閉角型青光眼
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閉角型青光眼是一種常見的青光眼類型，是由于患者的前房角關(guān)閉，眼內(nèi)的房水派出受阻所致。
閉角型青光眼有原發(fā)性閉角型青光眼和繼發(fā)性閉角型青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼是指沒有其他眼病存在，單由于患者的瞳孔阻滯，或患者虹膜根部肥厚、前移，導(dǎo)致前房角關(guān)閉、房水流出困難、眼壓升高的一種情況。
繼發(fā)性閉角型青光眼指由其他眼病引起房角關(guān)閉所導(dǎo)致的青光眼。常見的繼發(fā)性閉角型青光眼有白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)性閉角型青光眼、虹膜睫狀體炎瞳孔后粘連導(dǎo)致的繼發(fā)性閉角型青光眼等。.
原發(fā)性閉角型青光眼的患病率有明顯的種族差異，愛斯基摩人和亞洲人的發(fā)病率較高，白種人的發(fā)病率較低。.
根據(jù)發(fā)病速度的快慢，閉角型青光眼有急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼。
急性閉角型青光眼在發(fā)病期通常沒有任何癥狀，發(fā)病時(shí)眼紅、眼痛，視力模糊或急劇下降，常伴有劇烈的頭痛、惡性、嘔吐，易被誤診為腦部疾病或急性胃腸炎，造成延誤治療或錯(cuò)誤治療。.
目錄 |
閉角型青光眼的分類和診斷：：
閉角型青光眼可以分為急性閉角型青光眼和面型閉角型青光眼，
慢性閉角型青光眼其特點(diǎn)是有不同程度的眼部不適，發(fā)作性視朦與虹視。冬秋發(fā)作比夏季多見，多數(shù)在傍晚或午后出現(xiàn)癥狀，經(jīng)過睡眠或充分休息后，眼壓可恢復(fù)正常，癥狀消失。少數(shù)人無任何癥狀。常見眼部癥狀有：
1、虹膜膨隆型
（1）反復(fù)性間歇性眼壓升高和眼痛，常伴有輕度充血和虹視。一般天大發(fā)作僅僅小發(fā)作，或輕微自覺癥狀。
（2）角膜后有少許色素沉著，但無青光眼斑，虹膜亦無萎縮現(xiàn)象。
（3）當(dāng)眼壓高至4.7kPa(35mmHg)時(shí)，房角就有部分關(guān)閉。但眼壓下降恢復(fù)正常時(shí)，房角又恢復(fù)正常。
（4）激發(fā)試驗(yàn)—暗室及暗室俯臥試驗(yàn)陽性。
（5）病變晚期，眼底及視野相繼出現(xiàn)青光眼性改變。
2、高褶虹膜型
（1）早期無明顯癥狀，眼礦呈緩慢性上升。
（2）虹膜根部贅長，房角入口處窄，虹膜表面平坦，中央前房較深，而房角較短。
（3）瞳孔散大。
（4）周邊虹膜切除術(shù)后，散瞳可引起發(fā)作。
（5）晚期有典型青光眼性視野和眼底改變。
急性閉角型青光眼其特點(diǎn)是：
患者覺劇烈眼痛及同側(cè)頭痛。常合并惡心、嘔吐，有時(shí)可伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)、便秘以及腹瀉等癥狀。常見眼部癥狀有：
(1)視力下降：急性發(fā)作期的視力多系急劇下降，嚴(yán)重者僅見眼前指數(shù)，甚至只留光感。其原因一方面由于角膜水腫，另一方面也是重要的一面，由于高眼壓引起視神經(jīng)普遍性缺血。如果持續(xù)高眼壓不解除，不久即可造成失明。眼壓如能迅速下降，視力可以明顯改善，甚至于個(gè)別失明數(shù)周的病例，手術(shù)降壓之后，還可以恢復(fù)一些有用視力。
