靜脈血栓形成
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靜脈血栓形成（venous thrombosis）是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。本病在年齡和性別上無特異性。手術后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27.8％。下肢靜脈血栓形成61.2％，下腔靜脈血栓形成14.3％，兩者共占75.5％；上腔靜脈血栓形成20．4％，上肢靜脈血栓形成4.1％。其中并發(fā)肺栓塞2％。
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疾病分類
疾病描述
靜脈血栓形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。
癥狀體征
發(fā)熱、患肢腫痛、肢體遠端脈搏有無改變，能在體表捫到有壓痛的條索狀物，有感染病灶存在及足靴區(qū)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等?！ ?/p>
病因病理
19世紀中期，R.L.K.菲爾肖提出的深靜脈血栓形成的三個要素──靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內膜損傷，至今仍為血管外科界所公認。絕大多數靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈，這與下肢靜脈的解剖及功能有密切關系：下肢靜脈具有較多的靜脈瓣，人體站立或坐位時，下肢的靜脈壓遠高出身體其他部位。下肢靜脈回流端賴肌肉收縮時所產生的"泵"的作用，因此，站立和坐位時，下肢靜脈血回流較緩慢。當無明顯的靜脈內膜損害時血栓形成常常發(fā)生在靜脈瓣膜袋里。血栓與血管壁無緊密粘連，易于脫落并可導致肺栓塞。 70％的下肢血流經深靜脈流回心臟，30％經淺靜脈(大隱、小隱靜脈)。淺靜脈在大腿根部流入深靜脈（股靜脈）。因此，髂靜脈、股靜脈內血栓形成，深靜脈血流阻塞后淺靜脈將擴張，血流增加，以補償深靜脈的血流阻塞。于是出現大隱靜脈曲張及患肢可凹性水腫。血栓形成在腘靜脈者，小腿部肌肉壓痛明顯，前足急劇背屈時，誘發(fā)小腿肌肉深部疼痛（霍曼斯氏征）?！ ?/p>
診斷檢查
1.詢問有無外傷史，受傷時間及治療情況，有無長期臥床、手術、妊娠、分娩及口服避孕藥物史，有無反復靜脈穿刺或靜脈內留置輸液導管史。癥狀和病期是否一致，起病的部位及發(fā)展情況，疼痛的性質，有無發(fā)熱、患肢腫痛等。
2.局部檢查時應注意患肢有無壓痛，壓痛的部位，腫脹情況(須每日用卷帶尺在最粗平面精確地測量周長，并與健側同一平面作比較)，皮膚的顏色和溫度(與對側相比，最好用皮膚溫度測量器測量)，肢體遠端脈搏有無改變，能否在體表捫到有壓痛的條索狀物，有無感染病灶存在及足靴區(qū)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。
3.診斷有困難時或為明確病變范圍，可行超聲檢查、脈沖多普勒頻譜檢查、靜脈造影術(可有效地判斷有無血栓、血栓的位置、范圍、形態(tài)和側支循環(huán))。
4.靜脈測壓，行足背靜脈穿刺，針接壓力傳感器或有刻度的透明塑料管(盛滿肝素-生理鹽水溶液)測量靜脈壓，正常壓力一般為12.7kPa(130cmH20)，作踝關節(jié)伸屈活動時，腓腸肌收縮，壓力明顯下降，一般可降至5.9kPa(60cmH20)，停止活動后壓力回升，回升時間超過20s。主干靜脈有血栓形成和堵塞者，無論靜息或活動時的壓力均明顯升高，回升時間增速，一般不超過12s?！ ?/p>
鑒別診斷
急性下肢靜脈血栓形成的診斷往往不困難。產后、骨折及創(chuàng)傷、手術后的病人，若出現肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張，應考慮本病的可能。診斷有困難時，可行靜脈壓測量及靜脈造影術，放射性核素下肢靜脈造影有助于診斷，且較安全。多普勒超聲血流探測儀可用以檢查髂外、股靜脈的血栓形成，對肌肉深層或盆腔內的靜脈血栓的檢查不準確。125I標記人體纖維蛋白原試驗對診斷新鮮的肌肉深層的小腿靜脈血栓形成最有價值，若能連續(xù)檢查數天，準確率可達85％以上。
對疼痛不顯著，肢體腫脹明顯者，應當注意與淋巴水腫鑒別，后者病程緩慢，皮膚增厚,無淺靜脈曲張,臥床抬高肢體后，腫脹消退不明顯。
