營(yíng)養(yǎng)支持
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營(yíng)養(yǎng)支持概述：
營(yíng)養(yǎng)支持多發(fā)性創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果。并觀察血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功能及膽紅素的變化?！〗Y(jié)果：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷病人至關(guān)重要，對(duì)病人切口、骨折的愈合，全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改善起到良好的作用。 結(jié)論：我們主張?jiān)缙谝訮N為主，一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，及時(shí)過(guò)渡到EN，以減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
近年來(lái)，隨著對(duì)創(chuàng)傷所致代謝改變以及營(yíng)養(yǎng)支持在多發(fā)性創(chuàng)傷中所起作用的認(rèn)識(shí)不斷提高，營(yíng)養(yǎng)支持已受到臨床醫(yī)師的廣泛重視臨床資料：
1 一般資料 本組共15例，男性12例，女性3例，年齡17～44(平均36.5)歲。其中肝破裂合并肋骨骨折、引流，肋骨骨折胸帶固定；肝破裂合并左股骨骨折1例，行肝右前葉切除，左股骨內(nèi)固定；小腸破裂、彌漫性腹膜炎、股骨骨折2例，行破裂小腸段切除，腹腔引流，股骨內(nèi)固定；脾破裂、左肱骨骨折1例，行脾切除，左肱骨外固定；脾破裂合并肋骨多發(fā)性骨折1例，行脾切除，血?dú)庑匾鳎貛Ч潭?；脾破裂，后腹膜巨?a href="/w/%E8%A1%80%E8%82%BF" title="血腫">血腫，骨盆骨折2例，行脾切除；小腸破裂，合并脛腓骨骨折1例，行小腸破裂段切除，脛腓骨骨折外固定；脾破裂、腦外傷、顱內(nèi)血腫1例，行脾切除術(shù)；小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折，后腹膜血腫2例，行小腸修補(bǔ)，膀胱造瘺；小腸、結(jié)腸多處破裂，后腹膜血腫，骨盆骨折1例，行小腸穿孔修補(bǔ)，右半結(jié)腸切除術(shù)。
2 營(yíng)養(yǎng)支持
腸外營(yíng)養(yǎng) 非蛋白能源根據(jù)病情需要給予146～188 kJ(35～45 kcal/kg.d)，由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(SSPC)提供，糖脂能量比為2∶1，氮量0.30～0.40 g/(kg.d)，選擇7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支鏈氨基酸溶液，并按糖∶胰島素=8∶1加入正規(guī)胰島素；適量給予微量元素Addamel，維生素(Soluvite和Vitaliid)；水與電解質(zhì)按出入平衡供給。所有成分配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，持續(xù)12～14 h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內(nèi)靜脈5例和外周靜脈4例。抗生素等其他藥物另外選擇周圍靜脈途徑輸入。隔日檢測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和血脂，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)、補(bǔ)液量，并適量輸入人體白蛋白和血漿；低血容量者予以全血。TPN時(shí)間最長(zhǎng)9天，最短5天，平均6.5天，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。
3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)病情及胃腸功能恢復(fù)情況，盡早由PN改為EN。本組經(jīng)鼻胃管8例，經(jīng)空腸造口管3例，用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產(chǎn)品)溶液和能全力(Nutricia公司產(chǎn)品)，另4例經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持維持到經(jīng)口服可維持基本生理需要為止。平均腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間為10天。
4.結(jié)果
