼瘡性腎炎尿毒癥，急性尿路梗阻包括結石、血塊等引起的尿毒癥，在消除可逆病因后，則尿毒癥可逆轉至正常。因此，認為尿毒癥是一種絕癥，只能靠透析維持殘生的看法未免偏頗。尿毒癥病人正確的做法是，到一家醫(yī)療技術較好的醫(yī)院求醫(yī)，讓醫(yī)生盡一切可能尋找可逆病因，爭取盡早徹底消除可逆疾病，脫離尿毒癥。如果病人家屬沒有這方面的知識或者醫(yī)生沒有這樣的觀念，錯過了可逆轉的尿毒癥治療時機，則會變成不可逆轉的尿毒癥，如結石梗阻引起的尿毒癥超過3個月；或者狼瘡性腎炎引起的尿毒癥不給予治療，單純依靠透析維持生命超過半年以上。都會從可逆性尿毒癥變成不可逆性。每個病人以及他們的家屬都應知道，尿毒癥并非都是絕癥，應盡最大的努力不失時機地抓緊治療，讓幸福重新光臨每一個可逆轉的尿毒癥患者和他們的家庭。
如何早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥
早期尿毒癥并非無任何蛛絲馬跡可尋，腎病患者應注意尿毒癥幾個不明顯的跡象，及時到醫(yī)院抽血檢驗腎功能的各項指標，就可以明確診斷：
- 輕微的疲倦、注意力不集中；
- 腸胃不適、腸胃出血、惡心、嘔吐；
- 夜尿、多尿、尿清（顏色變淡）；
- 貧血、臉色變得蒼白或土黃；
- 全身骨頭酸痛或腰酸背痛；
- 月經不規(guī)則；
- 抽筋；
- 眼瞼或者下肢浮腫。
- 胃口不佳：這是由于尿毒素潴留，影響消化功能所致，多數(shù)人不以為然。待病情發(fā)展，將會出現(xiàn)腹部悶脹不適、惡心、嘔吐，甚至大便次數(shù)增多或便質稀爛，此時，病已較重，這也往往是病人不得不就醫(yī)的重要原因。
- 高血壓：因為腎臟有排鈉、排水的功能，腎功能受損時體內會發(fā)生鈉和水的蓄留，另外，此時腎臟會分泌一些升高血壓的物質。因此，尿毒癥病人早期會有不同程度的高血壓。若有高血壓加之凝血機制差易致鼻或齒齦出血，要引起注意?！ ?/li>
哪些尿毒癥病人可以做腎移植？
- 尿毒癥病人年齡范圍以12-65歲為宜；病人的年齡大于65歲，如心臟、肺臟及肝臟器官功能正常，血壓平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好者，也可考慮作腎移植術。
- 慢性腎炎尿毒癥終末期或其他腎臟疾病而致的不可逆轉的腎功能衰竭；
- 經過血透或腹透治療后，尿毒癥病人一般情況好，體內無潛在的感染病灶，能耐受腎臟移植手術者；
- 無活動性潰瘍、腫瘤、肝炎及結核病史，也無精神、神經系統(tǒng)病史的尿毒癥病人；
- 與供腎者的組織配型良好者。
隨著腎移植成功率的提高，大多數(shù)腎移植中心對移植受者無絕對年齡限制，主要依據(jù)患者的身體狀況決定是否施予腎移植。
尿毒癥透析是怎么回事？
有些患者在接受血液透析治療后，認為透析可以把體內各種有害及多余的物質清除掉，因而放松了飲食限制，其實這是一種錯誤的認識。進行維持性血透的慢性腎功能衰竭患者，往往少尿甚至無尿，因此，對水分的攝入必須加以限制，否則會導致浮腫;高血壓及心力衰竭等并發(fā)癥。維持性血透患者每天進水量以多少為好，應根據(jù)患者的具體情況而定。原則上是量出為入，保持平衡。出量包括尿量、吐瀉量、不顯性失水量(400—600ral／24h)及透析脫水量。入量包括每日飲水量、食物中的含水量及體內新陳代謝產生的內生水量的總和。判斷體內水液平衡最簡單的方法是測量體重，透析患者應每日稱體重，要求透析期間體重增加保持在l一1.5kg以內，短時間內體重的改變都是體內水液變化的結果。
