選擇性緘默癥
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選擇性緘默癥是一個(gè)精神障礙，（Selective Mutism，SM）是以患兒在某些需要言語交流的場合（如學(xué)校，有陌生人或人多的環(huán)境等）持久地“拒絕”說話，而在其他場合言語正常為特征的一種臨床綜合征?；純涸诩抑型苷Ｖ鲃诱f話，但在學(xué)?！熬芙^”同老師或同學(xué)說話。中國人性格較為內(nèi)向，兒童在開始上幼兒園或小學(xué)時(shí)不說話，往往易被性格內(nèi)向和害羞等理由而忽略，造成患兒不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和醫(yī)治。多在3～5歲起病，女孩比較多見。患者在某些特定場合因?yàn)?b>焦慮或極度害羞，即使能夠說話也不敢開口說話。隨著社會壓力增加、社會矛盾增多、社會流動性加大、家庭問題和家庭矛盾增多，引發(fā)SM的因素增多，國內(nèi)SM患兒不但存在，還有增多趨勢?！ ?/p>
目錄 |
SM概念的提出
1877年Kussmaul首先描述了一種以患兒有說話能力，但在一些情況下不能說話為特點(diǎn)的臨床功能障礙，命名為Voluntaria，強(qiáng)調(diào)患者自發(fā)地不說話，1934年，Tramer將類似病例稱為Elective Mutism，強(qiáng)調(diào)在某些場合患兒選擇不說話，美國DSM-IV 改用Selective Mutism，意在表明患兒在“精心選擇”的場合或情境拒絕說話，強(qiáng)調(diào)心理因素可能是SM的主要病因。世界衛(wèi)生組織疾病分類－10（ICD-10）將SM定義為具有正?；蚪咏Ｑ哉Z或語言能力的兒童，在某些特定場合明顯由于情緒因素導(dǎo)致言語能力喪失，強(qiáng)調(diào)感情障礙是引起SM的重要病因基礎(chǔ)?！ ?/p>
流行病學(xué)
SM是一種少見疾病，1994年國心理學(xué)會推測的臨床SM患兒不足兒童總數(shù)的1%， Kopp、Kamulainen、Bergman等對SM做了流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率在0.2%到2.0%之間，絕大多數(shù)患兒持續(xù)一年以上，一些研究顯示女孩SM患者稍多于男孩，比例為2：1。我國文獻(xiàn)中只有零星的個(gè)案報(bào)道或在綜述文獻(xiàn)中提到，尚無流行病學(xué)研究。由于我國人口基數(shù)大，SM雖比較少見，患兒絕對數(shù)也很大?！ ?/p>
選擇性緘默癥的原因和表現(xiàn)
選擇性緘語,是指言語器官無器質(zhì)性病變、智力正常、并已經(jīng)獲得了語言功能的兒童,在某些精神因素的影響下,表現(xiàn)出頑固的沉默不語現(xiàn)象。此癥被認(rèn)為是小兒神經(jīng)官能癥的一種特殊形式,多在3~5歲時(shí)起病。兒童癔病、精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥及智力低下等神經(jīng)精神性疾病也可伴沉默不語癥狀,但不屬此癥?！ ?/p>
SM的病因尚不清楚，病因?qū)W說有
.SM是一種心理障礙：
早期的SM個(gè)案研究將問題歸咎于家庭因素或難以解決的內(nèi)心沖突，如父母過渡保護(hù)，最近研究認(rèn)為SM和憂慮癥的密切相關(guān)。有專家甚至認(rèn)為SM就是憂慮癥的一種類型，SM應(yīng)該被稱為兒童社會恐怖癥，SM患兒和成人社會恐怖癥患者有很多共同特點(diǎn)。SM和憂慮癥相關(guān)的另一個(gè)有力證據(jù)是抗焦慮藥物對治療SM有效。
.SM是一種行為障礙：
