急性腎衰
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腎功能迅速（數(shù)天至數(shù)周）持續(xù)減退（氮質(zhì)血癥）時出現(xiàn)的臨床情況，少尿可有可無。
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分類和病因?qū)W
急性腎衰(ARF)可分為腎前性、腎后性和腎性。腎前性和腎后性病因（表222-1）如果診治得早，是有可能逆轉(zhuǎn)的。某些引致急性腎小球血管性和小管間質(zhì)性腎病的腎性病因，如惡性高血壓、腎小球腎炎、血管炎、細(xì)菌感染、藥物反應(yīng)及代謝疾患（如高鈣血癥、高尿酸血癥）也是可以治療的。
腎前性氮質(zhì)血癥約占ARF病因的50%~80%，腎灌注不足的原因是由于細(xì)胞外液丟失或心血管疾病。腎后性氮質(zhì)血癥約占5%~10%，泌尿系統(tǒng)排尿和集合部分的各種梗阻是其原因。ARF的腎內(nèi)在病因常與腎臟長時間缺血（出血、手術(shù)）或腎毒素有關(guān)。急性小管間質(zhì)性腎炎和急性腎小球腎炎也可出現(xiàn)ARF。
很多ARF病人可發(fā)現(xiàn)有不只一個病因，引發(fā)ARF與維持ARF的因素可能不同?！ ?/p>
病理生理學(xué)
腎前性
少尿(尿量＜500ml/d)的原因是GFR下降和鈉、水重吸收增加，是一種對循環(huán)血容量不足的正常反應(yīng)?！ ?/p>
腎后性
膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中斷（常是完全性的）的最常見原因，其病因包括良性前列腺增生、前列腺或子宮頸癌和后腹膜疾病。若發(fā)生氮質(zhì)血癥，則必有雙側(cè)尿路流出道或僅一個有功能腎臟病人的單側(cè)尿路流出道梗阻。較少見的尿路腔內(nèi)病因有雙側(cè)腎結(jié)石、乳頭壞死、凝血和膀胱癌；腔外病因包括后腹膜纖維化、結(jié)直腸癌和其他惡性變。在小兒，病因可能是尿路集合和排尿系統(tǒng)的先天性梗阻。
腎性
濾過減少的發(fā)生機(jī)制包括腎血流明顯減少、腎小球通透性下降、細(xì)胞及間質(zhì)腫脹導(dǎo)致腎小管梗阻或細(xì)胞碎片導(dǎo)致腎小管堵塞，以及腎小球?yàn)V液擴(kuò)散穿過受損的腎小管上皮。這些因素相互依賴，但并非每個病人全都有這些因素，而且它們在不同的病人中是不同的，有時甚至在同一病人中也有不同。這些因素的重要性強(qiáng)烈提示原先統(tǒng)稱的急性腎小管壞死作為基本異常表現(xiàn)是不適當(dāng)?shù)摹?/p>
內(nèi)皮素是一個減少腎血流量和GFR的強(qiáng)力的血管收縮因子，腎血管對它非常敏感?？箖?nèi)皮素抗體或內(nèi)皮素受體拮抗劑可保護(hù)腎臟對抗缺血性ARF。
腎小管結(jié)構(gòu)的改變根據(jù)損害及其嚴(yán)重程度而不同，但間質(zhì)水腫和炎癥總是存在缺血時，近端小管細(xì)胞的腔側(cè)膜常形成空泡，刷狀緣消失，細(xì)胞極性消失及細(xì)胞之間緊密連合的斷裂。用掃描電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，盡管血管整體結(jié)構(gòu)仍保持完整，但腎小球上皮細(xì)胞通常腫脹。
任何原因引起的ARF通常都伴有低鈣血癥、高磷血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。這些現(xiàn)象的病理生理使受損的腎臟暫時性的骨化三醇產(chǎn)生減少和磷潴留。在肌紅蛋白尿引起ARF的病人，可出現(xiàn)明顯的低鈣血癥，顯然是由于鈣于壞死的肌肉中沉積、骨化三醇產(chǎn)生減少和骨對甲狀旁腺激素(PTH)存在抵抗的聯(lián)合效應(yīng)。在ARF恢復(fù)的過程中，隨著腎臟骨化三醇產(chǎn)生增多，骨對PTH反應(yīng)增加和沉積的鈣從損傷的組織移出可并發(fā)高鈣血癥?！ ?/p>
癥狀和體征
癥狀和體征與排泄功能的喪失有關(guān)，并根據(jù)腎功能不全的程度、腎衰的速率和病因而不同。在社區(qū)發(fā)生的ARF病人，僅表現(xiàn)為可樂色尿隨后出現(xiàn)少尿或無尿，住院病人ARF通常與某些新近的外傷、手術(shù)或醫(yī)療事件有關(guān)，其癥狀和體征與此事件一致。
尿量保持在1~2.4L/d常見，可出現(xiàn)少尿；無尿提示雙側(cè)腎動脈閉塞、梗阻性尿路疾病、急性腎皮質(zhì)壞死或急進(jìn)性腎小球腎炎。
腎前性氮質(zhì)血癥發(fā)生于任何引起腎臟灌注減少的疾病。腎動脈疾病可無癥狀，雖然部分閉塞偶爾可聞及雜音。
