心功能不全
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心功能不全是由不同病因引起的心臟舒縮功能異常，以致在循環(huán)血量和血管舒縮功能正常時(shí)，心臟泵出的血液達(dá)不到組織的需求，或僅能在心室充盈壓增高時(shí)滿足代謝需要；此時(shí)神經(jīng)體液因子被激活參與代償，形成具有血液動(dòng)力功能導(dǎo)演和神經(jīng)體液激活多方面特征的臨床綜合征。人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過(guò)高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭階段。
值得指出的是，心功能不全并不是心力衰竭，二者并非等同。我們都知道，心功能不全是從代償?shù)绞Т鷥數(shù)倪@個(gè)過(guò)程，而心力衰竭則是已經(jīng)到了失代償?shù)牡夭搅?。心功能不全包括心力衰竭，心力衰竭只是心功能不全的最后階段。也就是說(shuō)，一個(gè)心功能不全的患者，他的病重程度可大可小，而一個(gè)心力衰竭的患者，則表明他處于非常嚴(yán)重的狀態(tài)，必須馬上給予治療，否則有生命危險(xiǎn)。
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疾病病因
幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心功能不全，以致心力衰竭。心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙，也就是心肌的舒縮功能不全。從病理生理的角度來(lái)看，心肌舒縮功能障礙大致上可分為由原發(fā)性心肌損害及由于心臟長(zhǎng)期容量及（或）壓力負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌功能由代償最終發(fā)展為失代償兩大類：
原發(fā)性心肌損害
- 缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心功能不全，乃至心力衰竭的最常見的原因之一。
- 心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心功能不全，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。
- 心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見，其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。
心臟負(fù)荷過(guò)重
- 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久的負(fù)荷過(guò)重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。
- 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見于以下兩種情況：
- 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；
- 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。容量負(fù)荷增加早期，心室腔代償性擴(kuò)大，心肌收縮功能尚能維持正常，但超過(guò)一定限度心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)
因?yàn)樾墓δ懿蝗氖Т鷥旊A段就是心力衰竭，所以心功能不全的臨床表現(xiàn)就是心力衰竭的臨床表現(xiàn)，只不過(guò)輕重程度有所不同而已，下面我們把心功能不全和心力衰竭的臨床表現(xiàn)統(tǒng)一表述如下：
左心功能不全/左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：
癥狀
- 程度不同的呼吸困難：
- 勞力性呼吸困難：也是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量隨心衰程度加重而減少。
- 端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。
- 夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”?，F(xiàn)在基本已經(jīng)取消心源性哮喘這個(gè)名詞，因?yàn)樗母緳C(jī)制不是哮喘，與我們所識(shí)的經(jīng)典的哮喘病是非常不同的。大多于端坐休息后可自行緩解。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。
- 急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
- 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。
- 乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。
- 少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。
體征
- 肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺?；颊呷缛?cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。
- 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
右心功能不全/右心衰竭
以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：
癥狀
- 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。
- 勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。
體征
- 水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見于同時(shí)有左、右心衰時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。
- 頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。
- 肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。
