瘢痕
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瘢痕是創(chuàng)傷愈合過(guò)程的自然產(chǎn)物，但過(guò)度修復(fù)致病理性瘢痕的形成，則會(huì)引起外形的毀損和程度不等的功能障礙。 病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩， 組織學(xué)特點(diǎn)為大量纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等過(guò)量沉積、膠原纖維排列紊亂。 其臨床表現(xiàn)為感覺(jué)異常、瘤樣增生并伴有不同程度的功能障礙；患者需面對(duì)一系列生理、心理、美容及社會(huì)問(wèn)題。 至今為止，病理性瘢痕的治療仍很復(fù)雜和困難。
在較低級(jí)脊椎動(dòng)物，和尾巴的缺損可通過(guò)新生的肢體和尾巴的再生來(lái)代替。但是，人類僅有少數(shù)的內(nèi)部器官（如肝臟、胰腺和唾液腺）具有這種修復(fù)能力。人類大多數(shù)的組織損傷通過(guò)瘢痕形成來(lái)修復(fù)。
雖然我們用愈合和修復(fù)這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述這一過(guò)程，但這絕不意味著組織功能上的復(fù)原。瘢痕對(duì)損傷前組織來(lái)說(shuō)，總是一個(gè)不完善的替換。從機(jī)械角度看，抗強(qiáng)性減弱；從營(yíng)養(yǎng)角度看，形成了氧和營(yíng)養(yǎng)物交流的障礙；從功能角度看，則常常由于收縮和牽拉，而引起受損組織的畸形及功能障礙。
瘢痕疙瘩具有與增生性瘢痕類似的組織學(xué)特征。但它具有獨(dú)特的生長(zhǎng)特性，表現(xiàn)為超過(guò)傷口邊緣、持續(xù)性的瘢痕增生，一般不能自行消退。
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瘢痕的病因
對(duì)于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學(xué)機(jī)制，人們進(jìn)行了一個(gè)世紀(jì)的探討。近二十年來(lái)，隨著對(duì)傷口愈合生物化學(xué)機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)和研究技術(shù)的不斷提高，人們?cè)絹?lái)越清楚地闡釋了瘢痕增生，特別是瘢痕疙瘩的某些特點(diǎn)和規(guī)律，這為最終揭開瘢痕增生的奧秘、尋求瘢痕增生最有效的治療方法鋪平了道路。
一、病因 在正常的傷口愈合過(guò)程中，膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態(tài)。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中，這種正常的平衡被破壞，膠原的合成明顯超過(guò)降解，最終導(dǎo)致膠原的大量堆積。雖然導(dǎo)致這種改變的確切病因尚不清楚，但許多因素與這種改變有關(guān)。
（一）、體外因素
大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年內(nèi)，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、燒傷、注射、咬傷、接種和其他非特異性損傷。有時(shí)因原發(fā)癥狀不明顯而被患者忽視或者忘記。
其他皮膚疾病包括蜂窩組織炎、粉刺、化膿性汗腺炎、毛發(fā)囊腫、異物反應(yīng)以及皰疹、天花、牛痘等，局部感染均與瘢痕疙瘩形成有關(guān)。此外，Ehlers-Danolos綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和厚皮性骨膜病等，亦與瘢痕疙瘩有一定關(guān)系。
對(duì)先天性結(jié)締組織疾病和瘢痕疙瘩形成間關(guān)系的意義目前尚不清楚。
2、 張力
瘢痕增生易發(fā)生于張力高的部位。臨床上?？梢姷綇埩Ω叩牟课换加旭：鄹泶竦幕?者，在無(wú)張力部位存在著正常瘢痕。另外，如果將瘢痕疙瘩切除后移植到張力較小的部位（如腰部、股內(nèi)側(cè)等），瘢痕疙瘩常常萎縮。
Snssman研究了傷口方向與張力關(guān)系，證明垂直于皮膚松弛線切口的張力，是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍，張力大，可刺激纖維組織形成。因此，手術(shù)切口選擇不當(dāng)而產(chǎn)生較大張力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。
3、 種族
瘢痕疙瘩在許多種族中均有報(bào)道。
黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大約為3.5∶1—15∶1。
玻里尼西亞人和中國(guó)人較印第安人和馬來(lái)西亞人更易形成瘢痕疙瘩。
歐洲居住在回歸線上的較居住在溫帶的人有更大的瘢痕疙瘩發(fā)生傾向。
所有種族（包括黑色人種）的白化病患者未見有瘢痕疙瘩的報(bào)道。
4、 部位
瘢痕疙瘩可以發(fā)生在身體的任何部位，但最常見于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區(qū)，較少發(fā)生于下肢、面部和頸部。
皮膚厚的部位較皮膚薄的部位更易發(fā)生。
Crockett根據(jù)大量的統(tǒng)計(jì)資料，提出了一個(gè)瘢痕疙瘩發(fā)生部位的敏感順序：
第一順序：胸骨前、上背部和上臂三角肌區(qū)。這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發(fā)展為瘢痕疙瘩。
第二順序：有胡須的部位、耳朵、上肢前側(cè)、胸前、頭皮和前額。這些部位形成瘢痕疙瘩的傾向，與損傷的性質(zhì)有關(guān)。
