微小病變型腎病
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微小病變型腎病(minimal change nephrosis，MCN)，既往稱為類脂性腎病(lipoid nephrosis)。本病是一組以光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性，電鏡下腎小球上皮足突細(xì)胞突起融合和消失。無系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增寬和免疫沉積為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病。
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微小病變型腎病的病因
(一)發(fā)病原因
MCN可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性病因未明，起病可能與感染及變態(tài)反應(yīng)等因素有關(guān)，現(xiàn)多認(rèn)為是由異常T-淋巴細(xì)胞克隆介導(dǎo)的一種與免疫反應(yīng)有關(guān)的疾病。繼發(fā)性的發(fā)病可能與抗原和人類主要組織相容性復(fù)合體有關(guān)，患者常為特異性高敏體質(zhì)，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病的人群發(fā)病率明顯增高。繼發(fā)性的常見因素有花粉、生物毒素、藥物(青霉胺、非甾體類抗炎藥物)等致敏原及淋巴瘤等，放射治療也能引發(fā)MCN。
(二)發(fā)病機(jī)制
MCN的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為與免疫機(jī)制有關(guān)，但其他因素亦可能參與。有人認(rèn)為，異常的T-淋巴細(xì)胞群所產(chǎn)生的循環(huán)腎小球毒性淋巴因子引起MCN。因?yàn)镸CN的患者患麻疹后，病情可緩解?；颊咭子诎l(fā)生鏈球菌感染，對環(huán)磷胺和糖皮質(zhì)激素治療敏感。
1.體液免疫 患者容易感染，部分原因是由于血漿中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丟失IgG和CD4-淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，導(dǎo)致B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟障礙所致。復(fù)發(fā)期間，血漿IgG和IgA下降，IgM升高，而緩解期這些變化恢復(fù)正常。MCN緩解后，IgG可持續(xù)維持低水平數(shù)年。體外研究提示，MCN患者的B淋巴細(xì)胞受抗原刺激后，抗體形成障礙。而且，MCN患者血液中，抗鏈球菌和抗肺炎球菌抗體滴定度較其他腎小球損害腎病患者的抗體滴定度低。補(bǔ)體激活試驗(yàn)和免疫復(fù)合物在MCN的病理過程中并不起作用，但在MCN患者體內(nèi)的補(bǔ)體因子B、D和循環(huán)免疫復(fù)合物下降，激素治療后上升，但仍低于正常人。MCN容易感染與低補(bǔ)體血癥有關(guān)。
2.細(xì)胞免疫 MCN對于普通抗原引起的皮膚遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性下降。當(dāng)病情緩解后，機(jī)體對抗原的反應(yīng)恢復(fù)正常。多數(shù)的研究表明，相對于緩解病例，復(fù)發(fā)期T淋巴細(xì)胞有激活現(xiàn)象，伴有白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)、CD69和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體表達(dá)上升，IL-1和IL-2的產(chǎn)物增加。本病時總的T淋巴細(xì)胞(Leu4a /DR )及輔助性T淋巴細(xì)胞(Leu3a CD4)下降而抑制性T淋巴細(xì)胞(Leu2a/DR )上升。在某些患者，可以發(fā)現(xiàn)抑制性T淋巴細(xì)胞被過度激活。本病活動期血液及尿液中激活的淋巴細(xì)胞產(chǎn)物-可溶性IL-2受體濃度均上升，隨著病情的緩解而恢復(fù)正常。已知IL-2受體是作用于下調(diào)T淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，臨床觀察結(jié)果也證明在IL-2受體上調(diào)的同時，T淋巴細(xì)胞對有絲分裂原的反應(yīng)下降。這說明本病時T淋巴細(xì)胞功能有缺陷。在腎間質(zhì)內(nèi)，經(jīng)過復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)所激活的T淋巴細(xì)胞，使腎小球的通透性增加。在對激素有反應(yīng)的腎病患者，體內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)，而對激素抵抗的腎病患者，體內(nèi)卻沒有發(fā)現(xiàn)這種因子。SIRS由CD8 細(xì)胞產(chǎn)生，其分子量為100～150kDa，能抑制T淋巴細(xì)胞對抗原的反應(yīng)和B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫球蛋白的產(chǎn)生。激素可以抑制SIRS的產(chǎn)生。有報(bào)道認(rèn)為，尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ，一種由促有絲分裂原、抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的物質(zhì))是預(yù)測MCN對激素治療是否有效的指標(biāo)。
3.其他體液因子 鑒于腎小球炎癥的組織學(xué)改變以及對淋巴瘤進(jìn)行治療后，蛋白尿自行消失的事實(shí)，很多工作的重點(diǎn)放在尋找體液因子方面。人們研究了很多體液因子，如白介素、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素。一些報(bào)道認(rèn)為，MCN患者體內(nèi)，這些因子的含量上升。其他的研究發(fā)現(xiàn)了一些新的因子，其抑制作用與疾病的活動相一致。用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細(xì)胞能產(chǎn)生一種叫做血管通透因子(VPF)的物質(zhì)。將這種因子注射到豚鼠的皮下，可引起毛細(xì)血管通透性增加。在病情緩解期，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的VPF量較少。作為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的相關(guān)蛋白，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)在體外具有促有絲分裂作用，在體內(nèi)促進(jìn)血管生長。在正常腎臟上皮細(xì)胞，可檢測到該因子。向動物體內(nèi)注射VEGF能引起蛋白尿。