行為學(xué)家認(rèn)為SM是一系列被加強(qiáng)的消極的學(xué)習(xí)模式所造成的行為問題，是一種“以拒絕說話作為巧妙應(yīng)對外界環(huán)境的慣常反應(yīng)”。也就是說，緘默狀態(tài)是患兒處理與所處環(huán)境之間相互關(guān)系的一種行為表現(xiàn)。行為專家認(rèn)為患兒的沉默行為是功能性的，主張不良的外界環(huán)境是這種狀態(tài)持續(xù)存在的維持因素。因而患兒的這種緘默狀態(tài)是一種適應(yīng)行為，而不是病態(tài)行為。
.SM與智力發(fā)育障礙有關(guān)：
Kristensen等認(rèn)為SM和智力發(fā)育障礙有關(guān)，與妊娠或分娩疾患相關(guān)，常合并咀嚼吞咽障礙、運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙及睡眠障礙。焦慮癥狀可能為認(rèn)知困難引起，比如，工作記憶障礙容易導(dǎo)致焦慮癥狀。在完成超過認(rèn)知能力的認(rèn)知任務(wù)時(shí)，患兒個(gè)體工作記憶可利用的資源匱乏，焦慮隨之加重，于是采取妥協(xié)方式（消極的，不說話）完成任務(wù)。然而SM患兒通常不存在認(rèn)知能力低下，Katharina等的研究顯示SM患兒和對照組兒童的認(rèn)知功能沒有明顯的差異。
.SM與言語或語言障礙相關(guān)：
有研究發(fā)現(xiàn)SM患兒存在言語或語言障礙，Kolvin和Fundudis［研究證實(shí)SM患兒開始說話的時(shí)間明顯晚于正常兒童，而且SM患兒組50%的患兒言語不成熟，而對照組只有9％。Wilkins 研究了24例SM患兒，盡管評估時(shí)只有8％的患兒有言語問題，但有25%的患兒是有言語延遲現(xiàn)象，21％的患兒言語不清晰。在歐洲，對100例SM患兒的大規(guī)模研究中，至少38％患兒存在言語或語言表達(dá)障礙。移民兒童中SM發(fā)生率高，也印證了語言障礙與SM有關(guān)。頻繁搬家或轉(zhuǎn)換學(xué)校，可以誘發(fā)SM，因此SM不應(yīng)僅僅是一個(gè)語言問題。
選擇性緘默癥的臨床診斷
當(dāng)前一般認(rèn)為SM是一種獨(dú)立的疾病，但有些學(xué)者認(rèn)為SM是一種家族遺傳性社會憂慮癥，SM和憂慮癥密切相關(guān)，可能是焦慮癥的一種癥狀，可能是社會恐怖癥的一種變型，也可能是其他精神疾病的癥狀之一，不是一種獨(dú)立疾病。SM的準(zhǔn)確診斷相當(dāng)困難，需要一個(gè)全面的檢查評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會交流能力檢查、學(xué)習(xí)能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關(guān)的客觀檢查（如腦電圖、頭顱影像學(xué)、事件反應(yīng)電位）等，相關(guān)檢查都是必要的［3］。
SM在美國DSM-IV中歸在“其他兒童和青少年疾病”目錄下。SM的臨床特征有5點(diǎn)，可作為診斷的依據(jù)：
1）在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環(huán)境說話正常；
2）持續(xù)時(shí)間超過一個(gè)月；
3）無言語障礙，沒有因?yàn)檎f外語（或不同方言）引起的言語問題；
4）是由于入學(xué)或改變學(xué)校、搬遷或社會交往等影響到患兒的生活。
5）沒有患諸如自閉癥、精神分裂癥、智力發(fā)育遲緩或其他發(fā)育障礙等發(fā)育或心理疾病。
治療方案
選擇性緘默癥預(yù)后良好,經(jīng)過治療大多數(shù)可以在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù),少部分患兒發(fā)展為慢性部分患兒在青少年和成年時(shí)期仍有過度害羞和社會焦慮癥表現(xiàn)，在某些社會場合仍有說話不流利，詞不達(dá)意的表現(xiàn)?！ ?/p>
