接合菌病
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病因
(一)發(fā)病原因
接合菌綱屬接合菌門，是一類較為原始、生長迅速、分布廣泛的陸生真菌，大部分存在于植物腐敗物和土壤中。許多是環(huán)境中常見的污染菌，可引起食物變質(zhì)。少數(shù)是植物和昆蟲的致病菌，極少數(shù)可引起人類疾病。此綱真菌有性繁殖產(chǎn)生接合孢子，無性繁殖形成孢子囊孢子。菌絲為多核體，絕大多數(shù)無隔膜，使其易于與其他絲狀菌相鑒別。接合菌綱作為一綱，被認(rèn)為是相當(dāng)自然的(而非人工硬性劃分的)一個(gè)群體。這一分類被細(xì)胞壁中殼聚糖——幾丁質(zhì)的成分以及最近的分子生物學(xué)方法所證實(shí)。接合菌綱包括7個(gè)目和30個(gè)科。但只有毛霉目和蟲霉目具有醫(yī)學(xué)重要性。
毛霉目病原菌包括毛霉科的根霉屬、犁頭霉屬、根毛霉屬、毛霉屬和囊托霉屬以及小克銀漢霉科、被孢霉科、瓶霉科、共頭霉科和枝霉科中的多種真菌。蟲霉目病原菌包括蛙糞霉科中的林蛙糞霉以及蟲生鏈殼科的冠狀耳霉和異孢耳霉。其中米根霉(異名：少根根霉)是最常見病原菌，約占培養(yǎng)陽性病例的60%和鼻腦感染病例的90%。米根霉為世界性分布，多見于熱帶和亞熱帶地區(qū)?？勺酝寥馈⒏瘮〉?a href="/w/%E8%94%AC%E8%8F%9C" title="蔬菜">蔬菜、食品、動物和鳥糞中分離。在印度尼西亞、中國和日本，米根霉常用于腌制食物和酒精飲料，可產(chǎn)生一種麥角生物堿——田麥角堿，對人體和動物有毒性。
毛霉在自然界無處不存在，并且是有機(jī)物質(zhì)重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力，感染多發(fā)生在患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患患者。毛霉目病原菌最適生長溫度為28～30℃，分離時(shí)37℃亦可生長。毛霉的特點(diǎn)為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚，側(cè)枝與母枝成直角;好侵犯血管，易在腔內(nèi)形成血栓，引起局部組織壞死。蟲霉目病原菌普遍存在于腐爛植物及許多爬行和兩棲動物胃腸道，但對動物無致病性，昆蟲體內(nèi)尚未分離出本菌，但孢子有時(shí)可附于昆蟲體表，成為傳播媒介。本菌不耐寒，寒冷環(huán)境很快死亡。熱帶及亞熱帶地區(qū)的環(huán)境中皆可分離出本菌。本菌在25～37℃生長良好，但室溫卻生長不良。
(二)發(fā)病機(jī)制
毛霉在自然界無處不存在，并且是有機(jī)物質(zhì)重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力，感染多發(fā)生在患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患患者。毛霉目病原菌最適生長溫度為28～30℃，分離時(shí)37℃亦可生長。毛霉的特點(diǎn)為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚，側(cè)枝與母枝成直角;好侵犯血管，易在腔內(nèi)形成血栓，引起局部組織壞死?！ ?/p>
診斷及表現(xiàn)
1.毛霉目感染 毛霉目感染發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高。臨床特點(diǎn)是很快出現(xiàn)發(fā)熱、組織壞死。不同的臨床類型常與患者的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。該病的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關(guān)。多見于糖尿病、饑餓、重度燒傷、靜脈注射毒品和其他疾病如白血病、淋巴瘤、使用細(xì)胞毒藥物或皮質(zhì)類固醇激素等免疫抑制性治療、使用去鐵胺(一種鐵螯合劑用于治療鐵過多)治療和嚴(yán)重外傷。HIV陽性患者合并感染的發(fā)病率逐漸上升。
(1)鼻腦接合菌病：病原菌包括米根霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、脈管狀瓶霉、雅致節(jié)壺霉和拉曼毛霉。早期與慢性鼻炎相似，如鼻塞、頭痛等。而后，鼻腔可流出暗紅血性分泌物，鼻腔、鼻竇內(nèi)可形成壞死性肉芽腫。侵犯眼部可引起眼瞼水腫、眼肌麻痹、眼球突出、瞳孔固定、視力下降以至失明。一旦侵入顱內(nèi)可迅速出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等相應(yīng)癥狀，腦神經(jīng)往往受累，特別是Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)功能障礙。可出現(xiàn)面部疼痛、癱瘓等癥狀，隨著病情進(jìn)展，病原菌侵入較大的腦血管，引起栓塞和壞死，晚期患者可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦疝，多數(shù)導(dǎo)致死亡。
(2)肺接合菌?。翰≡赘?最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、微小毛霉、希伯來根霉(R.schipperae)、指示毛霉。因病原菌經(jīng)呼吸道侵入肺所致，少數(shù)因吸入鼻腦接合菌分泌物繼發(fā)。常見持續(xù)發(fā)熱和迅速進(jìn)行性肺部浸潤。大多表現(xiàn)為非特異性支氣管肺炎。當(dāng)侵入肺動脈產(chǎn)生血栓和壞死時(shí)，出現(xiàn)胸痛、咳血痰和大咯血。肺部X線征象形態(tài)不一，可呈結(jié)節(jié)狀、空洞、多數(shù)小斑片，也可為一般肺炎樣改變，伴胸膜反應(yīng)、胸腔積液等。本型多同時(shí)合并其他臟器毛霉感染，故其病程短，發(fā)展快，死亡率高達(dá)80%～90%。
