驚恐癥
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驚恐障礙(panic disorder)簡稱驚恐癥，是以反復(fù)出現(xiàn)顯著的心悸、出汗、震顫等自主神經(jīng)癥狀，伴以強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作(panic attacks)為特征的一種急性焦慮障礙。
目錄 |
驚恐癥的病因
(一)發(fā)病原因
本病是近代研究最活躍的領(lǐng)域之一，歸納起來有以下幾方面：
1.遺傳 Crowe等(1983)，Harris等(1983)，Crow等(1983)分別發(fā)現(xiàn)驚恐障礙先證者的一級親屬中本病的發(fā)病風(fēng)險率分別為24.7%、20%和17.3%;而正常對照組一級親屬的發(fā)病風(fēng)險率則分為：2.3%、4.8%和1.8%;顯示本病具有家族聚集性。Torgersen(1983)報告一項雙生子研究，MZ同病率5倍于DZ的同病率;但MZ的同病率只有31%，提示非遺傳因素對本病的發(fā)生有重要作用。
2.生化 進(jìn)行了多方面的研究，分述如下：
(1)乳酸鹽：Cohen White(1950)首先報告，類似焦慮癥的“神經(jīng)循環(huán)衰弱”患者在進(jìn)行中等程度運動時血中乳酸鹽含量較正常對照組增高，Pitts和McClure(1967)認(rèn)為血中乳酸鹽含量的升高可能與焦慮發(fā)作有關(guān)，于是在雙盲條件下給14名焦慮癥患者和16名正常人靜脈滴注0.5mol乳酸鈉10ml/kg，在20min之內(nèi)滴注完畢。發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者中13名患者在滴注過程中出現(xiàn)驚恐發(fā)作，而正常對照組中僅2名出現(xiàn)類似癥狀。這種現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制目前尚未完全明了，可能的解釋有：引起了代謝性堿中毒，低鈣血癥，有氧代謝異常，β-腎上腺素能活動亢進(jìn)，外周兒茶酚胺過度釋放，中樞化學(xué)感受器敏感性增加等。還有一種解釋認(rèn)為：乳酸在體內(nèi)代謝為碳酸，進(jìn)而水解為CO2和水;CO2則通過血腦屏障，使腦干腹側(cè)髓質(zhì)的氧化還原狀態(tài)發(fā)生改變，或?qū)е?a href="/w/%E8%93%9D%E6%96%91%E6%A0%B8" title="藍(lán)斑核">藍(lán)斑核內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元沖動發(fā)放增加。正電子發(fā)射斷層腦掃描和區(qū)域腦血流量的研究表明，靜脈滴注乳酸鹽后，對乳酸敏感的病人，其右側(cè)海馬旁回區(qū)域血流量和氧代謝率升高，反映了該部位的活動增加(Reiman等，1986)。
(2)CO2 ：Gorman等(1984)給焦慮癥患者在室內(nèi)吸入5%的CO2混合氣體，像乳酸鹽一樣，也可引起患者驚恐發(fā)作。從另一方面說明，這類患者腦干的化學(xué)感受器可能對CO2過度敏感，從而促使藍(lán)斑核的沖動發(fā)放增加。
(3)神經(jīng)遞質(zhì)：近代有關(guān)焦慮的神經(jīng)生物學(xué)研究著重于去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羥色胺能和γ-氨基丁酸4種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。腎上腺素能系統(tǒng)，特別是藍(lán)斑核，起警戒作用，可引起對危險的警惕期待心情。中腦皮質(zhì)的多巴胺能系統(tǒng)與情感行為和情感表達(dá)有關(guān)。5-羥色胺能系統(tǒng)，特別是背側(cè)中縫核能抑制焦慮特有的適應(yīng)性行為;中樞性5-羥色胺活動具有重要的保持警覺和控制焦慮的作用。γ-氨基丁酸則為主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。這4種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在腦的不同部位和不同水平相互作用。這種復(fù)雜的細(xì)胞間信號的相互作用，借助于第二信使，cAMP和Ca2 ，在亞細(xì)胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化，形成焦慮的各種臨床表現(xiàn)。
