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化膿性腦膜炎

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化膿性腦膜炎(purulent meningitis,簡稱化腦),系由各種化膿感染引起的腦膜炎癥。小兒,尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見,可以發(fā)生流行,臨床表現(xiàn)有其特殊性,稱流行性腦脊髓膜炎

目錄

流腦

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦),是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見于冬春季,兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陽性菌,由呼吸道侵入人體,在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量的內(nèi)毒素,在抵抗力低下時, 病原體侵入血液,繼而侵入腦膜,形成化膿性腦膜炎。

傳染源是患者和帶菌者,尤其是帶菌者和不顯性上呼吸道炎患者是主要的傳染源。主要通過空氣飛沫傳播。 但由于病原體對外界環(huán)境抵抗力差,只有當(dāng)與傳染源密切接觸時才可能發(fā)病。人群普遍易感,但成人70%~80%可通過隱性感染獲得終身免疫,故發(fā)病多為兒童。一般在冬春季節(jié)發(fā)病,有明顯的季節(jié)性,多呈散發(fā)性,有時也可小流行。自從疫苗接種后,周期性流行已少見?!?/p>

流行性腦脊髓膜炎是化膿性腦膜炎的一個類型,之所以要把它分類出來,是因為流腦可造成流行,臨床表現(xiàn)有其特異性,詳情可參閱詞條流行性腦脊髓膜炎

化膿性腦膜炎流行病學(xué)

中國一般以肺炎鏈球菌所致者多,其次為流感桿菌。但在歐美各國,流感桿菌腦膜炎所占比例較高,可能與社會菌群差異、人群免疫狀態(tài)不同及檢驗方法的靈敏性有關(guān)。在中國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離群腦占小兒化腦總數(shù)2/3以上。新生兒容易發(fā)生腸道革蘭氏陰性桿菌腦膜炎,其中大腸桿菌占第一位,其次為變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等;β溶血性鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血癥所致,或因創(chuàng)傷、手術(shù)、先天畸形而并發(fā)此菌感染。

化膿性腦膜炎發(fā)病機理

細(xì)菌抵達腦膜可通過多種途徑,如外傷或手術(shù)直接接種、淋巴或血流播散等。通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來。細(xì)菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隱匿、繁殖,繼而進入血流,直接抵達營養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管,或在該處形成局部血栓,并釋放出細(xì)菌栓子血液循環(huán)中。由于小兒防御、免疫功能均較成人弱,病原菌容易通過血腦屏障到達腦膜引起化腦。嬰幼兒的皮膚、粘膜、腸胃道以及新生兒的臍部也常是感染侵入門戶。副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎既可作為病灶窩藏細(xì)菌,也可因病變擴展直接波及腦膜?! ?/p>

化膿性腦膜炎病理改變

病變主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。早期和輕型病例,炎性滲出物多在大腦頂部表面,以后逐漸蔓延,使全部大腦表面、基底部、脊髓被一層膿液覆蓋。蛛網(wǎng)膜下腔充滿漿液膿性分泌物,腦橋前面、第四腦室底及橋腦與小腦之間尤甚。腦膜表面的血管極度充血,常有血管炎,包括血管與血竇血栓形成,血管壁壞死、破裂與出血?! ?  

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿,可歸納為感染、顱壓增高腦膜刺激征。其臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于患兒的年齡。年長兒與成人的臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒癥狀一般較隱匿或不典型。

兒童期

兒童時期化腦發(fā)病急,有高熱頭痛、嘔吐、食欲不振及精神萎靡等癥狀。起病時神志一般清醒,病情進展可發(fā)生嗜睡、譫妄驚厥昏迷。嚴(yán)重者在24小時內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷/體檢每見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強直、克氏征與布氏征陽性。如未及時治療,頸強直加重頭后仰、背肌僵硬甚至角弓反張。當(dāng)有呼吸節(jié)律不整及異常呼吸等中樞性呼吸衰竭癥狀,并伴瞳孔改變時,提示腦水腫嚴(yán)重已引起腦疝。皰疹多見于流腦后期,但肺炎鏈球菌、流感桿菌腦膜炎亦偶可發(fā)生。