如未發(fā)現(xiàn)腎前性原因，就應(yīng)尋找腎后性氮質(zhì)血癥的原因。排尿困難或尿流變細(xì)的病史、腎臟腫大或可捫及膀胱提示尿道或膀胱頸梗阻。
腎內(nèi)在性疾病導(dǎo)致的急性腎小管損傷可分為三期。前驅(qū)期的長短取決于致病因子（如攝入毒素的量、低血壓持續(xù)時間和程度）。少尿期平均是10~14天，但也有從1~2天至6~8周。尿量通常在50~400ml/d，但很多病人從未出現(xiàn)少尿。非少尿型病人的死亡率、致病率及對透析的需要均較低。血清肌酐常升高1~2mg/(dl.d)（90~180μmol/L），尿素氮升高10~20mg/dl（3.6~7.1mmol/L）。但是當(dāng)血尿素氮作為反映腎功能的早期指標(biāo)時可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)，因在手術(shù)、外傷、燒傷、輸血反應(yīng)或胃腸道或體內(nèi)出血引起蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)時，血尿素氮?？缮?。在少尿后期，尿量逐漸恢復(fù)至正常，但血清肌酐和尿素氮可能要幾天后才下降。腎小管功能不全可能持續(xù)存在，表現(xiàn)為鈉丟失、多尿（尿量可能很大），且對抗利尿激素無反應(yīng)或有高氯性代謝性酸中毒。
水腫、腎病綜合征或皮膚和視網(wǎng)膜動脈炎征象可提示腎小球腎炎，但常沒有腎內(nèi)在性疾病的病史。咯血提示 Wegener 肉芽腫或 Goodpasture 綜合征；皮疹提示多動脈炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
服藥史和皮膚斑丘疹或紫癜提示小管間質(zhì)性腎炎和藥物變態(tài)反應(yīng)。
急性腎衰的癥狀
(1)尿量改變尿量改變是本病的主要癥狀。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至無尿(每日<lOOmL)，一般持續(xù)7~14日；當(dāng)尿量突然或逐日增加，每日超過400mL時即進(jìn)入多尿期，多尿期每日尿量可多達(dá)3 000~5 000mL或更多，大約維持2周；當(dāng)尿量逐漸恢復(fù)正常，即每日尿量在l 500～2 500mL時，即進(jìn)入恢復(fù)期。而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量 改變不顯著，每日尿量超過400mL。
(2)腰痛多數(shù)病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛癥狀。
(6)全身癥狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，或伴出血?！ ?/p>
急性腎衰的注意事項(xiàng)
患急性腎衰竭后應(yīng)注意：
（1）少尿期既要限制食人量，又要適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，給予低容量、低鉀低鈉、高熱量、高維生素及適量蛋白質(zhì)。多尿期2-3天后應(yīng)給予高蛋白、充足的熱量、豐富的維生素、鈉、鉀及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。
（2）臥床休息，舒暢情緒，保持精神愉快。
（3）一旦有誘發(fā)急性腎衰竭的原發(fā)病發(fā)生，應(yīng)及早進(jìn)行相應(yīng)的早期治療。急性腎衰竭患者必須住院治療。
急性腎衰的飲食療法
供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：急性腎衰少尿期的病人食欲較差，很難滿足高熱量的要求。
限制水的攝入：少尿期時，要嚴(yán)格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血癥。
食物的含水量要加以計算，如1克蛋白質(zhì)生水0.43毫升，1克脂肪生水1.07毫升，1克碳水化合物生水0.55毫升。要記錄飲水量和尿量，根據(jù)體液排出量來決定每日的攝入量，一般情況下，要遵照醫(yī)生的囑咐飲水。
供給低鹽低鈉飲食：少尿期時，多伴有浮腫，要根據(jù)血鈉的測定分別采用低鹽、無鹽或低鈉的飲食。
高血鉀時，要減少飲食中的含鉀量，避免含鉀的食物，以免外源性鉀增多而加重高鉀血癥。含鉀高的食物可以通過冷凍，加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。
如在短期內(nèi)可以好轉(zhuǎn)者，應(yīng)給予低蛋白飲食，胃腸道反應(yīng)劇烈者，短期內(nèi)可給予靜脈補(bǔ)液，要以葡萄糖為主。
