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角膜混濁

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角膜是無(wú)血管結(jié)構(gòu)的透明組織。透明是角膜組織的最大特征，是擔(dān)負(fù)其生理功能的基本要素。一旦因外傷或有害因素影響，使其透明度喪失發(fā)生混濁，就會(huì)引起視力障礙。

目錄

角膜混濁的原因

角膜的透明性主要是依靠其組織結(jié)構(gòu)的光學(xué)一致性。因此具備上皮和內(nèi)皮的完整、角膜基質(zhì)板片的排列整齊、角膜組織恰當(dāng)?shù)暮恳约敖悄そM織無(wú)血管等條件，才能維持其透明性。故凡某些因素破壞了上述基本條件，均可造成角膜混濁。如炎癥導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)或不透明物質(zhì)沉著、過(guò)多的水分通過(guò)損害的角膜內(nèi)皮滲入角膜實(shí)質(zhì)、某些病變引起的角膜新生血管或瘢痕組織破壞了角膜板片及上皮排列的規(guī)則性等。

1.先天性

2.感染性 包括細(xì)菌、真菌、病毒所致的角膜炎、角膜潰瘍。

3.外傷性 角膜穿孔傷、挫傷、爆炸傷、化學(xué)燒傷、熱燙傷等。

4.變態(tài)反應(yīng)性 如泡性角膜炎。

5.變性或營(yíng)養(yǎng)不良性 如角膜老人環(huán)。角膜帶狀變性、格子狀營(yíng)養(yǎng)不良、角膜軟化等。

6.瘢痕性 角膜云翳、斑毅 白斑、粘連性血斑、角膜葡萄腫等。

7.角膜腫瘤 原發(fā)者少見(jiàn)，絕大多數(shù)起源于結(jié)膜或角膜緣。

8.其他 角膜混濁屬其他眼病的體征之一。如角膜水腫、角膜后沉著物、角膜新生血管。角膜血染、克一佛(Kayser-Fleischer簡(jiǎn)稱K-F環(huán))色素環(huán)、翼狀胬肉等。

角膜混濁一般通過(guò)視診即可以被看到。輕者似蒙著紗幕樣略呈灰霧狀，重者呈磁白色。然而極輕微的混濁尚需經(jīng)特殊檢查才能發(fā)現(xiàn)。角膜混濁可以是全部，也可為局限性。只要發(fā)現(xiàn)混濁，應(yīng)進(jìn)一步了解其性質(zhì)。

角膜混濁的診斷

一、病 史

要了解眼別、發(fā)病時(shí)間、詳細(xì)癥狀。如角膜混濁伴眼紅、羞明、流淚、磨痛，視力減退則為角膜炎癥特征。如有外傷史應(yīng)詢問(wèn)受傷的具體情況，如農(nóng)作物致傷者，有可能是真菌感染。有角膜異物剔除史，角膜潰瘍進(jìn)展迅速者，要注意綠膿桿菌感染。若角膜混濁多為雙眼，無(wú)刺激癥狀且有家族史，則有角膜變性之可能。曾有外傷或角膜炎史，無(wú)任何刺激癥狀，僅有視力障礙，則可能系角膜瘢痕。

二、體格檢查

有些角膜病變是全身其他疾病引起的。如感冒可引起療疹性角膜炎，帶狀皰疹可波及角膜，營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒由于維生素A缺乏可引起角膜軟化癥。因此應(yīng)重視全身體檢，有利于診斷。

眼部檢查：可用手電配10倍放大鏡檢查角膜病變。詳細(xì)病變尚需依靠裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色進(jìn)行觀察。如角膜炎性混濁主要是細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫，故混濁區(qū)邊界不清，表面失去光澤伴睫狀充血。若為角膜瘢痕，則無(wú)睫狀充血，角膜混濁境界清，表面有光澤。熒光表染色炎癥者著色，瘢痕由于上皮完整，無(wú)著色表現(xiàn)。在原白班基礎(chǔ)上出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著等，則為角膜變性或營(yíng)養(yǎng)不良。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.刮片及培養(yǎng) 角膜潰瘍刮片迅速了解致病菌，結(jié)膜囊分泌物做細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。

