慢性支氣管炎
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慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解；晚期炎癥加重，癥狀長(zhǎng)年存在，不分季節(jié)。疾病進(jìn)展又可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和健康。
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流行病學(xué)
本病為一常見多發(fā)病，根據(jù)我國(guó)70年代全國(guó)6千多萬(wàn)人的普查，患病率為3.82%。隨著年齡增長(zhǎng)，患病率遞增，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。本病流行與吸煙、地區(qū)和環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系。吸煙者患病率遠(yuǎn)高于不吸煙者。北方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區(qū)大氣污染嚴(yán)重，患病率高于一般城市。
病因
慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來(lái)認(rèn)為，有關(guān)因素如下。
- 大氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過(guò)1000μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。
- 吸煙：現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協(xié)作組于1972年普查了339名50歲以上者，其中吸煙者慢性支氣管炎的患病率為不吸煙的2倍，前者為20.9%，后者為9.7%。另用配對(duì)方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習(xí)慣對(duì)比調(diào)查，慢性支氣管炎組吸煙的人數(shù)非常顯著地高于正常對(duì)照組。
- 感染：呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。
- 過(guò)敏因素：過(guò)敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來(lái)，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史的較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。
- 其他：除上述因素外，氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。
老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。
營(yíng)養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。
遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證實(shí)。α1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫，但無(wú)氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎并無(wú)直接關(guān)系?！ ?/p>
病理生理
慢性支氣管炎的主要病理變化如下。
- 腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn) 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。
- 粘膜上皮細(xì)胞的變化：由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。
- 支氣管壁的改變 支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。
- 電鏡檢查：慢性支氣管炎病例的肺泡壁可見如下變化：①Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞腫脹變厚，其中線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張呈空泡狀，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生。②毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞。③肺泡壁纖維組織彌漫性增生。這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺源性心臟病者尤為顯著。
慢性支氣管炎早期病變主要在內(nèi)徑＜2mm的小氣道，臨床癥狀不明顯，常規(guī)肺功能測(cè)驗(yàn)大多正常，但閉合氣量測(cè)驗(yàn)可見增大。當(dāng)炎癥蔓延至較大的支氣管，在急性加重期，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能測(cè)驗(yàn)如最大通氣量、1秒鐘呼氣量、最大呼氣中段流速均輕度減低。殘氣量輕度增加，但肺活量正常。在緩解期，肺功能變化均可恢復(fù)正常。并發(fā)阻塞性肺氣腫后，呼吸功能的損害則大都不可逆轉(zhuǎn)?！ ?
臨床表現(xiàn)
癥狀
部分患者在起病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史?；颊叱Ｔ诤浼竟?jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，尤以晨起為著，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染時(shí)，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或?yàn)辄S色膿性，偶有痰中帶血。慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作后，支氣管粘膜的迷走神經(jīng)感受器反應(yīng)性增高，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，可出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。隨著病情發(fā)展，終年咳嗽，咳痰不停，冬秋加劇。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。
體征
本病早期多無(wú)體征。有時(shí)在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時(shí)，有廣泛哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。
輔助檢查
1.白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)： 緩解期患者白細(xì)胞總數(shù)及區(qū)別計(jì)數(shù)多正常急性發(fā)作期并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可升高合并哮喘的患者血嗜酸性粒細(xì)胞可增多
2.痰液檢查 ：急性發(fā)作期痰液外觀多呈膿性涂片檢查可見大量中性粒細(xì)胞合并哮喘者可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌及卡他摩拉菌等生長(zhǎng)
3.X線檢查：早期可無(wú)明顯改變反復(fù)急性發(fā)作者可見兩肺紋理增粗紊亂呈網(wǎng)狀或條索狀及斑點(diǎn)狀陰影以下肺野為明顯此系由于支氣管管壁增厚細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化所致
4.肺功能檢查：一秒用力呼氣量和一秒用力呼出量/用力肺活量比值早期多無(wú)明顯變化當(dāng)出現(xiàn)氣流受阻時(shí)第1秒用力呼氣容積(FEV 1)和FEV 1與肺活量(VC)或用力肺活量(FVC)的比值則減少(<70%)當(dāng)小氣道阻塞時(shí)最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)的流量可明顯降低閉合容積可增。
診斷
診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。
根據(jù)病程經(jīng)過(guò)可分為三期，以使治療有所側(cè)重。
（一）急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)“咳”、“痰”或“喘”任何一項(xiàng)癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。
（二）慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀，遷延到1個(gè)月以上者。
（三）臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者?！ ?/p>
鑒別診斷
肺結(jié)核
活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動(dòng)性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長(zhǎng)期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意。
支氣管哮喘
起病年齡較輕，常有個(gè)人或家族過(guò)敏性病史；氣管和支氣管對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過(guò)清音，聽診有呼氣延長(zhǎng)伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。哮嗜酸粒細(xì)胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。
支氣管擴(kuò)張
多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。
心臟病
由于肺郁血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細(xì)詢問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。
肺癌
多發(fā)生在40歲以上男性，長(zhǎng)期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷?！ ?