在發(fā)作期，用促有絲分裂原刺激患者的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生一種分子量為29kDa的蛋白因子，該因子能增加腎小球基底膜含硫成分的分解。含硫成分如硫酸多糖肝素，在腎小球基底膜含量非常豐富，從而發(fā)揮其電荷屏障作用。腎小球基底膜含硫成分的分解，使其陰電荷下降，屏障作用減弱導(dǎo)致腎小球通透性發(fā)生改變而出現(xiàn)蛋白尿。MCN緩解期，這種由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)并不具有活性。故尚未確定這種介質(zhì)是否會導(dǎo)致動物產(chǎn)生蛋白尿。用MCN患者的淋巴細(xì)胞形成的T細(xì)胞雜交瘤能產(chǎn)生腎小球通透因子(GPF)，能直接增加腎小球基底膜的通透性。將GPF注射到大鼠體內(nèi)，可誘導(dǎo)出蛋白尿，造成足突細(xì)胞的足突消失。GPF能引起上皮細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞壞死，其分子量在60～160kDa，與TNF相似，因此推論是腫瘤壞死樣因子。
微小病變型腎病的癥狀
微小病變型腎病發(fā)病多急驟，常以水腫為最初表現(xiàn)，50%的患者有前期感染(以成人多見)，部分患者有蜂叮及藥物過敏等病史?；颊卟还苣挲g大小，均常表現(xiàn)為腎病綜合征，尤其在幼兒，MCN占腎病綜合征63%～93%。成人病例約1/3有鏡下血尿，血容量過低時可引起急性腎衰。
水腫：明顯水腫常為起病第一表現(xiàn)，患兒多為顏面水腫，成人則下肢水腫明顯，且伴甲下水腫(甲床呈白色)、陰囊水腫、胸腔積液、腹水現(xiàn)象也常見。出現(xiàn)大量腹水或肺水腫時，患者出現(xiàn)呼吸困難和呼吸窘迫等癥狀。
蛋白尿：高選擇性蛋白尿，以白蛋白為主。尿蛋白每天可多達(dá)10g以上，尿圓盤電泳檢查呈選擇性中分子蛋白條帶。
低蛋白血癥：血漿白蛋白常明顯下降，個別可達(dá)10g/L以下，低蛋白血癥與蛋白丟失量密切相關(guān)。血清蛋白電泳可見白蛋白及γ球蛋白下降，α1球蛋白正?；蜉p度增高，而α2及β球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgA下降，IgM、IgE增加。由于血漿蛋白不同成分量的變化加上血脂的改變，患者血沉明顯加速(大于70mm/h)。另外，低蛋白血癥可引起血鈣降低。血白蛋白每降低10g/L，血鈣則降低8mg/L，但很少出現(xiàn)臨床癥狀，且不伴低磷。
高血脂：MCN患者可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，血漿膽固醇及三酰甘油明顯升高，血清可呈乳糜色。伴隨高脂血癥的患者往往有脂質(zhì)尿，另外還可出現(xiàn)假性低鈉。
高血壓、低血壓：明顯的低蛋白血癥、有效循環(huán)血容量降低的患者可出現(xiàn)直立性低血壓、脈搏細(xì)弱等。同時部分患者由于腎素血管緊張素活性增加，可出現(xiàn)暫時性高血壓。
血尿：部分患者可出現(xiàn)鏡下血尿(為20%～30%)，多為一過性，罕見肉眼血尿。
腎臟功能：患者腎功能多正常。起病早期，由于腎血流量增加使血清肌酐清除率呈一過性升高，隨尿量的增加可迅速恢復(fù)正常。水腫和嚴(yán)重血容量不足者，由于腎內(nèi)尿素循環(huán)的增加及機(jī)體蛋白分解代謝的增加，可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降(為正常的80%～20%)，出現(xiàn)少尿和腎前性氮質(zhì)血癥。但這種現(xiàn)象是可逆的，所以不影響預(yù)后。個別患者尤其年齡大者，可出現(xiàn)腎功能不全，其主要原因與強(qiáng)制性利尿，嚴(yán)重的間質(zhì)水腫導(dǎo)致腎小管萎陷，以及上皮細(xì)胞損害引起腎小球濾過下降有關(guān)。由于繼發(fā)于低蛋白血癥的血液濃縮，患者血紅蛋白及血細(xì)胞比容正常或增高，腎實(shí)質(zhì)病變引起的腎功能低下常伴貧血。
本病主要臨床特點(diǎn)是發(fā)病年齡小，起病較急，有典型腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，即大量尿蛋白(≥3.5g/d)，高度水腫，高脂血癥，低血漿蛋白血癥(≤30g/L)。一般無高血壓、血尿及腎功能損害。蛋白尿具有高度選擇性，對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但容易反復(fù)發(fā)作。根據(jù)以上特點(diǎn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出診斷。個別病例診斷條件不充足，如有過度低蛋白血癥，尿蛋白量可能達(dá)不到腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用腎活檢病理檢查可以確診。
微小病變型腎病的診斷
微小病變型腎病的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)室檢查異常，主要原因是由于尿中大量的蛋白丟失及蛋白丟失后的代償所致，也是并發(fā)癥如高凝狀態(tài)繼發(fā)于丟失后的代償機(jī)制。
1.低蛋白血癥 本病患者血漿白蛋白通常低于25g/L。少數(shù)可達(dá)10g/L以下，當(dāng)血漿白蛋白降到20g/L以下時，水腫更明顯。血漿白蛋白的濃度是肝臟合成白蛋白與白蛋白代謝以及從胃腸道中丟失量取得平衡的結(jié)果。MCN白蛋白濾出量增加，推測白蛋白漏出后，被近端腎小管重吸收、代謝。正常情況下作為肝竇狀隙膠體滲透壓和黏滯度下降的反應(yīng)，肝臟合成白蛋白的量可增加300%，大概12g/d，而患者白蛋白的代謝率增加，絕對代謝率卻是下降的。不過，肝臟合成白蛋白的速度趕不上從尿中丟失的蛋白量加上腎臟對白蛋白的代謝量之和。部分是因?yàn)榈鞍椎臄z入量不足。
