貓抓病
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貓抓病，最早由Parinaud于1889年首次報，是由漢塞巴爾通體引起的一種感染，它是一種多形性的革蘭氏陰性小桿菌，通過顯微鏡可觀察到細(xì)菌?；颊甙l(fā)病時，可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱癥狀，貓抓病在全球每年都有流行，發(fā)病人數(shù)超過4萬例，以青少年和兒童居多，男女無差別，溫暖季節(jié)較寒冷季節(jié)多見。
目錄 |
疾病概述
名稱：貓抓病(CSD)
疾病分類：感染科
病因驗(yàn)證：2周內(nèi)有無被貓、犬抓傷或舔咬。
主要由家貓抓人或咬人引起的急性傳染病。該病為良性、自限性疾病，多數(shù)病人均在2、3個月內(nèi)自愈。1950年首次報告。
病原尚不清楚。有人在皮膚抓傷處及腫大的淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有革蘭氏陰性的短小桿菌，可用特殊培養(yǎng)基分離，可能為本病的病原。亦有人認(rèn)為病原是一種病毒，但應(yīng)用雞胚、組織培養(yǎng)和動物接種均未能分離出病毒。也有人認(rèn)為病原是衣原體。約90％病人是通過家貓抓、咬或舔后而患病。少數(shù)病人亦可被狗抓、咬而得病。該病多發(fā)生于秋、冬季。病后有持久免疫力，再次感染者罕見。
貓抓病的潛伏期一般為2～6星期。抓傷或咬傷處皮膚有炎癥、疼痛，并可化膿；局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，少數(shù)病人淋巴結(jié)化膿，并可破潰形成竇道；亦可有全身淋巴結(jié)輕度腫大和脾腫大；約1／3病人可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38～41℃，伴有頭痛、全身不適等；少數(shù)病人于病后 3～10天出現(xiàn)充血性斑丘疹、結(jié)節(jié)性或多形性紅斑；部分病人有結(jié)膜炎和結(jié)膜肉芽腫 ，伴有耳前淋巴結(jié)腫大，稱為帕里諾氏眼-淋巴結(jié)綜合癥 ；病人也可發(fā)生腦炎、腦膜炎 、脊髓炎 、多發(fā)性神經(jīng)炎、血小板減少性紫癜、骨髓炎等；末梢血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞輕度增高，血沉增快。
在美國，貓抓病的年發(fā)病率約為9.3/10萬，其中80%為兒童發(fā)病，90%的患者有接觸貓的病史，秋冬季節(jié)多發(fā)，男性多于女性。該病潛伏期一般10-30天，少數(shù)的可以幾個月乃至一兩年。人被貓輕微抓傷后3至10天后，病人在抓傷處出現(xiàn)皮損。
診斷依據(jù)：有被貓抓傷或咬傷史；抓傷處皮膚發(fā)炎和化膿，局部淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱等典型臨床表現(xiàn) ；漢格-羅斯皮膚試驗(yàn)陽性；淋巴結(jié)活體檢查，出現(xiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞增生和壞死性肉芽腫病變，即可診斷該病。
尚無特效治療，以對癥治療為主，可用退熱鎮(zhèn)痛藥退熱及止痛；淋巴結(jié)化膿時可穿刺抽膿，以減輕發(fā)熱及全身中毒癥狀；不宜切開引流，以免形成瘺管；有繼發(fā)感染時可用抗生素。預(yù)防該病應(yīng)避免被貓抓傷及咬傷，若發(fā)生抓、咬傷時，可局部涂抹碘酒及酒精?！ ?/p>
病原學(xué)
貓抓病最早于1889年首次報道，1913年，Verhoeff從貓抓病患者的結(jié)膜切片中發(fā)現(xiàn)一種絲樣微生物，當(dāng)時認(rèn)為其病原體為立克次體。1983年Wear等從貓抓病患者的病變淋巴結(jié)、皮膚組織或結(jié)膜組織中分離到病原體，并命名為羅卡利馬體(Rochalimaea)，后又重新命名為巴爾通體，其儲存宿主是貓。迄今發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致貓