多尿期時，尿量增多，血尿素氮下降，食欲日漸好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加營養(yǎng)可以加速機(jī)體修復(fù)。多尿期時應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)，每日飲水1000毫升左右，靜脈補(bǔ)液時，再加上前一天的尿量計算。要注意給予維生素制劑。
恢復(fù)期時，血肌酐和血尿素氮逐漸下降，而膳食中的蛋白質(zhì)可以逐步提高，必要時可給予氨基酸注射液。氨基酸注射液中含有異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸、精氨酸、組氨酸等，值得注意的是支鏈氨基酸應(yīng)占必需氨基酸的40%～50%，只有這樣才有利于肌肉蛋白的合成?！ ?/p>
急性腎衰的診斷和治療：
從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：
第一，腎前性AIIP，導(dǎo)致腎前性A11P的主要原因有：
(1)有效血容量不足，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。
(3)全身血管擴(kuò)張，見于敗血癥、過敏反應(yīng)、麻醉意外等。
(4)腎動脈收縮導(dǎo)致腎臟缺血
第二，腎實(shí)質(zhì)性ARF，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性ARF的主要原因有：
(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。
(2)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，見于胎盤早期剝離、嚴(yán)重休克等。
(3)腎小管間質(zhì)疾病，見于藥物介導(dǎo)的急性過敏反應(yīng)、感染和全身性疾病等。
(4)腎血管疾病，見于腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。
(5)腎小球疾病，導(dǎo)致A11F的原發(fā)性腎小球疾病有急進(jìn)型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。
第三，腎后性ARF，導(dǎo)致腎后性ARF的主要原因包括：
(1)輸尿管結(jié)石嵌頓等。
(2)前列腺肥大。
(3)尿路損傷及尿路手術(shù)后。
(4)腫瘤壓迫?！ ?/p>
急性腎衰術(shù)后飲食
體重增加或減少都會引起免疫抑制劑用量隱性增加或是減少，對保護(hù)移植腎功能和防止排斥反應(yīng)都是不利的?；颊邞?yīng)根據(jù)體重和尿量，控制飲水、飲食量，以調(diào)節(jié)每天的出入量。另外，保持體內(nèi)水分平衡，可以避免因水分過多，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，引起心力衰竭。水分過少則會影響移植腎的灌注量，進(jìn)而影響其功能。
谷物：
推薦多吃粗糧（玉米、高粱、蕎麥、薯類等）。一方面粗糧里含有大量的維生素B，另一方面粗糧里含有大量的食物纖維，可以促進(jìn)胃腸蠕動。
蔬菜：
多吃新鮮蔬菜，因?yàn)樗胸S富的維生素、纖維素和多種礦物質(zhì)。比如：胡羅卜：含有豐富的胡羅卜素；白菜：含多種維生素和無機(jī)鹽；茄子：含糖及多種維生素，有清熱、潤腸效果；西蘭花：富含維生素和鐵、鈣，能預(yù)防貧血、抗癌；西紅柿：富含維生素及鐵、鈣、鎂等礦物質(zhì)，能抗癌和預(yù)防心臟病。建議人們每天吃200g以上的綠色蔬菜。
肉類：
總的來說“吃畜肉不如吃禽肉，吃禽肉不如吃魚肉”。魚類除含有優(yōu)質(zhì)蛋白外，還含有亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等人體必需脂肪酸及EPA、DHA，后兩者可降低膽固醇、防止血小板聚合、降低血液粘度，可預(yù)防和治療心血管病。吃魚肉好并不是別的肉都不能吃，或者總吃魚肉。
因?yàn)槿忸愊瘯r間比較長，推薦在午餐時吃，肉量不宜超過200g，在早餐或晚餐時補(bǔ)充少量的牛奶和雞蛋，就完全可以滿足身體一天對動物蛋白的需要了。
“骨頭湯”對于腎移植術(shù)后長期服用糖皮質(zhì)激素的患者而言也是營養(yǎng)佳品，既可以補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，又可以補(bǔ)充鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松。
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