血色病
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血色病(hematochromatosis)又稱遺傳性血色病，它是由于第6號染色體存在兩個血色病突變基因而導致的鐵代謝異常。過去有許多名稱，如色素性肝硬化、古銅色糖尿病等。到1889年von Reckling-hausen對這類病例仔細觀察發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)大部分器官有鐵色素沉著，這些鐵色素來源自紅細胞中的血紅蛋白，而稱之為血色病，這個名稱一直沿用至今。
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疾病描述
血色病(hematochromatosis)又稱遺傳性血色病，它是由于第6號染色體存在兩個血色病突變基因而導致的鐵代謝異常。過去有許多名稱，如色素性肝硬化、古銅色糖尿病等。到1889年vonReckling-hausen對這類病例仔細觀察發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)大部分器官有鐵色素沉著，這些鐵色素來源自紅細胞中的血紅蛋白，而稱之為血色病，這個名稱一直沿用至今?，F(xiàn)認為這是一種鐵代謝紊亂，導致不相宜的自飲食中鐵吸收增多，與人類白細胞抗原(HLA)相關的常染色體隱性遺傳的鐵負荷過多性疾病。它與繼發(fā)性鐵負荷過多不同，后者是有一定原因?qū)е妈F負荷過多，而血色病的原因不明，故稱之為原發(fā)性鐵負荷過多，而大多血色病病例有遺傳因素，故稱為遺傳性血色病。 血色病是因組織中鐵的沉積過多而發(fā)生的全身性疾病。血色病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性血色病是一種隱性遺傳性疾病，男性多見。繼發(fā)性血色病主要由于嚴重的慢性貧血(重型β海洋性貧血和再生障礙性貧血)長期大量輸血(一般在輸血100次以上)以后，造成體內(nèi)鐵貯積過多所致，也有少數(shù)病例因多年攝入大量藥物性鐵或飲食中的鐵后發(fā)生。相當多的患者嗜酒，某些酒中鐵含量較高，酒精又能刺激鐵的吸收，長期縱酒者肝功能損害也能增加鐵的吸收。
由于病人體內(nèi)許多組織中鐵的沉積過多，加上纖維組織增生，以至損害臟器的功能。臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉著、肥大性肝硬變和肝功能不正常、糖尿病、心功能紊亂和男性性功能不全等。由于約有50%～90％病人黑色素沉著，皮膚呈青銅色，而且常有糖尿病的表現(xiàn)，所以又有人稱它為“青銅色糖尿病”。多數(shù)病人能耐受過多的鐵貯積而沒有臨床癥狀?！ ?/p>
癥狀體征
由于鐵蓄積是緩慢發(fā)生的，癥狀常在40～60歲間出現(xiàn)。最常見的表現(xiàn)50%～90%的患者，主要是皮膚真皮有黑色素沉著，皮膚呈青銅色；如果同時有含鐵血黃素沉著，則皮膚呈金屬或石板樣灰色。糖尿病、心力衰竭、肝硬化等引起的虛弱、嗜睡、消瘦等癥狀，以及性功能不全，關節(jié)痛等。皮膚色素沉著遍及全身，但以面頸部、手背及前臂伸側、下肢、外陰部皮膚皺褶處及瘢痕處最為明顯。10%～15%的患者累及口腔黏膜。蜘蛛痣少見，有的發(fā)生典型遲發(fā)型皮膚型卟啉病樣皮損。 肝大而質(zhì)硬為常見的體征，伴有壓痛。黃疸不常見，除非在嚴重的肝硬化或肝癌時可見到。脾大也較常見。15%的患者可發(fā)生心臟病，在較年輕的患者中更多見。由于鐵過多，使心肌收縮力受到損傷。心臟表現(xiàn)與其他心臟病難以區(qū)別。有的患者無臨床癥狀，僅有心電圖異常，常見的有心律不齊，室性早搏，室上性及室性心動過速，室性顫動等，而嚴重的病例則可出現(xiàn)難治性心力衰竭，對常規(guī)治療(利尿劑，洋地黃及抗心律失常藥物)反應差。經(jīng)治療的心臟病1年內(nèi)可迅速進展而死亡。