血清蛋白電泳可見α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正?；蛟龈摺＆们虻鞍捉档突蛉Q于原發(fā)病。免疫球蛋白IgG、IgA水平明顯下降，IgM、IgE變化不大或增加。補(bǔ)體C3、C1q、可下降;纖維蛋白原、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子增加，可能與肝內(nèi)合成增高有關(guān)。抗凝血酶Ⅲ(肝素相關(guān)因子)下降，可能因尿中排出增加所致。蛋白C及蛋白S水平正常或增高，但活性下降，此與形成高凝狀態(tài)有關(guān)。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅹ Ⅱ因子下降。纖溶酶原、抗纖溶酶及α1抗胰蛋白酶水平亦下降。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)主要反應(yīng)腎小球通透性，不一定反應(yīng)腎小球內(nèi)凝血。轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變化：尿中微量金屬結(jié)合蛋白——銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白從尿中丟失，使血中攜帶重要金屬離子(鐵、銅、鋅)的蛋白下降，血銅和鐵濃度下降。紅細(xì)胞內(nèi)鐵含量的減少，產(chǎn)生缺鐵性小細(xì)胞低色素貧血。2/3的循環(huán)鋅與白蛋白結(jié)合，故低白蛋白血癥以及從尿中丟失鋅，會導(dǎo)致血漿鋅含量降低。血鋅的減少，妨礙生長，導(dǎo)致免疫功能不全和傷口愈合延遲。與重要內(nèi)分泌激素(甲狀腺素、內(nèi)皮素、前列腺素)相結(jié)合的蛋白及活性25-羥維生素D3(25-OH維生素D3)結(jié)合蛋白下降。
2.蛋白尿 尿液檢查，可用試紙法檢測粗略估計(jì)尿蛋白的量：+相當(dāng)于30mg/dl，( )相當(dāng)于100mg/dl，( )相當(dāng)于300ml/dl，( )相當(dāng)于1000mg/dl。有人用IgG(分子量為170kD)和鐵蛋白(分子量為88kD)清除比率來判斷其選擇性。比率<0.1為選擇性蛋白尿，提示小分子量的蛋白被優(yōu)先漏出。比率>0.2，說明腎小球的分子屏障損害明顯，導(dǎo)致大分子的蛋白漏出。高度選擇性蛋白尿是兒童MCN的特征。成人患者與其他類型的NS有重疊現(xiàn)象，其價值不及兒童。近年來的工作證實(shí)，蛋白選擇性并不具有肯定的臨床價值，對治療的反應(yīng)以及對預(yù)后的判斷并無指導(dǎo)意義，故臨床上已少用。對于腎小球通透性來說，雖然尿中的視黃醛結(jié)合蛋白和β2微球蛋白無特異性，但在對激素抵抗的NS中，尿中這兩種蛋白的排出量較對激素敏感的NS為高。尿中這兩種蛋白排出量的增多，是近端小管受損害的標(biāo)志，提示顯著的腎實(shí)質(zhì)損傷，從而對激素不敏感。23%的兒童MCN會出現(xiàn)鏡下血尿。
近年來對蛋白尿，特別是持續(xù)性大量蛋白尿能加重腎損害已成共識，可是其致病機(jī)制長期未明。既往多強(qiáng)調(diào)其加重腎小球高濾過，促進(jìn)腎小球硬化。目前的研究卻表明，它主要通過造成腎小管-間質(zhì)病變，加速腎損害進(jìn)展。近端腎小管上皮細(xì)胞能通過胞飲或配受體結(jié)合途徑，將腎小球?yàn)V過的多種蛋白重吸收入胞內(nèi)。補(bǔ)體成分進(jìn)入胞內(nèi)后被氨激活，產(chǎn)生C3a、C5a及C5b-9。C3a及C5a系趨化因子，C5b-9能嵌入胞膜，刺激近端腎小管上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子-α，并合成細(xì)胞外基質(zhì)纖連蛋白，從而引起腎小管-間質(zhì)損害。濾過的胰島素樣生長因子-1能通過受體介導(dǎo)途徑進(jìn)入近端腎小管上皮細(xì)胞，然后刺激其合成細(xì)胞外基質(zhì)成分膠原Ⅰ及Ⅳ，損害腎小管-間質(zhì)。與白蛋白結(jié)合的脂肪酸濾過后能被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收，其后脂質(zhì)將重新釋出胞外，發(fā)揮趨化因子作用，損害腎小管-間質(zhì)。濾過的轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵復(fù)合物在近端腎小管酸性環(huán)境中釋放出鐵，2價鐵離子能使過氧化氫還原生成羥自由基，致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷腎小管-間質(zhì)。在近端腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞器及胞漿被重吸收的蛋白高度填充后，近端腎小管上皮細(xì)胞被活化，進(jìn)而釋放多種炎癥介質(zhì)，如通過核因子κB生成單核細(xì)胞趨蛋白、內(nèi)皮素，活化的細(xì)胞產(chǎn)生整合素αVβ5以及骨膠蛋白等。這些因子刺激近端腎小管上皮細(xì)胞合成基質(zhì)，發(fā)揮趨化因子和黏附因子作用，加重腎小管-間質(zhì)損傷。而且大量濾過蛋白被重吸收后，胞內(nèi)溶酶體就將釋放多種酶來降解這些蛋白，此過程可能損傷近端腎小管上皮細(xì)胞本身，造成細(xì)胞破壞及基底膜斷裂，進(jìn)而使腎小管腔及細(xì)胞內(nèi)容物外滲，引起間質(zhì)炎癥反應(yīng)。各種減少尿蛋白的措施都將延緩腎損害進(jìn)展，保護(hù)腎功能。
3.高脂血癥和脂尿 MCN復(fù)發(fā)期可出現(xiàn)高脂血癥。病情緩解并停用激素后，高脂血癥仍可持續(xù)一段時間。血脂可發(fā)生一系列紊亂。尿中丟失高密度脂蛋白和性質(zhì)未明物質(zhì)以及肝臟門靜脈膠體滲透壓下降，使肝臟合成β脂蛋白增多，導(dǎo)致高脂血癥。MCN總是伴有高膽固醇血癥。血漿白蛋白明顯降低時，才會出現(xiàn)高脂血癥。腎病患者常常有低密度脂蛋白(LDL)和級低密度脂蛋白(VLDL)的增高，有時中密度脂蛋白(IDLS)也增高。高密度脂蛋白(HDL)水平可正常，但其所含有的脂類及載脂蛋白成分也不正常。或由于產(chǎn)生脂尿而降低卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)的活性，使HDLs成熟障礙。溶血性卵磷脂一般結(jié)合在白蛋白上，抑制LCAT。尿中也丟失LCAT，這樣，LCAT活性降低。使HDLs酯化、轉(zhuǎn)移膽固醇減少，游離膽固醇增多，使脂蛋白脂酶活性降低。HDL/LDL比率下降。LDL和VLDL中脂化和非脂化的膽固醇含量增多。膽固醇合成增加。膽固醇血漿濃度與白蛋白及滲透壓成反比，與腎臟白蛋白的除率成正相關(guān)。膽固醇生物合成過程中的限速酶-羥甲基戊二酰COA合成酶被誘導(dǎo)。輸注白蛋白和葡聚糖能一過性增加滲透壓，降低膽固醇水平。MCN緩解時，膽固醇逐漸正常。并不是所有的患者均有高三酰甘油血癥。載脂蛋白蛋白A、B和E的合成增加。實(shí)驗(yàn)性腎病中，這些載脂蛋白的mRNA含量增加。乳糜微粒和VLDL中三酰甘油與白蛋白的比率增高。外周組織對乳糜微粒、VLDLs、IDLs和LDLs的清除率下降，VLDLs轉(zhuǎn)化為LDLs發(fā)生障礙。由于抑制因子(自由脂肪酸)的增加和激活因子(糖胺聚糖、ApoCⅡ)的減少，脂蛋白脂酶活性下降。