抓病的巴爾通體有2種亞型，即B. henselae和B. quintana。它是一類革蘭陰性、氧化酶陰性、營養(yǎng)條件要求苛刻的需氧桿菌。鏡下觀察可看到一群微小的、彎曲狀的革蘭陰性棒狀小體。巴爾通體可在37℃含5％CO2的血培養(yǎng)基(如含5％羊血的胰酶大豆瓊脂、巧克力瓊脂、腦心浸液瓊脂等)上生長，也可在含小牛血清的肉湯及組織中培養(yǎng)。巴爾通體在血瓊脂培養(yǎng)基上生長緩慢，一般培養(yǎng)12～14天才能看到典型的菌落生長，有時需45天。菌落呈灰白色圓形突起，邊沿光滑或粗糙，接種環(huán)刮起后可見圓形小坑，是巴爾通體菌落向培養(yǎng)基中下陷生長的現(xiàn)象。在傳代培養(yǎng)階段，通常只需3～5天就長出克隆菌落。適合分離巴爾通體的標(biāo)本有血液、淋巴組織、吸出物、皮膚及其他器官的活檢標(biāo)本。對于無其他臨床癥狀的CSD病人來說，淋巴標(biāo)本要優(yōu)于血液標(biāo)本。對于反復(fù)發(fā)燒、心內(nèi)膜炎、桿菌性血管瘤(BacillaryAngiomatosis，BA)，肝紫癜(Peliosishepatitis，PH)及其他系統(tǒng)損傷的病人來說，血培養(yǎng)的效果較好。對于血液和淋巴標(biāo)本來說，細(xì)胞培養(yǎng)也證明是有價值的方法?！ ?/p>
流行性病學(xué)
傳染源 主要是帶菌的貓(通常在1歲以下)。病原體存在于貓的口咽部，貓受染后可形成菌血癥，并可通過貓身上的跳蚤在貓群中傳播，故貓的帶菌率相當(dāng)高，有報道寵物貓的感染率達(dá)40%。
傳播途徑 人通常是在被貓抓傷、咬傷或與貓密切接觸后而感染。
易感人群 養(yǎng)寵物者以青少年和兒童居多?！ ?/p>
癥狀體征
1.癥狀
注意貓(犬)抓傷處有無微痛、發(fā)紅、起皰；有無發(fā)熱和周身不適，肌肉、關(guān)節(jié)酸痛；有無嗜睡、抽搐、昏迷及其他神經(jīng)癥狀；頸部、腋下、頜下等處有無包塊。
2.體檢
注意貓(犬)抓處有無紅斑樣硬性丘疹或水皰或膿皰；有無局部及遠(yuǎn)處淺表淋巴結(jié)腫大、疼痛、壓痛、化膿；有無脾臟腫大。注意有無神經(jīng)功能障礙。
臨床表現(xiàn)
全身表現(xiàn)
典型原發(fā)損傷為一紅斑性,有痂丘疹(少見膿性)，直徑2至6mm。2周內(nèi)產(chǎn)生局部淋巴腺病，常為單側(cè)性，為抓傷側(cè)(影響腋窩、上滑車、下頜下、頸或腹股溝淋巴結(jié))。淋巴結(jié)起初結(jié)實(shí)而柔軟，后來變得有波動感，可有液體流出并形成瘺管。患者發(fā)熱、乏力、頭痛、厭食的癥狀與淋巴腺病可同時出現(xiàn)?！ ?/p>
眼部病變
Leber視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 Leber于1916年首先描述這類眼部病變，表現(xiàn)為視力下降、視盤水腫和黃斑部星芒狀滲出，并將其命名為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。Dreyer1984年報告27例此類患者，并命名為Leber特發(fā)性星芒狀(idiopathicstellate)視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，現(xiàn)已證明其病因多為巴爾通體感染。因此，Kerkhoff等又將眼部貓抓病命名為擬眼巴爾通體病(presumedocularbartonellosis)。貓抓病的最常見、最典型的眼部表現(xiàn)為視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，常出現(xiàn)于全身感染癥狀后1～2周，眼底表現(xiàn)為視盤及視盤周圍水腫，并伴有黃斑部水腫及星芒狀滲出。