源于血色病的內(nèi)分泌疾病包括糖尿病、甲狀腺功能低下和促性腺激素分泌不足所致的性腺功能減退。發(fā)生糖尿病者多見，癥狀輕重不一，其病情與鐵過多的程度并不完全平行。本病所致的糖尿病，其病理生理改變與普通糖尿病一樣復雜。多數(shù)患者需用胰島素控制，少數(shù)對胰島素拮抗，每天需用數(shù)百單位胰島素。約有十數(shù)患者出現(xiàn)垂體功能不全，首先是影響促性腺激素。睪丸萎縮、性欲減低、陽痿是常見的表現(xiàn)，也可有精子缺乏。約10%的男性患者甲狀腺功能低下。腹痛是常見的主訴，常為上腹部劇烈的疼痛，類似膽絞痛、潰瘍病穿孔、腎結石等。其原因尚不清楚。本病可累及四肢大小關節(jié)，以腰、髖、肘、腕等關節(jié)常見，半數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的關節(jié)病，癥狀可出現(xiàn)在其他表現(xiàn)之前。典型者關節(jié)痛出現(xiàn)在第2，3掌指關節(jié)，也可在指(趾)關節(jié)和大關節(jié)。關節(jié)腫脹、變脆弱，可誤診為風濕性關節(jié)病變或退行性關節(jié)炎?！ ?/p>
疾病病因
自1865年Trousseau首先報道一例血色病后，過去認為本病是由于飲酒過多或飲食等外界原因而引起的。以后經(jīng)過檢測HLA類型，并經(jīng)統(tǒng)計學處理證明本病的發(fā)生是與第6號染色體上短臂HLAⅠ類復合物緊密相關。主要是HLA-A3-B14，HLA-A3-B7，其頻率比正常人明顯為多，1989年發(fā)現(xiàn)HLA-A2及A11第二個常見等位基因，也有報道HLA-A1-B3及HLA-A3-B15異常基因，經(jīng)家系調(diào)查及HLA類型調(diào)查證明是常染色體隱性遺傳性疾病。在同一家族中與HLA的h(血色病)等位基因及HLA-H位點抗原相互傳遞，而形成純合子或雜合子。有任何一個異常h的單倍型(Hh)為雜合子；沒有異常單倍型，有二個正常單倍型(HH)者為正常。按孟德爾常染色體隱性遺傳模式遺傳。近年來，由于人類全部染色體圖形已弄清。很多學者對第6號染色體短臂用小衛(wèi)星DNA標志測序，Southern印跡，家系分析等，結果發(fā)現(xiàn)血色病基因與D6S105很近(Jazwinska等，1993)。D6S105離HLA-A遺傳距離約2cm(CentiMorgan,厘摩根)，與血色病高度相關。1996年Feder等通過基因測序、晶體蛋白分析證實本病是由于HPE基因突變，最常見的是在第845個核苷G→A使第282個氨基酸部位的胱氨酸→酪氨酸即845A(或C282Y，C代表胱氨酸，Y代表酪氨酸)；另一常見的突變是第187個核苷C→G第63個部位的氨基酸組氨酸→天冬氨酸即187G；H63D(H代表組氨酸，D代表天冬氨酸)，第三個HFE基因突變是193T(S65C)第65個部位絲氨酸S→胱氨酸C等，其他尚有少數(shù)HFE突變基因特殊類型的報道。
病理生理
