動(dòng)脈瘤
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動(dòng)脈瘤可分為：真性、假性和夾層動(dòng)脈瘤，多為動(dòng)脈硬化或創(chuàng)傷所致，梅毒性少見。可發(fā)生在頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等部位，以股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈為好發(fā)部位?！ ?/p>
目錄 |
病理
動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈管壁薄弱而發(fā)生的一種永久性腫脹疾病。動(dòng)脈瘤可在任何部位形成，但發(fā)生動(dòng)脈瘤最常見及最麻煩的地方，是在腦動(dòng)脈、主動(dòng)脈，以及把心臟泵出的血液帶往身體其他部分去的大動(dòng)脈。動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈瘤，在基本上來說有三個(gè)原因：
1、動(dòng)脈壁有三層組織，動(dòng)脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的，而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響的動(dòng)脈中的正常血壓會(huì)造成一種氣球似的腫大，這種腫大叫做囊形動(dòng)脈瘤。由于先天性缺陷所造成的動(dòng)脈瘤幾乎總是發(fā)生在腦基部的動(dòng)脈中，由于其形狀以及由于幾個(gè)動(dòng)脈瘤常會(huì)聚生在一起，所以它們又被稱之為“漿果”動(dòng)脈瘤。
2、不管是什么原因造成的發(fā)炎，都會(huì)使動(dòng)脈壁變得薄弱。大多數(shù)的動(dòng)脈發(fā)炎是由諸如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(見感染性心內(nèi)膜炎)等疾病所造成。
3、部分動(dòng)脈壁肌肉中層由于動(dòng)脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化。由動(dòng)脈粥樣硬化所造成的動(dòng)脈瘤很可能是一種香腸形的腫大，這種動(dòng)脈瘤叫做梭形動(dòng)脈瘤，它會(huì)沿著動(dòng)脈的一小段發(fā)展出來。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。然而，動(dòng)脈中的血壓增高，會(huì)使動(dòng)脈壁以許多不同的方式擴(kuò)張。它甚至?xí)浧苿?dòng)脈壁的組織層，迫使血液進(jìn)入組織層里去。這種疾病叫做夾層脈瘤。
癥狀
1.常有動(dòng)脈硬化、高血壓或創(chuàng)傷史。
2.患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈供血不足，若瘤體較大，壓迫附近神經(jīng)、靜脈，可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。頸動(dòng)脈瘤可引起腦供血不足，壓迫鄰近組織，可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難及霍納綜合征。
3.沿動(dòng)脈行徑有圓形或梭形腫塊，表面光滑、緊張而有彈性，膨脹性搏動(dòng)，觸及細(xì)震顫，聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫動(dòng)脈近端，腫塊縮小，搏動(dòng)、震顫和雜音消失。
4.X線片，瘤壁可有鈣化影。動(dòng)脈造影可確定瘤體部位、大小、范圍及側(cè)支循環(huán)情況?！ ?/p>
臨床診斷
(1)X線平片檢查：可顯示鈣化瘤壁。
(2)動(dòng)脈造影：要明確動(dòng)脈瘤部位、范圍、大小等情況，有助于明確診斷及擬定手術(shù)方案。
(3)超聲檢查：可測(cè)定動(dòng)脈瘤的大小、搏動(dòng)及雜音。
(4)反應(yīng)性充血試驗(yàn)：觀察患肢側(cè)支循環(huán)是否已充分建立。
方法：先將患肢抬高，用彈性繃帶自遠(yuǎn)端向上纏裹至動(dòng)脈瘤的下方，以驅(qū)出肢體內(nèi)血液，然后在動(dòng)脈瘤上方用手指壓緊動(dòng)脈，直至動(dòng)脈瘤的搏動(dòng)消失為止;5min后，解除彈性繃帶，但手指仍繼續(xù)緊壓動(dòng)脈，如在2～3min內(nèi)患肢皮膚發(fā)紅，直達(dá)指(趾)端，則說明側(cè)支循環(huán)已充分建立。如在上述時(shí)間內(nèi)不發(fā)紅，則表明側(cè)支循環(huán)建立不充分。如為頸動(dòng)脈瘤，可壓迫頸動(dòng)脈，經(jīng)30min以上壓迫患者仍不出現(xiàn)頭昏、眼花等缺血癥狀者，表明腦部已有充分的側(cè)支循環(huán)形成。
對(duì)不同類型動(dòng)脈瘤鑒別，是臨床上對(duì)動(dòng)脈瘤診治的一個(gè)前提。
一、動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)類型
1.囊狀動(dòng)脈瘤被累血管段管壁呈球狀擴(kuò)張，其大者直徑可達(dá)15～20cm。由于血液流過時(shí)形成旋渦，因此，這種動(dòng)脈瘤常并發(fā)血栓形成。