有時可出現(xiàn)局灶性或多灶性灰白色視網(wǎng)膜病灶。視野檢查可出現(xiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、中心或傍中心暗點(diǎn)。瞳孔檢查可出現(xiàn)相對性瞳孔傳入缺陷。經(jīng)過一段治療后，多數(shù)患者可恢復(fù)大部分視力，少數(shù)患者遺留有視盤灰白色和黃斑部星芒狀滲出，并有不同程度的視功能損害。有時患者表現(xiàn)為單純的視盤炎或不伴有視力下降的視盤水腫。Fish等報告1例視盤周圍血管瘤病(peripapilliaryangiomatosis)病人，眼底表現(xiàn)為視盤水腫、視盤周圍小血管紆曲擴(kuò)張、乳頭黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離、視網(wǎng)膜有散在出血和浸潤性病灶。經(jīng)抗生素治療后視網(wǎng)膜下漿液吸收，部分視力恢復(fù)。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)病變時，可出現(xiàn)一些眼部癥狀，如眼肌麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、視盤水腫或視野缺損等。
Parinaud眼腺綜合征 主要表現(xiàn)為單側(cè)濾泡性結(jié)膜炎、同側(cè)耳前或頜下淋巴結(jié)腫大和低熱三聯(lián)癥。主要癥狀有結(jié)膜紅腫、充血和有分泌物。此綜合征可由多種致病微生物感染引起，其中貓抓病是最常見的病因。
葡萄膜炎 Soheilian等報告1例中間部葡萄膜炎患者，眼部表現(xiàn)為眼底中周邊部的視網(wǎng)膜血管周圍滲出并蔓延至睫狀體扁平部、玻璃體出現(xiàn)細(xì)胞，視盤和黃斑部均無異常。Rothova等測定138例各種葡萄膜炎患者血清，結(jié)果9例陽性，其中8例為全葡萄膜炎。
視網(wǎng)膜病變 主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎性病變，眼底表現(xiàn)為單灶多灶性視網(wǎng)膜血管炎癥，可伴發(fā)或不伴發(fā)于視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎癥。還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜下灰白色的限局性浸潤性病灶，伴有散在性點(diǎn)狀出血。其他少見表現(xiàn)還有視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜分支動脈(或靜脈)阻塞等。
黃斑部漿液性脫離 Zacchei等報告1例黃斑部漿液性脫離患者，并不伴有視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，提示當(dāng)患者有接觸貓的病史或出現(xiàn)貓抓病的全身癥狀時，黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的漿液性脫離有可能?！ ?/p>
其他癥狀
歸因于貓抓還有部分病人出現(xiàn)一些不常見的癥狀：如眼腺綜合征(結(jié)膜炎伴可觸及的耳前淋巴結(jié))、神經(jīng)癥狀(腦病變、急性發(fā)作、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、髓炎、下身麻痹、腦動脈炎及肝、脾肉芽腫病。其他少見癥狀包括紅斑性結(jié)節(jié)、骨髓溶解損傷和血小板減少性紫癜。
診斷檢查
1.檢驗(yàn)
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)；淋巴結(jié)穿刺或活檢，作細(xì)菌培養(yǎng)、涂片染色鏡檢；或制超薄切片后染色鏡檢，觀察有無革蘭陰性小桿菌，呈分散、短鏈或簇狀分布。
2.貓抓病菌全抗原皮內(nèi)試驗(yàn)