2.細(xì)胞學(xué)檢查 潰瘍刮片細(xì)胞學(xué)檢查，病毒呈立體橢圓形。熒光顯微鏡下感染的細(xì)胞漿及核呈黃綠色熒光。

3.血清學(xué)檢查 對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎的診斷有意義。

四、器械檢查

裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色檢查有助診斷。

角膜混濁的鑒別診斷

一、角膜炎

(一)淺層角膜炎

①原發(fā)性病變可為病毒所致。如腺病毒VII型引起的流行性角結(jié)膜炎、腸道病毒引起的流行性出血性結(jié)膜炎。均可在角膜上皮和上皮下引起炎癥浸潤(rùn)。熒光素染色呈粗細(xì)不等的點(diǎn)狀著色。若為單純皰疹性上皮感染則呈點(diǎn)狀、星芒狀或線狀，逐漸發(fā)展為樹(shù)枝狀或地圖狀混濁。

②繼發(fā)于鄰近組織的炎癥，如較重的急性結(jié)膜炎，侵犯角膜周邊部，發(fā)生淺表性角膜組織浸潤(rùn)、水腫、上皮剝脫，多呈點(diǎn)狀局限混濁。熒光素染色陽(yáng)性。若角膜下1/3有密集的點(diǎn)狀上皮炎和糜爛，常為葡萄球菌性眼瞼炎伴發(fā)。

(二)角膜基質(zhì)炎

大多屬免疫反應(yīng)，也可由致病微生物直接侵犯所致。先天梅毒是最常見(jiàn)的原因，結(jié)核、單純皰疹、帶狀瘡疹等也可引起本病。為一種深層角膜炎，病變位于角膜基質(zhì)深層，呈霧狀浸潤(rùn)混濁及水腫。病變角膜增厚，伴有后彈力層皺褶，外觀呈毛玻璃樣。視力減退，睫狀充血，可伴有虹膜睫狀體炎。晚期可見(jiàn)新生血管由周圍伸人角膜基質(zhì)層，呈毛刷狀，很少分支。輕者炎癥消退后角膜仍可恢復(fù)透明。如基質(zhì)板層有壞死，將遺留厚薄不等的深層瘢痕。

(三)角膜潰瘍

角膜有灰白色浸潤(rùn)，境界欠清，表面失去光澤，繼之組織缺損形成潰瘍，熒光素染色陽(yáng)性。重者刺激癥狀明顯，睫狀充血顯著，潰瘍較大而深，伴前房積膿，可以穿孔。

1.匐行性角膜潰瘍 是一種急性化膿性角膜潰瘍。多見(jiàn)于老年體弱或有慢性淚囊炎者。起病急，常在角膜外傷后1-2d內(nèi)出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視力下降。睫狀充血或混合性充血。角膜有灰黃色致密浸潤(rùn)灶，邊界模糊，很快形成潰瘍。潰瘍基底污穢，有壞死組織覆蓋，潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴(kuò)展。熒光素染色陽(yáng)性。常伴有虹膜睫狀體炎，前房內(nèi)有大量纖維素樣滲出物和積膿。瞳孔小，后粘連。重者角膜易穿孔，甚或發(fā)展成眼內(nèi)炎。刮片或培養(yǎng)可找到致病菌。如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

2.綠膿桿菌性角膜潰瘍 是由綠膿桿菌感染引起的嚴(yán)重化膿性角膜炎。常因外傷，角膜異物剔除后，或使用被綠膿桿菌污染的器械、藥水(如熒光素)、接觸鏡而發(fā)生。發(fā)病迅速，多在數(shù)小時(shí)或1-2d內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛，視力下降，眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫，角膜上出現(xiàn)黃白色壞死灶，表面稍隆起，迅速擴(kuò)大，周圍有一濃密的環(huán)形浸潤(rùn)。前房大量積膿。角膜壞死組織脫落形成大面積潰瘍，并產(chǎn)生大量黃綠色黏稠分泌物。如不能很快控制，則在1-2d之內(nèi)全部溶解穿孔。刮片做細(xì)菌學(xué)檢查，可找到革蘭陰性桿菌。培養(yǎng)出綠膿桿菌更可明確診斷。

3.真菌性角膜潰瘍 常有農(nóng)業(yè)角膜外傷，農(nóng)忙高溫季節(jié)發(fā)病率高。特點(diǎn)是起病緩慢，病程較長(zhǎng)，刺激癥狀較前兩者為重。潰瘍色調(diào)較白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”樣，似有干而硬的感覺(jué)，容易刮下。中心病灶周圍有時(shí)可見(jiàn)到“偽足”或“衛(wèi)星灶”。角膜后壁有片狀膠樣沉著物。前房有稠厚之積膿。刮片可找到菌絲，診斷即可成立。培養(yǎng)可見(jiàn)致病真菌。如鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。