6種治療方法
. 心理治療：是最早應(yīng)用于SM的治療方法，目前仍廣泛應(yīng)用于SM的治療。心理學(xué)家認(rèn)為SM是一種心理疾患，是社會恐怖癥的一種表現(xiàn)類型，軀體或精神創(chuàng)傷是SM的根源，主張精神分析，心理治療。心理治療以緩解患兒的內(nèi)心沖突為主要目的，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，具體方法有心理暗示、心理輔導(dǎo)、精神分析法、認(rèn)知治療等。心理醫(yī)師從個(gè)案研究及經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心理治療是有效的，但心理治療是一個(gè)長時(shí)間過程，個(gè)案研究無法擺脫SM自然康復(fù)因素干擾，不能證實(shí)心理治療是否真的有效。
.行為治療：行為治療是心理治療的一種特殊形式。SM是一種行為障礙，常發(fā)生于有社會焦慮癥、非常害羞的孩子，因此需糾正行為方式。研究證實(shí)行為治療有顯著療效，新研究顯示行為治療可以幫助患兒調(diào)節(jié)情緒，克服急躁和焦慮，糾正處理問題的行為模式。常用的方法有正性強(qiáng)化法、負(fù)性強(qiáng)化法、脫敏法、錄像自我模型法等。
.家庭治療：包括家庭教育和家庭游戲。家庭教育目的是改善不健康的家庭環(huán)境和家庭關(guān)系，加強(qiáng)家長對SM的認(rèn)識，給患兒創(chuàng)造一個(gè)適宜的家庭環(huán)境，改善家庭關(guān)系，減少粗暴的呵斥，增加善意的鼓勵(lì)，如患兒主動與客人交流包括（眼神、手勢、軀體姿勢、言語等）時(shí)給以適度的鼓勵(lì)，不強(qiáng)迫患兒說話；家庭游戲，邀請患兒的朋友、同學(xué)和老師來家中做客，同患兒一起做游戲，讓患兒在熟悉的環(huán)境中，同他們進(jìn)行交流。不鼓勵(lì)患兒使用其他的方式交流，但不能反對，以增加患兒的焦慮，誘導(dǎo)鼓勵(lì)患兒交談。來客由熟悉到陌生，由少到多，最終，患兒在學(xué)校接觸到的人都是自己熟悉的人，而忽略學(xué)校是一個(gè)陌生的環(huán)境。
.學(xué)校和社會環(huán)境的參與和支持：給患兒創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，多鼓勵(lì)患兒講話，不取笑其言語障礙，不恐嚇捉弄等。在學(xué)校組成以老師和部分同學(xué)為主的幫助小組，告訴他們配合醫(yī)師治療的重要性，了解患兒情況及治療特點(diǎn)，多與患兒交流，不強(qiáng)求患兒言語應(yīng)答，鼓勵(lì)患兒各種形式的回應(yīng)。課堂上：最初鼓勵(lì)患兒參與集體回答，回答人數(shù)逐漸減少；鼓勵(lì)患兒單獨(dú)和老師交流，提前準(zhǔn)備要回答問題，然后小范圍內(nèi)由患兒單獨(dú)回答，老師或同學(xué)們用言語誘導(dǎo)、提示、配合患兒回答問題，逐漸將范圍擴(kuò)大。
.藥物治療：在過去十幾年中，對抗抑郁藥物治療SM進(jìn)行研究，認(rèn)為藥物治療有效。Golwyn等認(rèn)為單受氧化酶抑制劑類藥物對治療社會恐怖癥有效，其抑制突觸間隙多巴胺降解作用可以促進(jìn)中樞的興奮性，提高社交機(jī)能，適用于SM治療，于是使用苯異肼治療了4例SM，其中一例患兒是在使用氟西汀治療無效后改用，療效顯著。SSRI類藥物個(gè)案及小病例組治療SM是有效的。Black等設(shè)計(jì)了一個(gè)小病例組，雙盲對照研究，病例數(shù)為6例，使用氟西汀治療，病情評估結(jié)果，患兒父母的評測結(jié)果氟西汀治療組療效好于對照組，但是專業(yè)醫(yī)生和老師的評測結(jié)果顯示兩組無明顯差異。Dummit等報(bào)道了SSRI類藥物氟西汀治療21例SM患兒研究，沒有進(jìn)行對照，經(jīng)過9個(gè)星期治療，其中16例患兒焦慮減輕，癥狀得到改善，患兒公共場合說話逐漸增多，改善程度同年齡成反比，療效優(yōu)于心理或行為治療。一般不把藥物治療作為首先的治療方法，但是如其他方法效果不好，藥物治療可以加入到治療方案中來。