遺傳性血色病的發(fā)病機制可能與HFE基因突變，轉鐵蛋白-轉鐵蛋白受體機制紊亂有關。HFE基因原稱為HLA-H。但后者有相似的名稱，故現(xiàn)稱之為HFE基因。HFE基因結構與MHCⅠ類家族相似，它是MHC樣Ⅰ類蛋白質(zhì)，含321個氨基酸，細胞部分有α1、α2及α3三個區(qū)，與β2微球蛋白緊密相關，α1區(qū)含轉鐵蛋白受體結合點。 遺傳性血色病是由于早年鐵的吸收率增快導致組織中過多鐵的積聚而逐漸發(fā)展，這是由于HFE蛋白質(zhì)功能的異常，正常時HFE復合體與細胞膜上的轉鐵蛋白受體共同內(nèi)部化。在核內(nèi)體(endosome)從轉鐵蛋白受體—轉鐵蛋白—Fe3 復合體釋放鐵減慢。由于845A或187G等的突變，很多細胞缺乏了從血漿中限制鐵攝取的正常機制，導致了鐵的吸收增加，使組織與器官的實質(zhì)細胞(parenchymalcell)鐵的積聚。
鐵的吸收主要在十二指腸黏膜，有些研究提示十二指腸黏膜在出現(xiàn)鐵過多時存在異常增多的轉鐵蛋白受體。鐵蛋白和含鐵血黃素沉積在體內(nèi)的大多數(shù)細胞中，特別是肝細胞和巨噬細胞。肝臟中含鐵血黃素首先出現(xiàn)在庫普弗細胞，進而在肝細胞中出現(xiàn)。隨著鐵過多的發(fā)展，肝細胞膜的轉鐵蛋白受體減少，鐵離子摻入。鐵離子可導致微粒體、線粒體和細胞本身的脂質(zhì)膜過氧化而引起組織損傷。自由的鐵離子產(chǎn)生有毒的氫氧基，后者可通過多種途徑導致細胞損傷，如直接引起DNA或透明質(zhì)酸損傷或因脂質(zhì)膜及溶酶體膜過氧化使細胞損傷。鐵儲存疾病患者的單核細胞和中性粒細胞的噬菌功能減退，而一個富含鐵的環(huán)境為細菌的生長提供了良好的條件。因此患者可出現(xiàn)一些較少見的和嚴重的感染?！ ?/p>
診斷
當出現(xiàn)典型癥狀，診斷應無困難，但不應當?shù)却灾脸霈F(xiàn)器官損傷的證據(jù)(如關節(jié)炎，糖尿病或肝硬化等)才做出診斷。這些并發(fā)癥是難以逆轉的，及早做出診斷對于預防嚴重的并發(fā)癥，尤其是預防肝癌的發(fā)生是很重要的。目前尚無最有效的方法及早做出診斷。在無繼發(fā)感染和并發(fā)肝癌的病例中，最簡單和實用的篩選實驗是血清鐵(SI)，血清鐵蛋白、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度測定。SI大于32μmol/L(180μg/dl)，轉鐵蛋白飽和度達60%或更高，或者有逐漸增高的勢，若能排除其他原因，則為血色病純合子的可能性極大。血清鐵蛋白也是一個有用的篩選試驗。對疑似患者進行去鐵胺試驗：去鐵胺為鐵螯合劑，肌內(nèi)注射去鐵胺10mg/kg后，正常人24h尿鐵排泄量一般不超過2mg，而患者通常大于10mg。這一試驗有助于間接窺視體內(nèi)實質(zhì)細胞中鐵的含量，也有助于臨床診斷。在腎功能減退及抗壞血酸（維生素C）缺乏可排泄減少。
對無癥狀的患者及血色病患者的親屬，特別是30歲以前常無明顯癥狀和體征，但血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度可輕度增高，肝臟活檢可有含鐵血黃素沉著，肝鐵濃度小于100μmol/g干組織重量，肝鐵指數(shù)常大于1.9，如血清鐵蛋白正常，應對這組病例每年檢測血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度一次。
HLA的檢查僅在患者的兄弟姐妹中確認無癥狀的其他血色病患者時才有價值。HLA基因型與先證者一致的兄弟姐妹即是本病的純合子。他們應每2～3年查一次轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白，以確定何時出現(xiàn)鐵儲存過多，便于及時治療。但HLA檢查不宜用于普通人群的篩選檢查，費用高且缺乏特異性。普通人群有許多擁有HLA-A3或HLA-B7抗原的正常人。以與h基因相連鎖的HLA-A3為例，約有71%的患者有該抗原，如血色病發(fā)生率為4%。那么普通人群中的有3‰的人為擁有HLA-A3抗原的本病純合子。普通人群中HLA-A3擁有者為28%，也就是說如果在普通人群中檢測1000例HLA-A3，其中277例均是有該抗原的正常人，僅有3例是患者。在我國本病發(fā)病率極低的國家，不能用HLA檢查進行篩選。由于血色病h突變基因未完全清楚，遺傳學、分子生物學的檢查尚不能用于早期診斷。