脂尿時尿中出現(xiàn)雙折光脂肪體，可能系含有膽固醇成分的上皮細(xì)胞或脂肪管型。
4.其他 水潴留會造成血鈉濃度降低。長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全也會導(dǎo)致血鈉濃度降低。高脂血癥會造成假性低鈉血癥，應(yīng)用新的實(shí)驗(yàn)方法后，由于高脂血癥所造成的假性低鈉血癥已不多見。由于血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時也會造成假性高鉀血癥。由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨病，有些患者離子 鈣濃度與低白蛋白血癥不成比例。轉(zhuǎn)運(yùn)25(OH)維生素D3濃度可正常，也可下降。MCN骨病發(fā)生與否，與維生素D3-甲狀旁腺(PTH)軸、發(fā)病年齡、病程長短、復(fù)發(fā)頻率及使用激素有關(guān)。成人NS患者血漿甲狀腺結(jié)合蛋白(FBG)、甲狀腺素(thyroixine，T4)、三碘甲酰原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(FSH)一般是正常的。兒童患者較成人丟失更多的TBG和T3，血漿TBG和T4濃度降低，TSH濃度升高，但并不發(fā)生甲狀腺功能減退。有1/3的兒童會出現(xiàn)一過性血尿素氮、肌酐升高。血管內(nèi)容量的減少，可造成血細(xì)胞比容上升。白細(xì)胞及分類正常。血小板輕度增高。腎小球?yàn)V過率(GFR)輕度下降，一般較正常下降20%～30%。
腎活檢：
1.光鏡 光鏡下腎小球很少有形態(tài)學(xué)改變。毛細(xì)血管腔可擴(kuò)大，但無細(xì)胞增生。反復(fù)發(fā)作病例可有系膜細(xì)胞及基質(zhì)的輕度增加，偶見個別廢用的腎小球，但不伴明顯的腎小管萎縮，間質(zhì)或血管改變不明顯。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細(xì)胞可見空泡樣改變。
2.電鏡 電鏡下臟層廣泛上皮細(xì)胞腫脹，足突失去原有的散在柵形，融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細(xì)胞空泡變性、微絨毛形態(tài)、蛋白吸收滴及溶酶體增加。這些改變并非本病所特有，且緩解期可以完全恢復(fù)正常。研究證實(shí)，皮細(xì)胞足突消失或突融合，是本病惟一的腎小球病理改變，這種改變是蛋白質(zhì)大量濾出造成的。如給動物注射大量能通過基底膜的蛋白質(zhì)，也可產(chǎn)生相同的足突改變。其他類型的腎臟疾病如有大量蛋白尿同樣可見足突消失。
3.免疫熒光 免疫熒光檢查多為陰性，偶見IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。多見于少數(shù)系膜擴(kuò)張，而臨床表明為激素依賴型的患者。
微小病變型腎病的鑒別診斷
1～6歲的兒童首先給予試驗(yàn)性治療，而不行腎活檢。對足量糖皮質(zhì)激素不敏感的病例，尤其是成人，考慮為其他腎病時，須腎活檢確診并做出鑒別。尤其要與局灶節(jié)段硬化及膜性腎病早期相鑒別，F(xiàn)SGS早期，病變多局限于皮髓交界區(qū)，腎活檢檢查常因穿不到該部位而難以鑒別，必要時可重復(fù)進(jìn)行腎活檢，連續(xù)切片檢查可提高診斷率。另外，診斷為MCN必須排除繼發(fā)病因，要與狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、淀粉樣變及縮窄性心包炎等引起的腎臟損害相鑒別。而中老年人患者應(yīng)除外淋巴瘤及其他實(shí)體腫瘤，在部分病例中MCN甚至是淋巴瘤最早出現(xiàn)的信號，應(yīng)注意鑒別。
微小病變型腎病的并發(fā)癥
長期的低蛋白血癥，患者多出現(xiàn)營養(yǎng)不良、繼發(fā)感染等;高凝狀態(tài)可導(dǎo)致血栓形成;不適宜的利尿和禁鹽可出現(xiàn)低鈉或低鉀血癥。
1.感染 在抗生素問世之前，感染是本病特別是小兒患者的常見死因，病原菌主要為肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等引起腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等，也可引起泌尿系統(tǒng)感染。尤其是在接受腎上腺皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制藥治療者，常加重細(xì)菌感染，對病毒感染的敏感性亦增加，如對皰疹病毒、麻疹病毒易感。本病易于發(fā)生感染的機(jī)制：①尿中丟失大量IgG;②免疫異常：本病可出現(xiàn)體液免疫及細(xì)胞免疫功能的異常，淋巴細(xì)胞合成IgG下降，T細(xì)胞介導(dǎo)IgM轉(zhuǎn)化合成IgG下降，B因子(補(bǔ)體替代途徑成分)的缺乏伴有免疫調(diào)理作用異常，T細(xì)胞活性受抑制;③營養(yǎng)不良;④低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥：有試驗(yàn)證明轉(zhuǎn)鐵蛋白攜帶鋅對于淋巴細(xì)胞的功能有重要作用，低鋅血癥可引起鋅依賴胸腺激素產(chǎn)生不充分，均可致機(jī)體抵抗力下降。
2.血栓、栓塞性合并癥 動脈和靜脈血栓形成常見于腎病綜合征患者，如肺動脈血栓栓塞及血栓形成、周圍動脈和靜脈血栓形成。腎靜脈血栓大多數(shù)為亞臨床型，但也可發(fā)生嚴(yán)重的蛋白尿、血尿甚至腎功能衰竭。股動脈血栓栓塞是本癥的急癥狀態(tài)之一，如不及時溶栓治療，可導(dǎo)致肢端壞死。此癥的發(fā)生與低容量血液濃縮、血黏度增加、強(qiáng)利尿藥及長期應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素等加重了高凝狀態(tài)有關(guān)。
3.高脂血癥 長期高脂血癥，特別是LDH升高而HDL降低。可能會引起冠心病及動脈硬化。研究證實(shí)系膜細(xì)胞上存在低密度脂蛋白受體，低密度脂蛋白受體可引起系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增加，從而加重腎小球進(jìn)行性硬化。