并發(fā)癥
慢性阻塞性肺疾病
為慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，參閱慢性阻塞性肺疾病。
支氣管肺炎
慢性支氣管炎蔓延至支氣管周圍肺組織中，患有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咳嗽增劇，痰量增加且呈膿性。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。X線檢查，兩下肺野有小斑點(diǎn)狀或小片陰影。
支氣管擴(kuò)張
慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管粘膜充血，水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形，擴(kuò)張或狹窄。擴(kuò)張部分多呈柱狀變化?！ ?/p>
治療
治療方法
（一）預(yù)防為主：吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對(duì)周圍人群也會(huì)帶來(lái)危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。同時(shí)，針對(duì)慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。
（二）緩解期的治療：應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。采用氣管炎菌苗，一般在發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量。有效時(shí)應(yīng)堅(jiān)持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液）每周肌肉或皮下注射2次，每次～4ml；或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次，每次ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作。必思添（Biostim）（克雷白肺炎桿菌提取的糖蛋白）首次治療8天，2mg/d，停服3周；第2次治療8天，1mg/d，停服3周；第3次治療8天，1mg/d，連續(xù)3個(gè)月為一療程?？深A(yù)防慢性反復(fù)呼吸道感染。
（三）急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療：應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴發(fā)喘息時(shí)，加用解痙平喘藥物。
（1）抗菌治療：一般病例可按常見致病菌為用藥依據(jù)?？蛇x用復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ）每次片，每日2次；阿莫西林2～4g/d，分～4次口服；氨芐西林2～4g/d，分4次口服；頭孢氨芐2～4g/d，或頭孢拉定1～2g/d，分4次口服；頭孢呋辛1g/d或頭孢克洛500mg～1g/d分～3次口服。亦可選擇新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素0.3g/d，分2次口服?？咕委煰煶桃话?～10天，反復(fù)感染病例可適當(dāng)延長(zhǎng)。經(jīng)治療三天后，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。
嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西梭霉素）或頭孢菌素類聯(lián)合靜脈滴注給藥，具體用法可參閱“抗菌藥物治療”。
（2）祛痰鎮(zhèn)咳藥：可給沐舒坦（鹽酸溴環(huán)已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化銨棕色合劑等均有一定祛痰作用。當(dāng)痰粘稠不易咳出時(shí)，可用枇杷葉蒸氣吸入，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。
慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而使病情加重。