第三順序：下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器。這些部位的瘢痕疙瘩不常見。
5、 年齡
瘢痕增生可發(fā)生于任何年齡，但一般多見與青年人，文獻(xiàn)報(bào)道的病例年齡多在10-30歲間。
青春期前的兒童或老年人很少發(fā)病。
據(jù)Ketchum統(tǒng)計(jì)的資料，88%瘢痕疙瘩和增生性瘢痕發(fā)生在30歲以下，他認(rèn)為這是因?yàn)椋?①年輕人容易造成外傷；②年輕人皮膚張力較大，而老年人皮膚缺乏彈性，較松弛；③年輕人皮膚的膠原合成率較高。
6、 家族傾向
瘢痕疙瘩具有家族傾向。
常染色體的隱性遺傳和常染色體的顯性遺傳均有報(bào)道。特別是在多發(fā)的、嚴(yán)重的瘢痕疙瘩，其陽(yáng)性家族史更為明顯。
Laurentacl和Dloguardl在對(duì)東方人的研究中提出，HLA-B14和HLA-B16的人有形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的更大危險(xiǎn)性。但是Cohen等（1979）所作的研究（對(duì)美國(guó)黑色人種）卻發(fā)現(xiàn)，在HLA分型中，HLA-A或HLA-B在瘢痕疙瘩患者和對(duì)照組之間其抗原無(wú)明顯不同，因而認(rèn)為，任何特殊HLA表現(xiàn)型和瘢痕疙瘩之間無(wú)明顯關(guān)系。
（二）體內(nèi)因素
1、 內(nèi)分泌紊亂
瘢痕疙瘩的形成與內(nèi)分泌的改變有一定關(guān)系。
人們以注意到絕大多數(shù)的瘢痕疙瘩發(fā)生在青春期。
在妊娠期，瘢痕疙瘩有明顯的癥狀加重和體積增大，絕經(jīng)期后瘢痕疙瘩逐漸消退萎縮。
Ford測(cè)定分析了瘢痕疙瘩、其鄰近正常皮膚以及正常瘢痕的雄激素水平，發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩組織中有高雄激素水平和低雌激素和孕激素水平；其鄰近正常皮膚中，雄激素、雌激素和孕激素都是低水平；正常瘢痕的雄激素水平為瘢痕疙瘩的1/10，而雌激素和孕激素低得幾乎測(cè)不出。他認(rèn)為，局部高水平的雄激素代謝，在瘢痕疙瘩形成中起著主要的或至少是輔助性的作用。
Koonin根據(jù)瘢痕形成與種族和膚色的關(guān)系，提出瘢痕疙瘩形成的黑色素細(xì)胞刺激激素（MSH）紊亂學(xué)說(shuō)，這是因?yàn)椋孩俸谀w色人種的黑色素細(xì)胞對(duì)MSH有明顯的高反應(yīng)；②所有人種中，色素深的、黑膚色人種較白膚色人種有更大的瘢痕疙瘩發(fā)生傾向；③瘢痕疙瘩主要好發(fā)部位是人體黑色素細(xì)胞最密集的部位，而瘢痕疙瘩發(fā)生較少的手掌、足底等部位，黑色素細(xì)胞分布最為稀少；④瘢痕疙瘩的發(fā)病率在垂體功能亢進(jìn)時(shí)期較高（如青春期和妊娠期），垂體功能亢進(jìn)與色素沉著增加有關(guān)；⑤可的松類藥物對(duì)瘢痕疙瘩的治療是有效的，而可的松類藥物是MSH分泌的抑制劑。局部注射確炎舒松所引起的皮膚脫色，可能是 MSH被抑制所引起的。其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。
2、 生物化學(xué)因素
在研究膠原合成時(shí) Cohen發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩組織中的脯氨酸羥化酶活性較增生性瘢痕明顯增高，是正常皮膚的20倍。脯氨酸羥化酶是膠原合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶，它的活性與膠原的合成率密切相關(guān)。
Cohen等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中，膠原酶的活性較正常皮膚高，從而說(shuō)明膠原的合成與降解間的失平衡，不是因?yàn)榻到鉁p少，而是由于合成代謝不成比例地增加。
另外，膠原酶受α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶的抑制，免疫熒光的研究以揭示了這些物質(zhì)在瘢痕疙瘩中的沉積?？傻乃深愃幬镏委燅：鄹泶駧缀跏菧p少了這些物質(zhì)的沉積，但是，這些抑制劑的血清水平在瘢痕疙瘩患者和對(duì)照組之間沒(méi)有區(qū)別。
3、 免疫學(xué)改變
最近幾年，對(duì)瘢痕疙瘩的病因形成了一種新的概念，認(rèn)為是包括免疫球蛋白在內(nèi)的特殊的免疫反應(yīng)。
在瘢痕疙瘩形成以前，有一個(gè)典型的損傷后潛伏期（有時(shí)原發(fā)損傷不明顯而被忽略），如果第二次觸發(fā)（例如單純的外科切除），則會(huì)很快復(fù)發(fā)，病變常常較前增大。該特點(diǎn)可被比作一個(gè)免疫反射弧；最初的接觸導(dǎo)致致敏階段、記憶形成和效用機(jī)制。瘢痕疙瘩形成的第二個(gè)階段類似于第二次免疫反應(yīng)。
許多研究結(jié)果已表明瘢痕疙瘩具有某些免疫學(xué)特性：T淋巴細(xì)胞再循環(huán)池總數(shù)增高；二硝基氯苯和舊結(jié)核菌素誘發(fā)的皮膚遲發(fā)型超敏試驗(yàn)陽(yáng)性；瘢痕疙瘩組織內(nèi)有免疫細(xì)胞如漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。更多的研究說(shuō)明瘢痕疙瘩患者的血清免疫球蛋白水平明顯高于正常。
免疫熒光研究發(fā)現(xiàn)IgG在瘢痕疙瘩組織中沿膠原方向沉淀，揭示瘢痕疙瘩可能是一種局部免疫反應(yīng)，但該IgG是否為瘢痕疙瘩組織所特有，目前尚不清楚。Yagl提出瘢痕疙瘩是由受損傷部位異常分泌的皮脂作為抗原而誘發(fā)的自身免疫性疾病，進(jìn)一步的研究將證實(shí)從瘢痕疙瘩組織中分離提取的免疫球蛋白對(duì)皮脂是否具有特異性。
瘢痕的分類及臨床表現(xiàn)