一般來說，每周透析一次的患者，每天飲水量為lOOml加上24小時的尿量之和，無尿患者每日飲水量不超過lOOml;每周透析2次的患者，每天飲水量為300ml加上24h尿量之和，無尿患者飲水量不超過300ml;每周透析3次者，每天飲水量為500ml加上尿量，無尿患者每日飲水量不超過500ml。透析患者不能依靠增加超濾來改善日常的進水量，因為在血透中大量快速的超濾水分會引起血壓下降、痙攣、頭痛等各種癥狀，且慢性水負荷過重可增加心血管負荷，后果是不良的。至于食鹽的管理，平時應避免各種高鹽食品，如咸魚、咸蛋、咸肉、咸菜、醬類及各種腌制品，在尿少、浮腫、血壓增高時，應控制鹽的攝入量，代用鹽也不可以濫用。每周透析3次的患者，每日鹽的攝入量為4g左右，每周透析2次的患者每日鹽的攝入量為3g左右。
長期接受透析的患者，能否提高生活質量，很重要的一點是能否管理好水、鹽的攝入。慢性腎功能不全的患者，尤其是少尿時，血鉀往往偏高，嚴重的高鉀血癥往往會危及患者的生命安全，因此，必須嚴格限制鉀的攝入。每日尿量達1000ml者可排出1g鉀;每日尿量在500ml者最多可排出0．6g鉀。即使每周透析3次者，每日鉀攝入量仍應限制在0．6g左右。除此之外，由于每次透析時可使體內丟失一部分蛋白質，血透患者還應注意蛋白質的攝入量，蛋白質攝入過多也會加重氮質血癥，一般以每日kg體重1—1．5g左右為好，并應選擇一定數(shù)量的高生物蛋白食物和牛奶、雞蛋等，注意脂肪及熱量的補充。
如何延緩尿毒癥病情的發(fā)展?
腎病專家指出，多種因素都可導致尿毒癥病情的發(fā)展。一般來講看，我們可以通過采取以下措施來延緩尿毒癥病情的發(fā)展：
1、積極治療原發(fā)病，盡可能去除加劇腎功能惡化的因素。例如有感染要控制感染，有尿路梗阻要及時解除，有高血壓用降壓藥，有水和電解質及酸堿平衡紊亂要及時治療糾正。
2、尿毒癥病人在飲食上以低蛋白質為主，應在尿毒癥早期即開始調整。此外還應減少含磷食物的攝入，但總熱量還應保證充足，主要的熱量還應從糖與脂肪中獲得。在低蛋白質飲食的同時，還要注意必需氨基酸的攝入，有時可從靜脈補充必需氨基酸。當然飲食中也應含有需要的維生素與微量元素。
3、尿毒癥患者在用藥方面選用合適的降壓藥物，必要時加服降脂藥物。為糾正某些腎衰病人可能存在的凝血機制紊亂、血小板功能異常和血黏滯度增加等情況，可以用低分子肝素、雙嘧達莫（潘生丁）或活血化瘀類的中成藥。在酸中毒時可口服堿性藥物加以糾正。
除此之外，尿毒癥患者還要注意休息，避免勞累對延緩尿毒癥病情的發(fā)展也是十分重要的?！?/p>
減輕尿毒癥的保健方法
由于疾病造成腎臟嚴重損害時，腎臟發(fā)生病變并失去凈化血液的功能，廢物和液體就會在體內堆積。人體就會產生各種癥狀，即尿毒癥。引起尿毒癥的原因有：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結核、腎小動脈硬化癥、泌尿道結石、前列腺肥大、膀胱癌、紅斑狼瘡、糖尿病等。
尿毒癥的胃腸道癥狀出現(xiàn)最早，帶有納差、惡心、嘔吐和腹瀉，口中有氨味，齒齦也常發(fā)炎，口腔粘膜潰爛出血等。神經系統(tǒng)可有失眠、煩躁、四肢麻木灼痛，晚期町出現(xiàn)嗜睡甚至抽搐、昏迷。心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓以及由心包炎及心力衰竭引起的心前區(qū)疼痛、心悸、氣急、—卜腹脹痛、浮腫、不能平臥等。血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血及粘膜出血現(xiàn)象。呼吸系統(tǒng)可有肺炎及胸膜炎引起的咳嗽、胸痛。尿毒癥是一種非常危險的疾病，如不及時治療常會危及生命。