2.梭形動(dòng)脈瘤血管壁呈均勻擴(kuò)張，而又朝一端逐漸均勻縮小，直至達(dá)到原來的血管直徑，故呈梭形。這種動(dòng)脈較少發(fā)生附壁血栓。
3.圓柱狀動(dòng)脈瘤開始血管突然呈滾筒狀擴(kuò)張，同樣又突然過渡于正常血管?？砂l(fā)生附壁血栓。
4.舟狀動(dòng)脈瘤血管壁呈一側(cè)性擴(kuò)張，而對(duì)側(cè)血管壁則無變化;常見于夾層動(dòng)脈瘤時(shí)。
5.蜿蜒狀動(dòng)脈瘤相近的血管段相繼呈不對(duì)稱性擴(kuò)張，因此，被累血管呈蜿蜒狀膨隆。大多見于血流方向一再改變的血管(如骨盆的動(dòng)脈)。
二、根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)分類
1.真性動(dòng)脈瘤(aneurysmaverum)其壁由所有三層血管壁組織構(gòu)成，大多數(shù)動(dòng)脈瘤屬于此種類型。
2.假性動(dòng)脈瘤(aneurysmaspurium)大多由于血管外傷，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化后其內(nèi)表面被內(nèi)皮覆蓋。因此，假性動(dòng)脈瘤乃是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。
3.夾層動(dòng)脈瘤(aneurysmadissecans)多見于老年人(但marfan綜合征患者例外)，男性多于女性。多從血管樹的血流剪應(yīng)力量強(qiáng)處及血壓變動(dòng)最明顯處(升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓)出發(fā)，血流從內(nèi)膜破裂處鉆入病理性疏松的中膜(少數(shù)乃來自滋養(yǎng)血管的出血)，并順血流方向?qū)⒅心たv行劈開，形成一個(gè)假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內(nèi)，血流如同一個(gè)迂回旁道。這種動(dòng)脈瘤的病因、發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜，可見于先天性血管畸形、代謝性結(jié)締組織疾病(如marfan綜合征，其主動(dòng)脈中膜的彈性纖維斷裂、缺失，膠原和蛋白多糖增多)、甲狀腺功能過低時(shí)的血管壁蛋白多糖增多、梅毒性主動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化等?！ ?/p>
治療方法
一、治療
1.手術(shù)應(yīng)在側(cè)支循環(huán)充分建立(一般在動(dòng)脈瘤出現(xiàn)3～6個(gè)月)后進(jìn)行。如有動(dòng)脈移植的條件，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)提前。
2.有下列情況之一者，應(yīng)緊急或盡早施行手術(shù)：①動(dòng)脈瘤破裂或迅速增大有破裂傾向者;②瘤體遠(yuǎn)端的肢體或腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血而影響肢體的存活或因腦部損害危及生命時(shí);③動(dòng)脈瘤感染;④嚴(yán)重壓迫鄰近組織器官時(shí);⑤有夾層動(dòng)脈瘤形成時(shí)。
3.手術(shù)方法 ①動(dòng)脈瘤切除、動(dòng)脈對(duì)端吻合或血管移植術(shù)。頸動(dòng)脈瘤術(shù)前行Matas試驗(yàn)，手術(shù)采用低溫麻醉，盡量縮短阻斷血流時(shí)間，或用暫時(shí)性內(nèi)、外轉(zhuǎn)流，以維持腦組織的血液灌注。 ②動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。適于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤與鄰近神經(jīng)、血管緊密粘連者。 ③動(dòng)脈瘤切線切除、動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。適于囊狀膨出的動(dòng)脈瘤。 ④動(dòng)脈瘤包囊術(shù)。適于動(dòng)脈瘤無法切除或患者不能耐受切除者。 ⑤動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎、自體靜脈解剖位旁路移植、瘤腔引流術(shù)。適于感染性動(dòng)脈瘤。
1.促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，可用以下方法： (1)壓迫動(dòng)脈瘤的近端動(dòng)脈，每日數(shù)次，每次壓迫時(shí)間由2～5min漸增至30min，如無自覺癥狀且肢體血運(yùn)正常，則證明已有充分的側(cè)支循環(huán)形成。 (2)交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，上肢作星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。 (3)患肢適當(dāng)應(yīng)用按摩、超短波和熱敷。
2.創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，于手術(shù)前1d給予抗生素，有異物存留者，術(shù)前、術(shù)后均需注射破傷風(fēng)抗毒血清3000U。 3.配血400～1500ml備用。 4.準(zhǔn)備可供移植的血管。