嬰幼兒期

嬰幼兒期化腦起病急緩不一。由于前囟尚未閉合,骨縫可以裂開,而使顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀出現(xiàn)較晚,臨床表現(xiàn)不典型。常先以易激惹、煩躁不安、面色蒼白、食欲減低開始,然后出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀,如嘔吐、腹瀉輕微咳嗽。繼之嗜睡、頭向后仰、感覺過敏、哭聲尖銳、眼神發(fā)呆、雙目凝視,有時用手打頭、搖頭。往往在發(fā)生驚厥后才引起家長注意和就診。前囟飽滿、布氏征陽性是重要體征,有時皮膚劃痕試驗陽性。

新生兒期

新生兒特別是未成熟兒的臨床表現(xiàn)顯然不同。起病隱匿,常缺乏典型癥狀和體征。較少見的宮內(nèi)感染可表現(xiàn)為出生時即呈不可逆性休克或呼吸暫停,很快死亡。較常見的情況是出生時嬰兒正常,數(shù)日后出現(xiàn)肌張力低下、少動、哭聲微弱、吸吮力差、拒食、嘔吐黃疸。發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀。發(fā)熱或有或無,甚至體溫不升。查體僅見前囟張力增高,而少有其他腦膜刺激征。前囟隆起亦出現(xiàn)較晚,極易誤診。唯有腰穿檢查腦脊液才能確診?! ?/p>

化膿性腦膜炎并發(fā)癥

1.硬腦膜下腔的液體如超過2ml,蛋白定量在0.4g/L以上,紅細(xì)胞在100萬×106/L以下,可診斷為硬腦膜下積液。

2.急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥,如程度嚴(yán)重,進展急速,則可發(fā)生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對些認(rèn)識不足,未及早采用脫水療法及時搶救,可以危及生命。顱內(nèi)高壓病兒在轉(zhuǎn)院時尤需注意,應(yīng)先用滲透性利尿劑減壓,待病情穩(wěn)定后才可轉(zhuǎn)送。由于嬰兒前囟、骨縫尚未閉合,可直到代償作用,故顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常不典型,腦疝的發(fā)生率亦較年長兒相對少見。

3.是造成預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因。革蘭氏陰性桿菌所致者尤多。感染途徑系經(jīng)過血行播散,脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延或經(jīng)腦脊液逆行擴散。①腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果,且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致。②腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50×106/L,以多核細(xì)胞為主。③腦室液糖<300mg/L或蛋白定量>400mg/L。④腦室液炎性改變(如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低)較腰穿腦脊液改變明顯。這4項指標(biāo)中,第一項單獨存在,即可作為確診條件。第二項應(yīng)再加上第3、4項中之一項始可確診。

4.患腦膜炎時,膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙,產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人,尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔,可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連,均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

5.化腦患兒除因嘔吐、不時進飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外,還可見腦性低鈉血癥,出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉,使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。

6.由于腦實質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓,亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生?! ?/p>

化膿性腦膜炎輔助檢查

化膿性腦膜炎診斷

由于各種腦膜炎的致病微生物臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同,臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細(xì)菌種類。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似,因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充(有些患兒因失水而前囟不飽滿,但仍較緊張),對可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。只有在流腦流行季節(jié),當(dāng)患兒存在典型癥狀及瘀斑,臨床診斷已經(jīng)明確時,才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能:

明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)對流免疫電泳抗原檢查法。

此病起病一般較急,腦脊液外觀微毛或輕度渾濁,白細(xì)胞稍增多,但以后即以單核細(xì)胞為主,蛋白輕度增高,糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn),以助鑒別。某些病毒感染,腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高,且以多核白細(xì)胞為主,但其糖量一般正常,腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鑒別。

起病多較緩慢,常先有1~2周全身不適前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者,尤其是患粟性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣,有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200~300×106/L,偶爾超過1000×106/L,單核細(xì)胞胞占70%~80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1~3g/L,腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史,檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶,進行結(jié)核菌素試驗,在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。