血色病患者當體內(nèi)鐵貯積量達25～50g時才出現(xiàn)臨床癥狀。出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲，但由血色病所致的早期臨床表現(xiàn)往往被忽視，因而通常拖延4～5年后才能確立診斷。本病男性多見，男女比例為8:1。
血色病最主要的癥狀為皮膚色素沉著，糖尿病、肝硬化和性腺功能減退。由于近代診斷方法的改進，一些無典型癥狀或甚至尚未出現(xiàn)癥狀的純合子均可被發(fā)現(xiàn)。最近，對163例患者分析表明，83%有無力和嗜睡，58%有腹痛，43%有關節(jié)痛，38%有性欲減退和陽瘦長，15%有心功能衰竭癥狀。69%有肝硬化，83%肝腫大，13%脾腫大，20%體毛丟失，8%男性乳房發(fā)育，75%皮膚色素沉著，55%有臨床糖尿病?！ ?/p>
肝臟
肝臟腫大先于肝硬化，其腫大程度與鐵質(zhì)沉積程度有關，血色病非肝硬化患者69%有肝腫大，肝硬化者中90%肝腫大，提示鐵沉積本身對肝臟病變起主要作用。肝硬化形成后，多出現(xiàn)肝功能不全和門脈高壓，肝功能試驗可有血清白蛋白降低，凝血酶原時間延長，轉氨酶可輕度升高，肝硬化其他非特異性表現(xiàn)有性欲減退、陽瘦長、閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育。
導致肝硬化和肝纖維化的肝內(nèi)鐵沉積閾值為22mg/g干重，在肝硬化基礎上易發(fā)生肝癌，血色病肝硬化的癌發(fā)生率高于正常人的200倍，主要是原發(fā)性肝細胞癌，大部分可起源于肝內(nèi)膽管，肝外癌發(fā)生率不高。
右上腹痛多為慢性，但有時為急性，急性腹痛很劇烈，有時可致疼痛性休克，其原因尚不十分明了。
糖尿病
血色病肝硬化患者，71%有顯性糖尿病，其中60%為胰島素依賴型，31%為非胰島素依賴型；非肝硬化患者，20%有臨床糖尿病，其中60%為非胰島素依賴型。其余非顯性糖尿病的血色病患者，31%有糖耐量異常，對于經(jīng)過治療而長期存活的血色病糖尿病患者，其并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎臟病變和周圍血管病變與其他糖尿病相似?！ ?/p>
皮膚色素沉著
幾乎所有患者均有皮膚色素沉著，尤其是裸露部位，但由于進展隱匿，患者及其親屬往往不會注意。
心臟
1/3患者有心律不齊，15%患者可出現(xiàn)心力衰竭，心電圖示低電壓、T波變化、早搏、心房和心室顫動、束支傳導阻滯、超聲心動示全心擴大?！ ?/p>
關節(jié)病變
發(fā)生率為43%～57%，其中僅55%有關節(jié)疼痛癥狀，檢查可見關節(jié)病變，有些關節(jié)不痛，物理檢查也正常者，X線可發(fā)現(xiàn)有病變，如囊性變和關節(jié)邊緣硬化改變，多見于第二、三掌指關節(jié)，膝、髖關節(jié)也可受累。關節(jié)病變發(fā)生率與有否肝硬化無關，可作為首發(fā)現(xiàn)或唯一表現(xiàn)。
內(nèi)分泌腺異常
男性患者可出現(xiàn)性欲減退和陽痿，并伴有第二性征改變，這些改變常與肝臟受累有關，但多出現(xiàn)在肝硬化之前，女性閉經(jīng)與有無肝硬化無關，男性乳房發(fā)育的發(fā)生率低于其他原因所致肝硬化患者，且與有無肝硬化無關，性腺功能低下的大多數(shù)患者都存在有促性腺激素分泌低下、黃體激素低下、促卵泡生成素低下及對促性腺激素釋放激素反應低下。
