心臟驟停
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心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。 引起心跳驟停最常見(jiàn)的是心室纖維顫動(dòng)。若呼喚病人無(wú)回應(yīng)，壓眶上、眶下無(wú)反應(yīng)，即可確定病人已處于昏迷狀態(tài)。再注意觀察病人胸腹部有無(wú)起伏呼吸運(yùn)動(dòng)。如觸頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，心前區(qū)聽不到心跳聲，可判定病人已有心跳驟停。
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定義
（1）世界衛(wèi)生組織于1975年在日內(nèi)瓦開會(huì)，作出如下定義：發(fā)病或受傷后，24h內(nèi)心臟停搏。
（2）美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于1980年，根據(jù)美國(guó)每年約有500000人死于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，其中約60%死于發(fā)病后1h內(nèi)。于是他們?yōu)楣谛牟』颊咝呐K驟停所作定義是：冠心病發(fā)病后1h內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停。
在臨床實(shí)踐中，人們覺(jué)得用以上兩個(gè)定義的任一個(gè)來(lái)解釋心臟驟停都不夠全面。結(jié)合兩者專家認(rèn)為任何心臟病或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。此定義與cecil內(nèi)科學(xué)第16版（1982年），心肺復(fù)蘇一章中的定義不謀而合。
任何慢性病患者在死亡時(shí)，心臟都要停搏，這應(yīng)稱為“心臟停搏”，而非“驟?！?。這兩個(gè)名詞有本質(zhì)上的不同。晚期癌癥病人消耗殆盡，終至死亡，心臟停搏，是必然的結(jié)果。這類死亡應(yīng)歸于“生物死亡”；而由于心臟驟停，病人處于“臨床死亡”。前者無(wú)法挽救，而后者應(yīng)積極組織搶救，并有可能復(fù)蘇成功?！ ?/p>
病因?qū)W
心臟驟停為心臟疾病引起，80%病人由于心電功能異常，20%病人為機(jī)械收縮功能喪失，也可因循環(huán)衰竭或通氣障礙引起明顯的呼吸性酸中毒(心肺驟停)。不論心或肺何者先行衰竭，兩者通常密切相關(guān)。心電功能異常為心臟猝死的最常見(jiàn)機(jī)制，VF為來(lái)院前心臟猝死主要的心律(占70%)。
VF時(shí)，心室肌整體的協(xié)同收縮能力喪失，使有效心排量立即終止，導(dǎo)致循環(huán)停止。雖然急性心肌梗死可引起VF而心臟驟停，但54%幸存者在隨訪中無(wú)提示心肌梗死的心電圖和酶的變化，VF亦能由下列原因引起：慢性室性心律失常加重(原發(fā)性VF)，低電壓觸電(110~220伏2~3秒)，電解質(zhì)紊亂(特別是K和Ca)，淡水中近乎溺死引起的溶血，深低溫(＜28℃)，以及心室肌由于缺氧和血管活性藥物(如多巴胺，茶堿，腎上腺素)致敏引起交感過(guò)度刺激。
心臟驟停醫(yī)學(xué)研究資料
持續(xù)性VT為心臟驟停相對(duì)少見(jiàn)的病因，但從復(fù)蘇的效果和存活率的角度是最好的，所屬疾患包括冠狀動(dòng)脈病，心肌病，低鉀血癥和洋地黃中毒，尖端扭轉(zhuǎn)型VT(參見(jiàn)第205節(jié))為有QT延長(zhǎng)的一種獨(dú)特的VT，發(fā)生于使用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物，抗抑郁藥或吩塞嗪類藥物的病人以及低血鉀或低血鎂的病人。
心搏停止為心電圖上無(wú)電活動(dòng)，無(wú)臟器灌注，血壓和脈搏不能測(cè)出，其原因包括嚴(yán)重廣泛的心肌缺血，心室破裂，嚴(yán)重高血鉀(血清K+ ＞7mEq/L)或高血鎂使心肌細(xì)胞膜過(guò)度極化。
電機(jī)械分離指有心電除極而無(wú)機(jī)械收縮，其原發(fā)機(jī)制為心臟破裂，急性心包填塞，心臟整體缺血，急性心肌梗死，心腔內(nèi)腫瘤或血栓阻塞以及慢性心力衰竭。
循環(huán)休克有許多原因，包括有效循環(huán)血容量降低(如由于大量失血，在嚴(yán)重燒傷，胰腺炎使第三空間液體大量喪失)，周圍血管張力喪失使靜脈回流減少(如敗血癥，過(guò)敏性休克，深低溫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，藥物或麻醉過(guò)量)；或心室充盈或心室排出受阻(如心包填塞，肺動(dòng)脈巨大栓塞，張力性氣胸)，但舒張期動(dòng)脈壓過(guò)低為導(dǎo)致冠脈血流不足，心肌電不穩(wěn)定和心搏停止的常見(jiàn)原因?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