(3)消化道接合菌?。翰≡▊阒珙^霉(最常見)、米根霉、無接合孢子根霉(R.azygosporus)、小孢根霉足根變種、指示毛霉。病變以胃、十二指腸為最多，約占該型的95%以上，慢性消化道潰瘍是重要基礎(chǔ)疾病。男女比例為10∶1，年齡21～70歲，病程4個(gè)月至30年，最常見癥狀是上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐等癥狀。繼發(fā)于潰瘍者，其腹痛規(guī)律、程度、頻率均發(fā)生改變，按潰瘍治療效果不佳。胃鏡檢查可見巨大潰瘍直徑在3～5cm之間，表面覆以厚層污苔。鋇餐顯示巨大潰瘍龕影，胃蠕動差，與胃癌鑒別十分困難，故胃毛霉病術(shù)前確診率很低。
(4)皮膚接合菌?。翰≡ㄐ℃吒棺愀兎N、米根霉、微小根毛霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、雅致節(jié)壺霉、脈管狀瓶霉、小孢根霉小孢變種、小孢根霉少孢變種、卷枝毛霉、凍土毛霉、拉曼毛霉和總狀共頭霉。原發(fā)感染常由外傷、手術(shù)等引起，損害形態(tài)多樣，有紅斑、丘疹、斑塊、膿皰、潰瘍、壞死等。病程2個(gè)月～24年，一般不經(jīng)血播散，預(yù)后較好。繼發(fā)性感染多來自鼻、腦、肺或其他部位毛霉的播散，開始皮損為痛或不痛紅斑、結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大，以后中央出現(xiàn)潰瘍、焦痂和干性壞死，周邊呈灰白色，最外圍是水腫性紅斑，并逐漸向外擴(kuò)展。病程短，預(yù)后差。
(5)新生兒接合菌?。阂暩腥静课欢煌?，侵犯腸道可有嘔吐、腹脹、血便等。若腦、肺、肝等受侵則出現(xiàn)反應(yīng)差、呼吸困難、黃疸等相應(yīng)部位非特異癥狀。由臍部創(chuàng)面而致肝壞死是新生兒感染的特點(diǎn)。因其常多個(gè)臟器受累，臨床無特異癥狀，難與其他嚴(yán)重感染性疾病區(qū)別，病死率極高。
(6)其他：毛霉還可侵犯腎和子宮。
2.蟲霉目所致感染 多為慢性炎癥性或肉芽腫性疾病。
林蛙糞霉感染通常局限于下肢、胸、背或臀的皮下組織，主要見于男性兒童。開始損害表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，繼而擴(kuò)大、變硬、硬結(jié)化、無痛性腫脹，可在受累肌肉上自由移動但附著于皮膚，無潰瘍但有色素沉著。系統(tǒng)性損害罕見，包括潰瘍致患者硬腭穿透、胃腸道和肌肉感染。
耳霉感染主要局限于鼻黏膜下層，特征為息肉或明顯可觸及的局限性肉芽腫。多見于成年男性(80%病例)。感染通常始于鼻黏膜單側(cè)，癥狀包括鼻塞、分泌物多和鼻竇區(qū)痛。在鼻或鼻周圍區(qū)形成皮下結(jié)節(jié)，可導(dǎo)致廣泛的面部腫脹。已描述的臨床亞型包括肺部和系統(tǒng)感染。
感染早期診斷是成功治療的關(guān)鍵。僅鼻腦感染臨床特征較顯著，故診斷主要依據(jù)真菌學(xué)檢查及組織病理檢查。該類菌為常見腐生菌，若從壞死組織、痰或支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離出毛霉應(yīng)慎重考慮。但如果患者為糖尿病或免疫抑制患者，則培養(yǎng)陽性對診斷十分重要?！ ?/p>
治療
(一)治療
1.毛霉目感染治療原則 包括控制基本疾患，清除感染壞死組織，并及時(shí)靜滴兩性霉素B。在不危及患者安全的前提下應(yīng)減量或停用免疫抑制藥物。
(1)系統(tǒng)治療：兩性霉素B至少1.0mg/(kg.d)，療程8～10個(gè)月。合并粒細(xì)胞缺乏和其他免疫缺陷時(shí)，兩性霉素B劑量為1.0～1.5mg/(kg.d)，不能增量。如感染不能控制，應(yīng)考慮換用兩性霉素B脂質(zhì)體，劑量為3～5mg/kg或更高，連續(xù)用至患者恢復(fù)正常，或至少先用2周，然后換用普通劑型兩性霉素B。最近有用氟康唑、伊曲康唑治療毛霉感染獲成功的報(bào)道，但由于例數(shù)極少，其確切的臨床療效尚難確定。
(2)局部治療：如果感染局限在肺的某一區(qū)域且在48～72h內(nèi)對兩性霉素B治療無效時(shí)應(yīng)考慮做手術(shù)切除治療。有時(shí)做楔形切除即可達(dá)到目的，但常需做整個(gè)肺葉或肺段的切除。但不適于較廣泛的感染。對于皮膚毛霉目所致感染患者，切除壞死的皮損及周邊感染組織是最重要且有效的治療手段，手術(shù)切除后需植皮。
2.蛙糞霉感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效，30mg/kg，也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性霉素B。外科切除術(shù)并不能根治。耳霉感染主要以手術(shù)切除為主。有時(shí)可能對碘制劑和口服唑類藥有治療反應(yīng)。制霉菌素及灰黃霉素無效。
(二)預(yù)后
該病的預(yù)后與基礎(chǔ)疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關(guān)。毛霉目感染病程短，發(fā)展快，死亡率高達(dá)80%～90%。
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