藍(lán)斑含有整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)50%以上的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，有神經(jīng)纖維投射到海馬、杏仁核、邊緣葉和額葉皮質(zhì)。動物實驗發(fā)現(xiàn)，電刺激藍(lán)斑，可引起明顯的恐懼和焦慮反應(yīng);同時有藍(lán)斑神經(jīng)沖動發(fā)放增加和中樞性去甲腎上腺素更新加速。在人類，能促使藍(lán)斑發(fā)放增加的藥物，如育亨賓(yohimbine)，可激發(fā)焦慮，而能減少藍(lán)斑發(fā)放的藥物，如可樂定(clonidine)、普萘洛爾(心得安)、苯二氮卓類、嗎啡、內(nèi)啡呔、三環(huán)類抗抑郁劑等則有抗焦慮作用。從而說明藍(lán)斑和去甲腎上腺素能系統(tǒng)，對焦慮的發(fā)病具有重要影響。近幾年采用5-羥色胺回收抑制劑治療驚恐障礙取得良好效果，表明5-羥色胺能系統(tǒng)對驚恐障礙起了一定作用。
(4)受體：驚恐發(fā)作時患者出現(xiàn)的心悸、顫抖、多汗等癥狀都是β-腎上腺素能受體大量興奮的征象。一些臨床觀察發(fā)現(xiàn)，β-腎上腺素能受體阻滯劑，如普萘洛爾，有減輕驚恐發(fā)作和焦慮的作用;但這類藥物并不能阻止自發(fā)的和乳酸鈉誘發(fā)的驚恐發(fā)作。因此，β-腎上腺素能受體在焦慮癥發(fā)病機(jī)制中的地位，有待進(jìn)一步研究加以闡明。Mohler和Okada(1977)，Squires和Braestrup(1977)先后在哺乳動物腦中發(fā)現(xiàn)苯二氮卓受體。這一受體與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸(GABA)的受體鄰接。GABA有兩種受體：GABAA受體與氯離子(Cl-)通道耦聯(lián)。GABAA受體與GABA相互作用，則促使與其聯(lián)結(jié)的Cl-通道開放。GABAB受體則與鈣離子(Ca2 )，可能還有cAMP耦聯(lián)，協(xié)助調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。苯二氮卓類與其受體結(jié)合可促進(jìn)GABA的功能，使神經(jīng)傳導(dǎo)顯著減慢;而用藥物阻斷苯二氮卓受體，則可使實驗動物產(chǎn)生急性焦慮癥狀。因此，有人據(jù)此推測，焦慮癥患者很可能產(chǎn)生某種物質(zhì)干擾了苯二氮卓受體功能，導(dǎo)致焦慮癥狀的產(chǎn)生。
3.神經(jīng)解剖 German等(1989)基于Klein的現(xiàn)象學(xué)模型，提供了驚恐障礙的神經(jīng)解剖假說。Klein歸納驚恐障礙的3個特征：
(1)急性驚恐發(fā)作：由于驚恐發(fā)作時患者有顯著的自主神經(jīng)癥狀暴發(fā)，且這類發(fā)作可由作用于腦干的藥物，如乳酸鈉、CO2、育亨賓等所促發(fā)，因而German等認(rèn)為腦干，特別是藍(lán)斑與急性驚恐發(fā)作密切相關(guān)。
(2)預(yù)期焦慮：邊緣葉為人類憤怒、警覺和恐懼等基本情緒的中樞。動物實驗觀察到，邊緣結(jié)構(gòu)的激惹性病變，可引起懼怕和驚嚇反應(yīng)，Penciled在人類也觀察到同樣現(xiàn)象。這一部位的破壞性病變則使焦慮下降。人腦的邊緣區(qū)含有豐富的苯二氮卓受體。苯二氮卓類藥物靜脈注射對減輕預(yù)期焦慮很有效，但對控制驚恐發(fā)作效果不佳。這些證據(jù)提示，預(yù)期焦慮可能與邊緣葉的功能損害有關(guān)。
(3)恐怖性回避：這是一種學(xué)習(xí)到的行為，與腦皮質(zhì)的認(rèn)知和意識活動有關(guān)。從額葉皮質(zhì)到腦干的神經(jīng)纖維可把習(xí)得性聯(lián)系和起源于前額皮質(zhì)的認(rèn)知活動，傳到腦干，刺激腦干的神經(jīng)核，引起驚恐發(fā)作。一些抗驚恐發(fā)作的藥物對控制驚恐發(fā)作和預(yù)期焦慮有效，但對恐怖性回避效果往往不如認(rèn)知行為療法。