三、術(shù)中注意點(diǎn)
1.先顯露動(dòng)脈近側(cè)端，并備有止血帶，以便控制出血。
2.盡可能保留側(cè)支循環(huán)，以減少術(shù)后肢體壞死的機(jī)會(huì)。
3.動(dòng)脈斷端需雙重結(jié)扎后再縫扎1次，止血須徹底;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止術(shù)后感染，以免導(dǎo)致繼發(fā)性大出血。
四、術(shù)后處理
1.除注意全身情況外，每日應(yīng)檢查患肢循環(huán)情況，詳細(xì)紀(jì)錄，至患肢循環(huán)保持良好時(shí)為止。
2.如有循環(huán)不良現(xiàn)象，按下述方法處理：①將肢體放在心臟平面以下15cm，如有浮腫，可每日短時(shí)間抬高患肢(約30°)數(shù)次。②消除一切可能引起血管痙攣的因素，如疼痛、精神緊張、吸煙、受涼等。③動(dòng)脈瘤，尤其是腹主動(dòng)脈瘤，術(shù)后出現(xiàn)肢體缺血，常見原因?yàn)橄轮珓?dòng)脈血栓栓塞(垃圾腳)，應(yīng)盡早行Fogarty導(dǎo)管取栓及溶栓治療。
3.出院前應(yīng)復(fù)查肢體循環(huán)情況，注意有無缺血癥狀。
術(shù)后注意事項(xiàng)
隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，各種血管材料和縫線性能的提高，以及采用較先進(jìn)的手術(shù)和灌注方法，大動(dòng)脈瘤手術(shù)的成功率已有很大提高，手術(shù)死亡率已降到2%～3%左右。而且術(shù)后的遠(yuǎn)期效果較好，并發(fā)癥的發(fā)病率很低。隨著人們對(duì)動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)提高以及各種診斷方法的先進(jìn)化，使動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。
由于動(dòng)脈瘤患者的血管壁比較脆弱，手術(shù)后應(yīng)臥床休息1周以上，術(shù)后早期在床旁大下便，同時(shí)保持大便通暢，不能干燥，避免用力或活動(dòng)量過大造成血管壁吻合口撕裂，導(dǎo)致出血。手術(shù)中往往需要更換一段人工血管，由于是非生物材料的異物，術(shù)后應(yīng)注意避免各種感染的發(fā)生。手術(shù)后應(yīng)控制好血壓，防止血壓過高造成的吻合口出血，形成假性動(dòng)脈瘤。如單純置換一段人工血管，在術(shù)后可以不用抗凝。如果在置換人工血管同時(shí)也更換了瓣膜，應(yīng)注意抗凝問題，抗凝控制方法同換瓣手術(shù)。
五、護(hù)理
1.同一般外科護(hù)理常規(guī)。
2.注意患肢血液循環(huán)。
3.床旁備有止血帶，隨時(shí)注意繼發(fā)性出血的可能。
4.定時(shí)測(cè)皮溫和脈搏?！ ?/p>
并發(fā)癥
1、動(dòng)脈瘤再破裂是血管內(nèi)栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機(jī)制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升。病人可突然出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、不同程度的意識(shí)障礙、小便失禁。急查CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護(hù)理病人隨時(shí)一定要細(xì)心觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后入神經(jīng)外科ICU仔細(xì)觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)情況、生命體征特別是血壓和呼吸改變。對(duì)血壓高者控制性降低,將血壓降至16/1lKpa左右。對(duì)清醒病人,指導(dǎo)其絕對(duì)臥床48～72h,48h內(nèi)勿劇烈晃動(dòng)頭部,保持情緒穩(wěn)定及大便通暢。
2、腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥。若病人出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫的意識(shí)障礙及肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行擴(kuò)容、解痙治療。持續(xù)低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護(hù)理病人隨時(shí)要特別注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改變,并做好病人的心理護(hù)理。血管造影、栓塞所至的痙攣?？沙掷m(xù)3～4周,為防腦血管痙攣,臨床上常用尼莫同持續(xù)微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴(kuò)張腦血管,增加腦血流量又可作用于神經(jīng)元細(xì)胞,增強(qiáng)其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活動(dòng)恢復(fù)。在應(yīng)用尼莫同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓變化,如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應(yīng),應(yīng)及時(shí)減慢滴速或停藥。同時(shí)給予補(bǔ)液、擴(kuò)容與支持治療。