4.腎功能損傷
(1)急性腎功能損傷：本癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重血容量下降時臨床表現(xiàn)出少尿、無尿、尿鈉減少、四肢厥冷、血壓下降、脈壓小、血細(xì)胞比容上升等急性腎功能衰竭的特征，此屬腎前性少尿，易于用血漿或血漿蛋白糾正。
有時在有大量蛋白尿而無血容量減少的患者，也可以發(fā)生急性腎功能衰竭，與腎小球?yàn)V過率顯著下降、間質(zhì)水腫壓迫腎小管、蛋白尿管型阻塞腎小管等因素有關(guān)。
(2)腎小管功能損害：引起腎病綜合征的基礎(chǔ)疾病均可出現(xiàn)腎小管的損傷，大量尿蛋白致腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，尤以近曲小管功能障礙為主，表現(xiàn)為低鉀血癥、腎性糖尿、氨基酸尿、酸中毒等。
微小病變型腎病的預(yù)防和治療方法
本病預(yù)防的關(guān)鍵是加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，兒童要注意減少去公共場所，避免交叉感染。如有感染要及時選用有效的、敏感的且腎毒性小的抗生素治療，如有明顯感染灶要抓緊去除，以免感染擴(kuò)散。同時，要避免接觸各類有毒有害物品，減少變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)生。
微小病變型腎病的西醫(yī)治療
(一)治療
本病治療目的是盡快誘導(dǎo)緩解，減少藥物的不良反應(yīng)，即用產(chǎn)生最小不良反應(yīng)的劑量藥物，盡可能使患者的緩解狀態(tài)維持較長時間。使用糖皮質(zhì)激素治療90%以上的病人有效，一般在療程的7～28天內(nèi)蛋白尿逐漸緩解并消失，臨床癥狀減輕。發(fā)作期患者應(yīng)住院治療。出院后應(yīng)進(jìn)行多次隨訪。對激素的潛在不良反應(yīng)，如體重增加、痤瘡、生長緩慢、毛發(fā)生長、高血壓和行為習(xí)慣的改變等，應(yīng)向患者及家屬解釋清楚。
1.一般治療
(1)休息與活動：發(fā)作期應(yīng)臥床休息為主。臥床可增加腎血流量，有利于利尿，防止交叉感染。應(yīng)保持適當(dāng)床上活動，以防止血管血栓形成。病情緩解后，可逐步增加活動，有利于減少并發(fā)癥，降低血脂。如活動后尿蛋白增加(恢復(fù)期常出現(xiàn)活動后蛋白尿)，則應(yīng)減少活動。
(2)飲食治療：患者常伴有胃腸道水腫及腹水，影響消化吸收功能。應(yīng)進(jìn)食易消化、清淡、半流質(zhì)飲食。水腫時應(yīng)進(jìn)低鹽飲食。每天攝取食鹽2～3g，禁用腌制食品，每天鈉的攝入量應(yīng)控制在1～2g，以利減輕水腫，降低發(fā)生高血壓的危險性。在MCN早期與極期，給予正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食1～1.5g/(kg.d)，熱量要保證充分，有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些合并癥。由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，易加重腎臟病變的進(jìn)展，故目前一般不再主張應(yīng)用。
慢性患者應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天攝入蛋白0.65g/kg。如有氮質(zhì)血癥，應(yīng)進(jìn)一步減少蛋白的攝入量。應(yīng)控制脂肪的攝入量，飲食中膽固醇含量應(yīng)低，以富含不飽和脂肪酸和魚油以及可溶性纖維，如燕麥、米糠等，有利于降低血脂。對于持續(xù)蛋白尿和高血脂的患者，應(yīng)考慮給予3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制藥。
飲食控制和藥物治療可減少心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性，特別是對于那些具有缺血性心臟病危險因素的患者。適當(dāng)補(bǔ)充微量元素，如銅、鋅、鐵等元素，嚴(yán)重食欲不振者，可選擇健脾利濕、消食健胃中藥治療。如果食欲亢進(jìn)明顯，必須控制熱卡攝入量，以避免過度肥胖。為預(yù)防激素對骨骼方面的副作用，每天應(yīng)攝入1500mg鈣和400～800U維生素D(通過飲食和額外給予)。小兒應(yīng)按年齡作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。另外，對長期應(yīng)用激素的成人，應(yīng)該進(jìn)行骨密度的檢查，必要時給予激素替代治療(如降鈣素)。
經(jīng)過一般治療，包括休息、飲食、臥床休息，1周后利尿消腫不明顯的可加用利尿藥，病情嚴(yán)重者，可應(yīng)用低分子右旋糖酐或甘露醇，盡量不使用人血白蛋白。因反復(fù)使用人血白蛋白可引起腎小管損害，并導(dǎo)致特發(fā)性腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，增加難治性腎病的復(fù)發(fā)率。另外，對高凝狀態(tài)明顯的患者可采用抗凝治療， 加 肝素、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)及復(fù)方丹參等。
(3)利尿治療：應(yīng)用利尿藥必須慎重，因?yàn)槿菀自斐?a href="/w/%E8%A1%80%E5%AE%B9%E9%87%8F" title="血容量">血容量降低，氮質(zhì)血癥加重。一般可給予噻嗪類利尿藥，常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保鉀利尿藥，如螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿藥，一般以速尿20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同量時作用為速尿的40倍)，分次口服或靜注。嚴(yán)重水腫應(yīng)給予滲透性利尿藥，常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉代血漿(706代血漿)250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔天1次。該藥配合襻利尿藥效果良好。但對少尿病人(尿量<400ml/d)應(yīng)慎用此藥，預(yù)防其管型形成，阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)滲透性腎病，導(dǎo)致急性腎衰竭。
2.特殊治療