(2)疼痛：急性閉角型青光眼引起的疼痛的程度，因人而異，可以有感覺眼部不適及眼周圍脹感以至于最嚴(yán)重的眼痛和頭痛。通常眼局部充血越明顯，疼痛越嚴(yán)重。疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)，亦可局限于眼部或者擴(kuò)展反射到前額、耳部、上頜竇及牙齒等處。如不細(xì)心檢查，容易造成誤診，值得注意。
(3)眼壓：急性發(fā)作期眼壓升高系突然發(fā)生的。一般均在5.20kPa(40mmHg)以上，個(gè)別嚴(yán)重病例，可達(dá)13.4kPa(100mmHg)以上。對(duì)于這類病例，如不及時(shí)治療，往往于24～48h內(nèi)即可造成失明，有人稱它為暴發(fā)性青光眼。一些病情較輕的病例，由于高眼壓所致的瞳孔散大，可使瞳孔阻滯解除，未經(jīng)治療，眼壓可以恢復(fù)至正常或接近正常范圍。多數(shù)病例需經(jīng)治療，可使眼壓下降。
(4)充血：開始眼壓升高時(shí)，不一定合并眼球表層充血。如果眼壓持續(xù)升高，并超過眼內(nèi)靜脈壓時(shí)，即發(fā)生靜脈充血，開始為輕度睫狀充血，繼而全部結(jié)膜及鞏膜充血。有時(shí)可出現(xiàn)輕度結(jié)膜水腫，甚至眼瞼水腫。虹膜血管也會(huì)出現(xiàn)充盈。當(dāng)發(fā)生充血之后，就可能出現(xiàn)房水閃輝，并開始疼痛。
(5)角膜水腫：急性發(fā)作期患者幾乎全部主訴視物模糊及虹視，這是由于眼壓突然升高引起角膜水腫所致。它是急性閉角型青光眼診斷指征之一。角膜水腫傾向于累及全角膜，但也有僅中央部水腫而周邊部正常者。如果眼壓升高至5.20kPa(40mmHg)以上，即可出現(xiàn)角膜水腫。但是眼壓緩慢升高者，經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年，眼壓雖達(dá)9.23～10.87kPa(70～80mmHg)，仍不發(fā)生角膜水腫。另一方面，一些病例病情嚴(yán)重，且已持續(xù)24h以上，雖經(jīng)治療使眼壓下降，但角膜水腫仍繼續(xù)存在，以裂隙燈顯微鏡作光學(xué)切面檢查，可見角膜厚度增加，合并后彈力層皺褶，一般經(jīng)過一次急性發(fā)作后角膜內(nèi)皮數(shù)可減少33%。經(jīng)過數(shù)天甚至數(shù)周以后，角膜才逐漸透明。局部滴甘油之后，仍不易使之清晰，就是使用高滲劑也不容易改變這種角膜水腫狀態(tài)，這種情況可能由于房水經(jīng)過受損害的內(nèi)皮侵入角膜之結(jié)果。因此角膜的透明度有賴于角膜內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)。
急性發(fā)作期的角膜混濁除由于角膜上皮水腫外，還由于突然眼壓升高使角膜板層擴(kuò)張，中斷其光學(xué)連續(xù)性?；鞚峤悄さ淖饔镁拖褚粋€(gè)衍射光柵(diffraction grating)將白色光線分裂成為彩虹樣的顏色成分，引起典型的彩環(huán)(藍(lán)、紫、綠色最近光源)，也就是虹視癥。任何眼屈光間質(zhì)的混濁，如瞳孔區(qū)角膜面的黏液、角膜瘢痕、低壓性角膜水腫、晶狀體初期混濁以及各種原因引起的玻璃體混濁等，都可以引起燈光周圍類似暈輪之發(fā)光，但一般說來沒有顏色出現(xiàn)。
(6)瞳孔散大：由于眼壓升高超過動(dòng)脈灌注壓水平時(shí)可導(dǎo)致瞳孔括約肌麻痹或部分括約肌萎縮，結(jié)果出現(xiàn)瞳孔散大，這是青光眼與虹膜睫狀體炎重要鑒別點(diǎn)。瞳孔中度散大呈垂直橢圓形。瞳孔常呈固定狀態(tài)，光反應(yīng)及集合反應(yīng)均消失。一般原發(fā)性開角型青光眼不出現(xiàn)這樣的瞳孔改變。一些病情較輕的病例降壓后瞳孔可恢復(fù)常態(tài)。眼壓特別高且合并明顯周邊虹膜前粘連者，雖施手術(shù)或藥物治療使眼壓降至正常范圍，但終身瞳孔保持散大狀態(tài)。