（3）解痙平喘藥：喘息型支氣管炎常選擇解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～0.2g，每日3次口服；美喘清50μg，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日～3次口服，復(fù)方氯喘片1片，每日3次口服。慢性支氣管炎有可逆性阻塞者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用支氣管舒張劑。如異丙托溴銨（溴化異丙托品）氣霧劑、博利康尼都保等吸入治療。陣發(fā)性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣，采用支氣管舒張劑后可改善癥狀，有利于痰的清除?！ ?/p>
飲食原則
支氣管炎常發(fā)于冬春季節(jié)，咳嗽痰多，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，由于病程長(zhǎng)，多數(shù)患者身體虛弱呈肺氣虛體質(zhì)，尤以老年慢性支氣管炎癥狀最為典型，是一種消耗性疾病，通過(guò)飲食調(diào)理適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，則具有較好的輔助治療作用。
此癥的飲食原則應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充必要的蛋白質(zhì)，如雞蛋、雞肉、瘦肉、牛奶、動(dòng)物肝、魚類、豆制品等。寒冷季節(jié)應(yīng)補(bǔ)充一些含熱量高的肉類暖性食品以增強(qiáng)御寒能力，適量進(jìn)食羊肉、狗肉、牛奶、動(dòng)物肝、魚類、豆制品等。寒冷季節(jié)應(yīng)補(bǔ)充一些含熱量高的肉類暖性食品以增強(qiáng)御寒能力，適量進(jìn)食羊肉、狗肉、牛奶等對(duì)極度虛寒者可采用。除葷食外，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)食新鮮蔬菜瓜果，以確保對(duì)維生素C的需要。含維生素A的食物亦是不可少的，有保護(hù)呼吸道粘膜的作用。飲食對(duì)癥擇食頗有益處。
中醫(yī)對(duì)慢性支氣管炎的認(rèn)識(shí)（一）
1.肺氣虛
證候：①主癥：病發(fā)時(shí)常以咳為主，咳聲清朗，多為單咳或間歇咳．白天多于夜晚，痰量不多。舌質(zhì)正?；蛏缘?，舌苔薄白。脈弦細(xì)或緩細(xì)。②次癥；易汗、惡風(fēng)、易感冒。
辨析：①辨證：以時(shí)常咳喘、易汗、易感冒、舌質(zhì)淡．脈緩弦或緩細(xì)為主要辨證要點(diǎn)。臨癥時(shí)尚與表證區(qū)別或注意有無(wú)兼雜表證。②病機(jī)：肺主皮毛，肺氣虛弱則衛(wèi)外不固，故易感冒，自汗、惡風(fēng)、舌淡苔白、脈弦細(xì)或緩細(xì)均為氣虛之象。
證候：①主癥；病發(fā)時(shí)常咳聲重濁，多為連聲咳，夜重日輕，咳粘液或漿粘痰。痰量常較多。舌質(zhì)淡或胖，有齒痕，舌苔白或白厚膩。脈濡緩或滑。②次癥：食欲不振，飯后腹脹，面容虛腫，大便溏軟。
辨析：①辨證：以痰多、食欲不振、面容虛腫、便溏軟、舌質(zhì)淡或胖有齒印，苔白或白膩，脈濡滑或滑為辨證要點(diǎn)。臨證尚應(yīng)注意痰濕程度。②病機(jī)：久咳傷肺，脾陽(yáng)不足，脾失。健運(yùn)，或痰濕內(nèi)生，上漬于肺，肺失宣降，故咳痰漿粘，咳痰量多。脾失健運(yùn)則食欲不振，飯后腹脹。陽(yáng)虛濕阻則面容虛腫，大便溏軟。舌淡胖有齒印，苔白則脈濡緩或滑均為脾陽(yáng)虛之
證候：①主癥：以動(dòng)則氣短為特征。病發(fā)時(shí)?？嚷暩聺?，多為陣咳，夜多于日，痰量多。舌質(zhì)淡胖或有瘀象，舌苔白滑潤(rùn)。脈多細(xì)（沉細(xì)、弦細(xì)、細(xì)數(shù)）。②次癥：腰酸肢軟，咳則遺尿，夜尿頗。頭昏耳鳴，身寒肢冷，氣短語(yǔ)怯。
證候：①辨證：以動(dòng)則氣短、氣喘、痰量多、腰酸肢軟、形寒肢冷、舌淡胖、舌苔白滑潤(rùn)、脈細(xì)為特點(diǎn)。②病機(jī)：腎主納氣、助肺以行其呼吸，腎虛則吸入之氣不能經(jīng)肺下納于腎用氣短語(yǔ)怯；氣喘、呼吸不能銜接、動(dòng)則氣喘。腎主骨開竅于耳，腰為腎之腑，腎虛則腰酸肢軟，頭昏耳鳴，夜尿頻多。陽(yáng)虛生內(nèi)寒，故身寒肢冷、舌質(zhì)淡胖或有瘀象，舌苔白滑潤(rùn)，脈多細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象。
證候：癥狀：在腎陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上兼有口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗等陰虛癥狀。舌體胖、色紫、少苔或無(wú)苔，常有瘀象。脈細(xì)數(shù)。