所有病例在PN期間均無(wú)輸液反應(yīng)，無(wú)導(dǎo)管感染或其它導(dǎo)管并發(fā)癥；EN期間，無(wú)腹脹、脹瀉、腹痛現(xiàn)象發(fā)生。12例在術(shù)后第一天肝功能無(wú)異常。3例肝破裂病人，膽紅素平均升高達(dá)201 μmol/L，其中直接膽紅素升高達(dá)97 μmol/L;肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有升高，ALT平均高達(dá)261 U/L，AST為201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)濃度明顯升高，平均為265 mmol/L。血電解質(zhì)以K+變化尤為明顯，平均達(dá)7.1 mmol/L；血糖變化在術(shù)前、術(shù)后不明顯，可能與及時(shí)使用胰島素有關(guān)。在營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)程中，血脂并無(wú)明顯變化。本組痊愈14例，死亡1例。平均住院日21.2天。
4.討論
嚴(yán)重創(chuàng)傷常表現(xiàn)為代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白分解大于合成，呈現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高糖血癥。這些代謝改變使機(jī)體對(duì)能量、蛋白質(zhì)的需求明顯增加。有研究表明，創(chuàng)傷程度越重，蛋白質(zhì)合成低于分解的情況越嚴(yán)重。整體蛋白質(zhì)分解增加可達(dá)40%～50%，尤其是骨骼肌，其分解率可提高到68%～113%。本組病例在內(nèi)臟損傷的同時(shí)，還合并各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷，均有不同程度的高分解代謝狀態(tài)出現(xiàn)。有3例病人術(shù)后24 h尿尿素氮濃度上升高達(dá)310 mmol/L，15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265 mmol/L，血K+平均為7.1 mmol/L，提示有大量組織蛋白的分解。此時(shí)用于手術(shù)、創(chuàng)傷后的恢復(fù)及骨折的愈合的氮量要比非多發(fā)性創(chuàng)傷大得多。若營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)，可影響重要臟器功能，并可影響骨折的愈合。因此，我們?cè)赑N期間，調(diào)整總氮量為0.3～0.4 g/(kg.d)，并注意微量元素、維生素的補(bǔ)充。Berry〔2〕的研究表明，微量元素及維生素應(yīng)2倍于常規(guī)量。如每天給予鋅400 mg，能促進(jìn)傷口的愈合，速度加快2倍〔3〕。因此，我們?cè)赑N中，每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支，并予以維生素C 3～5 g，并注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。我們?cè)谛g(shù)后2周骨折處攝片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)骨折斷端顯著增生，愈合良好。雖然這些研究的病例數(shù)較少，倘缺乏前瞻性對(duì)照研究，但結(jié)果提示恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)了機(jī)體蛋白的合成，加快了骨折的愈合。有研究表明，傷情越重，能量消耗值越高。本組資料中根據(jù)Harris-Bendict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)〔1〕，再乘上能量的臨床校正系數(shù)2.0，約每日每千克體重146～188 kJ(35～45 kcal)，從而初步制訂病人的能量需要，為臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。我們的病例資料表明，采用充足的能量補(bǔ)給，才使病人贏得了進(jìn)一步治療的時(shí)間和臟器功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。
曾有實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，長(zhǎng)鏈脂肪乳劑體內(nèi)代謝可影響膽紅素代謝，可能機(jī)制是，外源性輸入脂肪乳劑，可導(dǎo)致血漿游離脂肪酸(FFA)含量升高，而FFA再經(jīng)白蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)后才能在體內(nèi)氧化代謝〔4〕。而游離脂肪酸就會(huì)與膽紅素發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，并將膽紅素置換出來(lái)。因此，對(duì)已存在高膽紅素血癥的病人給予脂肪乳劑補(bǔ)充時(shí)就受到了限制。但也有研究表明，脂肪乳劑對(duì)已有肝臟損害的病人并無(wú)明顯影響。