家庭治療措施
●積極治療
尿毒癥雖是致命的疾病，但也并不是無藥可醫(yī)。對無誘發(fā)因素的病例，腎功能不可逆轉時，可考慮做透析治療。透析療法包括口服、腹膜、血液透析(人工腎)三種；口服透析治療僅適用于輕的尿毒癥患者。近年來，由于透析療法的普遍應用，使晚期尿毒癥病人有5年以卜存活并保持一定勞動力者不少。因此，透析療法是治療晚期尿毒癥的有效方法之一。
●充分休息
尿毒癥病人應保證充足的休息和良好的營養(yǎng)，不要從事力所不及的活動。
●避免有損腎臟的化學物質
要避免含有鎘、氯仿、乙烯乙二醇和四氯乙烯的用品和環(huán)境。它們一般存在于殺蟲劑、汽車尾氣、涂料、建筑物和家用清潔劑中。
●限制含鎬量高的食物
已經在一般家庭用品中發(fā)現(xiàn)一些化學元素與急性和慢性腎病有關聯(lián)，只要仔細閱讀產品的說明，多采取一些預防措施，是町以避免這些有害物質的。
鎘：這種稀有金屬用于生產殺蟲劑、橡皮輪胎以及塑料、涂料和其他產品。由于鎘的工業(yè)用途很廣，已經大范圍地在一些食品和水中發(fā)現(xiàn)。以下幾點應引起注意
◆限制攝人含鎘量高的食物，如由動物肝和腎制成的食物、比目魚、蚌類、扇貝、牡蠔以及在污泥中長成的蔬菜。
◆確保用來噴涂和工藝用涂料、染料、瓷鈉不含鎘。
◆不要使用古董的烹調用具，因為這些器具上涂有含鎘制成的色素。
●勿抽煙
煙對腎臟有害無益。
●采用低蛋白飲食
對尿毒癥患者應給予低蛋白飲食，正常成人每公斤體重需要蛋白量1—1．5克，尿毒癥病人只能進食0．5克／公斤以下，以減少體內氮質代謝產物的生成和潴留。
●選用蛋奶類食品
由于進食蛋白量少，因此應盡量選用營養(yǎng)價值較高的雞蛋、牛奶等動物蛋白質食物，而少用豆制品等植物蛋白。
●補充水分
根據(jù)病情供給適量的水分。
●保健藥膳
取糯米60克，生黃芪15克，淡竹葉30克，水煎服飲，約10劑后，即可見效。平時多多食用去皮的蘿卜，對此癥也大有裨益(參考腎炎的食療方)。
●危險訊譬
如果你有下列癥狀，請盡快就醫(yī)：
- 納差、惡心、嘔吐和腹瀉。
- 口中有氨味，齒齦也常發(fā)炎，口腔粘膜潰爛出血等。
- 失眠、煩躁、四肢麻木灼痛，出現(xiàn)嗜睡甚至抽搐、昏迷。
- 出現(xiàn)高血壓以及由心包炎及心力衰竭引起的心前區(qū)疼痛、心悸、氣急、上腹脹痛、浮腫、不能平臥等癥狀。
警惕：糖尿病引發(fā)尿毒癥
糖尿病和終末期腎?。茨蚨景Y）表面上似乎不太相干，其實有著十分密切的聯(lián)系。最新統(tǒng)計顯示，每3個尿毒癥病人中就有一人是由糖尿病腎病發(fā)展而來的，糖尿病腎病已成為導致尿毒癥的首要因素。
專家介紹，由于2型糖尿病沒有典型的“三多一少”癥狀，有多達67％的糖尿病患者沒有得到診斷。即便是被確診的糖尿病人中，在治療時也只有不到1/4的患者進行尿微量白蛋白尿的檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病這一致命性并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時，由于有半數(shù)以上的糖尿病患者合并有高血壓，目前在選擇降壓藥物時也極少關注對腎臟、心臟等器官的保護，以導致糖尿病發(fā)生終末期腎功能衰竭。
