心肌梗死后心包炎
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心肌梗死后心包炎可呈現(xiàn)兩種形式。一種為急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴隨的急性心包炎癥，稱為急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)，于梗死后的2h至5天，一般在10天內(nèi)出現(xiàn)。
目錄 |
心肌梗死后心包炎的病因
(一)發(fā)病原因
急性心肌梗死累及心包而產(chǎn)生局限的偶爾廣泛的纖維性心包炎癥。Dressler綜合征是機(jī)體對壞死心肌組織的一種自身免疫反應(yīng)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.心肌梗死后心包炎是由于急性心肌梗死累及心包膜而產(chǎn)生的局限的偶爾廣泛的纖維性心包炎。
2.Dressler綜合征發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,可能是機(jī)體對壞死心肌組織的一種自身免疫反應(yīng),因Dressler綜合征患者血中可測到抗心肌抗體;抑或是心肌梗死處血液滲入心包腔引起心外膜遲發(fā)免疫反應(yīng);也可能由于心肌梗死創(chuàng)傷激活心臟內(nèi)靜止或潛在的病毒。 Dressler綜合征的心包膜呈非特異性炎癥改變、纖維蛋白沉著。與梗死早期心包炎不同，早期心包炎，心包膜炎癥改變僅覆蓋在梗死灶局部范圍，Dressler綜合征病理改變呈彌漫性。
心肌梗死后心包炎的癥狀
心肌梗死后心包炎可呈現(xiàn)兩種形式。一種為急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴隨的急性心包炎癥，稱為急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)。于梗死后的2h至5天，一般在10天內(nèi)出現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為具有心包炎癥的心前區(qū)痛和心包摩擦音。心包摩擦音以前報(bào)道為20%，但若能反復(fù)多次的心臟聽診，其發(fā)生率可達(dá)2/3以上。心包積液量常很少;但在溶栓或抗凝治療時(shí)，心包積液可以大量或?yàn)檠?，甚至可發(fā)生心臟壓塞，需穿刺放液。其病變是梗死壞死區(qū)心外膜下炎癥反應(yīng)，并波及鄰近心包，為局限性纖維素性心包炎。此病具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
另一種形式的心包受累發(fā)生于急性心肌梗死7～10天后，稱為Dressler綜合征。其臨床特點(diǎn)主要是胸痛伴發(fā)熱和不適感。發(fā)熱一般可達(dá)38～39℃，偶可達(dá)40℃，持續(xù)1～2周或3～6周。胸痛為壓榨樣或重壓感，病人可能極度痛苦以致懷疑急性心肌梗死再發(fā)，但也可能較輕，病人只感胸部鈍痛或僅有輕度不適感。胸痛可持續(xù)數(shù)天，輕者可能只持續(xù)數(shù)小時(shí)，長者可達(dá)數(shù)周。疼痛位于胸骨后或心前區(qū)、頸部兩側(cè)、下頜部、肩部、臂部、背部或上腹部。深呼吸可加重胸痛。病人常取坐位，上半身前傾以減輕胸痛。體檢的主要發(fā)現(xiàn)為心包膜摩擦音，又時(shí)伴有胸膜摩擦音，心包摩擦音可持續(xù)2周以上。心包積液的液量不多以致不易被發(fā)現(xiàn)，因之有些病例可能被誤診或漏診。利用超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)小量的心包積液。心包腔內(nèi)積液量較大時(shí)，心界可向兩側(cè)擴(kuò)大。心包內(nèi)液體為漿液性，或?yàn)檠詽{液，偶可為血性。
1.急性心肌梗死心包炎 多發(fā)生在急性心肌梗死后1周內(nèi)，具有心包炎癥的心前區(qū)痛和心包摩擦音，心包積液量常很少。此病具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
2.Dressler綜合征 急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)偶見1年后發(fā)病，可反復(fù)發(fā)作。急性起病，常見癥狀為發(fā)熱、全身不適、心前區(qū)疼痛和胸痛。疼痛的性質(zhì)與程度有時(shí)易誤診再梗死后心絞痛。心包積液少至中等量，大量心包積液心臟壓塞少見。抗心肌抗體陽性，無再梗死心電圖改變，CPK-MB無明顯升高可與再梗死作鑒別。
心肌梗死后心包炎的診斷
心肌梗死后心包炎的檢查化驗(yàn)
1.血化驗(yàn)白細(xì)胞增多。
2.血沉增快。
3.血中可測到抗心肌抗體。
4.可有急性心肌梗死原發(fā)病的血清酶學(xué)增高。
5.X線 心影擴(kuò)大,單側(cè)(常為左側(cè))或雙側(cè)胸腔積液,有時(shí)可見肺內(nèi)滲出陰影。
6.超聲心動(dòng)圖 心包積液,心梗后約4/1患者出現(xiàn)少量心包積液。
7.心電圖 有原心梗ST-T改變,部分患者有急性心包炎典型ST-T改變。急性心肌梗死性心包炎常無廣泛的ST段抬高，除非炎癥是彌散的。
心肌梗死后心包炎的鑒別診斷
臨床表現(xiàn)需與急性心肌梗死早期心包炎、心肌梗死延展和梗死后心絞痛及心肌梗死后長期抗凝治療繼發(fā)血性心包積液相鑒別。
1.急性心肌梗死早期心包炎 多于梗死后1周內(nèi)發(fā)生，常為前壁和廣泛前壁心肌梗死，擴(kuò)展到心外膜引起局限性心包炎。急性心肌梗死頭48h即可聽到心包摩擦音，持續(xù)2～3天，超過3天提示預(yù)后不良。