連續(xù)兩次(間隔1周)是否出現(xiàn)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。
治療方案
1.一般治療 有發(fā)熱者應(yīng)臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。有急性腦病表現(xiàn)者按神經(jīng)科有關(guān)常規(guī)處理。
2.抗菌治療 選用阿米卡星或慶大霉素或妥布霉素等抗菌藥物，靜脈或肌內(nèi)注射，療程5~7d。
4.護(hù)理：(1)按一般內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，患者不必隔離。(2)高熱或淋巴結(jié)腫痛較重者應(yīng)臥床休息，減少活動，補(bǔ)充高熱量，易消化流食或半流食飲食，多飲水。(3)抓傷處保持清潔干燥?！ ?/p>
預(yù)后
本病屬良性自限性疾病，在2～3個月可自行緩解，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，免疫功能正常者患貓抓病未見有死亡的報告，但免疫功能障礙者(例如艾滋病)患播散性貓抓病有個別死亡的報告。文獻(xiàn)資料中復(fù)發(fā)性貓抓病極為罕見。
安全提示
1、要特別注意寵物衛(wèi)生。不要和寵物過分親密接觸，尤其在春季等動物發(fā)情季節(jié)，要特別注意與流浪貓狗保持距離。
2、需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發(fā)情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害，萬一不幸被咬、抓傷后，可局部涂抹碘酒及酒精，并及時上醫(yī)院注射狂犬疫苗。
3、年輕的父母要教育孩子不要玩貓、狗等寵物。
4、有幼兒的家庭最好不要養(yǎng)寵物，以免孩子染上貓抓病及體癬等寵物病?！ ?/p>
相關(guān)資料
貓抓病是一種人畜共患的感染病，80%與貓抓、咬傷有關(guān)，狗、兔、猴抓咬傷也可引起貓抓病。隨著養(yǎng)貓及流浪貓的增多，貓抓病患者也呈上升趨勢，全球每年貓爪病發(fā)病人數(shù)近萬例。該病潛伏期一般為10天－30天，少數(shù)的可以幾個月乃至1年-2年。發(fā)病時，可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱等癥狀。貓抓病可防可治，不必驚慌。有被貓咬抓傷病史的，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測就可確診該病。該病一旦確診并對癥治療，一般愈后良好。據(jù)介紹，浙江省人民醫(yī)院近年來共收治4例貓抓病患者，治療后患者均得到徹底康復(fù)。專家同時警告說，免疫功能低下者可能發(fā)生嚴(yán)重的全身病癥，如心、腦等并發(fā)癥，極個別會導(dǎo)致死亡。他引援相關(guān)資料說，約有10%的寵物貓及33%的流浪貓血液中攜帶此病病菌，并在貓之間通過跳蚤傳播。建議慢性病患者與免疫力低下者最好不要養(yǎng)寵物。同時，需避免被動物咬、抓傷，尤其在春季動物發(fā)情時，盡量少刺激動物，以免造成不必要的傷害。萬一不幸被咬、抓傷后，應(yīng)及時上醫(yī)院注射狂犬疫苗?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)展
1、PCR檢測核酸擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用，尤其是廣譜PCR技術(shù)和基因測序已