專家呼吁，糖尿病并發(fā)腎病的治療中，除對糖尿病的控制外，應積極的選擇有效的方式對腎病進行治療，根據(jù)阻斷腎臟纖維化、硬化理論，爭取早防、早治，以免發(fā)展至尿毒癥階段。
老年人容易得尿毒癥
尿毒癥的現(xiàn)狀是觸目驚心的。在我國僅需要進行透析或腎移植的終末期尿毒癥患者就有130多萬人，透析就是人工腎，就是人們所說的洗腎，簡單地說，就是將身體中的血液引到透析機中，將血液中有毒的代謝廢物清除后再送回體內，讓透析機替代腎臟的清除毒素的功能。誘發(fā)尿毒癥的原因中，年齡是不可忽視的一個關鍵要素，老年尿毒癥的發(fā)病率正逐年增高。
我國老年人達到總人口的10%，到2025年，我國60歲以上的老年人將達到19.3%。在體檢中發(fā)現(xiàn)，有17.3%的老年人罹患有不同類型的腎臟疾??；在住院病人中，患泌尿系統(tǒng)疾病的老年人占3.4%~6.3%，是老年住院病人的第八位死因。隨著年齡的增長，腎臟的結構和功能都發(fā)生明顯的退行性改變。在正常情況下，人類腎臟有強大的代償功能，腎功能喪失50%時，還可以維持人體的正常生命活動，比如切除一個腎臟以后，人還可以健康生存。隨著年齡的增長，人體的貯備功能逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負擔的情況下，腎功能能滿足人體生命活動的需要，但是沒有應付突發(fā)損傷和疾病的能力。所以，老年人一旦遇到意外情況，很容易導致腎功能的進一步損傷而發(fā)展為尿毒癥。如感染、感冒、失血、缺水、腎毒性藥物、其他疾病等，都可成為老年尿毒癥的誘因。
老年人為避免患上尿毒癥必須要有護腎概念：
1.保護腎臟。每半年或1年做1次健康體檢，體檢項目應包括腎功能（血肌酐、尿素氮、肌酐清除率）、腎B超、尿液分析等。
2.預防能導致腎功能損害的疾病發(fā)生，已經發(fā)生的要控制其發(fā)展并密切監(jiān)測腎功能，最敏感的指標是肌酐清除率，每3到6個月檢查1次。
3.避免使用腎毒性的藥物，避免接觸有毒物質。
4.現(xiàn)在尿毒癥患者的早期治療不夠積極，很多患者失去了最佳治療時機。特別應提倡積極正規(guī)的中醫(yī)治療，增強其他臟腑對腎功能進行代償?shù)哪芰?，可減輕腎臟負擔，促進受損腎功能恢復，早期患者可使腎功能長期穩(wěn)定在正常范圍。
中醫(yī)對尿毒癥的認識
中醫(yī)降濁還原法治療尿毒癥
濁：中醫(yī)學認為：多指濕濁，體內肅降失常，氣化不行，決瀆不利，三焦壅滯，水濕內停而凝聚五臟之重著病邪。從廣義上講，濁--即一切致病因素。
降濁，從廣義上講是指治標，從中醫(yī)學理論上講是調整腎臟陰陽的動態(tài)平衡。從免疫學角度上講是促進滯留于腎小球上的免疫復合物的排出。降濁即為祛除體內導致腎病的因素， 祛除各種原因沉積于腎小球和腎小球基底膜上的免疫復合物。
還原，從廣義上講是指治本，即為恢復，恢復腎臟原有的功能、大小、形態(tài)，激活和活化腎小球原有的功能，改善腎小球硬化和壞死，消除炎癥和系膜增生，此時腎小球基底膜由于破壞物質的排出，而自然修復，排出毒素（肌酐、尿素氮）的同時，尿中蛋白、潛血，管型等逐步消失，從而形成和達到從根本上治愈腎臟疾病。