(1)糖皮質(zhì)激素：微小病變型腎病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，絕大多數(shù)患者有效，且反應(yīng)快，但易復(fù)發(fā)。為了減少復(fù)發(fā)，開始治療用量要足，誘導(dǎo)時間宜長，減量速度要慢，減量幅度要小。常用激素治療方案為中長程治療方案，初始治療多采用此方案。
糖皮質(zhì)激素是治療微小病變腎小球腎病的基本藥物，盡管該藥有不良反應(yīng)，也不能治愈該癥，但對初發(fā)患者，仍是首選藥物。一般應(yīng)用激素的原則和方案是：①起始足量：即開始治療時，每天治療劑量宜大，常用藥物為潑尼松(強(qiáng)的松)，兒童劑量為60mg/(m2.d)，或1mg/(kg.d)(最大劑量80mg/d)分～4次口服，連用4～6周，必要時可延長到8～12周。另一方案為以上劑量連用4周，改為40mg/(m2.d)，再連用4周;再一方案為以上劑量每天1次晨起頓服，直到尿蛋白轉(zhuǎn)陰3天，如用4周無效，應(yīng)考慮激素抵抗，如療效滿意即可轉(zhuǎn)入間歇用藥法。②緩慢減藥：足量治療后，每1～2周按原用量10%遞次減量，待減至20mg/d左右時，癥狀易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量。③長期維持：此期一般以潑尼松(強(qiáng)的松)10mg/d的最小劑量維持半年到1年或更長。激素服用可采用全日量頓服或維持期兩天量隔天一次頓服，以減輕藥物不良反應(yīng)。
根據(jù)病人對激素的反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”(即用藥8周內(nèi)癥狀緩解)、“激素依賴型”“減藥過程中即復(fù)發(fā)”和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類。各自的治療措施有所不同。運(yùn)用大劑量激素沖擊治療，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達(dá)到飽和，在短時間內(nèi)發(fā)揮激素抗炎的最大效應(yīng);另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應(yīng)，一般比常規(guī)劑量更為明顯，所以可用來治療對常規(guī)激素?zé)o效的難治性腎病綜合征，部分病人腎病可得以緩解。
如果激素副作用大，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療后續(xù)以小劑量激素治療比長期大劑量激素治療更為適用。但其治療效果一般不如常規(guī)劑量激素治療。減藥階段應(yīng)于尿蛋白<0.5g/d或轉(zhuǎn)陰后，一般每周減量1次。
還有一種方案為潑尼松(強(qiáng)的松)60mg/(m2.d)，最大至80mg/d頓服，持續(xù)4周;接著潑尼松(強(qiáng)的松)40mg/(m2.d)，每7天中服用3天再維持4周。歐洲合作組(APN)建議第2個周治療為隔天1次給藥，似能更有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。這兩個方案在1組有48%復(fù)發(fā)率的患者中做隨機(jī)試驗(yàn)，接受潑尼松(強(qiáng)的松)隔天治療的患者與接受7天內(nèi)服用3天的患者相比，可減少年50%的復(fù)發(fā)機(jī)會，這種區(qū)別只發(fā)生在6個月內(nèi)，在這之后的復(fù)發(fā)率相似。但仍說明第2療程隔天給藥的方案較優(yōu)越。
另有APN試用了長程首劑激素治療新方案，即每天服用1次潑尼松(強(qiáng)的松)，連續(xù)6周;繼以潑尼松(強(qiáng)的松)隔天1次，連用6周。此方案與標(biāo)準(zhǔn)方案比較，證明長程治療方案維持緩解的患者是常規(guī)治療的2倍，且復(fù)發(fā)明顯減少。即使初始治療激素的總量大于常規(guī)方案，激素的副作用并未增加。因?yàn)閺?fù)發(fā)減少，以后的激素用量也減少。大多數(shù)病人從開始到緩解平均時間為2周，治療2周后尿蛋白可轉(zhuǎn)陰，8周結(jié)束時，約95%的患者可獲得緩解。本病治療中兒童容易復(fù)發(fā)，約80%的患者反復(fù)發(fā)作，但對激素治療仍然有效。有的患者變?yōu)榧に匾蕾?。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)初始8周的常規(guī)治療病情完全緩解，且緩解期持續(xù)6個月的兒童罕有復(fù)發(fā)病例。而在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，預(yù)期后3年復(fù)發(fā)率高。經(jīng)8周治療未能緩解的兒童，有21%發(fā)展至腎功能不全;因此，對于治療反應(yīng)差的兒童，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化治療，減少復(fù)發(fā)率?？傊?，該病復(fù)發(fā)率隨患者年齡增大而減少，進(jìn)入青春期后大多數(shù)患者不再復(fù)發(fā)。初治3個月內(nèi)復(fù)發(fā)者，多見于激素依賴和激素抵抗患者。
本病40%的成人患者可自然緩解，無癥狀的患者給予低鹽飲食和利尿藥即可。如一般對癥治療無效，可給予潑尼松(強(qiáng)的松)60～80mg/d頓服，或100～200mg/d，隔天1次。每天療法8周的緩解率為60%，24周的緩解率為80%。成人可能需要10～16周的治療方能進(jìn)入緩解期。每天給藥2～3個月的患者較隔天給藥治療1年的患者容易復(fù)發(fā)。所以每天用藥者，累積的劑量更多。逐漸停藥有助于防止復(fù)發(fā)，也有利于內(nèi)源性激素的產(chǎn)生。10%～15%的成人患者應(yīng)用激素治療16周無效時應(yīng)考慮為激素抵抗。本病一般隨著年齡的增大，激素治療無效的比例也增大。對于反復(fù)發(fā)作者，最好加大劑量，如病情在激素治療緩解后復(fù)發(fā)或在減量過程中反復(fù)，原則上再回到初始用量或改隔天為每天服藥。難治性腎病綜合征可采用大劑量、長療程間歇治療，潑尼松(強(qiáng)的松)1.5～2.0mg/kg隔天晨頓服，療程1/2～3年，然后逐漸減量，0.5～1mg/kg隔天服，持續(xù)3～5年，有的全部療程近10年可達(dá)臨床完全或部分緩解。
關(guān)于類固醇不同用法的治療效果和不良反應(yīng)問題，一般認(rèn)為治療效果是：每天分次服用>每天頓服>隔天頓服，不良反應(yīng)與之相似，每天分次服用>每天頓服>隔天頓服。胃腸道不良反應(yīng)以分次服用為小。微小病變者接受首次激素治療的強(qiáng)度決定了之后的復(fù)發(fā)率。首劑激素的最佳劑量要考慮其累積毒性、復(fù)發(fā)率、復(fù)治率。