4.生理 腦電圖研究的資料表明焦慮癥患者α節(jié)律較非焦慮癥患者為少，且α活動多在較高頻率范圍;提示焦慮患者常處于高度警覺狀態(tài)。Hon-Saric等(1991)對18例有頻繁驚恐發(fā)作的患者進(jìn)行一系列生理測驗，并與無焦慮癥狀的對照組比較，發(fā)現(xiàn)：在基礎(chǔ)狀態(tài)，驚恐障礙患者的前額肌電活動較多，收縮壓較高，心跳較快。處在心理應(yīng)激狀態(tài)的患者，心跳加快和收縮壓升高也較對照組更為明顯;但對照組的皮膚電阻反應(yīng)變動較大。這一研究結(jié)果提示，驚恐發(fā)作頻繁的患者血管的警覺性增高，而皮膚電阻的靈活性降低。
5.心理 精神分析理論認(rèn)為，神經(jīng)癥性焦慮是對未認(rèn)識到的危險的一種反應(yīng)。這種危險由于神經(jīng)癥防御機(jī)制未能為患者辨認(rèn)出來，有時這種危險只是象征性的。神經(jīng)癥性焦慮可為過去童年、少年或成年期未解決的沖突重新顯現(xiàn)而激發(fā)。Pan(1924)強(qiáng)調(diào)產(chǎn)傷是各種焦慮之源。Klein(1948)則認(rèn)為焦慮源于死亡本能，是對敵視和攻擊的一種反應(yīng)。
行為主義理論則認(rèn)為焦慮是恐懼某些環(huán)境刺激形成的條件反射。以動物實驗為例：如果動物按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成為電擊前的一種條件刺激。這種條件刺激可引起動物產(chǎn)生焦慮的條件反射。這種條件反射導(dǎo)致實驗動物回避接觸踏板，避免電擊;回避電擊這種無條件刺激的成功，使動物的回避行為得以強(qiáng)化，從而使其焦慮水平下降。這種動物模型可以說明焦慮發(fā)作是通過學(xué)習(xí)獲得的對可怕情境的條件反應(yīng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.神經(jīng)生物學(xué)假說 German等學(xué)者近年來提出了有關(guān)驚恐發(fā)作的神經(jīng)生物學(xué)假說，并試圖解釋為什么藥物治療和認(rèn)知-行為心理治療都是有效的治療方式。目前認(rèn)為，動物對條件性恐懼的刺激反應(yīng)與患者的驚恐發(fā)作反應(yīng)在生理和行為后果之間表現(xiàn)出驚人的相似性。即在動物中，這些反應(yīng)是由腦內(nèi)的“恐懼網(wǎng)絡(luò)”傳遞的，后者以杏仁核為中心，涉及下丘腦和內(nèi)側(cè)額葉前部皮質(zhì)的互相作用。從杏仁核到下丘腦和腦干位置的投射解釋了條件性恐懼反應(yīng)許多外顯的體征。驚恐發(fā)作的患者也存在相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，其中證據(jù)之一是遺傳因素和應(yīng)激生活事件與驚恐障礙的發(fā)生有關(guān)，特別在青年早期。抗抑郁藥物(尤其是影響5-HT系統(tǒng)的藥物)可使由杏仁核到下丘腦和腦干的投射網(wǎng)絡(luò)脫敏，有效的心理社會治療也可以降低與左側(cè)額葉前部皮質(zhì)和下丘腦相關(guān)的恐懼和認(rèn)知曲解，神經(jīng)影像學(xué)研究對驗證這些假說是否正確會有所幫助。
動物實驗已經(jīng)闡明獲得條件性恐懼的腦干通路和相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)。即條件性刺激的感覺輸入通過丘腦前部到達(dá)杏仁核的外側(cè)核團(tuán)，然后傳遞至杏仁核的中央核團(tuán)。杏仁核的中央核團(tuán)是一個信息分布中心，它主宰自主的和行為的反應(yīng)。杏仁核中央核團(tuán)的輸出有很多目的地：臂旁核，可以使呼吸頻率加快;下丘腦外側(cè)核，可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和引起自主覺醒以及交感神經(jīng)的放電;藍(lán)斑，可以導(dǎo)致去甲腎上腺素釋放的增加和導(dǎo)致血壓、心率以及行為的恐懼反應(yīng)增加;還有下丘腦室旁核，可以引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放的增加。另外，在杏仁核與感覺丘腦、額葉前部皮質(zhì)、島葉以及初級軀體感覺皮質(zhì)之間存在重要的互相聯(lián)系。驚恐發(fā)作的患者可能在這些皮質(zhì)處理通路中存在一種神經(jīng)認(rèn)知缺陷，它可以導(dǎo)致對感覺信息的錯誤解釋，經(jīng)由對杏仁核誤導(dǎo)的興奮性輸入，“恐懼網(wǎng)絡(luò)”被不恰當(dāng)?shù)丶せ睿霈F(xiàn)相關(guān)行為和自主神經(jīng)與神經(jīng)內(nèi)分泌的激活表現(xiàn)。