臨床上根據(jù)瘢痕組織學(xué)形態(tài)和形態(tài)學(xué)的區(qū)別，可以將其分為以下幾種類型。
（一） 表淺性瘢痕：表淺性瘢痕(superficial scar)因皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ度灼傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的，一般累及表皮或真皮表層。
臨床表現(xiàn)：表面粗糙，有時(shí)有色素改變。局部平坦、柔軟，有時(shí)與周邊正常皮膚界限不清。一般無(wú)功能障礙，不需特殊處理。
（二） 增生性瘢痕：凡損傷累及真皮深層，如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等，均可能形成增生性瘢痕（hypertrophic scar）。
臨床表現(xiàn)：瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。在早期因有毛細(xì)血管充血，瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。在此期，癢和痛為主要癥狀，甚這可因搔抓而致表面破潰。在經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)期后，充血減少，表面顏色變淺，瘢痕逐漸變軟、平坦，癢痛減輕以致消失，這個(gè)增生期的長(zhǎng)短因人和病變部位不同而不同。一般來(lái)講，兒童和青壯年增生期較長(zhǎng)，而50歲以上的老年人增生期較短；發(fā)生與血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長(zhǎng)，而發(fā)生與血供較差如四肢末端、脛前區(qū)等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕雖可厚達(dá)2cm以上，但與深部組織粘連不緊，可以推動(dòng)，與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此，發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴(yán)重的功能障礙，而關(guān)節(jié)部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夾板作用，妨礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)，可引致功能障礙。位于關(guān)節(jié)屈面的增生性瘢痕，在晚期可發(fā)生叫明顯的收縮，從而產(chǎn)生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。
（三） 萎縮性瘢痕 萎縮性瘢痕(atrophic scar)，其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織，可發(fā)生與大面積Ⅲ度灼傷、長(zhǎng)期慢性潰瘍愈合后，以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區(qū)等受電擊傷后。
臨床表現(xiàn)：瘢痕堅(jiān)硬、平坦或略高于皮膚表面，與深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等緊密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負(fù)重，容易破潰而形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。如長(zhǎng)期時(shí)愈時(shí)潰，晚期有發(fā)生惡變的可能，病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性，可牽拉鄰近的組織、器官，而造成嚴(yán)重的功能障礙。
（四） 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩(keloid)的發(fā)生具有明顯的個(gè)體差異。大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后，包括外科手術(shù)、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動(dòng)物咬傷、接種、粉刺及異物反應(yīng)等，許多患者的原發(fā)病史可能被忘記。
臨床表現(xiàn)：瘢痕疙瘩的臨床表現(xiàn)差異較大，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部氧或痛，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時(shí)有過(guò)度色素沉做著，與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變范圍大小不一，從2-3mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態(tài)呈多樣性，可以是較為平坦的、有規(guī)則邊緣的對(duì)稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規(guī)則突起的高低不平的團(tuán)塊，有時(shí)像蟹足樣向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)（又稱“蟹足腫”）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內(nèi)瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數(shù)病例為單發(fā)，少數(shù)病例呈多發(fā)性。瘢痕疙瘩在損傷后幾周或幾月內(nèi)迅速發(fā)展，可以持續(xù)性連續(xù)生長(zhǎng)，也可以在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)。病變內(nèi)可因殘存的毛囊腺體而產(chǎn)生炎性壞死，或因中央部缺血而導(dǎo)致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發(fā)生攣縮，除少數(shù)關(guān)節(jié)部位引起輕度活動(dòng)受限外，一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有報(bào)道病變?cè)诮^經(jīng)期后退化，其退化與病程、部位、病因或癥狀無(wú)關(guān)。瘢痕疙瘩的惡變?cè)袌?bào)道，但發(fā)生率很低。