其臨床表現(xiàn),病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似,起病緩慢癥狀更為隱匿,病程更長,病情可起伏加重,確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體,在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

但一般腦膿腫起病較緩慢,有時有限局癥狀,腦脊液壓力增高明顯,細(xì)胞數(shù)正?;蛏栽黾樱鞍茁愿?。當(dāng)腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔腦室破裂時,可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查,有助進一步確診。

其病程較長,經(jīng)過更隱伏,一般有顱高壓征,且可有異常的局部神經(jīng)體征,常缺乏感染表現(xiàn)。多依靠CT、核磁共振檢查鑒別。

急性感染毒素所引起的一種腦部癥狀反應(yīng),多因腦水腫所致,而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷,可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高,其他改變不明顯。

Mollaret氏腦膜炎 少見,以良性復(fù)發(fā)為其特征,詳見肺炎球菌腦膜炎?!  ?/p>

化膿性腦膜炎鑒別診斷

化膿性腦膜炎治療措施

抗生素治療

化腦預(yù)后好壞與是否早期明確病原菌,選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M行治療密切相關(guān)。經(jīng)腦脊液檢查初步確診后,應(yīng)盡快由靜脈給予適當(dāng)、足量的抗生素,以殺菌藥物為佳,并根據(jù)病情按計劃完成全部療程,不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者,多由于診斷未明時曾不恰當(dāng)使用抗生素所致。如在流腦流行季節(jié),年長兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致,如有瘀點、瘀斑則更可疑。可先用青霉素、氨芐青霉素、磺胺治療,再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例,尤其嬰幼兒,應(yīng)先按病原未明的化腦治療,特明確病原菌之后,再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素,如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。

治療效果滿意時,體溫多于3天左右下降,癥狀減輕,腦脊液細(xì)菌消失,細(xì)胞數(shù)明顯減少,其它生化指標(biāo)亦有相應(yīng)好轉(zhuǎn),此時可繼用原來藥物治療,二周后再復(fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳,需及時腰穿復(fù)查,觀察腦脊液改變,以確定所用藥物是否恰當(dāng),再酌情調(diào)整治療方案。

鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,其預(yù)后與治療密切相關(guān),故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征,即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上,腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L,均為單核細(xì)胞,蛋白及糖量恢復(fù)正常(流腦停藥指征見另章節(jié))。一般情況下,完全達到這些標(biāo)準(zhǔn),少需8~10天,多則需1月以上,平均2~3周左右。

(1)病兒年齡對抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義,如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少,新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素,因慶大霉素、丁胺卡那霉素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效,而青霉素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素,耐藥菌株可用按芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素,因其肝、腎發(fā)育尚未成熟,對氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全,易引起中毒,表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”,甚至休克死亡。

(2)保證藥物在腦脊液中達到有效濃度:首先應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物,使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶(TMP)能較好到達腦脊液,保持有效的抗菌濃度,特別是氯霉素也較多通過發(fā)炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常,因而繼續(xù)進入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果,需大劑量由靜脈給藥,直到療程結(jié)束,不可中途減量及改變給藥方法。

紅霉素羧芐青霉素、萬古霉素、1~2代頭孢菌素氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。

(3)如果選用的藥物能很好通過血腦屏障,原則上不需鞘內(nèi)注射,以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、丁胺卡那霉素等藥不易到達腦脊液,可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對延誤診治的嬰兒晚期化腦,腦脊液外觀有膿塊形成,或細(xì)菌對抗生素耐藥時,加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時間,每日或隔日注射一次,一般連用3~5次,直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰,細(xì)胞數(shù)明顯下降,細(xì)菌消失。對葡萄糖球菌或少見細(xì)菌存在,或鞘注3~5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時,則可延長鞘內(nèi)注射時間,甚至可連續(xù)給7~10次。進行鞘內(nèi)注射時,藥物必須稀釋至一定濃度,可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋,需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液量。注射速度應(yīng)緩慢。