經(jīng)成功用于檢測和確診巴爾通體感染。為評估PCR方法的檢測效能，SophieW等用特異性引物對46名臨床確診的CSD病人進(jìn)行htrA基因的PCR擴(kuò)增，結(jié)果45份擴(kuò)增出414bp的陽性片斷，靈敏度高達(dá)98%，特異度100%(41/41)。而Hansmann用同樣的引物對臨床CSD病人的淋巴標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測，靈敏度僅76%。通過對漢賽巴爾通體16SrRNA編碼基因進(jìn)行分析，可區(qū)分出2種不同的基因型即Houston-1和Marseille型，同時也代表了人類分離株的2種不同的血清型(HoustonⅠ；MarseilleⅡ型)。另外，檸檬酸合成酶基因(gltA)、16S核糖體DNA(rDNA)、DNA指紋印跡分析如重復(fù)序列聚合酶聯(lián)反應(yīng)(REP-PCR)和腸桿菌基因間重復(fù)序列PCR(ERIC-PCR)等也可用于區(qū)分漢塞巴爾通體的2種基因型。Hsp60基因groEL和rpoB的序列變異可在種水平上區(qū)分出漢塞巴爾通體及其2種不同的基因型。Zeaiter等分別用起源于基因間隔區(qū)(ITS)、groEL及pap31序列的3對特異性引物對臨床確診的CSD病人的淋巴活檢標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測，擴(kuò)增出3種特異性基因片斷，證明ITS引物種屬水平上檢測巴爾通體，groEL引物則可區(qū)分出2種不同的漢賽巴爾通體即Houston-1和Marseille型，而pap31引物則能更詳細(xì)的區(qū)分出4種不同漢賽巴爾通體亞型即Marseille、CAL-1、Houston-1和1種新的變異性ZF-1。但PCR方法尚存在很大缺陷，如PCR引物結(jié)合缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室污染等。
2、血清學(xué)方法分離巴爾通體通常既耗時又不易成功，PCR在檢測臨床樣品時可作為一種快速特異的病原檢測方法，但需要適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)備和器材。對于許多臨床實(shí)驗(yàn)室來說，確診臨床可疑CSD最實(shí)用的診斷方法是血清學(xué)檢測。
（1）免疫熒光抗體檢測（IFA）漢賽巴爾通體作為CSD的主要致病菌，主要是依靠IFA的血清學(xué)方法進(jìn)行檢測。漢賽巴爾通體易于自動黏附，這種細(xì)菌成簇的現(xiàn)象會阻礙產(chǎn)生分散的全菌抗原，血清學(xué)檢測的靈敏度因不同實(shí)驗(yàn)室而異，從100%到30%以下不等，在預(yù)測IFA診斷效能的早期報道中，用漢賽巴爾通體IgG≥1∶64的滴度檢測CSD，靈敏度為84%（38/45），特異度為96%（108/112）。另一項(xiàng)研究表明，對于臨床診斷的CSD病例，88％的漢賽巴爾通體IgG≥1∶64，而世界各地的健康人群調(diào)查，漢賽巴爾通體抗體陽性率在36%～11%不等。2003年Rolain等用PCR確診的200名CSD病人血清進(jìn)行IFA方法的評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其靈敏度86.8%，特異度74.1%，陽性預(yù)測值 79.6% 。Michael等用商業(yè)化的巴爾通體IgG抗原片（MRL）檢測城市和農(nóng)村人群貓抓病血清標(biāo)本，靈敏度和特異度分別為84.6%和93.4%。Bergmans等認(rèn)為，用IFA方法進(jìn)行檢測時，漢賽巴爾通體與Vero細(xì)胞混合培養(yǎng)幾天要比混合培養(yǎng)幾小時的靈敏度要高。IFA主要用來檢測抗BhenselaeIgG抗體，對抗IgM的檢測不理想。另外，來自觀察者的變異也影響結(jié)果的判斷，IFA也不適合自動化操作和大規(guī)模樣本檢測。另外，當(dāng)用細(xì)菌全細(xì)胞作為抗原時，則存在特異性抗原的血清學(xué)交叉反應(yīng)，尤其是與五日熱巴爾通體之間的交叉反應(yīng)。