（五） 其他 在臨床上，根據(jù)瘢痕的形態(tài)，有可分為線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等數(shù)種?！ ?/p>
瘢痕的診斷及鑒別診斷
瘢痕雖然發(fā)生于人體表面，但對(duì)其作出一個(gè)明確的診斷是非常重要的，這對(duì)治療方案和治療時(shí)機(jī)的選擇具有重要意義。對(duì)于瘢痕的診斷，應(yīng)明確以下幾個(gè)方面。
（一） 瘢痕的確診瘢痕多發(fā)生于各種原因所造成的皮膚損傷，一般不難作出診斷，但是瘢痕疙瘩有時(shí)因其起始病因可能會(huì)被患者忽視而遺忘，故應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史。
（二） 瘢痕的病期瘢痕的增生活動(dòng)期，表面呈紅色、潮紅或紫色，充血明顯，捫之堅(jiān)硬；而在退化期，表面顏色變淺，質(zhì)地變軟，這與瘢痕發(fā)生的病程有關(guān)。但是，不同年齡和不同部位，其增生活動(dòng)期的長(zhǎng)短不一，應(yīng)綜合考慮。
（三） 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷目前尚無(wú)一種特異性的診斷方法，主要依靠其臨床表現(xiàn)和治療的反應(yīng)來(lái)明確診斷。
瘢痕的預(yù)防
瘢痕的治療是非常棘手的，很難獲得非常滿意的成果。從理論上講，瘢痕一旦形成，即使采用最精細(xì)的手術(shù)方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。
因?yàn)槊恳淮?a href="/w/%E6%95%B4%E5%BD%A2" title="整形">整形手術(shù)，都是一次的創(chuàng)傷，因此，采取各種措施，最大限度地預(yù)防瘢痕形成，與瘢痕的治療具有同等重要的意義。
預(yù)防瘢痕的根本點(diǎn)在于盡可能地減少創(chuàng)口的第二次創(chuàng)傷，促使創(chuàng)口早期一期愈合。這包括創(chuàng)面的處理、擇期手術(shù)患者的病例選擇、精細(xì)的手術(shù)操作技術(shù)和妥善的術(shù)后處理。
（一） 創(chuàng)面處理
對(duì)早期的新鮮創(chuàng)口，應(yīng)徹底的清除血塊、異物和碎片，對(duì)確定已失去活力的組織，也應(yīng)徹底清除。盡可能早地閉合創(chuàng)口，如果任有創(chuàng)口自愈，則常常形成瘢痕增生、瘢痕攣縮和與深部組織的粘連。對(duì)晚期污染創(chuàng)口，如存在感染的可能性，應(yīng)徹底清創(chuàng)，閉合創(chuàng)口是放置引流。如已確定存在感染，則應(yīng)局部或全身應(yīng)用抗生素，待感染控制后，再二期閉合創(chuàng)口。
對(duì)存在較大組織缺損的創(chuàng)口，應(yīng)盡早采用組織移植的方法來(lái)覆蓋創(chuàng)面，以減少肉芽組織和瘢痕組織形成?？刹捎?a href="/index.php?title=%E6%8E%A8%E8%BF%9B%E7%9A%AE%E7%93%A3&action=edit&redlink=1" class="new" title="推進(jìn)皮瓣（尚未撰寫）" rel="nofollow">推進(jìn)皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣或游離皮膚移植。有時(shí)，最簡(jiǎn)單的手術(shù)方法往往是最明智的。盡可能避免作不必要的附加切口，特別是對(duì)有瘢痕疙瘩傾向的患者。
（二） 病例選擇
對(duì)于一個(gè)惡性病變或有惡性變傾向的患者，或者存在嚴(yán)重功能障礙或潰瘍的患者，除了手術(shù)治療外別無(wú)選擇。但對(duì)有些病例特別是要求美容或一般瘢痕治療的患者，整形外科醫(yī)師應(yīng)慎重選擇手術(shù)適應(yīng)證，在手術(shù)前應(yīng)確定手術(shù)治療能否對(duì)原有瘢痕有較大程度的改善。對(duì)兒童、年輕人、膚色較黑的患者尤應(yīng)慎重，特別是當(dāng)患者瘢痕不明顯或位于隱蔽部位或無(wú)功能障礙時(shí)。因?yàn)槿绻中g(shù)處理不當(dāng)，可能會(huì)使原有的瘢痕更加明顯。
對(duì)于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，如胸前、肩部等處，存在張力和運(yùn)動(dòng)的部位，如胸前上部、肩胛部，四肢屈側(cè)等處，存在乳房重力和胸部呼吸運(yùn)動(dòng)的部位，如胸骨部等，術(shù)后瘢痕容易增生，這些部位的較小病損，如囊腫、痔等手術(shù)切除應(yīng)格外慎重。
嬰兒和兒童因代謝旺盛，術(shù)后瘢痕也容易增生，同時(shí)嬰兒皮膚較薄，縫合時(shí)創(chuàng)緣難以準(zhǔn)確對(duì)合，因而可影響術(shù)后效果。