(4)腦室內(nèi)注藥:由于存在血腦屏障及腦脊液單向循環(huán),對并發(fā)腦室 膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射,藥物很難進入腦室,腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍,故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒,采用側(cè)腦室穿刺注藥,同時還可作控制性腦脊液引流減壓。

糖皮質(zhì)激素治療

除流腦外,過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2~5日后改口服強的松至10~20日,以期減少顱內(nèi)炎癥粘連,并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對化腦雖無直接治療作用,但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀,但嚴(yán)格的對照觀察無論在減少病死率或后遺癥,均未見明顯效果。

對癥處理

某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命,應(yīng)及時處理。

其他

病室應(yīng)空氣流通,溫度適宜。對急性期病兒需嚴(yán)密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝?;?a href="/w/%E8%84%91%E7%97%85" title="腦病">腦病兒急性期入量應(yīng)控制在1000~1200ml(m2.d),即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫水者,應(yīng)按損失量補充,否則影響腦灌注?!  ?/p>

化膿性腦膜炎預(yù)防

化腦尤其是肺炎球菌腦膜炎,大多是由上呼吸道感染發(fā)展而來,因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視,平時即應(yīng)建立良好的生活制度,注意保暖,多見陽光,多吸新鮮空氣,進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力,并少與患呼吸道感染的病人接觸,以盡量防止呼吸道感染的發(fā)生。這點對于減少肺炎球菌腦膜炎的復(fù)發(fā)極為重要。新生兒腦膜炎的預(yù)防則與圍生期保健有關(guān),應(yīng)徹底治療產(chǎn)婦感染。新生兒如果暴露在嚴(yán)重污染環(huán)境中,則應(yīng)使用抗生素預(yù)防?! ?/p>

化膿性腦膜炎預(yù)后

與化腦預(yù)后有關(guān)的因素是:患兒年齡、感染細(xì)菌種類、病情輕重,治療早晚,有無并發(fā)癥及細(xì)菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差,早期診斷較困難故預(yù)后差。新生兒化腦病死率可達65%~75%,特別是宮內(nèi)感染腸道細(xì)菌預(yù)后極差。金黃色葡萄球菌及腸道細(xì)菌引起者由于細(xì)菌耐藥,治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達15%~25%,且易于復(fù)發(fā)、再發(fā)。

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中醫(yī)對化膿性腦膜炎的認(rèn)識

1.邪襲肺衛(wèi)

(1)治法:辛涼透熱,解毒利咽。

(2)方劑銀翹散(《溫病條辨》)加減。

(3)組成:金銀花20g,連翹15g,薄荷10g(后下),牛蒡子10g,大青葉15g,板藍(lán)根15g,黃芩10g,菊花10g,防風(fēng)10g,蘆根30g,桔梗6g,生甘草6g。

(4)備選方:桑菊飲(《溫病條辨》)。適用于風(fēng)溫初起。藥用桑葉10g,菊花10g,杏仁6g,連翹10g,薄荷6g,桔梗6g,甘草6g,葦根10g。

(5)加減:嗜睡者加菖蒲郁金;嘔吐者加竹茹生姜。

(6)臨證事宜:本方主治溫病初起,芳香辟穢,清熱解毒,若兼夾他證,應(yīng)注意加減,不必拘泥于一方一藥。

2.衛(wèi)氣同病

(1)治法:疏風(fēng)清熱解毒。

(2)方劑:銀翹散(《溫病條辨》)合白虎湯(《傷寒論》)化裁。

(3)組成:金銀花30g,連翹12g,牛蒡子10g,薄荷10g,竹葉10g,防風(fēng)10g,生石膏45g(先煎),知母10g,大青葉15g,蒲公英24g,葛根30g,生甘草6g。