辨析；①辨證；在腎陽(yáng)虛基礎(chǔ)上，兼見口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌色紫、少苔、脈虛數(shù)。②病機(jī)：久病傷及陰、腎陰虧耗，津液不能上潤(rùn)肺金，故口干咽燥，內(nèi)熱迫津外出，則潮熱盜汗。舌胖色紫為陽(yáng)虛之象。由于陰陽(yáng)互根，陰虛日久，亦必?fù)p及陽(yáng)氣，進(jìn)而成為陰陽(yáng)兩虛之證。
5.肺腎陰虛
證候：①主癥：干咳無(wú)痰或少痰，痰粘稠似鹽粒，不易咳出。常動(dòng)則氣短。舌苔光剝或少苔，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。③次癥：口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，干咳少痰，口干咽燥，腰酸肢軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)為要點(diǎn)。②病機(jī)：肺陰虛內(nèi)燥，肺失滋潤(rùn)，以致肅降無(wú)權(quán)。肺氣上逆，腎陰虛損，精氣不能互生。氣不歸元，故動(dòng)則氣短，干咳少痰，口干咽燥等諸證滋生。陰虛生內(nèi)熱，則五心煩熱潮熱盜汗。腎陰虛損則頭暈?zāi)垦?，腰酸肢軟，舌質(zhì)紅少苔，少津脈細(xì)數(shù)為肺腎陰虛之象。
中醫(yī)對(duì)慢性支氣管炎的認(rèn)識(shí)（二）
慢支辨證重在肺、脾、腎三臟，由肺而脾而腎，表示病情漸次加重。肺為氣之主，為貯痰之器，肺失治節(jié)，在肺則以咳嗽為主；脾為生痰之源，在脾則為咯痰為主；腎為氣之根，生痰之本，在腎以氣喘為主。肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘促。本病標(biāo)在肺，制在脾，本在腎。
1．熱痰
證候：①主癥：咳嗽咯痰，痰性狀為粘膿或粘濁痰，常不易咳出。舌質(zhì)紅苔黃、脈弦滑數(shù)。②次癥：發(fā)熱，膿涕，咽痛，口渴，尿黃，便干。
辨析：①辨證：本證多見于急性發(fā)作期，以痰膿或粘調(diào)，舌質(zhì)紅、首黃，脈弦滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。如痰少而粘稠不易咯出為側(cè)重考慮燥痰，并應(yīng)隨時(shí)注意熱喘、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候出現(xiàn)。②病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺，防失宣降，故咳嗽、痰膿或粘稠不易咳出；痰熱化火，故發(fā)熱、咽痛、口渴、尿黃、便干為熱甚傷律、舌質(zhì)紅、苔黃脈弦滑數(shù)，均屬痰熱之象。
2．寒痰
證候；①主癥：咳嗽咯痰，痰性狀為白色泡沫或粘稀痰，常較易咳出。舌苔薄白或膩，脈弦緊。②次癥：惡寒發(fā)熱，流清涕，口不渴，尿清長(zhǎng)。
辨析：①辨證：本證多為慢支急性期感受風(fēng)寒或寒濕之邪所發(fā)。以痰白色泡沫或粘稀痰，舌首白、脈弦緊為辨證要點(diǎn)。咳痰，如痰多易出為側(cè)重應(yīng)考慮濕痰，并應(yīng)隨時(shí)注意血瘀傷絡(luò)，寒痰化熱成寒喘之征候出現(xiàn)。寒痰多因于陽(yáng)虛，還應(yīng)注意患者有無(wú)陽(yáng)虛證候。②病機(jī)：寒痰阻肺，肺氣閉郁不宣，故咳嗽、咳痰、稀痰易咳出，苔白膩。寒邪束表，故惡寒、發(fā)熱、流清涕，舌苔薄白或白膩，脈弦緊，均為寒痰之象。
3．熱喘
證候：①主癥；咳喘胸悶，喉中痰鳴，咳膿痰、粘痰或粘濁痰。舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑數(shù)。②次癥：或兼頭痛，身熱汗出，口渴，便干或秘，尿黃。
辨析：①辨證：本證多為慢支急性期，以咳喘、喉中痰鳴，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)為辨證要點(diǎn)。臨癥時(shí)尚進(jìn)一步辨證細(xì)分以下三種：咳吐痰黃為主喘不甚者；咳，喘促甚痰少者；咳、喘促伴咽干口燥、咳吐白沫痰者，應(yīng)隨時(shí)注意痰熱上蒙或痰熱傷陰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證出現(xiàn)。②病機(jī)：痰熱，肺氣不降則咳喘、咳膿痰；胸悶則痰氣交阻，喉中痰鳴、熱邪壅盛則身熱汗出；熱邪傷津則口渴、便干、尿黃；舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑數(shù)，均為熱喘之象。