對(duì)于嚴(yán)重油性皮膚、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，應(yīng)該考慮到術(shù)后有瘢痕增生的可能性。對(duì)此類患者，尤應(yīng)注意術(shù)前手術(shù)部位的局部清潔。如粉刺發(fā)作，應(yīng)使用抗生素。閉合創(chuàng)口時(shí)，應(yīng)避免皮脂腺對(duì)創(chuàng)口的污染。
（三） 手術(shù)操作
1、 設(shè)計(jì)切口時(shí)，在滿足手術(shù)需要的前提下，應(yīng)盡量遵循下述原則。
⑴選擇在隱蔽部位，如乳房下、毛發(fā)區(qū)等。
⑵沿輪廓線切口。
⑶順皮紋切口，如在額部、眼瞼等處。
⑷在自然結(jié)合部，如耳頸部等。
⑸四肢切口選擇在屈曲皺褶線或平行于皮膚張力線處，避免作環(huán)狀圓形切口或跨越關(guān)節(jié)切口。
⑹顳部或頸側(cè)手術(shù)可選擇在發(fā)際區(qū)。
⑺面部避免作弧形、半圓形或大的“Z”形、“S”形切口。
⑻體腔外口周圍避免作環(huán)形切口。
⑼如切口必須橫過(guò)輪廓線、皮紋時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)“Z”改形切口。
2、 行無(wú)菌操作。
3、 刀片垂直于皮膚切開，動(dòng)作要輕柔，器械要銳利，避免不必要的創(chuàng)傷。
4、 徹底止血。
5、 無(wú)死腔形成。
無(wú)張力縫合，創(chuàng)緣對(duì)合準(zhǔn)確；縫合時(shí)以創(chuàng)緣對(duì)攏為準(zhǔn)，不可過(guò)緊，以避免造成縫線周圍組織壞死?！ ?/p>
瘢痕的手術(shù)治療
1、手術(shù)治療原則 除了某些表淺性的瘢痕一般無(wú)需給予治療外，其他各類瘢痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的瘢痕，除產(chǎn)生畸形和功能障礙外，還可因影響外貌而使患者產(chǎn)生精神上和心理上的負(fù)擔(dān)。手部的瘢痕以造成功能障礙為主。手背部的瘢痕攣縮，時(shí)間稍久即可引致掌指關(guān)節(jié)背屈及拇指內(nèi)收畸形，造成所謂的“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的瘢痕攣縮，也可影響到各個(gè)肢體或關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。
伴有功能障礙的各種瘢痕攣縮，都需要進(jìn)行治療。從目前的技術(shù)條件來(lái)講，這種治療僅限于應(yīng)用外科手術(shù)切除瘢痕，以及應(yīng)用各種整復(fù)外科方法（包括植皮等）來(lái)修復(fù)創(chuàng)面和糾正畸形。有些瘢痕雖然沒(méi)有產(chǎn)生攣縮癥狀，但由于它引起持續(xù)的癢、痛癥狀，或經(jīng)常破潰，也應(yīng)考慮予以切除修復(fù)。深部的瘢痕組織有時(shí)也可因收縮而牽拉周圍臟器，產(chǎn)生神經(jīng)性癥狀。這種癥狀不易診斷，但如果一旦確診，手術(shù)治療的效果還是比較滿意的。
對(duì)于影響功能活動(dòng)或形成畸形的較小面積的增生性瘢痕，特別是面部及雙手，應(yīng)考慮用外科手術(shù)切除，予以植皮。但這種切除手術(shù)不宜在瘢痕早期充血階段時(shí)進(jìn)行，否則可能引起更多的瘢痕組織增生（特別是在植皮區(qū)的邊緣部分）。一般應(yīng)等待進(jìn)入退化階段后再進(jìn)行切除及植皮為妥。
對(duì)于萎縮性瘢痕的治療，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行切除，以解除攣縮狀態(tài)，使正常組織復(fù)位，然后在創(chuàng)面上進(jìn)行中厚皮片移植。如面積很大，不適宜與全部切除者，可在攣縮最嚴(yán)重的部位進(jìn)行部分切除及植皮，以促使剩余繼續(xù)收縮而逐漸進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。在經(jīng)常有潰瘍存在的部位，一般無(wú)需等待創(chuàng)面愈合，而應(yīng)及早進(jìn)行切除手術(shù)。
除使用游離植皮外，在遇到緊貼于骨骼表面的萎縮性瘢痕，或基底血供情況極差的情況下，應(yīng)考慮應(yīng)用帶蒂皮瓣移植，以防止再度破潰。帶蒂皮瓣移植包括局部皮瓣轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位皮管移植、對(duì)側(cè)肢體交叉皮瓣移植等。
嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有皮下組織、肌肉或骨骼等深部組織缺損時(shí)，待傷口愈合后，長(zhǎng)形成低于正常皮膚表面的凹陷性瘢痕。凹陷較輕時(shí)僅在體表造成溝狀或碟狀組織低陷，妨礙美觀；嚴(yán)重者可與肌腱、肌肉或骨骼組織，或與神經(jīng)干等組織直接粘連，有時(shí)引起嚴(yán)重的功能障礙，或破潰后經(jīng)久不愈，或產(chǎn)生疼痛等癥狀。
2、 手術(shù)治療前的幾個(gè)注意點(diǎn) 瘢痕的治療，特別是對(duì)嚴(yán)重?zé)齻筮z留的廣泛性瘢痕，在考慮采取手術(shù)治療之前，必須注意以下幾點(diǎn)。
（1）一般增生性瘢痕不宜過(guò)早地進(jìn)行手術(shù)治療，如上所述。但在全面部有攣縮瘢痕時(shí)，往往存在嚴(yán)重的瞼外翻或小口畸形。在這種情況下，為防止角膜過(guò)久暴露而造成嚴(yán)重后果，或利于進(jìn)食，應(yīng)及早進(jìn)行局部的瞼外翻糾正術(shù)或小口開大術(shù)。面部其余部位的瘢痕，則等待增生期消退后在進(jìn)行手術(shù)治療。此外，對(duì)于手部的瘢痕攣縮，筆者主張較早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可以選擇在創(chuàng)口愈合2-3個(gè)月，局部已無(wú)殘余感染存在，而患者全身情況又許可時(shí)進(jìn)行。這樣就防止了手部產(chǎn)生關(guān)節(jié)、肌腱的嚴(yán)重繼發(fā)性畸形。