例如，驚恐發(fā)作期間患者心率和呼吸都有所增加。雖然驚恐障礙的患者比正常志愿者或其他精神疾病患者對吸入C02表現(xiàn)得更為焦慮、驚恐以及呼吸頻率更快，但是對吸入CO2最敏感的生理學(xué)指標(biāo)——每分鐘通氣變化量/終末CO2潮氣濃度傾向于相反的結(jié)果。雖然一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)驚恐障礙患者對CO2高敏感性的證據(jù)，但是另一部分人也發(fā)現(xiàn)他們在此項測量中處于正常范圍。只有在預(yù)期性驚恐發(fā)作時，驚恐障礙患者的皮質(zhì)醇水平才會升高?？傊凶C據(jù)提示一些驚恐發(fā)作伴隨著自主的和神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。
有關(guān)選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)藥物在驚恐障礙中的作用機(jī)制，目前認(rèn)為與5-HT、去甲腎上腺素的3個傳遞通路有關(guān)：①5-HT神經(jīng)元到藍(lán)斑的投射受到普遍抑制，如中縫核5-HT神經(jīng)元活動越大，藍(lán)斑去甲腎上腺素神經(jīng)元就越小。Coplan認(rèn)為在氟西汀治療12周后，驚恐障礙患者血漿中去甲腎上腺素的主要代謝產(chǎn)物3-甲氧-4羥基苯乙二醇水平降低，這提示通過增加腦內(nèi)5-HT的活動。SSRI具有降低去甲腎上腺素活動的繼發(fā)性功效，這將導(dǎo)致許多與驚恐發(fā)作有關(guān)的心血管癥狀減輕，其中包括心動過速和舒張壓升高。②中縫核到水管周圍灰質(zhì)區(qū)域的投射可以修飾防御/逃跑的行為。Viana和同事們發(fā)現(xiàn)對背側(cè)中縫核進(jìn)行刺激可以戲劇性地增加水管周圍灰質(zhì)背側(cè)區(qū)域5-HT的急性釋放，這將導(dǎo)致水管周圍灰質(zhì)區(qū)域活動消除。這一發(fā)現(xiàn)支持Deakin和Graeff當(dāng)初的假設(shè)，即通過對水管周圍灰質(zhì)的抑制性影響，來自中縫核背側(cè)5-HT的投射具有修飾防御、逃跑反應(yīng)的作用。③長期使用SSRI治療可以降低下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)的水平。CRF可以促發(fā)事件的級聯(lián)反應(yīng)，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生其腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)物。它也是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，在臨床前期模型的多種情況下都呈現(xiàn)增加恐懼的效應(yīng)。當(dāng)直接應(yīng)用于腦內(nèi)時，CRF也會增加藍(lán)斑的激發(fā)率。CRF拮抗劑降低因CRF、刺激引起的生理和行為后果，實際上，CRF拮抗劑在動物和人體試驗中已被當(dāng)作抗焦慮的藥物。
2.遺傳學(xué)假說 現(xiàn)在有大量研究提示，嚙齒動物在染色體上的特征性遺傳位點與增高的多情和恐懼條件形成有關(guān)。例如，F(xiàn)lint發(fā)現(xiàn)小鼠染色體1、12和15上的3個位點與新奇環(huán)境中出現(xiàn)的活動減少，大便增加有關(guān)。他們得出結(jié)論，這些位點與升高的“多情”有關(guān)，并推測存在有說服力的原因使人們期待多情的遺傳學(xué)基礎(chǔ)在其他種屬中是相似的，并且它可能以人類焦慮易感性的心理學(xué)特征為基礎(chǔ)。
大量研究表明如果一級親屬患有驚恐障礙，那么實質(zhì)上驚恐障礙的患病機(jī)會要比人群中的基本患病率有所升高。目前至少有3項研究檢驗了雙生子間驚恐障礙的患病一致率，都發(fā)現(xiàn)MZ比DZ具有更高的患病一致率。有一項特別提示驚恐發(fā)作比綜合征本身具有更高的患病一致率。然而，沒有一項MZ驚恐障礙的患病一致率接近50%(范圍在14%～31%)，這意味著如果基因與引起驚恐障礙有關(guān)，但并不是問題的全部。