(4)備選方:竹葉石膏湯加減。適于熱病之后,余熱留戀未清,兼有脾胃虛弱者更適宜。竹葉15g,石膏30g,半夏10g,麥冬15g,人參5g,甘草6g,粳米15g。

(5)加減:便秘者加大黃、芒硝;皮膚有出血點者加丹皮、水牛角。

(6)臨證事宜:銀翹散為辛涼平劑,白虎湯主治陽明熱盛,對于表證未解的無汗發(fā)熱,真寒假熱陰盛格陽證,則不可誤投本方。

3.氣血兩燔

(1)治法:清熱涼血解毒。

(2)方劑:清瘟敗毒飲(《疫病論》)加減。

(3)組成:生石膏45g(先煎),生地黃30g,丹皮10g,梔子10g,黃芩10g,黃連10g,連翹12g,赤芍12g,玄參15g,知母10g,金銀花30g,大青葉15g,水牛角粉5g(沖)。 (4)備選方:黃連解毒湯(《外臺秘要》)加減。適于實熱火毒,壅盛三焦證。藥用黃連10g,黃芩6g,黃柏6g,梔子10g,生地15g,玄參10g,丹皮10g。

(5)加減:大便燥結(jié)加生大黃、芒硝,瘀斑甚者加紫草側(cè)柏葉;嘔吐者加竹茹、姜半夏;頭痛重者加菊花、白芷、藁本;抽搐者加僵蠶、蜈蚣

(6)臨證事宜:本方主治熱毒充斥,氣血兩燔之證。重在大清陽明氣分疫熱,需重用石膏。

4.邪熱內(nèi)陷,風(fēng)火相煽

(1)治法:清熱涼血,熄風(fēng)開竅。

(2)方劑:清瘟敗毒飲(《疫病論》)加羚羊鉤藤湯(《通俗傷寒論》)化裁。

(3)組成:水牛角5g(沖),羚羊角粉2g(分沖),生石膏45g(先煎),生地黃30g,丹皮10g,赤芍12g,鉤藤30g,僵蠶15g,蜈蚣6g,葛根30g,菖蒲10g,郁金10g,膽南星6g,梔子10g,生甘草8g。

(4)備選方:犀角地黃湯合化斑湯加減。水牛角30g,生地黃15g,丹皮10g,玄參10g,甘草3g,赤芍10g,石膏30g,知母10g,板藍(lán)根30g,紫草10g。

(5)加減:痰涎壅盛鮮竹瀝天竺黃、猴棗散;腑實熱證配大黃、芒硝;抽搐甚者加至寶丹;竅閉不開加安宮牛黃丸鼻飼。

(6)臨證事宜:本證多兼有陰傷、熱盛動風(fēng)等,應(yīng)注意配以養(yǎng)陰增液,涼肝熄風(fēng)之品。

5.正不勝邪,正氣欲脫

(1)治法:益氣固脫,回陽救逆

(2)方劑:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合參附龍牡湯(《世醫(yī)得效方》)化裁。

(3)組成:紅人參10~30g,五味子10g,炮附子10g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,甘草9g。

(4)備選方:參附湯加減。人參10g,附子10g。

(5)加減:極危重者,先以獨參湯煎服。

(6)臨證事宜:本方常用于急救,但一俟陽氣來復(fù),病情穩(wěn)定,便當(dāng)辨證調(diào)治,不可多服,免純陽之品過劑,反致助火傷陰耗血。

6.余邪未盡,氣陰兩傷。

(1)治法:清透余邪,益氣養(yǎng)陰

(2)方劑:清暑益氣湯(《溫?zé)峤?jīng)緯》)加減。

(3)組成:西洋參6g,石斛15g,麥冬15g,竹葉10g,知母10g,荷梗10g,西瓜翠衣15g,白薇15g,青蒿15g,生地黃15g,甘草6g。

(4)備選方:青蒿鱉甲湯(《溫病條辨》)加減。青蒿10g,鱉甲15g,生地黃15g,知母10g,丹皮10g,黨參15g,黃芪15g,五味子10g。

(5)加減:納呆焦三仙;濕困脾胃者加蒼術(shù)、白術(shù)茯苓

(6)臨證事宜:本方清暑益氣,養(yǎng)陰生津,適于暑熱傷津耗氣之證,但若兼夾濕邪者,對麥冬、知母等滋膩陰柔之品當(dāng)酌減。

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