（2）在創(chuàng)口愈合瘢痕形成早期，往往就開始發(fā)生攣縮。這時(shí)可以考慮在攣縮最明顯的部位切開；或僅切除部分瘢痕。并予以植皮，以減輕攣縮。以后在按情況治療其余部位。有時(shí)經(jīng)上述處理后，瘢痕的剩余部分可能逐漸變成一種穩(wěn)定狀態(tài)，以后亦可不作進(jìn)一步治療。
（3）手術(shù)前，可以給予適當(dāng)?shù)奈锢碇委熀腕w育治療，如超聲波、蠟療等，以使瘢痕軟化。應(yīng)用理療和體療后，往往可以縮小瘢痕切除的范圍。其他如加壓包扎、中藥治療等亦可選用。
（4）切除瘢痕的范圍應(yīng)限于影響功能最嚴(yán)重的部位，對(duì)廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應(yīng)注意此點(diǎn)。若切除過(guò)多的瘢痕區(qū)，或試圖切除所有的瘢痕區(qū)域，則常會(huì)發(fā)生供皮區(qū)不夠等問(wèn)題。
3、 手術(shù)治療方法 外科手術(shù)治療瘢痕，需要依照瘢痕的特點(diǎn)而選用不同的方法。
（1）表淺性瘢痕的治療 大部分表淺性瘢痕無(wú)需治療，如上所述。但如果發(fā)生在面部而有礙外貌完整時(shí)，可以慎重考慮手術(shù)切除。如面積較小，可以在一次手術(shù)中切除和直接縫合；面積較大者，可以應(yīng)用分期切除和直接縫合。不論一次或多次切除，都應(yīng)注意將切口及縫合線設(shè)計(jì)在順皮紋方向上；如遇與皮紋呈直角交錯(cuò)時(shí)，應(yīng)設(shè)計(jì)“Z”形切口以整復(fù)之，否則就會(huì)影響最后效果，甚至導(dǎo)致另一種畸形。大面積表淺性瘢痕的處理較為困難，切除后予以游離植皮的結(jié)果在色澤上很難令人滿意，有時(shí)還可能因植皮片的收縮而發(fā)生不良后果。
（2）凹陷性瘢痕的治療 當(dāng)瘢痕組織在體表面造成凹陷畸形時(shí)，常有皮下組織、肌肉或骨骼組織的缺損。簡(jiǎn)單的凹陷性瘢痕僅是線狀瘢痕及其局部區(qū)域的低陷；廣泛的凹陷則波及范圍較廣，深度亦更深。要糾正這種畸形，不但要處理皮膚上的瘢痕，而且還要按照凹陷程度輕重采用不同方法來(lái)充填缺損，以恢復(fù)正常外形。
處理簡(jiǎn)單的線條狀凹陷性瘢痕時(shí)，可先切除瘢痕表面的一層極薄的上皮組織，而將深部瘢痕組織留下；再在兩側(cè)皮下各作一橫行切口，潛行分離兩側(cè)皮下組織，拉攏創(chuàng)緣，縫合于深層瘢痕組織的上方。一般凹陷不深的瘢痕應(yīng)用本法后就可以得到整復(fù)。如果凹陷較深，此法就難以奏效?？稍谇锌诟浇は陆M織中設(shè)計(jì)1—2塊帶蒂脂肪組織瓣，旋轉(zhuǎn)后充填于縫合線的下方。但應(yīng)注意切勿因此而造成近鄰的另一凹陷畸形。
在處理廣泛的凹陷性瘢痕時(shí)，除了切除瘢痕組織外，還需要在凹陷處移植或填入某種組織，以達(dá)到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外，還應(yīng)注意瘢痕切除后皮膚覆蓋的組織張力問(wèn)題。在移植組織上方，如果覆蓋的皮膚血供不佳，則移植手術(shù)就有失敗的可能。這時(shí)局部轉(zhuǎn)移皮瓣是一個(gè)較好方法，但應(yīng)注意避免造成另一畸形。僅在鄰近皮膚組織來(lái)源十分缺少的情況下，才可以考慮遠(yuǎn)處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據(jù)需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨骼等均可選用。有時(shí)也可應(yīng)用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等復(fù)合組織進(jìn)行移植。對(duì)大片的凹陷畸形，可以設(shè)計(jì)皮管進(jìn)行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損，這種結(jié)果常較大塊的游離脂肪移植為佳。一般由于骨骼缺損而造成的低陷，可以應(yīng)用軟骨或骨骼移植。非生物性的物質(zhì)如羥基磷灰石、硅橡膠等均可運(yùn)用。
（3）線狀瘢痕的治療 線狀瘢痕常出現(xiàn)于創(chuàng)傷或外科手術(shù)切口縫合后。臨床上常見到一些縫合后的切口瘢痕，不僅中間有一條寬闊的增生性瘢痕，而且兩側(cè)還各有一排顯著而突出的點(diǎn)狀瘢痕。這種瘢痕有時(shí)僅遺留外形缺陷，但有時(shí)也由于直線瘢痕而引起攣縮。在瘢痕增生期還有癢、痛難耐的癥狀。處理方法是將線狀瘢痕切除，然后應(yīng)用“Z”形手術(shù)原則形成一個(gè)或幾個(gè)三角形，這樣解除了攣縮，而且也防止了創(chuàng)口愈合后產(chǎn)生新的攣縮瘢痕。如瘢痕兩側(cè)伴有突出的點(diǎn)狀瘢痕，可以多個(gè)W成行術(shù)修復(fù)。
（4）蹼狀瘢痕攣縮的治療 在關(guān)節(jié)屈面的索條狀瘢痕攣縮，如經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間，則攣縮瘢痕兩側(cè)的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長(zhǎng)，成為蹼狀瘢痕攣縮。此種瘢痕有大有小，大的蹼狀瘢痕常見于頸前側(cè)、腋窩、肘窩、摑窩、踝關(guān)節(jié)前部以及其他部位；小的蹼狀瘢痕可出現(xiàn)在內(nèi)外眥角、鼻唇溝、口角、手指掌面、指蹼等部位。
有的蹼狀瘢痕也呈環(huán)狀出現(xiàn)，在體表孔道開口處，如口角、尿道口、陰道外口、氣管內(nèi)、外鼻孔、人工肛門外口等處，其主要癥狀是造成口徑狹窄，影響正常功能。