實驗室檢查
1.外周血多正常晚期合并嚴重肝硬化可出現(xiàn)貧血、白細胞和血小板減少。
2.血清鐵(SI)早期血清鐵超過32μmol/L(180μg/dl)，轉鐵蛋白飽和度常超過60%(男性)，女性大于50%，血清總鐵結合力(TIBC)正常。肝硬化時TIBC可降低。血清鐵蛋白＞500μg/dl，常超過1000μg/dl。經(jīng)治療后血清鐵蛋白下降較血清鐵快。
3.肝臟組織檢查可觀察到肝組織纖維化與肝硬化的程度，并可用化學方法測定肝鐵濃度。這是診斷血色病肯定的診斷方法。用普魯士藍染色觀察可染的含鐵血黃素應作為肝活檢的常規(guī)方法。臨床上計算肝鐵指數(shù)有一定實用價值。
4.骨髓涂片或切片含鐵血黃素顆粒增多。尿沉渣中也可見這種顆粒。皮膚活檢可見黑色素和含鐵血黃素顆粒，約多數(shù)患者見到表皮基底細胞及汗腺中有繼發(fā)于鐵沉積的灰色素。
5.糖耐量試驗多異常血糖可以增高。轉氨酶常增高，但肝功能也可正常。血漿中黃體生成素，卵泡刺激素和睪酮均減少。
其他輔助檢查
1.X線攝片檢查手、腕或其他受累關節(jié)顯示軟組織腫脹。關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面不整和骨密度減低。骨質(zhì)疏松及骨皮質(zhì)囊腫也較常見。軟骨鈣化和關節(jié)周圍韌帶鈣化是關節(jié)病的晚期表現(xiàn)。
2.X線攝片胸部檢查顯示肺血管紋理增加或有胸膜滲出，可有心臟擴大。
3.約有30%病例有心電圖異常，可出現(xiàn)房性或室性心律失常，期前收縮、室上性及室性心動過速、室性顫動、低電壓或ST-T段異常等改變。
4.心臟超聲波掃描和心導管檢查可證實有限制性心肌病。
5.心臟X線動態(tài)攝影術可顯示心室收縮振幅減少，是查明心臟受累情況的敏感方法。
6.肝臟計算機斷層掃描術(CT)檢查和磁共振圖像檢查鐵負荷過多的病例可顯示肝密度增高，組織鐵增加，敏感性提高。嚴重患者CT可見肝密度超過36CT單位。
鑒別診斷
遺傳性血色病的臨床表現(xiàn)可誤診為糖尿病，特發(fā)性心肌病，風濕性關節(jié)炎，退行性關節(jié)炎，酒精性肝硬化，甲狀腺功能低下等許多其他疾病。提高對此類患者血色病傾向的警惕，并進行SI,血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度的篩選試驗，鑒別診斷并不困難。本病主要應與繼發(fā)性鐵負荷過多的疾病相鑒別。其鑒別要點： 1.有原發(fā)病如再障、鐵粒幼貧血、鐮狀貧血、腎性貧血等。
2.有長期反復輸血史，每次輸血500ml，約含血紅蛋白65g/L每100g/L血紅蛋白中含鐵330mg，即有鐵215mg被輸入。在重型β地中海貧血或慢性再生障礙性貧血等患者，每年約輸注12～50單位的血，也就是說每年約輸入鐵2.5～11.0g，而正常人每天排鐵約1mg，在鐵負荷過多者可增加鐵排出量約3倍，亦即一個成人每年約可排鐵1.1g，以輸入量減去排出量，再增加腸道吸收鐵量，此量已很可觀。這些病例經(jīng)過3～5年的輸血,已大大超過正常成人鐵儲存最高值1.5g。
3.1986年Bassett等提出：肝鐵指數(shù)(hepaticironindex)＝μmol鐵/g肝干重量÷年齡，對鑒別純合子與雜合子、酒精性肝病與小量鐵濃度隨年齡增長而增加的鑒別有一定意義。正常時肝鐵指數(shù)在1.0左右，血色病純合子均大于2.0，雜合子與酒精性肝病均小于1.8，血色病雜合子比酒精性肝病更低。
治療方案