- 心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
全心功能不全/全心衰竭
右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。
輔助檢查
血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等，心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖非常有意義，可以判斷心功能損傷的程度。尤其是是超聲心動(dòng)圖，可測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），正常LVEF值>50％，LVEF≤40％為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比如心肌酶、腦鈉肽等對(duì)于心功能不全/心衰的判斷也有意義。此外尚有放射性核素檢查等多項(xiàng)檢查。根據(jù)臨床需要可以酌情考慮選取。心功能不全的輔助檢查與心力衰竭是相同的，可以參考。
治療方案
心功能不全的治療手段與治療心力衰竭相差無(wú)幾，但心力衰竭需要接受更多的醫(yī)療關(guān)注。比如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心室重構(gòu)、降血壓等等。尤其是控制血壓和抗心室重構(gòu)這兩個(gè)治療，是重中之重。目前研究認(rèn)為，心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭不可逆的主要原因，其中的生物化學(xué)分子機(jī)制非常復(fù)雜。目前主要用于抗心室重構(gòu)的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利、依那普利等），一來(lái)可以控制血壓、二來(lái)可抗心室重構(gòu)，是首選藥物；血管緊張素受體拮抗劑（比如頡沙坦等），也能夠起到抗心室重構(gòu)的效應(yīng)；β受體阻滯劑，以往認(rèn)為不該用于心功能不全/心力衰竭的病人，現(xiàn)在認(rèn)為只要一般情況良好，控制好急性心衰，便可用β受體阻滯劑，因?yàn)樗梢越档托募『难趿?，?duì)預(yù)后好，尚有一定抗心室重構(gòu)作用。
有急性癥狀，比如呼吸困難、肺水腫等時(shí)，治療同心力衰竭。包括強(qiáng)心（洋地黃類藥物）、利尿（如氫氯噻嗪等）、擴(kuò)血管（硝酸甘油等）、鎮(zhèn)靜（嗎啡）等。具體處理可以參照詞條心力衰竭。
心功能不全伴房顫的治療
（1）心功能不全患者并發(fā)急性房顫的治療，應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,對(duì)改善心功能,避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。西地蘭有強(qiáng)心與減慢心率作用，尤適用于快速房顫伴有心功能不全的患者，對(duì)心臟擴(kuò)大或有心功能不全，無(wú)房室旁路房室傳導(dǎo)的病人應(yīng)首選西地蘭，首劑0.4mg緩慢靜脈注射，無(wú)效且無(wú)不良反應(yīng)者，2h后再以0.2～0.4mg靜脈注射；如不能滿意控制心室率，可酌情聯(lián)用β受體阻斷劑。地高辛為口服藥物，起效緩慢，只適用于慢性房顫伴有心功能不全的心室律控制?？珊嫌眯┝喀率荏w阻滯劑以快速地控制心室率。一旦心室率控制，50％的新近發(fā)生房顫的患者不用其他抗心律失常藥物也會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
（2）心功能不全伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達(dá)16％/年;如合并其他危險(xiǎn)因素,發(fā)生率更高,必須同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。超過(guò)48h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫,在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)給予華法林3周(劑量保持INR2.0～3.0),復(fù)律后繼服華法林4周,用食管超聲檢查左房耳,若未見左房?jī)?nèi)血栓或云霧狀顯影(SEC),可直接轉(zhuǎn)復(fù),以縮短發(fā)作時(shí)程,減輕電重構(gòu)。轉(zhuǎn)復(fù)房顫首次的能量應(yīng)為150一200J，必要時(shí)還可以360J的能量進(jìn)行復(fù)律。房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，需要長(zhǎng)期用藥以維持竇律和控制心室率。胺碘酮有助于心功能不全伴慢性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律?！ ?/p>
保健貼士
1、休息為減輕心臟負(fù)荷的主要方法。在輕度心力衰竭患者，限制體力活動(dòng)即可；重度心力衰竭時(shí)，則宜臥床休息。還要注意解除病人的精神負(fù)擔(dān)。
2、低熱量飲食，足夠的維生素，中等量的蛋白質(zhì)，適量的碳水化合物及脂肪。
3、少量多餐，三餐加兩次點(diǎn)心。避免餐后胃腸過(guò)度充盈，橫膈抬高壓迫心臟。夜間有陣發(fā)性呼吸困難者，宜將晚餐時(shí)間提前，晚飯后不再進(jìn)食物或水分。
4、食物要容易消化，以流質(zhì)和半流質(zhì)為好，如大米粥、藕粉、蛋花湯、牛奶、酸奶、細(xì)面條、餅干、面包片等。避免吃堅(jiān)硬生冷、油膩及刺激性食物、容易脹氣的食物(如紅薯、土豆、南瓜等)。
5、低鹽。每天控制在3克以內(nèi)。若水腫明顯、尿量減少、氣短、心慌、不能平臥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)鹽飲食。包括咸菜、醬菜、咸肉、醬油及一切腌制品，均禁忌，另外水量也應(yīng)控制。
6、禁食或少食的食物還有油條、油餅、霉豆腐、香腸、咸肉、臘肉、熏魚、海魚、咸蛋、醬菜、皮蛋、豆瓣醬、汽水、啤酒等。
7、飲食要有節(jié)制，以少食多餐、富于營(yíng)養(yǎng)、易消化為原則，忌飽食或食膏梁厚味，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝人。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《赫斯特心臟病學(xué)》孫靜平、胡大一主譯
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