.綜合治療：由于SM病因還不十分清楚，可能為多因素所致。各種方法都有不同的療效，因此目前SM治療多采用綜合治療方案，包括心理治療、行為治療、家庭治療 、學(xué)校社會支持和可能的精神藥物治療?！ ?/p>
兒童選擇性緘默癥
選擇性緘默癥是指已獲得了語言能力的兒童，因精神因素的影響而出現(xiàn)的一種在某些場合保持沉默不語的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是社交功能障礙而非語言障礙。
本癥多在3-5歲時(shí)起病，女孩多見，患兒智力發(fā)育正常，主要表現(xiàn)為沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)。這種緘默不語現(xiàn)象具有選擇性，即在一定場合下可以講話，如對所熟悉的人(爸爸、媽媽、奶奶及某些小伙伴)講話。拒絕講話的場合一般是指學(xué)校或陌生人面前。少數(shù)兒童正相反，在學(xué)校說話而在家中不說話。緘默時(shí)可用手勢、點(diǎn)頭、搖頭來表示自己的意見，或僅用“是”、“不 ”、“要”等單詞來表示，偶用寫字的方式表示意見。
兒童選擇性緘默癥的3個(gè)表現(xiàn)
1.本癥大多于3-5歲起病，女孩多見，主要表現(xiàn)為沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)。但這種緘默有選擇性，即在一定場合下講話，如在家里或?qū)κ煜さ娜酥v話，而在另一種場合就不講話，如在幼兒園或?qū)δ吧娜恕?/p>
2.少數(shù)患兒正好相反，在家里不講話而在幼兒園里講話。緘默時(shí)與其他人交往，可用做手勢、點(diǎn)頭、搖頭等動作來表示自己的意見，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最簡單的單詞來回答問題。待學(xué)會寫字后，偶爾也可用寫字的方式來表達(dá)自己的意見。
3.這類患兒在上學(xué)前不易被父母發(fā)現(xiàn)，患兒不愿與不熟悉的人講話，常被父母認(rèn)為是膽小、害羞的緣故。直到上小學(xué)以后，表現(xiàn)為不愿回答任何問題，不愿與其他同學(xué)交談，不參加集體活動時(shí)才被發(fā)現(xiàn)?；純耗苷粘⒓訉W(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)成績好壞不一，部分患兒拒絕上學(xué)。
引發(fā)兒童選擇性緘默癥的3大原因
本癥一般無腦器質(zhì)性原因。目前認(rèn)為，是因精神因素作用于具有某些人格特征的兒童而產(chǎn)生的，可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)——
1.病前具有性格特征
患兒病前往往具有敏感、膽小、害羞、孤僻、脆弱、依賴等性格特征，患兒的父母常有人格異常和精神障礙。
2.發(fā)育成熟延遲
患兒雖然已經(jīng)獲得語言功能，但開始說話的時(shí)間比正常兒童要明顯延遲，且常常伴有其他語言問題。還常伴有功能性遺尿、功能性遺糞等其他發(fā)育性障礙，其中部分患兒的腦電圖表現(xiàn)為不成熟腦電圖及其他異常變化。
3.心理社會因素
患兒早年常有情感創(chuàng)傷的經(jīng)歷，如家庭矛盾沖突、父母關(guān)系不和、父母分居離異、父母虐待兒童、家庭環(huán)境突變等，有些患兒就是在家庭環(huán)境變遷或一次明顯的精神刺激后發(fā)病。