應早期診斷，早期治療。因已有肝硬化的血色病患者，預后差，壽命縮短，并發(fā)肝癌的機會高，而肝硬化前期的患者，如能及時將貯存的過多鐵排盡，則不影響壽命，且不會發(fā)生肝癌。由HLA分型確定的純合子，即使無明顯鐵貯積過多，也應每年定期查轉氨酶、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白，及時發(fā)現(xiàn)早期或已有鐵貯積過多患者，早期治療。
一旦確定為本病的患者應立即進行治療，盡快減輕體內(nèi)鐵負荷，使體內(nèi)鐵含量達到正常或接近正常水平，這是延長生存期，使組織損害逆轉的最好方法，常用的治療方法如下：
靜脈放血療法
靜脈放血減輕體內(nèi)鐵負荷的最主要的，有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400～500ml，每周1～2次。每次放血約能去除200～300mg鐵，每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異，每排出1g血紅蛋白等于排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應視患者體內(nèi)鐵負荷程度不同而不同，每次放血前后，監(jiān)測血清鐵，血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除后血清鐵蛋白會隨之下降，而轉鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當Hb降到＜100g/L，血清鐵蛋白＜12g/L時應暫停靜脈放血，以后可每3～4個月放血500ml維持治療。放血后臨床表現(xiàn)包括心臟功能、肝臟功能、門脈高壓、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能等均可顯著好轉，甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢復，最近材料認為性功能也可好轉。近年已有用連續(xù)流式系統(tǒng)血細胞分離機可自動通過比重單采術，將過多的紅細胞很快去除，再將自己血漿回輸，或用置換劑，以達到快速去鐵。
藥物性療法
鐵螯合劑鐵螯合劑或去鐵劑是一種藥物性防止或去除鐵積聚的治療方法，現(xiàn)已有100多種鐵螯合劑，經(jīng)體內(nèi)及體外試驗，其中臨床上最常用的是去鐵胺(desferoxamine)，靜脈、肌內(nèi)或皮下注射?？诜詹?，也可與靜脈放血同用。常用方法：去鐵胺，肌內(nèi)注射10mg/(kg/d)，可從尿中排鐵10～20mg/d?，F(xiàn)主張用20～40mg/(kg/d)連續(xù)12～16h皮下注射(利用便攜式電池推動的注射泵)的方法，可促進鐵排出，并減少副作用。有人主張用鐵螯合劑的同時給大量維生素C100～1000mg/d口服。因為維生素C能促使鐵過多的患者的單核巨噬細胞釋放鐵，還可減慢可溶性的鐵蛋白轉變?yōu)椴豢扇苄缘暮F血黃素過程，使血中的鐵含量增高，提高了鐵與螯合劑的結合率，從而促進了鐵的排出。但維生素C可使鐵的毒性增高，特別是心臟毒性，在已有心功能不全者可出現(xiàn)致命的心律失常或充血性心力衰竭。