心臟驟停或心原性猝死的臨床過(guò)程可分為4個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟停搏和死亡期?！ ?/p>
前驅(qū)期
許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞，及其他非特異性的主訴。這些前驅(qū)癥狀并非心原性猝死所特有，而常見(jiàn)于任何心臟病發(fā)作之前。有資料顯示50％的心原性猝死者在猝死前一月內(nèi)曾求診過(guò)，但其主訴常不一定與心臟有關(guān)。在醫(yī)院外發(fā)生心臟驟停的存活者中，28％在心臟驟停前有心絞痛或氣急的加重。但前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)，而不能識(shí)別那些屬發(fā)生心原性猝死的亞群。
發(fā)病期
亦即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時(shí)期，通常不超過(guò)1小時(shí)。典型表現(xiàn)包括：長(zhǎng)時(shí)間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，或室顫動(dòng)者，常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動(dòng)過(guò)速。這些以心律失常發(fā)病的患者，在發(fā)病前大多清醒并在日?；顒?dòng)中，發(fā)病期（自發(fā)病到心臟驟停）短。心電圖異常大多為心室顫動(dòng)。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病，在心臟驟停前已處于不活動(dòng)狀態(tài)，甚至已昏迷，其發(fā)病期長(zhǎng)。在臨終心血管改變前常已有非心臟性疾病。心電圖異常以心室停搏較心室顫動(dòng)多見(jiàn)。
心臟驟停期
意識(shí)完全喪失為該期的特征。如不立即搶救，一般在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入死亡期。罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。
心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：①心音消失；②脈搏捫不到、血壓測(cè)不出；③意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10秒內(nèi)，有時(shí)伴眼球偏斜；④呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止。多發(fā)生在心臟停搏后20～30秒內(nèi)；⑤昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30秒后；⑥瞳孔散大，多在心臟停搏后30～60秒出現(xiàn)。但此期尚未到生物學(xué)死亡。如予及時(shí)恰當(dāng)?shù)膿尵?，有?fù)蘇的可能。其復(fù)蘇成功率取決于：①?gòu)?fù)蘇開始的遲早；②心臟驟停發(fā)生的場(chǎng)所；③心電活動(dòng)失常的類型（心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心電機(jī)械分離抑心室停頓）；④在心臟驟停前病人的臨床情況。如心臟驟停發(fā)生在可立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇的場(chǎng)所，則復(fù)蘇成功率較高。在醫(yī)院或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房可立即進(jìn)行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時(shí)性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴(yán)重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌腫），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時(shí)心電活動(dòng)的類型，其中以室性心動(dòng)過(guò)速的預(yù)后最好（成功率達(dá)67％），心室顫動(dòng)其次（25％），心室停頓和電機(jī)械分離的預(yù)后很差。高齡也是一個(gè)重要的影響復(fù)蘇成功的因素?！ ?/p>