蹼狀瘢痕一般均可應(yīng)用“Z”形手術(shù)原則來(lái)解除攣縮。手術(shù)操作簡(jiǎn)單而且效果良好?！癦”形切口的設(shè)計(jì)系充分利用局部已被拉長(zhǎng)的皮膚及皮下脂肪組織交錯(cuò)互換位置，使蹼消失，并同時(shí)解除了攣縮。術(shù)后創(chuàng)緣縫合線不成直角，從而防止了再度發(fā)生攣縮。一般來(lái)說(shuō)，兩個(gè)三角形皮瓣互換位置后，即可完全消滅創(chuàng)面；但攣縮較重者，易位后仍有部分創(chuàng)面裸露，這時(shí)可取中厚皮片移植或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。
各個(gè)部位蹼狀瘢痕的處理，可參閱各有關(guān)章節(jié)。
環(huán)狀瘢痕攣縮也可應(yīng)用“Z”形手術(shù)原則來(lái)處理，但通常需作一個(gè)以上的“Z”形切開。先天性肢體環(huán)狀攣縮也是屬于此類攣縮，亦可應(yīng)用“Z”形手術(shù)原則來(lái)解除。
（5）大片瘢痕攣縮的治療 治療大面積瘢痕攣縮的原則，是將該部位的瘢痕部分或全部切除，待攣縮解除后，即在創(chuàng)面上進(jìn)行皮片移植或應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。一般攣縮較輕、瘢痕不深的情況，均以采用游離植皮為宜。但如攣縮嚴(yán)重，瘢痕緊貼深部組織如肌肉、肌腱或骨骼者，側(cè)以采用皮瓣為佳。皮瓣可以來(lái)自鄰近組織，或采取遠(yuǎn)處皮管或直接皮瓣轉(zhuǎn)移。這些必須在事前作好治療計(jì)劃，充分準(zhǔn)備，然后按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)。
長(zhǎng)時(shí)間的瘢痕痙攣縮，特別是幼年時(shí)期造成的痙攣，可以影響到肢體肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)以及骨骼等組織的發(fā)育，造成短縮及畸形。在這種情況下，切除瘢痕后，常不可能全部解除攣縮。此時(shí)切忌用暴力復(fù)位，以避免損傷這些組織，或因此把血管口徑拉長(zhǎng)變細(xì)，阻滯血液循環(huán)或拉斷神經(jīng)而造成嚴(yán)重后果。這時(shí)應(yīng)將肢體放置在最大功能的位置上進(jìn)行植皮，待術(shù)后輔以持續(xù)牽引及物理治療等糾正之。必要時(shí)，可行肌腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)囊切開、關(guān)節(jié)韌帶切除等輔助手術(shù)，一達(dá)到充分松解。
（6）深部瘢痕攣縮的治療 創(chuàng)傷深及體內(nèi)，如刺傷或彈片傷，?？赡茉谏畈拷M織中形成大量瘢痕組織，它不僅與周圍神經(jīng)、肌肉等發(fā)生粘連，而且還由于攣縮的結(jié)果，可以牽引周圍組織發(fā)生反射性疼痛和肌肉障礙。處理這種瘢痕時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：
1．瘢痕的位置、范圍及深淺常難在術(shù)前確切估計(jì)，有時(shí)須在手術(shù)中方可確定。有時(shí)瘢痕與重要器官粘連，難作根治手術(shù)，故術(shù)前須有充分思想準(zhǔn)備。
2． 切除后所產(chǎn)生的空腔，應(yīng)設(shè)法利用組織充填消滅之，否則又將形成新的瘢痕攣縮。這類充填組織以采用脂肪組織進(jìn)行移植較好；游離的脂肪塊或帶蒂的脂肪組織均可達(dá)到治療目的，而以后者更佳。
（7）增生性瘢痕 手術(shù)治療只用于有功能障礙或形態(tài)改變時(shí)。手術(shù)原則為切除瘢痕，充分松解，矯正畸形，以皮片或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對(duì)瘢痕面積大、皮源缺乏的病例，可只切開或部分切除瘢痕，只求徹底松解攣縮，以皮片修復(fù)缺損；殘余的增生瘢痕，因張力消失，可逐漸自行軟化。
（8）瘢痕疙瘩 眾所周知，手術(shù)切除瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后常較過(guò)去增大。因此許多學(xué)者認(rèn)為，單純的手術(shù)切除治療瘢痕疙瘩無(wú)意義，需結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合治療，方可取得較好療效。
Hynes介紹將瘢痕疙瘩消除至與周圍皮膚相平，再行刃厚皮片移植。但他指出，被削瘢痕必須成熟并呈蒼白色；否則，術(shù)后將重新發(fā)生纖維化過(guò)程。為防止供皮區(qū)形成瘢痕疙瘩Ketchum建議采用刃厚皮片（0.02—0.025cm），且供皮區(qū)應(yīng)選術(shù)后可加壓的部位。
不論采取何種手術(shù)方法，在瘢痕疙瘩切除后嗣，必須盡量減少組織損傷、血腫、壞死組織、死腔、感染和張力。因?yàn)閺埩υ黾涌纱碳?a href="/w/%E6%88%90%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E7%BB%86%E8%83%9E" title="成纖維細(xì)胞">成纖維細(xì)胞增生。
在筆者對(duì)瘢痕疙瘩的治療中，常常采用下述兩種方法：①瘢痕疙瘩病變范圍內(nèi)部分切除，周緣保留一條殘余瘢痕。因?yàn)橛雄E象表明，殘余的瘢痕不增加復(fù)發(fā)率，同時(shí)大大減少了病變的面積和體積，為進(jìn)一步的局部藥物治療創(chuàng)造了條件。②對(duì)范圍較大的瘢痕疙瘩，采用瘢痕疙瘩表面表皮作為瘢痕疙瘩切除后的皮膚移植物，以避免取皮知造成新的創(chuàng)傷?！ ?/p>
瘢痕的非手術(shù)治療
1、冷凍療法：采用冷凍療法治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩始于1931年，是應(yīng)用冷凍劑如液氮破壞局部細(xì)胞和血液循環(huán)，使組織壞死、脫落，以達(dá)到消除瘢痕的目的。