3.驚恐障礙的環(huán)境假說 有研究提示對父母依戀關(guān)系的早期破裂與此后驚恐障礙的形成有關(guān)。例如應(yīng)用流行病學(xué)領(lǐng)域研究的數(shù)據(jù)，Tweed報道診斷伴有驚恐障礙幽閉恐懼癥的可能性，10歲前母親去世的成人幾乎是無早期家庭死亡史成人的7倍。10歲前與父母分離或分居的成人也幾乎是無早期父母分離史成人的4倍。Stein發(fā)現(xiàn)驚恐障礙的父母比健康對照組報道更多的兒童期性和軀體虐待事件。兒童期與撫養(yǎng)者情感依戀關(guān)系的破裂可能是驚恐障礙的危險因素，這一觀點與臨床上觀察到驚恐障礙父母對知覺的、威脅的或?qū)嶋H的分離異常敏感這一現(xiàn)象一致。事實上，驚恐患者在周圍有值得信賴的同伴時驚恐發(fā)作的可能性大大減小，一項研究表明在吸入CO2期間存在同伴可以使驚恐發(fā)作的可能性降低。
有證據(jù)表明在兒童和成人期經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或負(fù)性生活事件與驚恐障礙的形成有關(guān)。驚恐障礙的患者比無障礙的個體對創(chuàng)傷效應(yīng)更敏感，特別是涉及分離和依戀關(guān)系破裂的事件。與此模式相一致的是最近的創(chuàng)傷應(yīng)激可以在促發(fā)驚恐發(fā)作中發(fā)揮作用。這種異常有幾種形式，包括緊張的自主性活動增加或者阻止對恐懼網(wǎng)絡(luò)信號恰當(dāng)解釋和(或)阻止對限制焦慮和驚恐反應(yīng)的皮質(zhì)恰當(dāng)反饋。因此，生活事件應(yīng)激和遺傳易感性的相互作用是成人驚恐障礙的根本原因。
驚恐癥的癥狀
驚恐障礙指反復(fù)的、有時為不可預(yù)料的焦慮或驚恐發(fā)作。發(fā)作突如其來，讓人極端痛苦，持續(xù)幾分鐘或更久一些。在驚恐障礙中，發(fā)作不限于發(fā)生在特定的可預(yù)料的情境中。驚恐發(fā)作后會持續(xù)擔(dān)心再次發(fā)作。包括3部分癥狀：
1.驚恐發(fā)作 典型的表現(xiàn)是，患者正在進(jìn)行日?；顒?，如看書、進(jìn)食、散步、開會或操持家務(wù)時，突然感到氣短，頭暈或輕度頭痛，暈厥，震顫或顫動，不真實感，口干，難以集中思想或講話，視物模糊，胸悶、胸痛胸部壓緊或疼痛感或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來，即將窒息。心悸，心臟劇跳，好像心臟要從口腔里跳出來;手麻，足麻，窒息感，出汗，潮熱或寒戰(zhàn)，迫切想逃脫，惡心，肌肉緊張，怕死去、失去控制或發(fā)瘋。同時出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好像即將死去，或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。有的出現(xiàn)過度換氣(hyperventilation)、頭暈、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白，步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等自主神經(jīng)過度興奮癥狀，以及運動性不安。在驚恐發(fā)作中患者一般竭力想逃避某種特殊功能的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心臟病發(fā)作或發(fā)瘋。此種發(fā)作突然，發(fā)作時意識清晰，歷時短暫，一般5～20min(10min內(nèi)達(dá)到高峰)，很少超過1h，即可自行緩解;或以哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作。發(fā)作間期精神狀態(tài)正常。發(fā)作之后，患者自覺一切如常，能回憶發(fā)作的經(jīng)過。但不久又可突然再發(fā)。病人可以頻繁發(fā)作，1個月達(dá)3次以上。
2.預(yù)期焦慮 大多數(shù)患者在反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作之后的間歇期，常擔(dān)心再次發(fā)病，因而緊張不安，也可出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動亢進(jìn)的癥狀，稱為預(yù)期性焦慮，可持續(xù)1個月以上。應(yīng)注意與廣泛性焦慮鑒別。