治療方案
一、治療
1.下肢深靜脈血栓形成后，應臥床休息，患肢位置應高于心臟平面20～30cm，患肢需穿彈力襪或用彈力繃帶包扎。
2.血栓形成已超過5d者，可采用抗凝治療，選用肝素或者香豆素類衍生物，也可加用右旋糖酐、丹參等。
3.通常對血栓形成未超過3d者，可用溶栓和祛聚療法，常用的藥物是尿激酶和鏈激酶，也可用冬菱克栓酶(DF-521)或組織凝血酶原激活物(t-PA)；病期超過3d者，都只能用抗凝、祛聚療法。
4.血栓形成在48h以內，應采用靜脈血栓取出術。手術取栓是簡單、安全而有效的方法。
二、術前準備
1.按術前一般準備常規(guī)。
2.配血200～800ml備用。
3.準備取栓用Fogarty氣囊導管。
三、麻醉要求
四、術中注意點
1.如果病期短，不足24h，估計血栓范圍局限，只需切開患側股靜脈，吸除新鮮血栓，見近、遠側都有新鮮血涌出時，便可關閉切口。
2.如果病期較長，已超過24h，估計血栓已向近、遠側擴展者，可輔用Fogarty氣囊導管取栓。具體方法是，先在健側利用大隱靜脈一根分支，向近側插入Fogarty導管，進入下腔靜脈，在取栓時注入肝素生理鹽水，使囊充盈，暫時堵塞下腔靜脈，以防血栓脫落而發(fā)生肺栓塞。
3.再切開患側股靜脈，插入另一根Fogarty導管，向近側伸入達到髂總靜脈，用肝素生理鹽水充盈導管后，緩慢地將囊拉出，血栓將隨之而被取出。證明有鮮血涌出后，抽癟腔靜脈氣囊，恢復血流通暢。
4.帶囊導管再向遠側插入腘靜脈，充盈肝素生理鹽水后，同樣緩慢地將血栓拉出，證明有鮮血涌出時，表明血栓已被取出，可關閉切口。
五、術后處理
1.應用肝素、右旋糖酐、丹參等，防止再度血栓形成。
2.抬高患肢，彈力繃帶包扎。
3.注意觀察患肢血液循環(huán)。
4.鼓勵患者及早活動下肢。
5.預防性應用抗生素。
六、出院標準
切口愈合，肢體血液循環(huán)良好。
預防治療
靜脈血栓形成后，若局限于小腿靜脈內，血栓可漸漸機化，血流再通，多數不遺留癥狀，少數向上蔓延至股靜脈或髂股靜脈,因此過程常為漸進,不易及時診斷，最終發(fā)展成慢性下肢靜脈功能不全，肢體腫脹不易消退。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產生的靜水壓力,使組織內纖維素積聚，脂肪結締組織硬化，皮膚產生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。
下肢深靜脈血栓形成的早期，易于脫落。若栓子大，栓塞于左右肺動脈主干，可造成大片肺栓塞，這常是猝死的原因之一。因此，預防下肢靜脈血栓形成十分重要。
對年老、肥胖及既往有血栓性靜脈炎的患者尤應注意加強預防。鼓勵骨折、外傷及術后患者主動活動肢體，行深呼吸運動促進靜脈回流。盡可能早期離床活動。盆腔及下肢手術時，操作應輕柔，避免損傷血管，術后穿著彈力襪以促進下肢靜脈回流。對手術的患者，為對抗術后可能發(fā)生的血液高凝狀態(tài)，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活動。深靜脈血栓形成以非手術治療為主。急性期需臥床休息，抬高患肢，可減輕疼痛，促使局部炎癥消退。為防止血栓蔓延，應用肝素及香豆素類藥物進行抗凝治療。為防止血栓引起靜脈功能不會，在發(fā)病早期就應開始溶栓治療，常用藥物為鏈激酶和尿激酶。
為預防肺栓塞，髂靜脈血栓形成后48小時內可行靜脈血栓取除術。對病程稍長，血栓不易取除而又有肺栓塞危險者，可在下腔靜脈腔內或腔外安置濾栓裝置以防止發(fā)生肺栓塞。
參看
| 血液 |
|---|
| 白血病 和 白血球 |
| 淋巴系統(tǒng): 淋巴性白血病 (急性, 慢性) | 淋巴瘤 (霍奇金淋巴瘤, 非霍奇金淋巴瘤) | 淋巴增生 | 骨髓癌 (多發(fā)性骨髓癌, 質漿細胞瘤) |
| 骨髓: 骨髓性白血病 (急性, 慢性) | 骨髓增殖性疾病 (原發(fā)性血小板增多癥, 紅血球增多癥) | 骨髓成形不良癥候群 | 骨髓纖維化 | 嗜中性白血球過低癥 |
| 紅血球 |
| 貧血 | 血色病 | 鐮狀細胞貧血 | 地中海貧血 | 溶血性貧血 | 再生不良性貧血 | 蠶豆癥 | 遺傳性球形紅細胞增多癥 | 遺傳性橢圓形紅血球增多癥 | 其他血紅蛋白病 |
| 凝血因子和血小板 |
| 血栓形成 | 深靜脈血栓形成 | 肺栓塞 | 血友病 | 自發(fā)性血小板缺乏紫斑癥 | 血栓性血小板缺乏紫斑癥 | 彌散性血管內凝血 |
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