腹水
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任何病理狀態(tài)下導致腹腔內液體量增加超過200ml時，稱為腹水(ascites)，也稱腹腔積液。正常狀態(tài)下，人體腹腔內有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用。產(chǎn)生腹水的病因很多比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病惡性腫瘤腹膜轉移卵巢腫瘤、結締組織疾病等。
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導致腹水產(chǎn)生的因素
由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。腹水的相關癥狀 患者有少量腹水〔300～500毫升（ml）〕時，可無明顯不適而不易被覺察；有中等量腹水（500～3000mL）時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時可有移動性濁音；有大量腹水(3000mL以上)時，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。不同疾病引起的腹水常表現(xiàn)出不同的伴隨癥狀，如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。
發(fā)病機制
腹水的形成是腹腔內液體的產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡的結果，每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯(lián)合或單獨作用所致?！ ?/p>
全身性因素
(1)血漿膠體滲透壓降低：血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持血漿白蛋白低于25g/L或同時伴有門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養(yǎng)缺乏(蛋白攝入不足)腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。
(2)鈉水潴留：常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用于遠曲小管更為重要；心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝
置；交感神經(jīng)活動增強激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管回吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退，因此認為腎臟的鈉、水潴留是腹水的持續(xù)因素。
(3)內分泌障礙：肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質濃度增高，這些物質引起外周及內臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。由于內臟血管床擴張，內臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質，使腎血流量減低腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水回吸收增加，導致鈉水潴留并形成腹水?！ ?/p>
局部性因素
(1)液體靜水壓增高：因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高，進而引起腹水。
(2)淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過了淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹水的積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。
(3)腹膜血管通透性增加：腹膜的炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液的刺激均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。
(4)腹腔內臟破裂：實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水膽汁性腹水、血性腹水及血腹。
臨床表現(xiàn)
對腹水的體格檢查除有移動性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎患者有消瘦、惡病質淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤?！ ?/p>
腹水診斷
詢問患者有關病史，可提供診斷的重要線索。作詳細的體格檢查，可提供診斷的依據(jù)。常規(guī)腹腔穿刺，抽取腹水作化驗檢查可確定其為滲出液或漏出液，肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查，對引起腹水的疾病有較大的診斷價值。腹水主要須與卵巢囊腫相鑒別?！ ?/p>
治療
由于引起腹水的病因甚多，無論是腹水呈漏出性還是滲出性，均可因多種疾病而引起因此，遇腹水患者時，應盡快地確定其腹水的性質，繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療，腹水才可能減少或消失；如果在病因尚未明確，為了減輕大量腹水引起的癥狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對癥治療。此外，像晚期肝硬化肝功能嚴重受損結締組織病等所致的腹水，雖然針對病因進行了治療，但其腹水常不能完全消退，有時甚至成為頑固性腹水，這種情況下，也僅能進行綜合性治療。一般而言，腹水的治療可采取以下措施。
1.限制水、鈉的攝入：腹水患者，尤其是低蛋白血癥所致者，應嚴格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量；飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食；低鹽飲食也適用于所有的漏出性或滲出性腹水患者，目的是盡可能多的將體內多余的水經(jīng)腎臟排出體外。
2.應用利尿藥：為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。一般情況下應聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質紊亂(尤其是防止出現(xiàn)血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發(fā)病而異的原則一般而言，腹水可經(jīng)腹膜回吸收入血液中，再經(jīng)腎臟排出體外，但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限，因此，并非利尿藥的用量愈大，腹水減少愈明顯為此利尿藥的用量應根據(jù)不同疾病而定并應從小劑量開始逐漸增大用量。
3.補充白蛋白或加速蛋白合成：如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者，除多進蛋白含量高的食物外，還應適當靜脈補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會明顯增加。近年來有研究發(fā)現(xiàn)如系肝病低蛋白血癥所致腹水者，可采用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治療其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質的合成，以提高血清白蛋白的含量。
4.放腹水治療：當大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內注射多巴胺20mg，可增強利尿效果由于大量多次放腹水可導致蛋白質與電解質的丟失，腹水感染的機會也會增加故應避免。
5.腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)：如腹水系失代償期肝硬化門靜脈高壓、低蛋白血癥所致，可采用腹水濃縮回輸法治療，即將腹水超濾后將腹水中的蛋白質電解質等物質經(jīng)頸靜脈回輸入體內腹水頸靜脈回流術是將硅膠管從腹腔內沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內，使腹水引流入頸靜脈內。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用但有發(fā)生不可逆的肝性腦病并發(fā)癥，因此，近年來已較少采用
6.應用血管擴張藥：當腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時，為改善腎臟的血流供應，可適當應用血管擴張藥，例如靜脈滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增強利尿效果?！ ?