4．寒喘
證候：①主癥：咳喘胸悶，喉中痰鳴，咳白色泡沫或粘稀痰。舌苔薄白或白膩，脈弦緊。②次癥；或兼頭痛，寒熱無(wú)汗，口不渴。
辨析：①辨證：本證為慢支急性期感受寒邪誘發(fā)，以咳喘、喉中痰鳴，咳痰白色，舌苔白，脈弦緊為辯證要點(diǎn)，其中還需分為喉間哮鳴音重，但痰不甚多而痰出不爽的寒邪為主者和痰多清稀、咳吐甚爽的飲邪為主者。并隨時(shí)注意血瘀傷絡(luò)或水氣凌心之證出現(xiàn)。②病機(jī)；外寒引動(dòng)內(nèi)飲，肺失宣降，則咳喘、胸悶、咳痰白色而稀。飲邪阻塞氣道則喉中痰鳴。飲為陰邪故口不渴、舌苔白或白膩、脈弦緊為寒邪之象?！ ?
預(yù)防
(1)戒煙:慢性支氣管炎患者不但要首先戒煙,而且還要避免被動(dòng)吸煙,因?yàn)闊熤械幕瘜W(xué)物質(zhì)如焦油、尼古丁、氰氫酸等,可作用于植物神經(jīng),引起支氣管的痙攣,從而增加呼吸道阻力;另外 ,還可損傷支氣管粘膜上皮細(xì)胞及其纖毛,使支氣管粘膜分泌物增多,降低肺的凈化功能,易引起病原菌在肺及支氣管內(nèi)的繁殖,致慢性支氣管炎的發(fā)生。
(2)注意保暖 在氣候變冷的季節(jié),患者要注意保暖,避免受涼,因?yàn)楹湟环矫婵山档椭夤艿姆烙δ?另一方面可反射地引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出受阻,可發(fā)生繼發(fā)性感染。
(3)加強(qiáng)鍛煉:慢性支氣管炎患者在緩解期要作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,以提高機(jī)體的免疫能力和心、肺的貯備能力。
(4)預(yù)防感冒:注意個(gè)人保護(hù),預(yù)防感冒發(fā)生,有條件者可做耐寒鍛煉以預(yù)防感冒。
(5)做好環(huán)境保護(hù):避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響,以免誘發(fā)慢性支氣管炎。
天氣變化與慢性支氣管炎
寒冷常為慢性支氣管炎發(fā)作的重要原因和誘因,慢性支氣管炎發(fā)病及急性加重常見于冬天寒冷季節(jié),尤其是在氣候突然變化時(shí)。寒冷空氣刺激呼吸道,除減弱上呼吸道粘膜的防御功能外,還能通過(guò)反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等,有利于繼發(fā)感染。
老年慢性支氣管炎以反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咯痰、喘息、氣促、胸悶，甚則張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。秋季氣候干燥，氣溫下降，中醫(yī)認(rèn)為，五臟當(dāng)中肺臟最為嬌氣，且容易受寒、燥侵襲而致肺主呼吸功能失調(diào)，所以秋季“老慢支”最易復(fù)發(fā)?；颊咭e極預(yù)防上呼吸道感染，加強(qiáng)肺功能鍛煉，為順利過(guò)冬打下基礎(chǔ)。
呼吸肌鍛煉
呼吸肌鍛煉可使呼吸肌，尤其是膈肌強(qiáng)壯有力，提高呼吸效率，促進(jìn)痰液排出，可以調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)活力，減少支氣管、肺部反復(fù)感染和炎癥急性發(fā)作。患者平時(shí)可進(jìn)行控制性深呼吸鍛煉、腹式呼吸鍛煉、縮唇呼氣等鍛煉。
預(yù)防上呼吸道感染
“老慢支”易因上呼吸道感染而復(fù)發(fā)或惡化，甚至容易引發(fā)肺炎，因此患者要積極預(yù)防并及時(shí)治療上呼吸道感染，流感疫苗對(duì)預(yù)防上呼吸道感染有一定作用。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行耐寒鍛煉，如用冷水洗臉，避免刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響，避免冷空氣直入氣管。
堅(jiān)決戒煙限制飲酒
香煙可致氣道免疫功能下降，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，患病率也越高。煙酒可以使支氣管上皮受損，容易刺激呼吸道導(dǎo)致咳嗽，對(duì)老年慢性支氣管炎的治療及預(yù)后不利。另外，應(yīng)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，避免有害粉塵、煙霧和有害氣體吸入。
