主訴
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巴東譚峰源編撰
一、主訴的定義：
患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對(duì)某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對(duì)當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個(gè)字。
“主訴”是住院病歷中十分重要的內(nèi)容之一，好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病癥或需求，還可正確決定現(xiàn)病史、既往史的書寫布局和人院診斷的排序。
二、主訴的書寫要求：
主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，雖然在病歷書寫中所占篇幅不多。但是寫好并不十分容易，現(xiàn)將寫好主訴的基本要點(diǎn)總結(jié)如下：
1、主訴要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，不要超過20個(gè)字
癥狀過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)師書寫主訴最常見的問題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。如：“發(fā)熱、腹瀉已2天”?！耙选笔强梢匀サ舻男揎椩~。
2、主訴中書寫時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯式
統(tǒng)一選用阿拉伯式數(shù)字主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。
3、 寫入主訴的詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。
4、 當(dāng)病人同時(shí)因兩組不同疾病的癥狀就診時(shí)，主訴要分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余疾病的癥狀和病史放在過去史寫。如果病人同時(shí)有兩種疾病都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩段寫：
高熱、咳嗽3天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3天。
5、 主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)
有專家說，好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀 ，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。對(duì)于不善言談的病人，要經(jīng)過系統(tǒng)問診找出有價(jià)值的不適癥狀做主訴。不能僅僅依據(jù)病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫(yī)師的主訴寫成“口角左偏、右眼閉合不全4天”。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特征是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部癥狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳后皰疹和耳痛，醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征性的癥狀寫入主訴。有的主訴過于簡短，如“發(fā)熱2天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀，要和相關(guān)的病癥連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點(diǎn)，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰2天或發(fā)熱、腹痛、腹瀉2天等。
6、 主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致
主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體癥、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。在病歷檢查中，經(jīng)常看到主訴和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現(xiàn)咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月?，F(xiàn)病史寫：半年前……。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。
7、 選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀；體癥；診斷；異常檢查結(jié)果；醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)沒有癥狀，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月”。如果高血壓病確診后一直沒有癥狀，近期出現(xiàn)了頭暈，主訴可以寫成：“發(fā)現(xiàn)血壓升高6月，經(jīng)常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經(jīng)常性頭暈1周”。還有腫瘤病人經(jīng)手術(shù)切除后不做后續(xù)治療或后續(xù)治療已做完，出于保健需要，定期進(jìn)行住院復(fù)查，主訴寫明術(shù)式、時(shí)間、需求即可。如：“食管癌術(shù)后6月，要求住院復(fù)查”。
8、 其他 關(guān)于主訴的書寫，還有一些基本要求，如標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，用詞用語，書寫技巧等。
三、主訴定義的修改：
1、目前主訴的定義中沒有涵蓋的內(nèi)容
1 健康人體格檢查
如果不是由于疾病，住院的目的就是體檢。主訴可以寫“要求住院體檢”或“單位安排住院體檢”。
2 特需性醫(yī)療服務(wù)
為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。如正常人的美容手術(shù)，一個(gè)原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫“要求住院做雙眼重瞼術(shù)”。
3預(yù)防性治療保健需求
4病人處于亞健康狀態(tài)，曾經(jīng)有過不適癥狀或陽性檢查結(jié)果，經(jīng)診治沒有留下癥狀體癥，目前也沒有任何不適，但是要求住院進(jìn)行預(yù)防保健性治療。如體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度增高，要求住院輸液治療。主訴寫明體檢發(fā)現(xiàn)異常項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、住院要求?？梢詫懗?“體檢發(fā)現(xiàn)血液粘稠度高1月，要求住院輸液治療”。如曾經(jīng)有血液粘稠度高等化驗(yàn)異常經(jīng)治療已接近正常。要求住院輸液預(yù)防保健性的治療，主訴可以寫成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住院輸液治療”。
5腫瘤病人手術(shù)治療后，醫(yī)師都會(huì)要求病人定期住院接受藥物治療，以鞏固和保證手術(shù)治療效果。如病人因食管癌做過手術(shù)，醫(yī)生囑其術(shù)后半月來院化療，手術(shù)后病人吞咽困難等癥狀已不復(fù)存在，當(dāng)然也沒有必要再寫入主訴，可以寫成“食管癌術(shù)后半月，遵醫(yī)囑來院化療”。手術(shù)后定期住院化療的病人寫明手術(shù)、手術(shù)后時(shí)間、第幾次住院、住院需求。如：“食管癌術(shù)后半年，第3次住院化療”等。只要能說明病人狀態(tài)：癌癥和手術(shù)部位，時(shí)間，治療需求即可。
6后續(xù)治療性需求
臨床醫(yī)師在處理某些疾病時(shí)，有時(shí)會(huì)分兩步走，先用某種方法或材料對(duì)疾病進(jìn)行處理，等病情恢復(fù)或穩(wěn)定后在取出材料和恢復(fù)機(jī)體原有生理狀態(tài)。如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)后病情穩(wěn)定休養(yǎng)1年左右，醫(yī)師或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔釘是內(nèi)固定手術(shù)的后續(xù)治療。病人傷口已經(jīng)康復(fù)，沒有不適癥狀，主訴可以寫成“股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)后1年，取內(nèi)固定物”。
顱腦外傷形成腦疝時(shí)，醫(yī)師手術(shù)清除病變組織或血腫后為了減壓，硬腦膜不縫合，骨瓣去掉，皮膚縫合。待病情穩(wěn)定半年后再入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。第二次住院的主訴可以寫成“外傷手術(shù)后顱骨缺損6個(gè)月，要求行修補(bǔ)手術(shù)”。
泌尿系統(tǒng)的一些疾病，如外傷性尿道斷裂，要做尿道會(huì)師手術(shù)，對(duì)于重癥病人，醫(yī)師有時(shí)會(huì)同時(shí)做膀胱造瘺，保證尿液排出。等尿道功能恢復(fù)觀察一段時(shí)間后，再入院行造瘺管拔除術(shù)。主訴可以寫成“膀胱造瘺術(shù)后3個(gè)月，要求行造瘺管拔除術(shù)”。
部分重癥腸外傷或腸癌病人，行腸切除Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)做近端腸外置，經(jīng)過短期觀察后將外置腸還納。部分病人則需要2個(gè)月后再入院將外置腸還納。主訴可以寫成“腸修補(bǔ)及近端腸外置術(shù)后2個(gè)月，要求行還納術(shù)”
有一些全身或局部疾病需要在腹部按放營養(yǎng)管、引流管等，間隔一定時(shí)間后也會(huì)有住院拔管的要求。
后續(xù)治療性需求還有很多，在此不能全部舉出，書寫這種主訴的前提是第一次住院已將病人的原發(fā)病治愈，病人沒有因原發(fā)病引起的不適主訴，是為取出或改變醫(yī)療需要性狀態(tài)而住院恢復(fù)病人正常生理狀態(tài)為目的。主訴沒有癥狀，體癥。只有治療后狀態(tài)和住院需求。
四、主訴的新定義：
患者本次住院需要解決的最主要問題，用一句話總結(jié)、概括出來，就是主訴。所以，主訴的定義應(yīng)是：“促使患者本次住院就診的主要癥狀（體癥）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”。
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