二、角膜外傷與異物存留

機(jī)械性或化學(xué)性損傷，可有上皮水腫、剝脫。傷害區(qū)域的角膜混濁。重度者有大部組織損害，甚至角膜穿孔，伴鄰近組織損傷。角膜異物存留者。除異物部位組織混濁外，異物周圍有混濁或色素沉著。金屬異物可見(jiàn)金屬銹。用放大鏡或裂隙燈顯微鏡可鑒別。

三、角膜變性或營(yíng)養(yǎng)不良

(一)老年環(huán)

主要發(fā)生在老年人，為角膜周邊部基質(zhì)層脂質(zhì)浸潤(rùn)。兩側(cè)對(duì)稱，在角膜緣有一圈白色環(huán)，環(huán)寬lmm左右。肉眼觀察老年環(huán)與角膜緣有透明帶相隔，其內(nèi)緣邊界不清。裂隙燈顯微鏡檢查，光學(xué)切面可見(jiàn)混濁，深部起自后彈力層，后期由前彈力層向下也有混濁。無(wú)炎癥刺激癥狀，不影響視力。

(二)帶狀角膜病變

是位于角膜前彈力層的鈣質(zhì)沉淀物。病因尚不清，可能與甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)病、腎鈣質(zhì)沉著、維生素D中毒導(dǎo)致血液、間質(zhì)液中鈣與磷酸鹽濃度過(guò)高有關(guān)?；?a href="/w/%E7%9D%91%E8%A3%82" title="瞼裂">瞼裂區(qū)角膜水分蒸發(fā)促進(jìn)局部鈣鹽濃度增高。二氧化碳的揮發(fā)增高了局部ph值，有利鈣和磷酸鹽的沉淀，角膜缺乏血管，致使血液對(duì)pH的緩沖作用極小。臨床表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)暴露部分呈帶狀鈣質(zhì)沉積。沉積在上皮基底膜、前彈力膜和淺層基質(zhì)。帶狀混濁區(qū)前彈力層上有許多孔洞。病變自周邊向中央部擴(kuò)展，無(wú)新生血管。本病應(yīng)和角膜鈣質(zhì)變性相鑒別。后者鈣的沉積累及角膜深層組織。常為眼部嚴(yán)重外傷、眼球贊、長(zhǎng)期慢性虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼的后發(fā)病。

(三)角膜營(yíng)養(yǎng)不良

是一種與遺傳有關(guān)的原發(fā)性進(jìn)行性角膜病變。雙眼對(duì)稱，病程發(fā)展緩慢，早期病例常在體檢中發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)類型的角膜營(yíng)養(yǎng)不良病變始于某一層組織或細(xì)胞。經(jīng)多年發(fā)展，影響或波及相鄰組織或細(xì)胞，甚至波及全層角膜，造成嚴(yán)重視功能障礙。按原發(fā)病灶最初的解剖部位分為三類，即角膜前部、基質(zhì)部及后部角膜營(yíng)養(yǎng)不良。

1.地圖狀-點(diǎn)狀一指紋狀營(yíng)養(yǎng)不良 是前部營(yíng)養(yǎng)不良的代表。30歲以上者多見(jiàn)。角膜中央上皮層有許多灰色斑塊，微小囊腫或細(xì)微線條?？捎蟹磸?fù)性角膜上皮剝脫和暫時(shí)性視力模糊。

2.顆粒狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良 此為角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。角膜前基質(zhì)層內(nèi)有局限性分散的顆粒透明樣物質(zhì)沉著。病變多在中央部。晚期可有視力障礙。

3.Fucha內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良 是角膜后部營(yíng)養(yǎng)不良的代表。為常染色體顯性遺傳病。女性多發(fā)。中央部角膜內(nèi)皮變性和喪失，后彈力層增厚贅生有小突起，稱角膜小點(diǎn)，用裂隙燈顯微鏡檢查明顯可見(jiàn)。由于角膜內(nèi)皮失代償，可致角膜基質(zhì)及上皮水腫，使角膜增厚混濁，明顯影響視力，甚至發(fā)生大泡變性。大泡破裂，上脫落引起劇烈疼痛。

(四)角膜擁痕性混濁

是角膜炎癥、外傷痊愈后遺留的瘢痕，使角膜失去透明度而混濁。無(wú)刺激癥狀及充血，表面光澤，熒光素染色陰性。根據(jù)角膜組織混濁的濃淡厚薄與組織的破壞程度可有如下分類。