此藥對繼發(fā)于慢性貧血或有心力衰竭，不適用靜脈放血者較好。用藥后可使肝病，乏力，心功能異常及內(nèi)分泌功能改善，但對關節(jié)病無影響，有時還可加重，對糖尿病有胰島素依賴性者并無效果。對遺傳性血色病效果較差，且價格昂貴。去鐵胺用后局部可有腫痛等刺激癥狀，對眼、耳、肺及神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，還可有生長停滯、骨異常、血小板減少。中性粒細胞減少等毒副作用。自20世紀80年代已有口服鐵螯合劑(Bierer等，1990)，常用的為deferidrone(1，2-dimethyl-hydroxypyrid-4′-one)，又稱L1，每天50～75mg/kg，口服，分～4次。此藥吸收快，在服后5～6小時已排除。它代謝成葡糖苷酸結合體(glucuronideconjugate)，即無螯合作用。此藥較穩(wěn)定，價格較去鐵胺便宜。毒性反應有肌肉，骨骼痛，胃難受、鋅缺乏、粒細胞減少等。國外近年有用吡哆醛異煙腙、EBED，異羥肟酸等治療，現(xiàn)尚處于臨床試驗階段。肝移植治療本病文獻(1999)已有報道?！ ?/p>
并發(fā)癥的治療
(1)糖尿?。翰糠植±ㄟ^放血治療可減輕癥狀。通過減肥，飲食控制，口服降糖藥物及用胰島素等綜合治療可取得療效，但有時療效較差。
(2)心臟病變：有報道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者，去鐵后可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常，特別是室性心動過速將是致命的。治療方法與標準治療方法相同。
(3)性腺功能低下：僅少數(shù)幸運者經(jīng)徹底的放血治療后垂體-睪丸-月經(jīng)功能恢復正常。多數(shù)由于腺垂體纖維化，所導致的性功能低下為不可逆的。性功能不全用睪酮治療可減輕癥狀，少數(shù)伴有貧血的男性患者用睪酮替代治療后貧血改善。其他內(nèi)分泌異?？梢暡∏榻o予替代治療。
(4)關節(jié)病變：用靜脈放血和非皮質(zhì)激素藥物治療后，1/3患者的關節(jié)痛好轉，無變化或惡化者各占1/3。關節(jié)炎性改變?nèi)猿掷m(xù)存在。一些患者關節(jié)功能退化持續(xù)進展，需行全膝關節(jié)或全腰關節(jié)成形術以再造完整的功能。
此外患者還應嚴格禁酒及盡量避免使用有肝毒性的藥物。各種病因?qū)е妈F過多的患者預防感染也是很重要的。細菌在鐵過多的環(huán)境中侵襲性和致瘤力大大提高，加上鐵過多時可導致機體免疫功能低下，故易發(fā)生細菌感染。特別是不能進食未徹底煮熟的海洋貝殼類，因常有一種海洋菌(Vulnificus弧菌)附著，該菌在中度富含鐵的環(huán)境中能迅速大量增殖導致致命的敗血癥。另外，少見的那爾仙(Yersinia)腸炎菌導致的腹膜炎和敗血癥亦有報道?！ ?/p>
并發(fā)癥
1.晚期可因食管靜脈曲張發(fā)生胃腸道出血肝細胞癌的發(fā)生率為29%，這一惡性并發(fā)癥僅出現(xiàn)在有肝硬化的病例中。與其他類肝硬化相比，本病發(fā)生肝癌者較多。這種肝癌常為多中心的結節(jié)狀，而不是單一的大團塊狀，也沒有大量的甲胎蛋白釋放至血中。經(jīng)皮行肝臟穿刺活檢時，若為小點狀肝癌，其結果可能為陰性。 2.心臟并發(fā)癥可發(fā)生于數(shù)天內(nèi)突然出現(xiàn)心力衰竭及(或)心律失常，因此有心臟受累證據(jù)者應作為急癥來處理。嗜酒者更增加了發(fā)生心臟病的危險。
3.如果出現(xiàn)急性劇烈的腹痛、腹脹和休克常是并發(fā)細菌性腹膜炎，在本病是一種嚴重的致死性并發(fā)癥。
4.除肝癌外，本病還可并發(fā)其他腫瘤以及發(fā)生第2腫瘤多為晚期高齡患者。其他腫瘤包括膀胱癌、回腸癌、結腸癌、前列腺癌等。有報道清除多余的鐵至少7年后才出現(xiàn)腫瘤。
5.糖尿病、關節(jié)病變亦是本病最常見的并發(fā)癥，在發(fā)病過程中出現(xiàn)，應積極的給予早期治療?！ ?/p>
預后