3.求助和回避行為 驚恐發(fā)作時，由于強(qiáng)烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助。在發(fā)作的間歇期，60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時得不到幫助，因而主動回避一些活動，如不愿單獨出門，不愿到人多的熱鬧場所，不愿乘車旅行等，或出門時要他人陪伴;即繼發(fā)廣場恐懼癥。驚恐發(fā)作有時(并不總是)會導(dǎo)致對某些情境的廣場恐懼樣回避，在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪，或者感到不能立刻得到別人的幫助。因此，可分為驚恐障礙伴廣場恐懼癥和驚恐障礙不伴廣場恐懼癥兩種類型。偶爾的驚恐發(fā)作(即驚恐發(fā)作的頻度不足以作出驚恐障礙的診斷)也可以出現(xiàn)在其他的精神障礙中，特別是在其他焦慮障礙中。
本病常無明顯誘因突然發(fā)病，有多種自主神經(jīng)癥狀，尤以心悸、氣緊、頭暈、出汗等最突出;在短時間內(nèi)癥狀急劇發(fā)展達(dá)到高峰，伴有強(qiáng)烈恐懼;持續(xù)時間很短便自行緩解。間歇期除有預(yù)期焦慮，擔(dān)心再次發(fā)病外，可無任何不適癥狀。常反復(fù)發(fā)作。間歇期可長可短。發(fā)作頻繁，加上預(yù)期焦慮，易誤診為廣泛焦慮障礙。不少病例繼發(fā)廣場恐懼癥，DSM-Ⅳ將本病區(qū)分為：驚恐障礙伴有廣場恐怖和驚恐障礙不伴廣場恐怖兩種亞型。合并重型抑郁癥者應(yīng)分別給予診斷。
根據(jù)ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，驚恐發(fā)作診斷依據(jù)為1個月內(nèi)至少有3次發(fā)作，每次不超過2h。發(fā)作時明顯影響日?；顒?。兩次發(fā)作的間歇期，除害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀。并有以下特點：
1.發(fā)作的情境中沒有真正的危險。
2.并不局限在已知或可預(yù)料的情境中(參見特定的恐懼癥或社交恐懼癥)。
3.在驚恐發(fā)作間歇期幾乎無焦慮癥狀(盡管常會擔(dān)心下次驚恐發(fā)作)。
4.不是由生理疲勞、軀體疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))或物質(zhì)濫用的結(jié)果。
更詳細(xì)的資料請參考ICD-10、CCMD-Ⅲ或DSM-Ⅳ。
驚恐癥的診斷
驚恐癥的檢查化驗
目前本病尚無特異性實驗室檢查指標(biāo)。
焦慮癥患者腦電圖α節(jié)律減少，且α活動多在較高頻率范圍;提示焦慮患者常處于高度警覺狀態(tài)。
驚恐癥的鑒別診斷
驚恐發(fā)作作為一組綜合病征，可見于多種精神疾病和軀體疾病，只有在排除這類疾病之后，才能下驚恐障礙的診斷。需要鑒別的精神疾病除廣泛焦慮障礙和抑郁障礙外，還要注意與精神分裂癥、人格解體障礙、軀體形式障礙等鑒別。內(nèi)科疾病需要鑒別的有：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心律失常、冠狀動脈供血不足、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖癥、真性眩暈、藥物戒斷和酒精戒斷癥狀等。特別容易混淆的是二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂也是突然發(fā)生心悸、胸痛，以及氣緊、疲乏、甚至暈厥，但無頭昏、出汗、震顫、面部發(fā)熱或發(fā)冷，以及人格解體、瀕死感或失控感等癥狀。借助超聲心動圖可資鑒別。但有研究報告，二者可能合病;并認(rèn)為驚恐障礙可導(dǎo)致二尖瓣脫垂。如果驚恐障礙得到控制，二尖瓣脫垂可能消失(German等，1981)。
在診斷本病時，首先做常規(guī)醫(yī)療評估排除是否是軀體疾病引起的焦慮癥狀(如心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn))。通常驚恐障礙的患者已經(jīng)先在內(nèi)科醫(yī)生處就診過，基本排除了器質(zhì)性疾病的可能。表1簡列了驚恐發(fā)作和心臟病發(fā)作的鑒別。
驚恐發(fā)作可能出現(xiàn)在其他恐懼癥中，如社交恐懼癥(當(dāng)向一群人講話時)或特定的恐懼癥中(如看到蜘蛛時)。在這些恐懼障礙中驚恐發(fā)作可以預(yù)測，僅發(fā)生在特定的刺激或情境中。這種情況下就不能做出驚恐障礙的診斷，只有不可預(yù)測的驚恐發(fā)作才可作出驚恐障礙的診斷。