2.心肌梗死延展或再梗死(Dressler綜合征) ①具有特征性“心包痛”，與呼吸，體位有關(guān)，對硝酸甘油治療無反應(yīng);②心電圖無新Q波出現(xiàn);③CK-MB無明顯上升，有時(shí)心包炎癥浸潤心外膜下心肌，使CK-MB輕度升高。
3.心肌梗死后長期抗凝治療繼發(fā)血性心包積液 X線胸片發(fā)現(xiàn)心包積液，肺部浸潤性陰影，少數(shù)有咯血癥狀者，還需與肺炎和肺梗死相鑒別。
心肌梗死后心包炎的并發(fā)癥
心肌梗死后心包炎可有心臟壓塞等并發(fā)癥，多見急性心肌梗死性心包炎。
心肌梗死后心包炎的預(yù)防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發(fā)生心梗的最主要因素，一般一年做一次預(yù)測性檢查，但對于已經(jīng)發(fā)生過心梗的病人，為預(yù)防再次心梗的發(fā)生，可能半年甚至更短的時(shí)間就要做一次檢查，將危險(xiǎn)降到最低點(diǎn)。
為了預(yù)防血栓形成，除了積極治療原發(fā)疾病和調(diào)節(jié)生活方式外，很關(guān)鍵的是進(jìn)行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達(dá)莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認(rèn)為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時(shí)必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發(fā)心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴(kuò)張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴(yán)重的病人洗澡時(shí)，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。
氣候變化時(shí)要當(dāng)心。在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動(dòng)脈可發(fā)生痙攣并繼發(fā)血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時(shí)，冠心病病人會(huì)感到明顯的不適。國內(nèi)資料表明，持續(xù)低溫、大風(fēng)、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖或適當(dāng)加服硝酸甘油類擴(kuò)冠藥物進(jìn)行保護(hù)。
及時(shí)而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時(shí)而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會(huì)。
心肌梗死后心包炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
2.Dressler綜合征是自限性疾病，易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。突發(fā)的嚴(yán)重心包炎應(yīng)住院觀察，以防發(fā)生心臟壓塞。發(fā)熱、胸痛應(yīng)予臥床休息，常用阿司匹林或非激素類抗炎藥治療。Dressler綜合征為中等或大量心包積液或復(fù)發(fā)者，可短期內(nèi)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如潑尼松(強(qiáng)的松)40mg/d，3～5天后快速減量至5～10mg/d，維持治療至癥狀消失，血沉恢復(fù)正常為止。有報(bào)道秋水仙堿(colchicine)可治愈Dressler綜合征復(fù)發(fā)性激素依賴性心包炎，其效果有待進(jìn)一步證實(shí)?；糄ressler綜合征后停用抗凝劑，以免發(fā)生心包腔內(nèi)出血。心臟壓塞即行心包穿刺。Dressler綜合征引起縮窄性心包炎則行心包切除術(shù)。
(二)預(yù)后
急性心肌梗死后并發(fā)的心包炎分為早期發(fā)生的心包炎、Dressler綜合征和心室游離壁破裂所致三個(gè)類型：
1.早期發(fā)生的心包炎 GISSI研究的亞組分析表明，溶栓治療使心包炎發(fā)生率由12%降至6.7%，治療開始越早，心包炎發(fā)生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎發(fā)生率無明顯差異，心包積液則多發(fā)生于前壁心肌梗死，心包積液的出現(xiàn)亦表明梗死面積較大。有幾個(gè)臨床研究表明心肌梗死并發(fā)心包積液為自限性，不會(huì)發(fā)展為心包填塞，但Figueras報(bào)道l473例心肌梗死患者中92例合并中等量心包積液(>10mm)，其中的60例出現(xiàn)心包填塞，38例發(fā)生心室游離壁破裂而死亡。多變量分析表明，早期少量心包積液和年齡大于60歲為晚期中等量積液和心包填塞的獨(dú)立預(yù)測因子。據(jù)報(bào)道，個(gè)別病例心肌梗死后心包炎可發(fā)展成心包縮窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于無此并發(fā)癥者，但長期預(yù)后可能較差。Widimsky報(bào)道一組隨訪3年的資料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率為49%，無心包炎者為16%(P≤0.01)，單獨(dú)病死率前者偏高(15%∶8%)，但無顯著性差異。