1.角膜云譽(yù) 混濁極薄，肉眼看不清。用良好的斜照光線或裂隙燈顯微鏡才可看清。

2.角膜斑署 肉眼即可看清，呈灰白色，較云翳厚，較白斑薄。

3.角膜白斑 角膜混濁濃厚，呈瓷白色。

4.角膜粘連性白斑 在角膜全層混濁的部位，有虹膜前粘連，瞳孔變形。曾因角膜穿孔病變所致。

5.角膜葡萄腫 角膜病變期，不能支持眼內(nèi)的一定壓力而穿孔。在穿孔處及其周圍角膜及色素膜組織一起呈紫黑色向外膨出，狀如葡萄。重者看不到瞳孔。

6.角膜血管翳 角膜炎癥或外傷后，自角膜緣處有新生血管侵人角膜。

一、病 史

要了解眼別、發(fā)病時(shí)間、詳細(xì)癥狀。如角膜混濁伴眼紅、羞明、流淚、磨痛，視力減退則為角膜炎癥特征。如有外傷史應(yīng)詢問(wèn)受傷的具體情況，如農(nóng)作物致傷者，有可能是真菌感染。有角膜異物剔除史，角膜潰瘍進(jìn)展迅速者，要注意綠膿桿菌感染。若角膜混濁多為雙眼，無(wú)刺激癥狀且有家族史，則有角膜變性之可能。曾有外傷或角膜炎史，無(wú)任何刺激癥狀，僅有視力障礙，則可能系角膜瘢痕。

二、體格檢查

有些角膜病變是全身其他疾病引起的。如感冒可引起療疹性角膜炎，帶狀皰疹可波及角膜，營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒由于維生素A缺乏可引起角膜軟化癥。因此應(yīng)重視全身體檢，有利于診斷。

眼部檢查：可用手電配10倍放大鏡檢查角膜病變。詳細(xì)病變尚需依靠裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色進(jìn)行觀察。如角膜炎性混濁主要是細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫，故混濁區(qū)邊界不清，表面失去光澤伴睫狀充血。若為角膜瘢痕，則無(wú)睫狀充血，角膜混濁境界清，表面有光澤。熒光表染色炎癥者著色，瘢痕由于上皮完整，無(wú)著色表現(xiàn)。在原白班基礎(chǔ)上出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著等，則為角膜變性或營(yíng)養(yǎng)不良。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.刮片及培養(yǎng) 角膜潰瘍刮片迅速了解致病菌，結(jié)膜囊分泌物做細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。

2.細(xì)胞學(xué)檢查 潰瘍刮片細(xì)胞學(xué)檢查，病毒呈立體橢圓形。熒光顯微鏡下感染的細(xì)胞漿及核呈黃綠色熒光。

3.血清學(xué)檢查 對(duì)單純皰疹病毒性角膜炎的診斷有意義。

四、器械檢查

裂隙燈顯微鏡配合熒光素染色檢查有助診斷。

角膜混濁的治療和預(yù)防方法

當(dāng)今的角膜混濁有七成來(lái)于外傷，未得到及時(shí)正確處理，引起各種角膜炎，化膿、潰瘍而造成不同程度的混濁，阻擋光線到達(dá)感光屏視網(wǎng)膜，呈現(xiàn)不同程度的視力下降或致盲。筆者近10年門(mén)診統(tǒng)計(jì)角膜混濁病2783例，其成因有85%主訴：瞇眼、擦傷等微小損害，忽視及早就醫(yī)，2～5天內(nèi)明顯羞明流淚，眼瞼腫脹磨痛等時(shí)方想就醫(yī)。初診時(shí)角膜大面積化膿潰瘍，盡管采取最佳治療方案，也難避免角膜斑翳或角膜白斑之苦。此類小傷城鄉(xiāng)均較常見(jiàn)，貴在及時(shí)正確處理，防止用手揉造成損傷和感染，及時(shí)點(diǎn)眼藥水殺滅化膿菌，預(yù)防引起發(fā)炎。

近年兒童玩具槍、帶針頭廢注射器損傷角膜病例大增。輕者留下角膜白斑，重者以全眼內(nèi)炎告終。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理教育，嚴(yán)防致傷。美容化妝濫用睫毛油等物品，引起角膜損傷留下混濁者逐年增加，認(rèn)真防護(hù)可避免受害。

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