降濁還原法是三位一體發(fā)揮治療作用的，以中藥靜點、中藥口服、中藥外用三管齊下，立體用藥為特點，是根治早期腎病、有效治療尿毒癥的獨特療法
中醫(yī)治療尿毒癥的方法
一、中藥內服
尿毒癥病程纏綿,病機錯綜復雜，并分不同階段,治療時一定要根據(jù)疾病的特點辨證論治，一般可選用生黃芪、附子、蟲草、仙靈脾、巴戟天、姜半夏、丹參、車前子、蘇梗、黃連、大黃、桃紅、當歸、紅花等溫腎瀉濁、化瘀清利等藥物，這些藥物能扶正固本，活血化瘀，祛邪而不傷正氣,有推陳出新,改善腎血流量,降低尿素氮、血肌酐,糾正酸中毒等作用，可明顯改善臨床癥狀，提高機體代謝及免疫功能,加快毒性物質的排泄，阻止腎小球的進一步損害，抑制尿素氮、肌酐的升高，促進血色素的升高。
二、穴位敷貼
將生大黃、丹參、益母草、薏米仁、川芎、甘遂加工成粗末混勻，用香油浸泡放置沙鍋里熬至膏狀。貼于腎俞及關元穴位，使藥物通過皮膚滲入并刺激穴位，經經絡直接作用于腎腧，從而達到溫腎、活絡、利尿、清濁之功效。本法臨床應用極為廣泛，其優(yōu)點是不經消化道吸收，不發(fā)生胃腸道反應。
三、中藥灌腸
此方法有一定的結腸透析作用，是清除體內氮質的一個重要途徑，為口服藥物的補充，尤其對不能口服藥物的病人更為適宜。一般選用大黃、附子、生牡蠣、土茯苓、蒲公英以通腑泄?jié)?，促進毒素從腸道排泄，抑制蛋白分解,同時增加腸的蠕動,防止腸道內毒素吸收，促進體內有毒物質排出，有利于減輕健存腎單位的負荷,從而控制血肌酐、尿素氮等毒性物質的升高。
四、臍療
臍在胚胎發(fā)育中為腹壁最后閉合處，皮下無脂肪組織，臍下腹膜血管豐富。敷臍療法就是將藥物敷置于臍眼或臍部,以達到治療疾病的一種外治療法，由于臍和諸經相通,能使經氣循環(huán)并交通于五臟六腑，四肢百骸，將藥物以循環(huán)直趨病所，從而驅除病邪,促進機體康復。本法是將大黃、附子、細辛、黃芪、益母草、車前子制成丸劑，敷于臍部，使藥物經臍進入血液，發(fā)揮藥物的作用，起到滋補脾腎、降濁排毒、消腫利水的治療作用。
五、藥浴
一般多選用易透過皮膚進入體內發(fā)揮作用的藥物。如麻黃、桂枝、羌活、丹參、紅花、川芎、防風、細辛等，它借助藥浴水的溫熱效應，將藥物成分直接作用于體表，由于體表皮膚溫度升高，皮膚毛細血管擴張，促使血液和淋巴液的循環(huán)，使毒物隨汗液排泄增多，故可使已經受損傷的腎臟有機會自行恢復，尿量增多，水腫消退，提高機體的免疫能力。目前研究表明，麻黃能改善腎血流量，紅花能改善循環(huán)功能，而起到利尿作用。由于體內水分大量排出，水腫消退，尿素氮、肌酐得以排出體外，不僅惡心嘔吐癥狀緩解，還能迅速改善高血鉀癥狀帶來的危險，起到皮膚透析的作用。
六、藥帶
用大黃、丹參、黃芪、生附子、川芎等中藥加工后，裝入腰帶樣的布袋中，纏于腰部使藥物直接作用于人體發(fā)病部位,可使經絡通暢，降邪去毒，瀉肺利水，保護腎氣,活血養(yǎng)血,化濕解毒,降低血中尿素氮、肌酐。本療法一般日夜纏縛,如影響睡眠,可在睡時取下。此療法流傳許久,具有操作簡便、無副反應等優(yōu)點。
七、食療
尿毒癥期蛋白質在體內分解代謝、能產生許多對人體有毒有害的物質，因此采用低蛋白飲食治療是非常重要的，一般蛋白質每日不宜超過每公斤體重0.5克，多選用高生物價的優(yōu)質蛋白質，如雞蛋、牛奶、少量瘦肉等。多吃薯類，少吃含植物蛋白高的米飯、面食。不宜食黃豆及其制品，這樣可減少尿素氮、肌酐的產生，減輕腎功能負擔，緩解腎功能的進一步惡化。尿量減少時不宜食用含鉀較高的食物，如海帶、蘑菇、扁豆、香蕉、橘子、菠菜等。這是因為尿量減少體內鉀離子不易排出體外，使血鉀增高，當血鉀增高時可造成心臟驟停，同時少吃高磷食物，多吃含鈣、鐵豐富的食物，以防止脫鈣，改善貧血狀態(tài)?！ ?/p>