關(guān)于兒童選擇性緘默癥的診斷
對于兒童選擇性緘默癥的準(zhǔn)確診斷相當(dāng)困難，需要一個(gè)全面的檢查評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會交流能力檢查、學(xué)習(xí)能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關(guān)的客觀檢查。目前，美國有關(guān)專家認(rèn)為有5個(gè)臨床特征可作為診斷依據(jù)——
1.在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環(huán)境說話正常。
2.持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。
3.無言語障礙，沒有因?yàn)檎f外語(或不同方言)引起的言語問題。
4.是由于入學(xué)或改變學(xué)校、搬遷或社會交往等影響到患兒的生活。
5.沒有患諸如自閉癥、精神分裂癥、智力發(fā)育遲緩或其他發(fā)育障礙等發(fā)育或心理疾病。
兒童選擇性緘默癥的鑒別診斷
由于兒童選擇性緘默癥、兒童癔癥、兒童緊張癥、兒童妄想癥、兒童抑郁癥等都有緘默表現(xiàn)，因此鑒別尤為重要——
1.兒童選擇性緘默癥
“緘默”的高度選擇性是本癥特點(diǎn)，患兒智力發(fā)育正常，韋氏兒童智力測驗(yàn)智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，亦無其他精神或身體障礙。
2.兒童癔病性緘默癥
癔癥性緘默?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，病前常有明顯的情緒矛盾，但緘默是非選擇性的。而且緘默表現(xiàn)和其他臨床癥狀一樣，具有突然發(fā)作、痊愈及易于接受暗示的特點(diǎn)。
3.兒童緊張性緘默癥
患兒緘默不語，或有片斷的破裂性語言，同時(shí)伴有拒絕、違拗、木僵、蠟樣屈曲、沖動等癥狀。雖然患兒意識清楚，無智能障礙，但缺乏自知力。
4.兒童妄想性緘默癥
除有緘默不語癥狀外，還伴有其他明顯的精神癥狀，如與外界接觸不良，對任何人均缺乏感情，表情木僵及行為怪異等。
5.兒童抑郁性緘默癥
表現(xiàn)為木僵或喃喃自語，面容悲戚，有時(shí)伴發(fā)陣發(fā)性焦慮，病情嚴(yán)重時(shí)絕對緘默，電休克治療后可恢復(fù)正常。
兒童緘默癥是屬于心理障礙，在治療上應(yīng)以心理治療為主。
(1)避免精神刺激 對處在語言發(fā)育期的兒童要盡量避免各種精神上的刺激。培養(yǎng)兒童廣泛的興趣和開朗豁達(dá)的性格。
(2)消除心理緊張因素 適當(dāng)安排和改善生活和學(xué)習(xí)環(huán)境，鼓勵(lì)他們積極參加各種集體活動。
(3)轉(zhuǎn)移法 對患兒的緘默不要過分注意，避免強(qiáng)迫講話而造成情緒上的進(jìn)一步緊張，甚至產(chǎn)生反抗心理?？刹扇∞D(zhuǎn)移法，如父母陪孩子游戲，外出游玩，分散其緊張情緒。
(4)行為矯正 以陽性強(qiáng)化法效果最好。在情緒松弛的基礎(chǔ)上，孩子的嘴剛張口講話，就給與獎勵(lì)和鼓勵(lì)；也可以用孩子最需要、最喜歡的東西作為獎勵(lì)條件，讓孩子說話。
(5)藥物治療 對一些癥狀較重的患兒，如有過分焦慮、緊張、恐懼，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用少量抗焦慮藥。
經(jīng)治療，多數(shù)患兒可治愈。未經(jīng)治療的患兒可能長期保持緘默，直到青年初期。有的可影響語言表達(dá)和人際交往能力。
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