2.Dressler綜合征 通常于心肌梗死1周至半個(gè)月后發(fā)生，發(fā)病率1%～3%。其發(fā)病機(jī)制與自身免疫及病毒感染有關(guān)，有心肌梗死后早期心包炎者更易發(fā)生。Dressler綜合征罕有發(fā)生大量心包積液、心臟壓塞和縮窄性心包炎者，個(gè)別患者可反復(fù)發(fā)作數(shù)次。
3.心室游離壁破裂引起的心包炎 心室游離壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最嚴(yán)重并發(fā)癥，50%發(fā)生往往造成急性心臟壓塞。患者可突然發(fā)生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，絕大多數(shù)搶救難以成功，預(yù)后極差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多為老年人，有長期高血壓病史，心肌梗死為透壁性，缺乏側(cè)支循環(huán)。使用類固醇激素、不適當(dāng)使用正性肌力藥物，血壓未控制、過早的體力勞動(dòng)和應(yīng)用抗凝劑等都是可能的誘因。少數(shù)患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此類患者及早手術(shù)，存活率可達(dá)48.5%，若延遲手術(shù)，假性室壁瘤可進(jìn)一步擴(kuò)張破裂，血液進(jìn)入心包腔，造成心臟壓塞和死亡。
心肌梗死后心包炎的護(hù)理
日常生活注意：
(1)應(yīng)對心肌病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，如心肌病的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預(yù)防心肌病等。
(2)生活應(yīng)有規(guī)律性，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活上應(yīng)采取平淡、從容的態(tài)度，事業(yè)上應(yīng)保持樂觀向上的態(tài)度。
(3)認(rèn)識(shí)自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動(dòng)，如練書法、學(xué)繪畫、種花、養(yǎng)鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現(xiàn)疲勞惑，心肌病患者都應(yīng)該中止活動(dòng)，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發(fā)心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強(qiáng)體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據(jù)自身病情、體質(zhì)等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應(yīng)盡量避免情緒激動(dòng)，注意休息，設(shè)法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動(dòng)，以轉(zhuǎn)移注意力。
(6)避免長時(shí)間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時(shí)間會(huì)晤、交談。交談時(shí)不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應(yīng)注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發(fā)心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴(kuò)大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習(xí)慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
心肌梗死后心包炎吃什么好？
恢復(fù)期心肌梗死
心肌梗發(fā)病4周后，隨著病情穩(wěn)定、其活動(dòng)量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素有利于病損部位的修復(fù)，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費(fèi)力。此外，恢復(fù)期后，應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則還應(yīng)包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應(yīng)限鈉。
心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會(huì)加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
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