尿毒癥患者用藥須知
尿毒癥病人幾乎天天需要服用藥物，可是尿毒癥病人的藥理與一般人大不相同，有層出不窮的病例，如腎功能不全病人吃降尿酸藥而全身皮膚脫落而致命，注射青霉素而引發(fā)癲癇，吃肌肉松弛劑變成昏迷不醒，不但使非腎臟專科的醫(yī)生視尿毒癥病人為燙手山竽，病人自己也常常無所適從。
又比如相當多的患者在接受我中心治療時，本來單獨服用“尿毒靈”系列，再配合飲食、控制血壓等措施，是可以慢慢恢復的。但卻同時服用其他“保腎”藥物，以為多藥并進，可快速見效，結果反而欲速則不達。
實際上由于腎臟衰竭，藥物的吸收因為口服后胃的排空延長，肌肉注射時的吸收不良，都使得藥效不容易掌握。即使順利吸收后由于尿毒癥病人會有水分堆積在體內的情形，使得藥物在體內的濃度變的不足，再加上反復的透析也會使得某些藥物從人工腎臟過濾掉。由于尿毒素會使得藥物不易與蛋白質結合，很多藥物便會在正常的劑量造成尿毒癥病人的中毒，例如注射正常劑量的麻醉止痛劑以及抗癲癇藥物時導致呼吸停止。即使一些經由肝臟代謝的藥物其排泄不經由腎臟，但基于患者的肝臟功能也有功能低下的情形，還是需要小心的斟酌藥量，如普拿疼不減量則常會使尿毒癥病人肝功能異常。
最教人捏一把冷汗的情形是尿毒癥患者把以前領到的舊藥依自己的判斷，照以往的劑量服用，殊不知他所需的藥量會隨著腎功能的變動而不同，例如糖尿病腎病的病人使用胰島素會隨著腎功能衰竭的變壞而逐漸減少需要量，如果仍照半年前的劑量使用就會導致低血糖昏迷甚至成為植物人。所以說尿毒癥病人用藥關鍵在一個“慎”字。
尿毒癥晚期病人如何飲食？
晚期尿毒癥病人食欲減退,加之每次透析都不可避免要丟失少量血液和蛋白質。因此,尿毒癥患者的飲食應注意以下幾方面：
- 多吃牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等動物蛋白,少吃豆制品等植物蛋白 ,因為植物蛋白利用率低,會加重尿毒癥。老年患者蛋白缺乏更為常見。肌肉萎縮,體重減輕,所需的蛋白量相對要高一些。
- 充足的熱量才能保證人體蛋白質的貯存。如果補充不足,可導致營養(yǎng)不良;補充過多,可引起高脂血癥和動脈粥樣硬化等疾病。攝取的熱量中以谷類食物為主,少吃蔗糖、果實類食物。盡量少吃脂肪,特別是動物性脂肪。
- 食物纖維既防止便秘,又有利于降低血清膽固醇和甘油三脂。人體每天食物纖維需要量為20克左右。食物纖維含量豐富的有薯類 (土豆、紅薯等 )、粗糧 (玉米面、高梁面、蕎麥面、燕麥面等 )、蔬菜、水果及硬果食物 (花生、核桃等 )。血透患者若每天食用 270克蔬菜 ,就可提供 20克食物纖維。
- 尿量少或透析次數(shù)少、血鉀高的病人 ,必須嚴格控制含鉀高的食物 ,如梨、香蕉等。有嚴重高血壓、水腫或血鈉較高者 ,應控制鈉的攝入 ,每天進食鹽 4- 5克或更少。少尿、高血壓、浮腫的患者 ,還應嚴格限制飲水 ,每天飲水量不宜超過排出的尿量。
尿毒癥患者禁忌食物：
- 面筋制品：面筋、面腸、烤麩 。
- 豆類及豆類制品為尿毒癥患者禁忌食物：黃研、毛豆、綠豆、紅豆、碗豆、豆腐、豆干、豆?jié){。
- 干果類及蜜餞：瓜子、花生、核桃、腰果、粟子、葡萄干、桃子干、杏子干、柿子干。
- 奶類：冰淇淋及兩杯以上的牛奶 。