3、穿刺部位血腫血腫易發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi),原因是動(dòng)脈血管彈性差、術(shù)中肝素過量或凝血機(jī)制障礙,術(shù)后穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁、局部壓迫力度不同等。主要表現(xiàn)為局部腫脹、瘀紫。病人手術(shù)畢安全回病房后,一定囑病人平臥24h,傷口沙袋壓迫6h,同時(shí)穿刺部位側(cè)下肢禁屈曲、制動(dòng)。隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)局部滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理,幾天后可自行消退。如出血量大,血壓下降,出現(xiàn)大血腫,除壓迫股動(dòng)脈加壓包扎外,24h后可熱敷局部,足部抬高,以利于靜脈回流,并注意觀察病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
4、腦梗塞形成術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術(shù)的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重者可因腦動(dòng)脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術(shù)后應(yīng)早期嚴(yán)密觀察語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的變化,經(jīng)常與患者交流,以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清等。應(yīng)考慮腦梗塞的可能,立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后患者處在高凝狀態(tài),常規(guī)給予短期48h肝素化,配合長(zhǎng)期阿斯匹林治療,以防腦梗塞。治療時(shí)密切觀察有無出血傾向,每10～30min測(cè)血壓一次,并詳細(xì)記錄,觀察牙齦、結(jié)膜、皮膚有無出血點(diǎn),大小便顏色,以及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀。
5、下肢血栓栓塞治療中,不同程度的血管內(nèi)皮受損均可造成下肢動(dòng)脈血栓的形成。表現(xiàn)為術(shù)側(cè)下肢皮膚不同程度發(fā)紺或下肢疼痛明顯,足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱,提示下肢栓塞的可能。術(shù)后每15～30min觸摸足背動(dòng)脈1次,觀察下肢末梢循環(huán)情況,如足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失,皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術(shù)后因患者處于高凝狀態(tài),肢體癱瘓,精神緊張,缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對(duì)臥床、抬高患肢、利于靜脈回流、限制肢體活動(dòng),遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝藥物治療。
6、遲發(fā)性過敏反應(yīng)應(yīng)用離子造影劑易發(fā)生過敏反應(yīng),但有的病人應(yīng)用非離子造影劑仍可發(fā)生過敏現(xiàn)象。造影劑進(jìn)入人體時(shí)間長(zhǎng)、劑量大時(shí),可發(fā)生類似過敏癥狀。輕度的過敏表現(xiàn)為:頭痛、惡心、嘔吐、皮膚搔癢、蕁麻疹等,重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、四肢抽搐等。因此,密切觀察病情變化,熟悉造影劑過敏反應(yīng)的處理。
7、腦積水是動(dòng)脈瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥。急性腦積水在手術(shù)同時(shí)行腦室外引流即能解決,而慢性腦積水需行手術(shù)分流。
主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤
主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可在主動(dòng)脈全長(zhǎng)中任何部位發(fā)生,但3/4位于腹主動(dòng)脈,包括從胸降主動(dòng)脈延伸到上腹部(胸腹動(dòng)脈瘤),占主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的1/4.