2、放射療法；放射治療可用作異常瘢痕組織的主要療法或作為手術(shù)后的輔助治療。盡管有資料報(bào)道，少數(shù)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩經(jīng)放療后可致癌變，但大規(guī)模多中心統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，合理的放療并不會(huì)增加惡性腫瘤發(fā)生的可能性。
3、壓力療法：該法由 Rayer于1894年首先報(bào)道，至今仍被廣泛采用。主要用于預(yù)防和治療燒傷增生性瘢痕；目前壓力治療已成為燒傷后增生性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)和首選治療方法。 對(duì)活動(dòng)性瘢痕疙瘩效果不明顯，但可作為輔助治療；對(duì)耳垂部的瘢痕疙瘩術(shù)后采用加壓療法效果較為滿意。 其機(jī)制是在持續(xù)壓力作用下局部組織缺血缺氧限制瘢痕增生，缺氧狀態(tài)使成纖維細(xì)胞增殖受抑與合成能力下降。 與此同時(shí)，壓力作用可增加膠原酶表達(dá)，使螺旋狀膠原束轉(zhuǎn)變?yōu)槠叫信帕?，瘢痕縮小。
4、藥物療法：可供選擇的藥物有糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、抗組胺藥物等。
- 糖皮質(zhì)激素：1960 年開始就已應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病理性瘢痕，目前被公認(rèn)為是治療瘢痕疙瘩的一線、增生性瘢痕的二線方法，但應(yīng)注意其副作用。
- 抗腫瘤藥物：這類藥物可干擾細(xì)胞核酸合成 ，破壞 DNA 復(fù)制，阻止細(xì)胞分裂增殖。這類藥物有5-氟尿嘧啶、絲裂霉素C等。
- 抗組胺藥物：這類藥物能減輕肉芽組織中成纖維細(xì)胞收縮性。有學(xué)者以苯海拉明治療l4例瘢痕疙瘩，局部注射20～40mg／次，2次／周，5周為1療程，有效率80％。
- 傳統(tǒng)中藥：中醫(yī)治療瘢痕尚在起步階段，近年來(lái)，采用以活血化瘀法為主的中藥及其提取物治療瘢痕的研究較多，也取得了一定的療效。 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)丹參、川芎嗪、粉防己堿、積雪草甙、當(dāng)歸、五倍子、苦參堿、雷公藤提取物等可抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖與膠原合成等作用。其中大部分已經(jīng)應(yīng)用到臨床上， 對(duì)治療病理性瘢痕有著明顯的效果。
去疤痕方法
當(dāng)創(chuàng)面已經(jīng)愈合，什么時(shí)間，該做些什么呢？其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題最難講清楚，因?yàn)榘毯鄣闹委熓且粋€(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，只能把一些常用的方法，做個(gè)簡(jiǎn)單的歸納，還是建議大家盡量找整形醫(yī)生有針對(duì)性地治療最好。
1、拆線后，會(huì)有一些痂皮，有些痂皮需要及時(shí)妥善處理，盡可能減少第二次創(chuàng)傷，促進(jìn)早日愈合。
2、待痂皮脫落后，可以使用抗疤痕的藥物，有很多種類，但一定要選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的藥膏，而不是有些患者拿給我看的一些只有夸張效果的廣告產(chǎn)品。外用藥膏涂在疤痕處，可以達(dá)到保濕軟化、止癢、消炎褪紅、淡化色素的輕微療效，并不能真正除疤，而且對(duì)陳舊性的疤痕無(wú)效。
3、使用硅凝膠貼除疤。這是一個(gè)非常有效的方法，適用于外科手術(shù)后創(chuàng)面的疤痕增生，促使愈合后創(chuàng)面軟化以至平坦，降低色素沉著，以達(dá)到美觀的效果。每天24小時(shí)敷貼，可用清水加洗潔精沖洗干凈，陰干后可反復(fù)使用。但是，只是針對(duì)剛愈合的傷口，鼓勵(lì)連續(xù)使用半年以上，有文獻(xiàn)報(bào)道，療效可以高達(dá)65%-85%。原理還不太清楚，大體如下：硅膠膜可以起到軟化角質(zhì)的作用，減少水分的蒸發(fā)，從而減少疤痕形成過(guò)程中對(duì)毛細(xì)胞血管的需求，抑制毛細(xì)胞血管的再生，也就減少了膠原的沉積。同時(shí)，緩慢釋放的硅凝膠油產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，軟化瘢痕。
4、磨疤手術(shù)，原理是將凹凸疤痕的表皮磨平，再經(jīng)過(guò)傷口愈合的過(guò)程，重新長(zhǎng)出新的表皮，令疤痕變得模糊而改善其外觀。磨疤手術(shù)分深淺，淺層磨疤傷口復(fù)原快，副作用小，要多次治療才有效果。深層磨疤適用于改善較深的疤痕，采用高速轉(zhuǎn)動(dòng)的金屬刷或鉆石磨，將疤痕磨平，但傷口復(fù)原需要很長(zhǎng)時(shí)間，可能會(huì)有數(shù)個(gè)月的疤痕泛紅和色素沉著，所以進(jìn)行之前要有心理準(zhǔn)備。
5、激光治療除疤，這是一個(gè)比較新的理念，還沒(méi)有大量的文獻(xiàn)依據(jù)，主要針對(duì)增生性疤痕和凹陷性疤痕。一定波長(zhǎng)的激光可以萎縮疤痕內(nèi)的微血管，令疤痕縮小及減退紅印。還有的激光可以通過(guò)刺激膠原及彈性蛋白的再生來(lái)改善凹陷性的疤痕。
6、手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)半年以上的上述治療，經(jīng)過(guò)專業(yè)整形醫(yī)生的會(huì)診，有的疤痕需要再次手術(shù)治療。
參考文獻(xiàn)
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