蛛網(wǎng)膜下腔出血
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蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現(xiàn)象。常見的病因是腦動脈畸形，動脈瘤，血液疾病等。
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蛛網(wǎng)膜下腔出血
病因病理病機(jī)
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?。多在情緒激動或過度用力時發(fā)病。動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)的大動脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。動靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀?！ ?/p>
蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥
1.急性梗阻性腦積水 是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個重要及嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時至7天以內(nèi)的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水。腦室系統(tǒng)充滿血液是急性腦室擴(kuò)張的先決條件，使腦脊液循環(huán)通路受阻而導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟升高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預(yù)后不良。如在早期發(fā)現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應(yīng)立即行腦室引流，有時可轉(zhuǎn)危為安。
急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。
2.正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，是因多種原因所致的臨床綜合征，又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。
正常顱壓腦積水的發(fā)病機(jī)制是凡能在腦室系統(tǒng)以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現(xiàn)性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強(qiáng)握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓?！ ?/p>
病理
血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨時間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色并有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細(xì)胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復(fù)。
臨床表現(xiàn)
各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。
（一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。
（二）意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。
（三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。
（四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。
（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開始黃變。發(fā)病初期部分患者周圍血中白細(xì)胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動過速、傳導(dǎo)阻滯較多見。4天內(nèi)頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位?！ ?/p>
診斷與鑒別診斷
本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數(shù)患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應(yīng)與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變?！ ?/p>
病程和預(yù)后
腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會較少。年老體弱者，意識障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預(yù)后均較差?！ ?/p>
治療與預(yù)防
絕對臥床休息至少四周（同時加鎮(zhèn)靜劑）.治療基本同腦出血. 小心的控制血壓嚴(yán)重的高血壓,預(yù)防性給予軟化大便的藥物.為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它鈣通道阻滯劑以及應(yīng)用尼莫同持續(xù)靜脈點(diǎn)滴（24H維持）并應(yīng)用止血藥物以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素。.頭痛難忍,可給予鎮(zhèn)痛藥物，藥物療效不佳,又無局限性神經(jīng)體征者,可行腰穿,一次緩慢放出腰脊液8~15ml,必要時重復(fù)一次經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者,及時作血腫或腫瘤摘除術(shù);如為血管畸形或動脈瘤者,可直接切除或行夾閉手術(shù),或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物.
（一）
【方名】降肝湯。
【組成】羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克（后下）。
【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日劑。
【出處】張伯臾方。
（二）
【方名】加減化瘀止痛湯。
【組成】當(dāng)歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克（沖服），生地12克。
【用法】水煎服，每日劑，日服2次。
【出處】謝桂權(quán)方?！ ?/p>
（三）
【治法】化痰祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。
【方名】溫膽湯加減。
【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。
【用法】水煎服，每日劑，日服2次。
【出處】黃政德方?！ ?/p>
蛛網(wǎng)膜下腔出血的分證論治
1．肝風(fēng)內(nèi)動，肝陽暴亢
(1)治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽。
(2)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。
(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽暴亢，兼見風(fēng)火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g；譫語妄動者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結(jié)者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項(xiàng)強(qiáng)甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。
(6)臨證事宜：本方重在鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，對本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數(shù)，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對癥治療。
2．肝腎不足，虛火上擾
(2)方劑：知柏地黃丸加減。
(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。
(4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。
(5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎20g。
(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養(yǎng)血填精?！ ?/p>
3．痰濁內(nèi)阻，清竅蒙蔽
(1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。
(2)方劑：滌痰湯加減。
(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。
(4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內(nèi)閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內(nèi)金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g；頸項(xiàng)強(qiáng)直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。
(6)臨證事宜：痰濁蘊(yùn)久化熱，癥見口苦，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱燥濕，化痰行氣?！ ?/p>
4．肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)
(2)方劑：血府逐瘀湯加減。
(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。
(4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當(dāng)歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1
預(yù)防常識
蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)及時在當(dāng)?shù)赜袟l件的醫(yī)院進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，轉(zhuǎn)送病人時需注意以下幾點(diǎn)：
1.盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣；
2.及時清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道；
3.盡量避免長途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；
4.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療；
5.運(yùn)送過程中盡量避免震動；
6.轉(zhuǎn)送病人時應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時觀察病情變化；
7.有隨時進(jìn)行搶救的基本設(shè)施。
蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內(nèi)進(jìn)行，可大大降低該病的死亡率和出血復(fù)發(fā)的危險性。內(nèi)科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應(yīng)包括：臥床休息四周、盡量減少活動和精神不安、避免用力大便、補(bǔ)充營養(yǎng)、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內(nèi)科治療后，一定要預(yù)防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習(xí)慣，應(yīng)及時治療，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態(tài)度，對預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價值?！ ?/p>
蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程
蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?！ ?/p>
一、一般處理及對癥治療：
1． 絕對臥床：患者應(yīng)住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。
2． 鎮(zhèn)靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免使用影響呼吸與意識觀察的藥物。
3． 調(diào)控血壓：適當(dāng)調(diào)整血壓。既往血壓正常的患者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時血壓水平。一般收縮壓不宜高于150～180mmHg。
4． 抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。
5． 糾正低血鈉：有低血鈉時，給予等滲液體，血容量不足時及時補(bǔ)液糾正，避免使用低滲液體。
二、降低顱內(nèi)壓和防治腦疝形成：
SAH的顱內(nèi)壓增高是由于血腫的占位效應(yīng)和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內(nèi)壓增高較其他腦血管病重而急。可給予甘露醇、速尿、甘油果糖、復(fù)方甘油、白蛋白、地塞米松等。
三、止血及預(yù)防再出血：
用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發(fā)生。
6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。
止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。
為避免繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。
四、防治腦血管痙攣：
鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續(xù)5～14天，注意監(jiān)控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。
擴(kuò)容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴(kuò)容升壓治療。
腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？?a href="/w/%E8%85%B0%E6%A4%8E%E7%A9%BF%E5%88%BA" title="腰椎穿刺">腰椎穿刺置換腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據(jù)顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側(cè)腦室引流術(shù)?！ ?/p>
五、利用CT上血液濃縮區(qū)判定動脈瘤的部位：
② 鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。
③ 外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。
懷疑動脈瘤者，請神經(jīng)外科會診，非動脈瘤者進(jìn)行一般內(nèi)科治療?！ ?/p>
六、影像學(xué)及腦血流監(jiān)控：
對患者進(jìn)行TCD監(jiān)控和頭顱CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有腦血管痙攣或腦積水及時處理，懷疑動脈瘤或血管畸形，通過DSA確診，神經(jīng)外科進(jìn)行處理。腦血管造影是確診動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后?！ ?/p>
七、并發(fā)癥的處理：
1. 對于心、肺、腎、泌尿道、皮膚等常見并發(fā)癥的處理參見腦梗塞及腦出血的處理部分。
2. 特殊并發(fā)癥的處理
腦積水：SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依賴于影像，許多患者無癥狀。對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)。SAH后常發(fā)生慢性(交通性)腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時腦脊液引流或永久性腦脊液分流術(shù)。
再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)靜劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預(yù)防再出血的方法。
低鈉血癥：SAH后低血鈉一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨(dú)立危險因素。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。處理：
（1）對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢應(yīng)補(bǔ)液糾正。
（2）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉。
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