主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可為梭狀,少數(shù)為囊狀.梭狀動(dòng)脈瘤為主動(dòng)脈整個(gè)周徑增寬,而囊狀動(dòng)脈瘤代表主動(dòng)脈壁局部向外呈袋狀擴(kuò)張.主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤壁的內(nèi)面常覆有層狀血栓.
病因
動(dòng)脈粥樣硬化為主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最常見的病因,它可使主動(dòng)脈壁變?nèi)?使其擴(kuò)張.高血壓和吸煙與主動(dòng)脈壁退行性變有關(guān).創(chuàng)傷,動(dòng)脈炎和真菌性動(dòng)脈瘤為少見的原因.真菌性動(dòng)脈瘤發(fā)生于主動(dòng)脈或動(dòng)脈壁局部細(xì)菌或真菌感染的部位,這通常為敗血癥轉(zhuǎn)移性感染所引起,最常見的病因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎.感染亦可傳播到局部的血管壁,原先存在的主動(dòng)脈或動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可被感染,通常由血行播散.雖然任何細(xì)菌或真菌病原體均可感染動(dòng)脈瘤,但沙門菌屬對(duì)血管組織似有特殊的易感性.
腹主動(dòng)脈瘤
腹主動(dòng)脈瘤(AAA)中90%起于腎動(dòng)脈以下,常向遠(yuǎn)端延伸到一側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈.
癥狀,體征和診斷
AAA可引起疼痛,典型的表現(xiàn)為深部內(nèi)臟的鉆痛感,主要位于腰骶部.疼痛通常穩(wěn)定.病人因感到腹部異常搏動(dòng)而就診.但動(dòng)脈瘤可變得很大,甚至破裂,而無先兆癥狀.
仔細(xì)觸診在腹部中線兩側(cè)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)異常增寬.但即使大的動(dòng)脈瘤物理檢查時(shí)也可能難以檢出,特別是肥胖病人.迅速增大即將破裂的動(dòng)脈瘤時(shí)常有壓痛.在動(dòng)脈瘤上可聽到雜音.
切面超聲顯像為費(fèi)用-效益最好的無創(chuàng)性診斷技術(shù).它可顯示動(dòng)脈瘤的范圍和大小.腹部CT,特別從靜脈注射造影劑后或MRI亦能確定動(dòng)脈瘤的大小和解剖,但費(fèi)用較貴.通常很少需要做MRI.腹部X線平片,特別是側(cè)位片,可顯示動(dòng)脈瘤壁的鈣化灶.腹主動(dòng)脈造影提示動(dòng)脈瘤的范圍并可看到從腹主動(dòng)脈分出的主要血管輪廓.如疑及動(dòng)脈瘤延伸到腎動(dòng)脈以上(約10%病例),有指征做主動(dòng)脈造影.但主動(dòng)脈造影只能看清主動(dòng)脈腔,如動(dòng)脈瘤壁有血栓附著,則其真實(shí)大小有可能被低估.