在抑郁障礙病程中也可出現(xiàn)反復(fù)的驚恐發(fā)作，并擔(dān)心再次發(fā)作。在一些患者中，抑郁可以繼發(fā)于驚恐障礙(即驚恐障礙的體驗使患者變得抑郁)。須記住驚恐發(fā)作是相對短暫的，形容自己“整天驚恐”的患者是在臨床表現(xiàn)非常焦慮的心情而不是驚恐發(fā)作。
驚恐癥的并發(fā)癥
驚恐障礙病例常伴有抑郁癥狀，這類患者的自殺傾向增加，臨床上需加以重視。
驚恐癥的預(yù)防和治療方法
由于精神病學(xué)在整個醫(yī)學(xué)中發(fā)展較晚，也由于本專業(yè)自身基礎(chǔ)理論的復(fù)雜性，有相當(dāng)多的常見精神疾病的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響，精神病的病因長時期地被認(rèn)為是神秘莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預(yù)防工作的開展。實際上預(yù)防精神疾病的發(fā)生不單單是醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一個重要課題，而且也是發(fā)展社會文化和辦好社會福利事業(yè)的一項重要工作。
目前，盡管許多精神疾病的病因未臻詳明，但是，多年來，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)在工作實踐中，對許多精神疾病的外在聯(lián)系和表面現(xiàn)象的不斷觀察，并形成了一些樸素的觀念。人們在設(shè)法防止這一類疾病的發(fā)生中，提高人的精神健康水平，諸如：①培育機(jī)體整體，包括腦功能的發(fā)育，并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)，使人的體魄健壯，精神飽滿;②培養(yǎng)個性健康發(fā)展并加強(qiáng)鍛煉，使之與社會環(huán)境相適應(yīng)、相統(tǒng)一。等等，這些均是預(yù)防精神疾病的有效措施。
驚恐癥的西醫(yī)治療
(一)治療
目的在于盡早控制驚恐發(fā)作、預(yù)防再發(fā)和引起廣場恐怖。
1.早期治療 在處理初次的驚恐發(fā)作時，應(yīng)向患者說明由焦慮導(dǎo)致的軀體癥狀貌似可怕，其實是無害的，并解釋患者的“擔(dān)心失去自我控制或死去”想法是焦慮導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，會使焦慮進(jìn)入惡性循環(huán)，從而防止驚恐障礙的進(jìn)一步形成。患者應(yīng)被告知回避行為的重要性，回避產(chǎn)生驚恐障礙的場所會導(dǎo)致廣場恐懼。
2.藥物治療 可選用以下藥物：
(1)三環(huán)類抗抑郁劑：一些抗抑郁藥大劑量應(yīng)用時有抗驚恐發(fā)作的作用。故常被作為一線藥物，較多選用丙米嗪，每天劑量50～300mg：可從小劑量10mg或25mg開始，逐漸加量，大多數(shù)患者日用量至少在150mg以上才見效。氯米帕明(氯丙咪嗪)(25～200mg/d)亦可使用。對抗膽堿能副反應(yīng)不能耐受者，可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出現(xiàn)低血壓的老年人，可選用去甲替林(nortriptyline)。阿米替林對減少驚恐發(fā)作同苯二氮卓類相似，并很少引起依賴和撤藥反應(yīng)。但該藥起效較慢，并有較多的不良反應(yīng)，并且阿米替林對驚恐障礙的初期效果表現(xiàn)為提高覺醒水平，包括焦慮不安、失眠以及交感神經(jīng)興奮。因此該藥需從小劑量開始應(yīng)用。大約有2/3對苯二氮卓類或阿米替林有效的患者在停藥6周后復(fù)發(fā)，并需要進(jìn)一步治療。
(2)5-羥色胺回收抑制劑：可作為一線藥物，特別是對三環(huán)類副反應(yīng)不能耐受者;合并強(qiáng)迫癥狀或社交恐懼癥的患者可作為首選。常用藥物有：帕羅西汀(20～60mg/d)，氟西汀(5～20mg/d)、舍曲林(50～150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d)，早晨服用。SSRI(如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明)、SNRI(文拉法辛及其緩釋劑)，以及NaSSA(米氮平)等新型抗抑郁藥同樣可控制驚恐發(fā)作的癥狀，其效果同阿米替林相當(dāng)。該藥沒有阿米替林的抗膽堿能和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但其特有的不良反應(yīng)可使一部分患者無法耐受而終止服藥。