生物學(xué)死亡期
從心臟驟停向生物學(xué)死亡的演進(jìn)，主要取決于心臟驟停心電活動(dòng)的類型和心臟復(fù)蘇的及時(shí)性。心室顫動(dòng)或心室停搏，如在頭4～6分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，則預(yù)后很差。如在頭8分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無(wú)存活。從統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，目擊者的立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和盡早除顫，是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇后住院期死亡的最常見(jiàn)原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長(zhǎng)期使用呼吸器的感染占死因的60％。低心排血量占死因的30％。而由于心律失常的復(fù)發(fā)致死者僅占10％。急性心肌梗塞時(shí)并發(fā)的心臟驟停，其預(yù)后取決于為原發(fā)性抑或繼發(fā)性：前者心臟驟停發(fā)生時(shí)血液動(dòng)力學(xué)并無(wú)不穩(wěn)定；而后者系繼發(fā)于不穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因而，原發(fā)性心臟驟停如能立即予以復(fù)蘇，成功率應(yīng)可達(dá)100％；而繼發(fā)性心臟驟停的預(yù)后差，復(fù)蘇成功率僅約30％左右。
診斷要點(diǎn)
1．神志喪失。
2．頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失。
3．嘆息樣呼吸，如不能緊急恢復(fù)血液循環(huán)，很快就呼吸停止。
4．瞳孔散大，對(duì)光反射減弱以至消失。
5．心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)或撲動(dòng)，約占91％；②心電—機(jī)械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20—30次／min，不產(chǎn)生心肌機(jī)械性收縮；③心室靜止，呈無(wú)電波的一條直線，或僅見(jiàn)心房波。心室顫動(dòng)超過(guò)4分鐘仍未復(fù)律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止?！ ?/p>
治療
初期與二期復(fù)蘇
人工呼吸處理心臟驟停
1．恢復(fù)有效血循環(huán)
(1)先拳擊前胸2-3次，如無(wú)心跳立即胸外心臟按壓。要點(diǎn)是：病人仰臥，背置地面或墊硬板，術(shù)者雙掌重疊，雙肘直，用肩部力量以掌根垂直按壓病人胸骨中、下1／3交界處，使胸骨下段下陷4cm左右，頻率70-80次／min。
(2)心電監(jiān)測(cè)，若是心室顫動(dòng)，即行直流電非同步除顫(方法見(jiàn)第二十六節(jié))。
(3)腎上腺素(adrenaline)：首先靜注，如來(lái)不及建立靜脈通道則可心內(nèi)注射或氣管注入。近年主張用大劑量，可先用lmg，如無(wú)效可每3分鐘重復(fù)并遞增至一次mg～5mg。有人研究：過(guò)大劑量(每次rog／ks)可導(dǎo)致血壓回升過(guò)高，心動(dòng)過(guò)速，心肌氧耗增加，復(fù)蘇后病死率增加，故提出以每次．05-0.1mg／kg為宜。
(4)如一時(shí)難以電除顫，或電除顫一次不復(fù)律，可選用利多卡因(1idocaine)75-100rug、或溴芐胺(bretylium)250mg、或普魯卡因胺(procainamide)100—200mg靜注，藥物除顫與電除顫同時(shí)交替使用，能提高復(fù)蘇成功率。
(5)如心電監(jiān)測(cè)是心室靜止，可加用異丙腎上腺素(isoprenaline)0.5—lmg靜注，3分鐘后可重復(fù)。
(6)如心室靜止用藥無(wú)效，盡快行胸外心臟起搏，或經(jīng)靜脈心內(nèi)臨時(shí)起搏。
(7)l－2_k復(fù)蘇20分鐘仍無(wú)效，應(yīng)開胸心臟按壓，并繼續(xù)用藥，直到無(wú)望。
2．呼吸停止時(shí)立即疏通氣道及人工呼吸
(1)將病人頭后仰，抬高下頦，清除口腔異物。
(2)緊接口對(duì)口人工呼吸，吹氣時(shí)要捏住病人鼻孔，如病人牙關(guān)緊閉，可口對(duì)鼻吹氣，使病人胸部隆起為有效，每分鐘吹氣12-16次，人工呼吸要與胸外心臟按壓以1：5或2：10交替施行。
(3)吸氧。