因?yàn)樵S多AAA病人有全身性動(dòng)脈粥樣硬化,在手術(shù)前心血管狀態(tài)應(yīng)予估計(jì).用 201釷心肌閃爍顯影,運(yùn)動(dòng)后或靜注雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)特別有助于對(duì)高危心臟病人的篩選,這些病人在作AAA手術(shù)前可能需要重視其冠狀動(dòng)脈的問題.
預(yù)后和治療
AAA破裂通常先有下腹部和背部劇痛,以及動(dòng)脈瘤壓痛.基于出血的嚴(yán)重程度迅速出現(xiàn)低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即將破裂為外科急診.手術(shù)死亡率50%；術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭提示預(yù)后惡劣.
AAA的自然史與動(dòng)脈瘤的大小密切相關(guān).如動(dòng)脈瘤寬度＜5cm破裂少見,但＞6cm破裂常見.故除非有禁忌證,所有＞6cm的動(dòng)脈瘤通常應(yīng)做選擇性手術(shù).如病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,在動(dòng)脈瘤5~6cm時(shí)一般也建議選擇性修復(fù).死亡率約2%~5%.手術(shù)修復(fù)包括切除動(dòng)脈瘤,以合成的管道置換；如動(dòng)脈瘤累及髂動(dòng)脈則移植物應(yīng)接到一側(cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈.動(dòng)脈瘤延伸到腎動(dòng)脈以上,需將腎動(dòng)脈植入合成的主動(dòng)脈上或兩者之間作旁路手術(shù).
治療真菌性動(dòng)脈瘤包括強(qiáng)有力的抗生素治療直接針對(duì)特異的病原體，隨后切除動(dòng)脈瘤，早期診斷和治療對(duì)預(yù)后有良好的作用?！ ?/p>
胸主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤
先天性結(jié)締組織異常(即Ehlers-Danlos綜合征,馬方綜合征——典型地發(fā)生中層囊狀壞死，后者影響主動(dòng)脈近端，且可導(dǎo)致典型的梭狀動(dòng)脈瘤。
胸主動(dòng)脈瘤常見的形式是使近端主動(dòng)脈和主動(dòng)脈根部增寬,導(dǎo)致主動(dòng)脈關(guān)閉不全(主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張).主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張的病人約50%有馬方綜合征或該病的變異；其余為特發(fā)性.
Ⅲ期梅毒為動(dòng)脈瘤的不常見原因(參見第164節(jié)梅毒).梅毒造成的動(dòng)脈瘤典型地表現(xiàn)在主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈.
創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多數(shù)隨鈍器胸部創(chuàng)傷之后,其典型位置在升主動(dòng)脈,該處主動(dòng)脈固定于胸廓后方.但這些是假的動(dòng)脈瘤,即它們是因撕裂的主動(dòng)脈壁所漏出的血引起的血腫.常在嚴(yán)重的鈍器胸部損傷后X線胸片上出現(xiàn).
癥狀和體征
癥狀與增大的主動(dòng)脈對(duì)鄰近組織的壓力或侵蝕有關(guān).如疼痛,特別是背部,動(dòng)脈瘤接觸脊柱或胸廓；咳嗽,哮喘或因氣管或支氣管壓迫或受侵蝕而咯血；因食道受壓迫而吞咽困難,左喉返神經(jīng)受壓迫而聲音嘶啞.Horner綜合征,氣管牽拉,異位以及異常的胸壁搏動(dòng)亦可為胸主動(dòng)脈瘤的體征.但胸主動(dòng)脈可能很大而保持無癥狀,與AAA相同.
主動(dòng)脈根部的梅毒性動(dòng)脈瘤的常見結(jié)果為主動(dòng)脈關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈口的炎癥性狹窄,動(dòng)脈瘤壁鈣化常很嚴(yán)重.