飲食起居調(diào)理
食物不可太咸，忌油炸、易產(chǎn)氣的食物，應(yīng)多吃高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，如瘦肉、蛋、奶、魚、蔬菜和水果等。此外，應(yīng)少量多次飲水，每日飲水量不少于1500毫升，以稀釋痰液，利于排出。秋季自然界一切生物代謝相對(duì)減緩，人也應(yīng)該順應(yīng)自然“早臥早起，與雞俱興”，保持情志安寧?！ ?/p>
患者注意事項(xiàng)
- 慢性支氣管炎可以是說(shuō)一個(gè)老年性疾病，目前是沒有任何藥物能夠徹底治愈的，無(wú)需尋求所謂的祖?zhèn)髅胤?，浪費(fèi)錢財(cái)、延誤治療。
- 戒煙是一個(gè)非常重大的有效的治療措施，戒煙不成功，慢支也就無(wú)法控制。
- 正確運(yùn)用藥物、合理營(yíng)養(yǎng)飲食、加強(qiáng)身體鍛煉、戒煙等，都是非常有用的措施。
老慢支用藥須遵循五大原則
1 控制感染
患者常因呼吸道感染而導(dǎo)致病情加重，必須及時(shí)給予抗感染治療。單用或聯(lián)用藥物，靜脈或口服，一般7～10d為1個(gè)療程。感染嚴(yán)重者，可用青霉素G或氨芐青霉素或頭孢菌素，注射給藥。病情改善后可用口服抗生素鞏固治療，可選用紅霉素等。
2 祛痰鎮(zhèn)咳
在應(yīng)用抗感染治療的同時(shí)，須給予祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物，以改善咳嗽、痰多等癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新等，或?qū)ΠY用鮮竹瀝、蛇膽川貝液等中成藥。對(duì)年老體弱、無(wú)力咯痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，慎用或禁用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免引起呼吸中樞抑制，加重呼吸道阻塞或引起并發(fā)癥而導(dǎo)致病情惡化。
3 解痙平喘
患者如喘息較劇烈，可用解痙平喘藥氨茶堿、博利康尼等；有可逆性阻塞者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用支氣管舒張劑，如溴化異丙托品等氣霧劑吸入治療，有利于痰液的清除，改善癥狀。若使用氣道舒張劑后氣道仍有持續(xù)阻塞，可應(yīng)用強(qiáng)的松、地塞米松等。另外，這些藥物在使用時(shí)也有一些注意事項(xiàng)，需要引起重視。
4 不能輕易使用激素
激素對(duì)于解除支氣管痙攣效果比較明顯，但激素有降低免疫力、造成依賴等副作用，只有當(dāng)重度發(fā)作，用一般抗菌藥物效果不理想時(shí)，才能在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用。
5 不能長(zhǎng)期用抗菌藥物
口服抗菌藥物的療程為5～7d。生活中，許多老慢支患者不問(wèn)病情是否需要，經(jīng)常不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铮Y(jié)果使病情愈來(lái)愈難治。老慢支病人何時(shí)需用抗菌藥物呢？臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，如果痰液呈黃色、草綠色，或出現(xiàn)體溫升高，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)增高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)炎癥陰影時(shí)，才需要使用抗菌藥物。
參看
- 《常見中老年疾病防治》- 慢性支氣管炎
- 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病》- 慢性支氣管炎
- 《老年百病防治》- 慢性支氣管炎
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 慢性支氣管炎
- 《呼吸病學(xué)》- 慢性支氣管炎
參考文獻(xiàn)
- 《協(xié)和呼吸病學(xué)》蔡柏薔、李龍蕓主編
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
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