在長期激素治療中，應(yīng)注意其副作用的發(fā)生如庫欣綜合征、負(fù)氮平衡、骨質(zhì)疏松、糖尿病、水鈉潴留、消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀、誘發(fā)感染發(fā)生或播散，且有對抗生長激素作用，影響兒童生長發(fā)育。
(2)環(huán)磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥：該類烷化藥可誘導(dǎo)復(fù)發(fā)性腎病獲得較長時間或完全緩解，并減少復(fù)發(fā)。但有明顯副作用，如白細(xì)胞減少、脫發(fā)、腸胃道反應(yīng)、出血性膀胱炎、性腺損害等。性腺毒性引起男性不育，人體抵抗力降低易誘發(fā)腫瘤等。如患者無水痘感染史，還易發(fā)生水痘。故在療程及劑量上要慎重掌握。如必須重復(fù)使用，至少要間隔1年。
①環(huán)磷酰胺(CTX)：是臨床常用藥，一般在應(yīng)用潑尼松(強(qiáng)的松)的基礎(chǔ)上實(shí)施，該藥適用于復(fù)發(fā)或經(jīng)常復(fù)發(fā)和激素依賴型患者。劑量為2mg/(kg.d)，口服8～12周，總量不超過0.2～0.25g/kg。對于激素依賴型患者，建議療程延長至12周。Grlkas等報(bào)道采用沖擊治療，每次～0.75g/m2，每月1次，6～12次為一療程，治療日給予水化療法，以保持足夠尿量排出環(huán)磷酰胺(CTX)代謝產(chǎn)物，水化療法時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉。有報(bào)道如療程達(dá)8～12周，75%患者至少2年內(nèi)可保持無蛋白尿。
本病患者尤其兒童10%～20%將會經(jīng)歷3～4次激素治療;其中約一半的患兒會經(jīng)常復(fù)發(fā)或變成激素依賴型。重復(fù)或延長激素的使用，給經(jīng)常復(fù)發(fā)者或激素依賴者帶來明顯副作用，如生長延緩、骨質(zhì)疏松、肥胖和白內(nèi)障等。研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺(CTX)對經(jīng)常復(fù)發(fā)的微小病變的兒童有效。以環(huán)磷酰胺(CTX)加潑尼松(強(qiáng)的松)聯(lián)合應(yīng)用又比單純潑尼松(強(qiáng)的松)治療有明顯的優(yōu)越性。在一個前瞻性研究中，激素依賴者接受環(huán)磷酰胺(CTX)治療12周的累積緩解率達(dá)67%，而接受治療8周的累積緩解率僅為22%。接受環(huán)磷酰胺(CTX)治療12周的患兒比治療8周的患兒年齡大，也許正因?yàn)檫@個年齡差異使前者的預(yù)后較好，目前對此尚無結(jié)論。
②苯丁酸氮芥：對預(yù)防復(fù)發(fā)、延長緩解也有肯定療效。副作用有白細(xì)胞減少、性腺損害較大等，故應(yīng)用以小劑量為好。劑量每天為0.15mg/kg，連用8周，總量不超過10mg/kg。應(yīng)用本藥8周后，一般獲得比環(huán)磷酰胺(CTX)更平穩(wěn)的緩解期，甚至在一些環(huán)磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥對性腺抑制較輕，用法為隔天快速靜滴或緩慢靜推。首次用量1mg或2mg，以后每次遞增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20次為一療程，副作用以胃腸道反應(yīng)較顯著，有時發(fā)生注射部位靜脈炎，故應(yīng)選擇較大靜脈給藥。
(3)環(huán)孢素(CsA)：適用于激素依賴型和激素抵抗型患者，兒童劑量為環(huán)孢素(CsA) 6mg/(kg.d)，成人為 5mg/(kg.d)。用于頻繁復(fù)發(fā)及激素依賴病例時，初始劑量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然后調(diào)整劑量達(dá)血中谷濃度在100～200mg/L，6～12個月后，每2個月減量25%，測定其最小有效量持續(xù)兩年后逐漸停藥;也可與小劑量激素同時或單獨(dú)使用。使用中應(yīng)特別注意其腎毒性，該藥可致血肌酐及腎間質(zhì)改變、肝功能損害、高血壓、多毛癥、齒齦增生、高鉀低鎂等副作用。
環(huán)孢素(CsA)治療可以減少復(fù)發(fā)，減小激素的總量，是在20世紀(jì)80年代末研究發(fā)現(xiàn)的。后期非對照的研究還發(fā)現(xiàn)激素依賴和經(jīng)常復(fù)發(fā)型腎病綜合征可以得到完全緩解病情，因此一些兒童可以停服激素。
對于激素依賴型腎病，環(huán)孢素(CsA)延長緩解期不如烷化劑有效。把兒童與成人隨機(jī)地分配到接受環(huán)磷酰胺(CTX)與環(huán)孢素(CsA)治療的2個組中，都同樣能使激素依賴型及經(jīng)常復(fù)發(fā)型腎病得到緩解，環(huán)磷酰胺(CTX)組緩解期更長。
在最近一個非對照的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在激素依賴型和激素抵抗型腎病兒童中，尤其某些局灶節(jié)段性硬化患者，使用環(huán)孢素(CsA)開始劑量2.5～5.0mg/(kg.d)有較好療效。大約有1/2激素依賴型患者和約1/4激素抵抗型患者恢復(fù)對激素治療的反應(yīng)。激素依賴型腎病經(jīng)過7.5年后，激素抵抗型腎病經(jīng)過5年后血肌酐無明顯變化，但不包括一些局灶節(jié)段性硬化者。小部分患者腎活檢發(fā)現(xiàn)間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，提示環(huán)孢素(CsA)毒性，但腎功能無變化環(huán)孢素(CsA)是有效的輔助治療藥，但有遠(yuǎn)期腎毒性。
另一個關(guān)于激素依賴型腎病綜合征和經(jīng)常復(fù)發(fā)患者的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)比較了環(huán)磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg.d)持續(xù)8周，和環(huán)孢素(CsA)6mg/(kg.d)(成人)持續(xù)12個月的療效。環(huán)磷酰胺(CTX)能非常有效的延長緩解期，患者經(jīng)2年治療后63%的患者仍處于緩解期，而接受環(huán)孢素(CsA)治療的僅有25%處于緩解期。另外要注意環(huán)孢素(CsA)的長期腎毒性，特別是成人，有腎小管間質(zhì)病變接受環(huán)孢素(CsA)治療的患者，腎功能損害至終末期腎衰的進(jìn)展速度更快。