（2）酶免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)（EIA） 目前，用于巴爾通體酶免疫試驗(yàn)多是用滅活的細(xì)菌全抗原和提取的外膜蛋白抗原。常規(guī)的外膜蛋白的制備方法是將巴爾通體菌株接種在含5％的血瓊脂培養(yǎng)基上，在37℃，5％CO2環(huán)境中培養(yǎng)1周左右，收集菌落用緩沖液懸浮、洗滌并離心，56℃30min滅活后，用超聲波粉碎機(jī)粉碎并離心除去較大的細(xì)胞碎片和細(xì)胞器等，對上清液進(jìn)行約100000g超速離心1h，取沉淀懸浮于緩沖液中，離心重復(fù)3次。最后，取沉淀懸浮于蒸餾水中即可。用外膜蛋白包被高吸附ELISA板，進(jìn)行酶聯(lián)免疫抗體的測定是國外實(shí)驗(yàn)室較常用的方法。Patnaik等用EIA方法檢測確診的CSD病人，其中94％的血清抗?jié)h賽巴爾通體IgG陽性，10％的對照陽性，僅2％的健康獻(xiàn)血者中抗?jié)h賽巴爾通體IgG陽性。
貓抓病
（3）血清學(xué)檢測影響因素幾個因素可能會影響血清學(xué)檢測的靈敏度。首先，靈敏度根據(jù)疾病的定義不同而改變。CSD曾被定義為局限性淋巴管炎伴特征性組織病理學(xué)變化（肉芽腫），有貓接觸史和貓抓的皮膚損傷點(diǎn)，皮膚抗 原檢測陽性，并排出其他原因造成的淋巴管炎。
近年來，這些限制性的診斷方法已很少使用，皮膚的抗原檢測由于其潛在的健康隱患已逐漸被淘汰，淋巴活檢也很少使用。然而，很多抗?jié)h賽巴爾通體抗體水平較高的病人卻沒有明顯的貓接觸史，許多病人也沒有明顯的CSD特征，用上述限制性的定義可能會高估血清學(xué)檢測的靈敏度。另外，臨界值的高低也可影響到血清學(xué)靈敏度，Zangwill等報道的靈敏度和特異度分別為84％和90％，若臨界值定在1∶512，特異度可高達(dá)99％，而靈敏度則下降到64％。巴爾通體菌株在血瓊脂培養(yǎng)上進(jìn)行傳代培養(yǎng)，即使是有限的幾代，與從貓血中新鮮分離的菌株相比，也能導(dǎo)致菌株毒力的減弱，從而產(chǎn)生較低的抗體反應(yīng)。另外，抗原的制備對結(jié)果的影響也很大，同細(xì)胞培養(yǎng)菌株相比，用瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)的菌株制備的抗原其A值偏低。另外，抗原變異也可導(dǎo)致較弱的抗原抗體反應(yīng)。
血清學(xué)方法尤其是IFA,已經(jīng)是臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷貓抓病最廣泛和實(shí)用的方法，但血清學(xué)方法不能區(qū)分出漢賽和五日熱巴爾通體的感染。Sander等報道的貓抓病人中，兩者之間的交叉反應(yīng)高達(dá)95%以上。漢賽巴爾通體與Coxiellaburnetii和Chlamydiapsittaci之間也存在較強(qiáng)的交叉反應(yīng)。在進(jìn)行免疫學(xué)檢測之前，對可能造成交叉反應(yīng)的抗原進(jìn)行血清吸收試驗(yàn)，可提高檢測效果。
另外，用當(dāng)?shù)氐姆蛛x株或混合株作為抗原用EIA和IFA檢測可提高血清學(xué)診斷CSD的效果。聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS-PAGE）和免疫印跡分析（westernblotting）也是實(shí)驗(yàn)室常用的診斷貓抓病的輔助方法，通過不同的SDS-PAGE蛋白電泳圖分析，可區(qū)分出不同巴爾通體種屬，用無日熱巴爾通體、漢賽巴爾通體、桿菌性巴爾通體（Bbacilliformis）及伊麗莎白巴爾通體（Belizabethae）的抗血清做Westernblotting實(shí)驗(yàn)，也能區(qū)分出不同的巴爾通體種屬和亞種。一些實(shí)驗(yàn)室也用斑點(diǎn)雜交試驗(yàn)和細(xì)胞脂肪酸分析進(jìn)行貓抓病及巴爾通體感染的輔助檢測。
參考
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