膽囊癌
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膽囊癌（carcinoma of the gall-blader）在膽囊惡性腫瘤中占首位，其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并未引起人們的重視，根據(jù)國內(nèi)教科書報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1％左右。由于B超，CT等影像學(xué)檢查的廣泛開展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高。本病預(yù)后較差，即使手術(shù)切除腫瘤預(yù)后仍不盡如人意。
目錄 |
病因
臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存，多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后發(fā)生膽囊癌者占3.3%～50%，國內(nèi)大宗資料報(bào)告20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結(jié)石，
國外報(bào)告則高達(dá)54.3%～100%。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2.4，結(jié)石直徑在30mm以上者的幾率可高達(dá)10%。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高引起膽囊的慢性炎癥粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。
膽囊癌發(fā)生在底部多見，頸部次之，體部較少，組織學(xué)上腺癌占80%，未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合癌占1%。膽囊癌可直接浸潤周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道血循環(huán)神經(jīng)膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植，晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少。
臨床表現(xiàn)
膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛包塊黃疸等病變已到晚期，其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者，有膽囊結(jié)石炎癥息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查以求早日明確診斷?！ ?/p>
1、右上腹疼痛：此癥狀占84%由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石炎癥并存故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似開始為右上腹不適繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。
2、消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良厭油膩噯氣胃納減少這是由于膽囊更新?lián)Q代功能不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。
3、黃疸：黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)占36.5%多由于癌組織侵犯膽管引起惡性梗阻所致同時(shí)伴有消瘦乏力甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)皮膚粘膜黃染伴難以治療的皮膚瘙癢。
4、發(fā)熱： 25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱。
5、右上腹腫塊：病變發(fā)展到晚期右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊占54.5%。一是腫瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管使膽囊腫大；二是侵犯十二指腸引起的梗阻并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀，另外侵及肝胃胰等也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊?！ ?/p>
查體：右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大；與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟十二指腸梗阻的包塊等。
檢查
超聲檢查：
B超檢查簡(jiǎn)便無損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%應(yīng)為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚腸管積氣的影響并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況，近年來人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型?！ ?/p>
CT掃描
CT掃描對(duì)膽囊癌的敏感性為50%尤其對(duì)早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入膽囊腔內(nèi)存在③實(shí)變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊，如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多能在CT影像下顯示?！ ?/p>
彩色多普勒血流顯像
國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告在膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征?！ ?/p>
ERCP
有人報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%但ER-CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊其影像表現(xiàn)可分三種情況：(1)膽囊膽管顯影良好：多為早期病變典型病例可見膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形(2)膽囊不顯影：多屬中晚期病例(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴(kuò)張已是晚期征象
細(xì)胞學(xué)檢查
細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種方法：有B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)經(jīng)腹腔鏡等方法，采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導(dǎo)下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等，文獻(xiàn)報(bào)告的細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率雖不高但結(jié)合影像學(xué)檢查方法仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷
腫瘤標(biāo)記物
在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究的報(bào)告中，膽囊癌的CEA陽性率為100%，進(jìn)展期膽囊癌患者血清CEA值可達(dá)9.6ng/ml，但在早期診斷無價(jià)值。CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。
肝外膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉(zhuǎn)移。
診斷
(一)早期癥狀極不典型，診斷比較困難。
多數(shù)病人臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎，膽石癥相似。以右上腹痛為主要癥狀，向右肩胛部放射，伴有食欲不振、乏力、腹脹、低熱，惡心及黃疸等。對(duì)40歲以上女性病人，有長(zhǎng)期慢性膽囊炎、膽石癥病史，若疼痛性質(zhì)從陣發(fā)性發(fā)作轉(zhuǎn)變?yōu)橛疑细钩掷m(xù)鈍痛，且進(jìn)行性加重，局部觸及膽囊腫塊，進(jìn)行性黃疸，消瘦明顯等情況出現(xiàn)，應(yīng)考慮膽囊癌。膽囊癌晚期則可有肝臟腫大，腹水、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查可了解肝臟功能情況及鑒別黃疸性質(zhì)，呈阻塞性黃疸。
(三)X線檢查：膽囊造影可見膽囊粘膜不光整，腔內(nèi)充盈缺損。ERCP發(fā)現(xiàn)膽管突然中斷，出現(xiàn)充盈缺損呈偏心性，邊緣不規(guī)則或膽管狹窄范圍較長(zhǎng)。
(四)其他檢查：B型超聲、CT、腹腔鏡均有較高診斷價(jià)值。
鑒別診斷
膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現(xiàn)。多數(shù)被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現(xiàn)右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時(shí)病情常常已屬晚期。近年來診斷水平提高主要依靠現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展和對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深。
治療
首選手術(shù)治療。化療和放療的效果不明顯。
手術(shù)治療
一、隱匿性膽囊癌的根治性手術(shù)原則：隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)后由病理切片確診為膽囊癌者由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無論其侵犯至膽囊壁的哪一層均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。
二、膽囊癌的根治手術(shù)；由于膽囊癌患者就診時(shí)往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23%左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月故有些外科醫(yī)生對(duì)膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來，由于對(duì)膽囊癌根治性手術(shù)的開展術(shù)后5年生存率已有顯著的提高。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定，一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上胰頭后淋巴結(jié)。
三、晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：對(duì)于無法根治的晚期膽囊癌病例手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等，但由于局部癌腫浸潤往往較深尤其是伴有肝門部浸潤者，膽腸內(nèi)引流術(shù)常不易進(jìn)行。對(duì)此類病人可行架橋內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)對(duì)于肝門部侵犯嚴(yán)重而無法行上述手術(shù)者，可采用刮吸法切開右肝，尋找右肝的擴(kuò)張肝管以便行置管引流。
中藥治療
大量臨床實(shí)踐證明，對(duì)中晚期病人進(jìn)行大劑量放、化療，或?qū)Ξa(chǎn)生耐藥的患者再次進(jìn)行化療只能導(dǎo)致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常?？梢砸姷剑颊咚酪虿皇且?yàn)?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥本身造成，而是由于不科學(xué)、不恰當(dāng)?shù)臍灾委熕?。?a href="/w/%E8%82%9D%E7%99%8C" title="肝癌">肝癌多次介入后出現(xiàn)腹水、黃疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化療后導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡；胃癌、腸癌化療后惡心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。
中藥可以彌補(bǔ)手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療的不足，既能鞏固放療、化療的效果，又能消除放化療的毒副作用。
化療
術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈留置藥物泵導(dǎo)管皮下埋泵術(shù)后經(jīng)藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu．MMC 。
放療
術(shù)中放療術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等根治性劑量照射放療對(duì)晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長(zhǎng)可延長(zhǎng)晚期膽管癌病人的生存期?！ ?/p>
預(yù)防
膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖然較低，但膽囊癌即使手術(shù)治療預(yù)后也差，所以預(yù)防十分重要。膽囊息肉多為膽固醇息肉、直徑<1cm、常多發(fā)，對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石或小的息肉不需要進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除。對(duì)有癥狀的病人，膽囊結(jié)石直徑>3cm，膽囊息肉單發(fā)、直徑>1cm或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，或“瓷化”膽囊才應(yīng)膽囊切除。
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