(7)虹膜萎縮：在高眼壓狀態(tài)下，供給虹膜的動(dòng)脈可能發(fā)生局部循環(huán)障礙，結(jié)果局部缺血，以至發(fā)生節(jié)段性虹膜基質(zhì)萎縮，有時(shí)上皮層也萎縮。通常發(fā)生于上方虹膜，其他部分也可出現(xiàn)。接近瞳孔緣之萎縮比較明顯。另一些病例由于持續(xù)性高眼壓的影響，引起虹膜普遍缺血，虹膜也出現(xiàn)普通萎縮。萎縮區(qū)之虹膜表面附著塵狀色素顆粒。虹膜薄甚至前后房可以貫通。這種虹膜完全萎縮區(qū)如果發(fā)生在近瞳孔緣部分，在臨床上具有一定意義。它可以防止瞳孔阻滯的形成，故能防止急性閉角型青光眼的再發(fā)生。因而勿需施周邊虹膜切除術(shù)即可達(dá)到青光眼治愈之目的。
(8)房水閃輝：由于靜脈充血，一些蛋白質(zhì)溢出到房水內(nèi)，導(dǎo)致房水閃輝，這是常見的眼部癥狀，但是這種閃輝通常不十分顯著。晚期病例房水內(nèi)可見游離色素。虹膜表面、角膜后面、晶狀體前囊以及房角的小梁面均可以看到這種棕色色素沉著。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的房水混濁，應(yīng)考慮排除繼發(fā)性青光眼之可能。個(gè)別嚴(yán)重病例可發(fā)生前房無菌性積膿。
(9)虹膜后粘連及周邊虹膜前粘連：由于急性發(fā)作期晶狀體前囊同虹膜接觸面比較密切，再加上虹膜充血及蛋白滲出，可能會(huì)出現(xiàn)輕度虹膜后粘連，但不像虹膜睫狀體炎那樣嚴(yán)重。
持久周邊虹膜前粘連一般不發(fā)生于開始發(fā)病后數(shù)小時(shí)之內(nèi)，但亦有持不同意見者，認(rèn)為時(shí)間因素不是主要的，主要在于嚴(yán)重的充血，明顯的纖維性滲出，虹膜水腫及角膜水腫等有助于周邊虹膜前粘連的形成。特別是充血越嚴(yán)重，纖維性滲出越明顯，持久性粘連的機(jī)會(huì)就越大。這一類患者在眼壓下降后，房角仍然閉塞不再開放。
(10)虹膜角膜角閉塞：房角閉塞是本癥重要體征之一。以房角鏡檢查證明周邊部虹膜與小梁面相貼。若未形成周邊虹膜前粘連，眼壓下降后，閉塞之房角可再開放。若已形成持久周邊虹膜前粘連，不僅加壓后，就是眼壓下降也不會(huì)變寬。當(dāng)急性發(fā)作時(shí)，角膜常顯示不同程度的水腫，在局部麻醉下點(diǎn)2～3滴甘油后，暫時(shí)恢復(fù)角膜的透明度，有助于詳檢眼內(nèi)情況。
(11)晶狀體改變：嚴(yán)重的急性閉角型青光眼可以引起晶狀體改變，在瞳孔區(qū)之晶狀體前囊下可見半透明瓷白色或乳白色混濁斑點(diǎn)，有人描述為青光眼斑。在發(fā)病早期可表現(xiàn)為大片狀，隨著眼壓下降，這種片狀混濁可以出現(xiàn)部分再透明，結(jié)果呈點(diǎn)狀、絮狀或半球狀等。典型的變化是長圓形或點(diǎn)狀混濁，位于晶狀體纖維末端。它傾向于沿晶狀體纖維縫分布，因此常呈放射狀。一些病變較輕者，只出現(xiàn)少數(shù)散在小點(diǎn)，呈不規(guī)則的排列。青光眼斑的發(fā)生，被認(rèn)為是高眼壓下造成的營養(yǎng)障礙的結(jié)果。隨著年齡增加，青光眼斑可被透明皮質(zhì)推向深層。這些斑點(diǎn)混濁不出現(xiàn)于晶狀體后皮質(zhì)及被虹膜遮蓋的晶狀體前面。青光眼斑對(duì)急性閉角型青光眼的診斷特別是回顧性診斷有一定價(jià)值。