本組有3例肝破裂合并多根肋骨骨折，曾一度出現(xiàn)肝功能損害，ALT和AST分別為261 U/L、201 U/L；總膽紅素201 μmol/L，直接膽紅素97 μmol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間，我們對(duì)3例病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)血脂和肝功能的變化，結(jié)果顯示，膽紅素有明顯下降，肝臟酶學(xué)指標(biāo)也有顯著改善，提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持，是安全的，但應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血脂和肝功能的變化。
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［營(yíng)養(yǎng)解析：］
現(xiàn)代女性面臨著的生活壓力越來(lái)越大：工作上的競(jìng)爭(zhēng)和挑戰(zhàn)，持家理財(cái)?shù)姆爆嵑托羷冢狆B(yǎng)父母養(yǎng)育孩子的責(zé)任和義務(wù)……工作家庭兩頭忙，整日的奔波操勞，令人身心疲憊、脾氣煩躁。面對(duì)繁忙的工作，我們需要有足夠的熱量和均衡的營(yíng)養(yǎng)使自己保持精力充沛。不過(guò)，對(duì)不同的女性來(lái)說(shuō)，需要補(bǔ)充的東西也不同。
對(duì)常吃快餐或用餐不定時(shí)的人來(lái)說(shuō)，多數(shù)的快餐含有較多的脂肪、鹽、味精，會(huì)在體內(nèi)積存大量的熱量，但由于體內(nèi)缺乏維生素、礦物質(zhì)和植物纖維，令營(yíng)養(yǎng)攝取不足，又容易發(fā)胖。而用餐不定時(shí)則會(huì)導(dǎo)致消化器官功能紊亂，不利于食物的消化吸收及利用。所以，每天應(yīng)補(bǔ)充多種維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，保證營(yíng)養(yǎng)的均衡。
一些女性為了減肥選擇了食素，但對(duì)于素食者來(lái)說(shuō)，進(jìn)食的食物種類越少，就越難得到均衡的營(yíng)養(yǎng)。素食者由于不吃肉，往往缺乏維生素B12、維生素D、鈣和鋅、鐵等營(yíng)養(yǎng)素。此外，素食者未能攝取充足的高質(zhì)蛋白質(zhì)，因?yàn)橹参镄缘鞍踪|(zhì)通常缺少一種或幾種必須的氨基酸，要確保自己能吸收充足的營(yíng)養(yǎng)，素食者需注意進(jìn)食谷類食物、豆類及各種蔬菜瓜果，以吸收更多的維生素C、B族及鐵質(zhì)，還應(yīng)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E7%B2%89" title="蛋白粉">蛋白粉。
懷孕期是一個(gè)特別的時(shí)期，攝取充足均衡的營(yíng)養(yǎng)對(duì)尚未出生的孩子的健康有著深遠(yuǎn)的影響。這時(shí)，需要更多的蛋白質(zhì)、B族維生素和維生素C，同時(shí)鈣、鐵的需求量也雙倍增加。此外，在懷孕前一個(gè)月和懷孕期間攝取葉酸，可以降低嬰兒神經(jīng)管缺陷的危險(xiǎn)。
在哺乳期，母乳不僅提供嬰兒所需的各種營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也幫助加強(qiáng)嬰兒的免疫力。這時(shí)，母親對(duì)鈣的需要尤為重要。維生素A、E、蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的需求量也增大。
美國(guó)當(dāng)代著名營(yíng)養(yǎng)學(xué)家戴維斯博士認(rèn)為：“人從出生到死亡，蛋白質(zhì)是永遠(yuǎn)不可缺少的。假如食物中各種營(yíng)養(yǎng)充足，人就可以保持健康與青春……攝取充足的蛋白質(zhì)，會(huì)使一個(gè)人年輕美麗、精力充沛、耐力持久，生命充滿健康的陽(yáng)光。
以下是女性身體需要的8大營(yíng)養(yǎng)素：
1、葉酸 400微克／日
最佳來(lái)源:蘆筍、甜菜、椰菜、強(qiáng)化麥片
2、維他命B6 1.5毫克／日
最佳來(lái)源:比目魚、鯡魚、金槍魚、瘦牛排、雞胸肉、香蕉、土豆
3、維他命C 75毫克／日
最佳來(lái)源:哈密瓜、椰菜、葡萄汁、橙汁、草莓、菜椒
4、維他命E 23個(gè)國(guó)際單位，15毫克／日
5、鈣 1000毫克／日，50歲以上1200毫克／日
6、鐵 15毫克／日，50歲以上10毫克／日
最佳來(lái)源:瘦牛排、蝦、加強(qiáng)型早餐奶酪、小麥、扁豆、杏脯、豆腐、牡蠣
7、鎂 320毫克／日
8、鋅 12毫克／日
最佳來(lái)源:牛排、豬排、小牛肉、豆腐、牡蠣
資料來(lái)源：
http://www.belinda.com.cn/yingyangshi.html
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