診斷
胸主動(dòng)脈瘤通?？稍赬線胸片上見到.CT和MRI特別有助于證實(shí)其范圍和大小.經(jīng)胸超聲檢查對(duì)升主動(dòng)脈瘤能精確測(cè)量其大小,但對(duì)降主動(dòng)脈不能,經(jīng)食道超聲檢查對(duì)兩者均能精確測(cè)量.在胸主動(dòng)脈瘤準(zhǔn)備切除前大多有指征做主動(dòng)脈對(duì)比造影或磁共振主動(dòng)脈造影.
對(duì)梅毒性動(dòng)脈瘤,血清試驗(yàn),特別是熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn)和蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)(treponema pallidum)免疫試驗(yàn),多呈陽性.
預(yù)后和治療
胸主動(dòng)脈選擇性修復(fù)的死亡率為10%~15%,在復(fù)雜的動(dòng)脈瘤如累及主動(dòng)脈弓或胸腹主動(dòng)脈者其危險(xiǎn)性明顯增加.胸主動(dòng)脈瘤如≥6cm,一般應(yīng)切除.但馬方綜合征病人的動(dòng)脈瘤易于破裂,故動(dòng)脈瘤5~6cm時(shí)就建議選擇性手術(shù).手術(shù)修復(fù)包括切除動(dòng)脈瘤和以合成的管道置換.Bentall修復(fù)術(shù)包括切除擴(kuò)張的升主動(dòng)脈直至主動(dòng)脈環(huán),沿主動(dòng)脈壁切除冠狀動(dòng)脈,然后將帶有主動(dòng)脈瓣的合成材料,遠(yuǎn)端與切斷的主動(dòng)脈縫合,近端與主動(dòng)脈瓣環(huán)縫合.再將冠狀動(dòng)脈縫在移植物上.有些外科醫(yī)生用同種近端主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣代替合成材料.
梅毒性動(dòng)脈瘤病人應(yīng)手術(shù)修復(fù)動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,并給予苯青霉素每周240萬u,共3周,如病人對(duì)青霉素過敏,最有效的藥物為四環(huán)素或紅霉素500mg,每日4次共用30天.
創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤易于破裂,應(yīng)予手術(shù)修復(fù)。
治療方法
①動(dòng)脈瘤切除、動(dòng)脈對(duì)端吻合或血管移植術(shù)。頸動(dòng)脈瘤術(shù)前行Matas試驗(yàn)，手術(shù)采用低溫麻醉，盡量縮短阻斷血流時(shí)間，或用暫時(shí)性內(nèi)、外轉(zhuǎn)流，以維持腦組織的血液灌注。②動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。適于假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤與鄰近神經(jīng)、血管緊密粘連者。③動(dòng)脈瘤切線切除、動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。適于囊狀膨出的動(dòng)脈瘤。④動(dòng)脈瘤包囊術(shù)。適于動(dòng)脈瘤無法切除或患者不能耐受切除者。⑤動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎、自體靜脈解剖位旁路移植、瘤腔引流術(shù)。適于感染性動(dòng)脈瘤?！ ?/p>
保健
在平時(shí)生活中應(yīng)該吃一些豆制品，不要吃一些高脂、高糖、高鹽的飲食。人要特別的平和，不要?jiǎng)硬粍?dòng)發(fā)脾氣，越發(fā)脾氣的人，就會(huì)越容易得心血管疾病。要有良好的心態(tài)，平和的，很多人就是把什么東西看的很淡。另外多吃水果，少吃鹽。比如富含維生素的蔬菜、水果，多吃一點(diǎn)魚，魚是可以有助于松弛動(dòng)脈或者稀釋血液，多吃一點(diǎn)這個(gè)是可以的。平時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，吸煙和喝酒對(duì)主動(dòng)脈瘤有激發(fā)作用，紅酒我們提倡一天喝一杯，多了就起反作用了
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