(12)眼底：在急性發(fā)作期眼壓急驟升高，可直接造成對(duì)視神經(jīng)的損害，視盤充血、水腫，視盤周圍血管出血，有時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(可以是急性眼壓升高造成的結(jié)果，也可以是造成急性閉角型青光眼的誘因)，急性眼壓升高可造成視神經(jīng)纖維及視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞以及光感受器的損害，如果高眼壓持續(xù)時(shí)間太長，將遺留下不可逆性嚴(yán)重?fù)p害。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)無明顯視杯擴(kuò)大性的視盤蒼白?！ ?/p>
原發(fā)性閉角型青光眼的治療：
對(duì)于還沒有發(fā)作或僅有小發(fā)作的早期閉角型青光眼病例，簡單的激光手術(shù)或外科性手術(shù)可以控制疾病，避免其再發(fā)病。
閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即治療,因?yàn)橐暳δ芎芸靻适?急性閉角型青光眼發(fā)作的起始治療為應(yīng)用藥物治療：需立即局部應(yīng)用β受體阻滯劑,靜脈注射或口服碳酸酐酶抑制劑和局部應(yīng)用α2 受體選擇性腎上腺素能促效劑.如果其他藥物治療的反應(yīng)不佳時(shí),則可應(yīng)用滲透性藥物(表100-3).然后應(yīng)用1%~2%毛果蕓香堿2次,約間隔15分鐘1次眼壓＞40mmHg(5.33kPa)或50mmHg(6.67kPa)時(shí),由于缺氧的瞳孔括約肌之故,所以縮瞳劑通常是無效的.
對(duì)于閉角型青光眼急性發(fā)作后或慢性閉角型青光眼晚期病例，如果前房角關(guān)閉的范圍過大，具有藥物治療或激光治療通常不能有效控制患者的眼壓。對(duì)于這樣的病例，目前經(jīng)典的治療措施是施行青光眼濾過性手術(shù)。這種手術(shù)通過在眼球壁上切一個(gè)小孔，讓眼內(nèi)的房水流到眼外邊來。最常見的濾過手術(shù)是小梁切除術(shù)。
接受濾過手術(shù)的患者必須清楚地理解，這種手術(shù)改變了眼球的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，是一種對(duì)眼球結(jié)構(gòu)有破壞性的治療措施；它是考慮到高眼壓對(duì)眼球健康的嚴(yán)重危害和濾過手術(shù)相對(duì)較小的危害的平衡而作出的一種不得已的選擇。手術(shù)的結(jié)果也存在著很強(qiáng)的不可控制性，手術(shù)中、手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造成終生的影響；不少情況下可能需要二次或多次手術(shù)。濾過手術(shù)成功后，會(huì)在眼球壁上形成一個(gè)濾過泡，這是眼內(nèi)的房水流到眼外來的通路；患者一定要注意保護(hù)這個(gè)濾過泡，任何時(shí)候的濾過泡破裂都可能導(dǎo)致眼內(nèi)的感染，嚴(yán)重威脅眼球的安全?！ ?/p>
繼發(fā)性閉角型青光眼的治療：
首先要治療原發(fā)病，同時(shí)要解除瞳孔阻滯及房角關(guān)閉。
例如，白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼首先要摘除白內(nèi)障。通常情況下，這種青光眼在摘除白內(nèi)障后即可獲得良好控制。
對(duì)于虹膜睫狀體炎引起的繼發(fā)性青光眼，首先要控制虹膜睫狀體炎，對(duì)癥控制眼壓。在炎癥控制的情況下，可行周邊虹膜切除術(shù)解除瞳孔阻滯問題。如果已經(jīng)發(fā)生了廣泛的房角前粘連，通常需要施行小梁切除術(shù)等濾過性手術(shù)。
參考
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