肺梗死
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肺梗死是由于肺外的栓子引起肺動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而引起肺組織出血和壞死，嚴(yán)重者可危及生命。
肺栓塞(pulmonary embolism , PE) 亦稱肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism) 是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。如在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死者即稱為肺梗死臨床上兩者有時(shí)難以區(qū)別。
肺梗死的主要癥狀是突發(fā)胸痛，有的是劇痛，之后出現(xiàn)胸悶、氣短，大約2～3天后咯血
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易患因素
1、年齡因素
尸檢資料表明, PE 的發(fā)生年齡多在50～65 歲,兒童患病率約為3 %而60 歲以上可達(dá)20 %90 %致死性PE 發(fā)生在50 歲以上在女性20～39 歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10 倍,故PE 之發(fā)生率相對(duì)增高
2、活動(dòng)減少
因下肢骨折癱瘓重癥心肺疾病手術(shù)等原因,致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床,或健康人平時(shí)肢體活動(dòng)減少,降低了靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力,導(dǎo)致血流淤滯,深靜脈血栓形成
肺動(dòng)脈造影和肺灌注掃描顯示,約51 %～71 %的下肢深靜脈血栓形成者可能合并PE因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者,由于各種原因,一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多,栓子脫落而發(fā)生PE
4、心肺疾病
25 %～50 %的PE 患者有心肺疾病,特別是心房顫動(dòng)伴心衰的患者最易發(fā)生據(jù)阜外醫(yī)院900 余例心臟病尸檢發(fā)現(xiàn), 合并PE 者占11 %其中尤以風(fēng)濕性心臟病心肌病慢阻肺合并肺心病者為多
15 %的創(chuàng)傷患者并發(fā)PE ,其中脛骨骨盆脊柱骨折常易發(fā)生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)PE ,可能因?yàn)槭軅M織釋放某些物質(zhì)損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致
6、腫瘤
許多腫瘤如胰腺癌肺癌結(jié)腸癌胃癌骨肉瘤等均可合并PE腫瘤患者PE 發(fā)生率增高的原因可能是腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子,另外腫瘤患者的凝血機(jī)制常異常
孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7 倍服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7 倍近報(bào)道靜脈輸注雌激素者亦可誘發(fā)PE[2 ]
8、其它原因
肥胖某些血液病(如紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 糖尿病肺包囊蟲病等
臨床診斷
2呼吸和心律增快肺部羅音肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)胸片呈現(xiàn)肺部斑片狀或楔狀陰影盤狀肺不張一側(cè)膈肌抬高肺動(dòng)脈增粗和局限性肺紋理減少
3心電圖和心向量有右心受累表現(xiàn)：重度順鐘向轉(zhuǎn)位肺性p波電軸右偏等改變
4乳酸脫氫酶>450U,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血紅素增高
5肺通氣/灌注(V/Q)掃描呈Vn/Qo(n正常q沒灌注)
6肺血管造影其X線征象為肺血管內(nèi)缺損或肺動(dòng)脈有斷流現(xiàn)象本方法是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確而可靠的措施
輔助檢查
1凝血因子出凝血時(shí)間纖維蛋白原降解產(chǎn)物可溶性纖維蛋白復(fù)合物血液流變學(xué)及血?dú)夥治龅?/p>
2肺功能檢查包括肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差通氣與灌注比值和死腔/潮氣量比值
3心電圖心向量超聲心動(dòng)圖檢查
4胸部X線片如有條件行CT及MRI檢查
5肺通氣/灌注顯象肺動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影
6如可疑下肢深靜脈血栓可行肢體靜脈造影多譜勒超聲血管檢查
治療
參看肺栓塞
1一般治療：絕對(duì)臥床休息吸氧解痙止痛可采用氨茶堿阿托平嗎啡罌粟堿以解除支氣管和血管痙攣及止痛;如出現(xiàn)心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙多巴胺異丙基腎上腺素及低分子右旋糖酐等
2抗凝治療：
(3)溶栓治療除非有溶栓禁忌應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病小時(shí)內(nèi)應(yīng)用溶栓治療如鏈激酶尿激酶重組組織纖維蛋白溶酶原
3外科手術(shù)治療：
(1)肺栓塞取栓術(shù)
(2)腔靜脈阻斷術(shù)
(3)導(dǎo)管抽吸靜脈血栓術(shù)
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