(3)單胺氧化酶抑制劑：適用于對其他抗抑郁劑不能耐受者;合并非典型抑郁癥或社交恐懼癥者可作為首選。常用藥物有：苯乙肼(15～60～90mg/d)和反苯環(huán)丙胺(tranylcypromine，10～80mg/d)，早晨服用。
(4)高效苯二氮卓類：適用于對各種抗抑郁劑不能耐受者;預(yù)期焦慮或恐怖性回避很突出，以及需要快速見效的病例可首選。常用藥物有：阿普唑侖和氯硝西泮。后者藥物作用時間較長，較少戒斷反應(yīng)。苯二氮卓類在控制驚恐發(fā)作時必須大劑量地使用并持續(xù)數(shù)月，但會因此引起依賴性和撤藥反應(yīng)。常規(guī)使用藥為阿普唑侖，該藥在治療劑量時，其效價較地西泮高而鎮(zhèn)靜作用相對較弱，通常需6mg/d才可控制驚恐發(fā)作(與60mg地西泮相當(dāng))，加藥需2～3周，撤藥需緩慢，一般在6周以上。
(5)其他藥物：文法拉辛(venlafaxine，50～75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone，200～600mg/d)可試用于其他藥物療效不佳的患者。
由于本病容易復(fù)發(fā)，各種治療時期一般不宜短于半年;有的病例需維持用藥3～5年，才能充分緩解。
3.心理治療 用藥物治療控制驚恐發(fā)作之后，常需配合心理治療，才能消除預(yù)期焦慮和恐怖性回避。
(1)支持性心理治療：向患者說明疾病的性質(zhì)，以減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，鼓勵患者堅持治療計劃。組織同類患者參加小組治療，互相幫助，能起到更好的效果。
(2)認(rèn)知行為治療：認(rèn)知療法是由臨床心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師進(jìn)行的專業(yè)治療。認(rèn)知療法短期效果同藥物治療相當(dāng)，并有較低的復(fù)發(fā)率。但該治療需?？漆t(yī)師進(jìn)行，并較費時間，一般在行認(rèn)知治療前應(yīng)先行藥物治療。
①可選擇以下方式進(jìn)行：在發(fā)作間歇期有慢性過度換氣，而在自發(fā)或誘發(fā)的驚恐發(fā)作時出現(xiàn)急性過度換氣的患者，可導(dǎo)致低碳酸血癥和堿中毒，從而降低腦血流量，引起頭暈、意識模糊和人格解體等癥狀。采用抗驚恐藥物控制驚恐發(fā)作，或通過呼吸的行為訓(xùn)練，教患者調(diào)節(jié)呼吸頻率不要過度換氣，可使驚恐發(fā)作顯著減少。
②暴露療法：讓患者通過默想，暴露于驚恐發(fā)作時的軀體感受，以消除患者對各種自主神經(jīng)反應(yīng)的恐懼。對有恐怖性回避行為或繼發(fā)廣場恐怖的患者，宜采取現(xiàn)場暴露，使患者能逐步適應(yīng)害怕的情境。
③放松訓(xùn)練：可按照從上到下的順序依次收縮和放松頭面部、上肢、胸腹部、下肢各組肌肉，達(dá)到減輕焦慮的目的。也可讓患者學(xué)會保健氣功，放松全身肌肉、調(diào)節(jié)呼吸、意守丹田，消除雜念。
④認(rèn)知重建：對患者發(fā)病時的軀體感覺和情感體驗給予合理的解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗是良性的，對健康不會導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。
(二)預(yù)后
本病通常起病于少年晚期或成年早期，35～40歲再有一次發(fā)病高峰期。近年發(fā)現(xiàn)兒童期也可發(fā)生本病。有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過6個月者易進(jìn)入慢性波動病程。沒有廣場恐怖伴發(fā)的患者治療效果較好。繼發(fā)廣場恐怖者預(yù)后欠佳。約7%的病例有自殺未遂史。約半數(shù)以上患者合并重型抑郁發(fā)作，使本病自殺危險性增加，特別值得重視。
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