(4)左旋咪唑：抗蟲藥左旋咪唑有免疫調(diào)節(jié)作用，曾用來治療癌癥等疾病。左旋咪唑單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物可治療兒童的微小病變似能增加緩解率。左旋咪唑的耐受性較好，副作用包括中性粒細(xì)胞減少、皮疹、肝損害。近年來該藥在腎病治療中的應(yīng)用已少有報(bào)道。
(5)激素抵抗型腎病的治療：對于激素抵抗型微小病變應(yīng)再活檢排除局灶節(jié)段性硬化，給予環(huán)磷酰胺(CTX)2mg/(kg.d)持續(xù)12周，或環(huán)孢素(CsA)6mg/(kg.d)(兒童)，5mg/(kg.d)(成人)，但療程尚不確定。
激素抵抗型微小病變者是最難治療的。這些患者不僅要受激素毒性之苦，還因?yàn)槟I病未能緩解而增加了膿毒血癥、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩和血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，該類患者也增加了腎損害以致發(fā)展到終末期腎病的可能性。
經(jīng)常復(fù)發(fā)、激素依賴和激素抵抗型微小病變患者應(yīng)首選烷化藥治療，環(huán)孢素(CsA)應(yīng)留待烷化藥治療失敗后再用。特別是一些不能耐受激素副作用，或青春期生長發(fā)育不宜使用激素的病例。由于環(huán)孢素(CsA)經(jīng)驗(yàn)較少，仍難以保證不復(fù)發(fā)，許多患兒在環(huán)孢素(CsA)撤藥時再度復(fù)發(fā)。另外，與血肌酐升高不成比例的慢性CsA腎毒性需要反復(fù)做腎活檢。長期使用環(huán)孢素(CsA)治療的患者應(yīng)擴(kuò)張血容量，盡量減少劑量，并嚴(yán)密控制環(huán)孢素(CsA)濃度，腎毒性或可以避免。
另一種方法為在使用標(biāo)準(zhǔn)的潑尼松(強(qiáng)的松)中長程療法的同時，加用中藥北芪、刺五加，北芪應(yīng)用時劑量宜大，應(yīng)用中藥輔助治療，既無副作用又可提高療效。研究顯示北芪、刺五加治療難治性INS能糾正患者原發(fā)和繼發(fā)的血清皮質(zhì)醇水平低下，防止激素治療中的副作用;糾正T淋巴細(xì)胞增殖和功能異常;恢復(fù)機(jī)體對糖皮質(zhì)激素的免疫調(diào)節(jié)功能，故可使消腫、利尿等癥狀緩解加快，腎病達(dá)到緩解時間縮短，同時使部分激素耐藥病例腎病獲得緩解。
3.抗凝治療 此類藥物可改善腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血，是抗凝藥物治療中的主要藥物;通過抗凝血酶和抗血小板凝集有抑制補(bǔ)體活性及血管舒緩素的作用，起到消腫、利尿作用，通過改善微循環(huán)，使腎功能好轉(zhuǎn)，除抗凝作用外，尚可達(dá)到溶解纖維蛋白的作用。每天用肝素100～200U/kg靜滴，4個月后改用華法林， 1～2mg/d，口服6個月;注意監(jiān)測凝血酶原，并要控制在2倍以內(nèi)。小劑量肝素皮下注射也可達(dá)到良好效果。低分子肝素半衰期長、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用藥，該藥療效好，且出血危險性低，為抗凝治療開辟了新的途徑。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)抑制血小板凝集，具有抗血栓、改善腎小球微循環(huán)作用，可常規(guī)使用。
(1)溶解血栓：血栓溶解藥能完全迅速地使血栓溶解。發(fā)生腎靜脈血栓時，可先給予華法林(芐丙酮香豆素鈉)，然后給予肝素靜脈治療。
(2)感染和免疫：應(yīng)用激素前必須做PPD(結(jié)核菌素)試驗(yàn)。如果患者血漿中沒有水痘抗體，應(yīng)在接受大劑量潑尼松(>20mg/m2)或烷化藥治療前96h注射水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，劑量為125～625U/10kg。如果患者正在使用大劑量激素或烷化劑時發(fā)生水痘或帶狀皰疹，應(yīng)給予阿昔洛韋(acyclovir)治療。如果患者接觸了麻疹患者，應(yīng)該檢查NS患者的免疫狀態(tài)，并給予隔離，注射γ-球蛋白。如懷疑有腹膜炎，應(yīng)給予青霉素或頭孢菌素治療。有人認(rèn)為預(yù)防接種可促進(jìn)疾病的緩解，例如給予凍干卡介苗。但關(guān)于這方面的治療尚需進(jìn)一步研究。每天大劑量應(yīng)用潑尼松(>20mg/m2)或烷化藥的患兒，不應(yīng)接種活疫苗。對于患兒的兄弟或家庭成員，也不應(yīng)該給予脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種。成人和>2歲的MCN患者，在不用激素期間，可給予肺炎雙球菌和流桿嗜血桿菌疫苗。因?yàn)?，盡管開始時肺炎雙球菌和抗體是高的，但50%的患者1年后抗體下降到不足以發(fā)揮其保護(hù)作用的水平。靜脈使用免疫球蛋白沒有標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)成人IgG低于6g/L、低天然抗體、對預(yù)防接種反應(yīng)不良、對感染的病原菌無保護(hù)作用時，可以使用人血丙種球蛋白靜脈注射。
(二)預(yù)后
本病以自然緩解和反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)，在激素和抗生素使用前病死率很高。目前10年存活率可達(dá)95%，但激素不能改變其病變發(fā)展過程，僅接受一般支持療法的患者，自然緩解率為10%～75%，而抗生素有效減低了患者的殘廢率，激素治療則誘導(dǎo)緩解、防治復(fù)發(fā)。少數(shù)患兒死于MCN本身或死于治療并發(fā)癥，本病大多預(yù)后良好，60歲以上的老年患者預(yù)后較差，死因包括血栓形成、敗血癥、無尿和心血管疾病。本病隨著年齡的增大，復(fù)發(fā)概率減少。6歲前患病的兒童，10歲前的復(fù)發(fā)率為5.5%，成人復(fù)發(fā)的頻率有所下降，接受CTX治療的成人患者復(fù)發(fā)率較低，其中部分患者能緩解10年以上，大約5%的病例進(jìn)入終末期腎病。
微小病變型腎病的護(hù)理
已患病人應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，對已出現(xiàn)的并發(fā)癥要積極治療，力爭使病情逆轉(zhuǎn)或減緩發(fā)展。
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