中醫(yī)關于腹水的論述
腹水是指水停腹腔所表現(xiàn)的征象。多由氣滯、血瘀、脾虛失運、濕熱蘊結等原因所致。常見于鼓脹、腹腔內癌積、癆等疾病中。
臨床若對導致腹水的病種尚不能確定時，可以腹水待查作為初步診斷，并進行辨證論治?！ ?
辨證論治
1.氣滯血瘀證：腹部水脹堅滿，脅肋攻撐疼痛，或痛如針刺，急躁易怒，面色黯黑，肌膚不榮，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。理氣化瘀、利水消腫。
2，脾虛氣滯證：腹水脹大，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，便溏不爽，小便短少，舌淡苔白，脈弦。理氣健脾、行氣利水。
3.寒濕困脾證：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。散寒除濕、利水消腫。
4.濕熱蘊脾證：腹水堅滿，脘腹痞脹，煩熱口苦，渴不欲飲，小便短黃，大便秘結或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或兼灰黑，脈滑數(shù)。清熱化濕、利水消腫。
5.脾經(jīng)熱毒證：急起腹水脹滿，驟然大量吐血、下血，煩熱口渴，舌質紅絳，苔黃膩或灰黑，脈數(shù)。清脾泄熱解毒、利水消腫。
6.肝脾血瘀證：腹水脹滿，脈絡怒張，兩脅刺痛，面色黯黑，頸胸有血痣、絲狀紅縷，手掌赤痕，唇色紫褐，但欲漱水不欲咽，大便色黑，舌質紫暗，脈細澀或芤。活血化瘀、化氣利水。
7.脾腎陽虛證：腹脹有水，朝寬暮急，面色蒼黃或觥白，脘痞納呆，神倦乏力，畏冷肢涼，或下肢浮腫，小便短少不利，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。溫補脾腎、化氣利水。
8.肝腎陰虛證：腹大有水，青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥咽干，心煩失眠，牙齦出血，時有鼻衄，小便短少，舌質紅絳，苔少無津，脈弦細數(shù)。滋養(yǎng)肝腎、化氣利水?！ ?/p>
腹水治療中成藥
臌癥丸----國家藥典可以消除積水無副作用的藥物
臌癥丸使用說明書
【藥品分類】中成藥/癌性胸水，腹水專用藥
【藥品名稱】商品名稱：臌癥丸 通用名：臌癥丸 英文商品名：guzhengwan
【性 狀】本品為糖衣水丸，除去糖衣后顯褐色；味酸、澀。
【功能主治】利水消腫，除濕健脾，用于各種腫瘤引起的腹水、胸水，胸腹脹滿，四肢浮腫，便
【適 應 癥】用于各種腫瘤引起的腹水 胸水，胸腹脹滿，四肢浮腫，便秘等。 大便干結，小便
短赤。
【療 程】適量，癥狀出現(xiàn)時服用
【不良反應】服用臌癥丸期間，切不可與含甘草藥物或食物同服！因為本藥所含的甘遂與甘草藥
性相反，會與本藥產(chǎn)生副作用。服藥期間，應限制食鹽攝入量，每天不超過20毫克
為宜
【用法用量】飯前服，一次粒，一日 3次，兒童酌減
【生產(chǎn)企業(yè)】邯鄲制藥有限公司
【包裝規(guī)格】90粒*2瓶/盒
【批準文號】國藥準字Z19983013
腹水溫馨提示
腹水患者不宜多次抽水，因為多次抽水大量的營養(yǎng)蛋白丟失，對免疫力造成嚴重破壞。患者抽水以后，以西醫(yī)營養(yǎng)支持療法，配合中醫(yī)健脾利濕，增強運化功能，使腹水不再增長或者抑制增長，達到患者臟腑功能恢復，免疫功能提高。
參考
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