- 蔬菜類：海帶、紫菜、泡菜、腌菜、咸菜。 這幾種蔬菜都是尿毒癥患者禁忌食物。
- 肉類：加鹽或腌熏的肉類，如：咸魚、熏肉、臘肉、板鴨、火腿、香腸、咸蛋、皮蛋、沙丁魚罐頭、內臟、腰子、腦子。
- 海鮮類：蝦、蛤、蚌、牡蠣、蟹。
- 主食類：咸面包、咸餅干。
- 油脂類：牛油、加鹽的油、瑪琪琳。
- 糖：黑糖、黃砂糖。
- 調味品：允許量之外的食鹽、醬油、豆瓣醬、甜辣醬、咖哩粉、沙茶醬、味精。
- 其他：（1）各種添加鈉、食鹽或醬油的食品及罐頭；（2）各種加堿粉、酦粉、蘇打粉之制品、味噌、雞精、牛肉精、人參精、牛肉汁。
夜尿增多要警惕
何謂夜尿增多呢？一種是夜間尿量超過500毫升以上，一種是夜間／白天尿量比達0．8以上，一種是夜間起來小便兩次以上。最近，日本專家提出以夜間尿量／體重比這一指標來作為判斷是否夜尿增多的標準，如該數(shù)值在10毫升／公斤體重以上（即50公斤體重的人夜間尿量在500毫升以上），就可視作夜尿增多。
生理性的夜尿增多一般見于嬰幼兒和高齡老人，前者是因為代謝旺盛，腎臟調節(jié)功能尚不完善；后者則主要是抗利尿激素分泌和腎濃縮功能下降所致。如果青壯年或低齡的老年人（55～60歲）出現(xiàn)不明原因夜尿表現(xiàn)，就考慮以下疾病。
- 腎臟病變，特別是腎小管重吸收功能遭受破壞，如急慢性腎炎、嚴重的泌尿系感染，都可出現(xiàn)這種情況。
- 糖尿病控制不滿意，過高的血糖導致滲透性利尿，使夜間尿量明顯增多。無癥狀的夜尿增多應高度警惕糖尿病的可能性。
- 血漿白蛋白濃度下降，如嚴重肝功能不全時因肝臟合成白蛋白的能力下降，可導致漏出性尿量增多。
- 前列腺肥大癥，該病實際尿量并不多，但尿頻，有尿意不盡之感，也會導致頻繁的夜尿。
- 膀胱容量減少，如膀胱結石、膀胱腫瘤等，也會出現(xiàn)夜尿頻數(shù)，但每次排出尿量并不多。
其他，原發(fā)性醛固酮增多癥病人多尿的特點是夜尿增多。正常人夜間排尿量約是白天排尿量的1／2-2／3，本癥病人則正好相反，夜間排尿較白天多，甚至是白天的2倍。引起夜尿增多的原因主要是長期水鈉潴留引起的高血壓，使腎小動脈彈力減退。白天人的活動量增加時，由于身體其它臟器的血液需要量也增多，使腎臟血流量相對減少，濾過尿液減少；夜間其它臟器需血量減少，腎動脈血流量增加，尿量亦增加，故形成夜尿量多于日尿量的情況。這種現(xiàn)象在部分老年動脈硬化的病人中也可見到。
另外，睡眠嚴重失調時也可出現(xiàn)夜間尿頻表現(xiàn)，但隨著睡眠的改善，該癥狀也隨之消失。青壯年如遇夜尿增多及次頻，且伴隨全身乏力、納差不適等，應及時請腎科大夫診治，切勿掉以輕心。因為腎臟是我們排出機體毒素最重要的器官，一旦出現(xiàn)不可逆的功能破壞，則我們的生活質量不可避免受到嚴重影響，我們將受困于人體毒素而不能自拔！
參看
參考文獻
- 治療尿毒癥 腹透與血透同樣有效.中山大學附屬第一醫(yī)院副院長余學清
- 《希氏內科學》第22版
- 《實用內科學》陳灝珠、林果為主編
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關于“尿毒癥”的留言： |  訂閱討論RSS
|
給尿毒癥條目的留言--222.42.86.194 2014年11月11日 (二) 13:02 (CST) 留言：中醫(yī)治療方法不對.藥方更是離譜.腎喜寒而不喜熱.治療原則應涼心腎,清肝宣肺. | |
| 添加留言 | |