(4)15分鐘仍不恢復(fù)自動(dòng)呼吸，應(yīng)盡快氣管插管使用機(jī)械通氣，而不提倡用呼吸興奮劑，
3．糾正酸中毒：過(guò)去常規(guī)早期大量使用碳酸氫鈉(sodiumbicarbonate)，而現(xiàn)代主張使用原則是：寧遲勿早，寧少勿多，寧欠勿過(guò)。因?yàn)樾呐K驟停時(shí)酸中毒的主要原因是低灌注和C02蓄積，大量靜注碳酸氫鈉反可使組織C02增加，血液過(guò)堿，使Hb氧合曲線左移，氧釋放受到抑制，加重組織缺氧，抑制心肌和腦細(xì)胞功能，引起高鈉、高滲狀態(tài)，降低復(fù)蘇成功率。所以當(dāng)建立穩(wěn)定血液循環(huán)及有效通氣之前，最好不用；如果10-凹分鐘仍不復(fù)蘇，而且血?dú)鈖H<7.20時(shí)，可小量用5％碳酸氫鈉100ml緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)半量，維持pH≥7.25即可，不必過(guò)度。
如果心臟驟?；颊甙l(fā)生在院外現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)先就地進(jìn)行徒手復(fù)蘇操作，并盡快設(shè)法邊急救邊護(hù)送至附近醫(yī)療單位作二期復(fù)蘇。
復(fù)蘇后期處理
心臟驟停急救
1．維持血液循環(huán)：心臟復(fù)蘇后常有低血壓或休克，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)容并用血管活性藥，維護(hù)血壓在正常水平(見(jiàn)第二節(jié)治療)。
2．維持有效通氣功能：繼續(xù)吸氧；如自主呼吸尚未恢復(fù)，可繼續(xù)用人工呼吸機(jī)；如自主呼吸恢復(fù)但不健全穩(wěn)定，可酌用呼吸興奮劑，如尼可剎米(nikethamidum)、山梗萊堿(10beline)或回蘇靈(dimeflinum)肌注或靜滴；還要積極防治呼吸系統(tǒng)感染。
3．心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常酌情處理。
4．積極進(jìn)行腦復(fù)蘇：如心肺復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，大腦功能會(huì)有不同程度損害，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，遺留智力與活動(dòng)能力障礙，甚至形成植物人，因此腦復(fù)蘇是后期的重點(diǎn)。
(1)如意識(shí)障礙伴發(fā)熱，應(yīng)頭部冰帽降溫；如血壓穩(wěn)定還可人工冬眠，常用氯丙嗪和異丙嗪各25mg，靜滴或肌注。
(2)防治腦水腫：酌用脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或白蛋白等。
(3)改善腦細(xì)胞代謝藥：如ATP、輔酶A、腦活素、胞二磷膽堿(citicoline)等。
(4)氧自由基清除劑。
(5)高壓氧艙治療。
5．保護(hù)腎功能：密切觀察尿量及血肌酐，防治急性腎功能衰竭?！ ?/p>
急救措施
心臟驟停急救模擬培訓(xùn)
心臟驟停的搶救必須爭(zhēng)分奪秒，千萬(wàn)不要坐等救護(hù)車到來(lái)再送醫(yī)院救治。要當(dāng)機(jī)立斷采取以下急救措施進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
1、叩擊心前區(qū)：一手托病人頸后向上托，另 一手按住病人前額向后稍推，使下頜上翹，頭部后仰，有利于通氣。用拳頭底部多肉部分，在胸骨中段上方，離胸壁20～30 厘米處，突然、迅速地捶擊一次。若無(wú)反應(yīng)，當(dāng)即做胸外心臟按壓。讓病人背墊一塊硬板，同時(shí)做口對(duì)口人工呼吸。觀察病人的瞳孔，若瞳孔縮小（是最靈敏、最有意義的生命征象），顏面、口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，說(shuō)明搶救有效。
3、迅速掏出咽部嘔吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒 息和吸入性肺炎。
4、頭敷冰袋降溫。
5、急送醫(yī)院救治。因?yàn)?，牛奶中的鈣、磷、鐵容易和藥中的有機(jī)物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成難溶、穩(wěn)定的化合物，使牛奶和藥物的有效在分受到破壞。如補(bǔ)血藥當(dāng)歸，含有2份鐵離子，是補(bǔ)血有效成分，但如與牛奶同服，鐵離子將失去活性，其補(bǔ)血作用也隨之減弱。藥中的生物堿也因易與牛奶中的氨其酸反應(yīng)失去療效，有的甚至產(chǎn)生刺激或過(guò)敏反應(yīng)。
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