Niederau等(1994)對德國Dusseldorf大學醫(yī)學院血色病進行統(tǒng)計分析，認為：如患者能在早期診斷，無糖尿病及肝硬化時即進行靜脈放血，防止組織損傷，其生存期可與正常人相似。預后與肝實質(zhì)鐵沉積量與速度，治療方法，靜脈放血早晚與次數(shù)有關，純合子的預后比雜合子差。1976年前有人統(tǒng)計血色病85例，在胰島素發(fā)現(xiàn)前大多患者死于糖尿病性昏迷，診斷后幾個月或12年即死亡。經(jīng)應用胰島素及靜脈放血治療5年生存率達66%，10年生存率達32%。至1980年療效更好，5年生存率達92%，10%生存率76%，15年生存率59%，20年生存率49%。最近Adams(1991)報道診斷后15～20年生存率可達70%，也有報道本病患者最好中位生存率為20年，這是由于早期診斷的病例增多。死亡原因：本病患者約有1/3死于腫瘤，其中主要是肝癌，為正常人群的300倍，其次為肝硬化，亦比正常人群多，死于心臟病者亦不少見，因糖尿病而死者較少。
預防
繼發(fā)性血色病患者多有貧血，一般不宜進行靜脈放血治療，而采用鐵螯合劑治療。此外，應積極治療原發(fā)疾病。對繼發(fā)性糖尿病、心力衰竭、肝硬化、性欲減退等，應進行相應的對癥治療?！ ?/p>
流行病學
遺傳性血色病的發(fā)病情況與地理分布有關，以法國最多，西歐與北歐也不少見，瑞典的病例較法國和西班牙低約100倍，南非班圖族發(fā)生率也較高，澳大利亞、加拿大、美國高加索族中也不少。在20世紀80年代11篇前瞻性調(diào)查報告，包括英、美、澳大利亞、加拿大、瑞典、芬蘭、南非等七個國家共64758人，發(fā)現(xiàn)106例，患病率1.64/1000人，純合子為0.5/1000～11.6/1000無癥狀人群，基因頻率23/1000～107/1000人，雜合子為43/1000～19l/1000人。不同國家，不同地區(qū)純合子的發(fā)生率可相差10倍，基因頻率相差5倍(Niederau等，1994)。美國猶他州鹽湖城調(diào)查研究11065例健康獻血員男性發(fā)生率0.008，女性0.0003，純合子發(fā)生頻率0.0025，基因頻率0.067。在北歐瑞典約占人群中1∶300，攜帶者1∶20；農(nóng)村發(fā)病比城市多，男性比女性多，男女之比為2∶1～18∶1。這是不能用婦女有月經(jīng)、分娩、哺乳等鐵排泄多來解釋。HLA與h基因的連鎖不平衡是明顯的。正常人群HLA-A3抗原的頻率約28%，而在本病則高達70%；HLA-B7島抗原在正常人群的頻率為23%，患者則達50%；HLA-B14頻率增高不明顯。高頻率的HLA-A3和HLA-B7基因出現(xiàn)在血色病中，可能提示本病的突變是很罕見的。其發(fā)生的時期至少可追溯到歐洲人遷移到北美，澳洲和南部非洲之前。這可能是對不同人種間發(fā)病情況有明顯差異的解釋。
| 血液 |
|---|
| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統(tǒng): 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發(fā)性骨髓癌, 質(zhì)漿細胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發(fā)性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發(fā)性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內(nèi)凝血 |
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