鼻竇囊腫
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鼻竇囊腫分為粘液囊腫、粘膜囊腫和發(fā)生于上頜骨的牙源性囊腫。粘液囊腫為鼻竇口的長期閉塞，竇內(nèi)分泌潴留而形成。粘膜囊腫系竇粘膜的粘液腺或漿液腺管口堵塞，腺體分泌膨脹而形成。此二類可采取手術(shù)切除并建立鼻竇和鼻腔的引流。牙源性囊腫分含牙囊腫和牙根囊腫。前者多發(fā)于青年，系牙發(fā)育異常所引起；后者由牙根尖肉芽腫退行性變形成，多發(fā)于年齡較大的病人。治療以摘除囊腫同時(shí)處理病牙。
1.外部畸形：鼻竇體表膨隆，觸之皮下光滑、乒乓球樣感覺。
3.鼻腔檢查：鼻腔外側(cè)壁向中線移位。
4.有死牙或齲病，好發(fā)于側(cè)切牙。缺牙或有發(fā)育不良乳牙。
5.并發(fā)感染可全身不適、發(fā)熱、頭痛，局部紅、腫、痛。
診斷依據(jù)
1.鼻竇體表膨隆，觸之皮下光滑、乒乓球樣感覺。
2.眼痛、復(fù)視、溢淚、眼球移位。
3.鼻腔外側(cè)壁向中線移位。
4.有死牙或齲齒好發(fā)于側(cè)切牙，缺牙或有發(fā)育不良乳牙。
5.鼻竇穿刺抽出粘液或粘膿液。
6.X線攝片見粘液囊腫鼻竇腔擴(kuò)大，竇壁變薄或消失、囊腫陰影邊緣光滑、密度均勻。粘膜囊腫在上頜竇內(nèi)有局限性邊界清晰的半圓形陰影。牙源性囊腫竇內(nèi)含有牙齒或牙根骨質(zhì)吸收和囊影。
治療原則
1.粘液囊腫：經(jīng)鼻內(nèi)或鼻外徑路摘除囊腫，引流口要通暢。
2.粘膜囊腫一般不須手術(shù)，如癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作，可行上頜竇根治徑路手術(shù)切除。
3.含牙囊腫采用上頜竇清理術(shù)，切除囊腫保留上頜竇粘膜。牙根囊腫則切除囊腫并處理病牙。
用藥原則
1.該病主要以手術(shù)切除囊腫，建立通暢引流。
2.牙源性囊腫尚需去除病牙。
3.手術(shù)前后控制感染，可選用抗生素和其他輔助藥物。
輔助檢查
1.一般鼻竇囊腫檢查專案以檢查框限“A”為主。
2.對牙源性囊腫或與腫瘤鑒別檢查專案可包括“A”“B”“C”。
療效評價(jià)
1.治愈：癥狀體征消失、囊腫切除干凈、鼻竇至鼻腔引流通暢，去除牙齒原發(fā)病源。
2.好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，引流口狹窄，但尚通暢，病源清除不徹底。
3.未愈：癥狀體征未改善。
專家提示
鼻竇粘液囊腫為竇口阻塞所致，粘膜囊腫為竇內(nèi)腺體阻塞所致，因此預(yù)防上呼吸道感染，重視變態(tài)反應(yīng)因素，及時(shí)治療鼻炎、鼻竇炎，保持鼻腔通暢為預(yù)防該病的關(guān)鍵。及早檢查、發(fā)現(xiàn)、治療病牙，可預(yù)防牙源性囊腫發(fā)生。該病采用鼻內(nèi)或鼻外進(jìn)路囊腫徹底切除，建立鼻竇鼻腔通暢引流。牙源性者尚需去除病牙，可獲根治。
各種囊腫資料：
鼻竇囊腫
（一）概述
發(fā)生于上頜竇者最多見，可發(fā)生于各鼻竇內(nèi)。粘膜腺阻塞，腺體內(nèi)分泌物潴留引起。此外，慢性鼻竇炎癥使粘膜下毛細(xì)血管壁受傷，漿液滲出，聚于鼻竇粘膜內(nèi)的一層疏松結(jié)締組織內(nèi)而形成假性囊腫。
患者有慢性鼻竇炎癥狀，同側(cè)頭部持續(xù)鈍痛（以前額部疼痛較典型），病側(cè)頰部壓迫感，及同側(cè)上列牙齒疼痛等，極少有陣發(fā)性鼻內(nèi)流出淡黃色液體史。
臨床診斷多在上頜竇炎進(jìn)行穿刺或拍片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。做上頜竇穿刺時(shí)，抽出針芯后流出黃色液體，而非感染化膿性分泌物。X線攝片（可攝平片或注入造影劑）見竇內(nèi)有局限性邊界清晰的半圓形陰影。
（二）激光手術(shù)
鼻竇囊腫多以Nd：YAG激光，但根據(jù)鼻竇囊腫大小可采取的手術(shù)徑路而選用CO2激光及Nd：YAG激光聯(lián)合治療。
術(shù)前2小時(shí)肌注魯米拉鈉0.1g，阿托品0.5mg，手術(shù)規(guī)程按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備。對較大囊腫可經(jīng)鼻腔上頜竇穿刺法在局麻下光刀切開竇壁（Nd：YAG激光功率30W），切口可適當(dāng)擴(kuò)大，光刀直進(jìn)入竇內(nèi)做多向式切割。退出光纖，排盡囊內(nèi)液。調(diào)整Nd：YAG輸出激光10～15W，低輸出對上頜竇壁進(jìn)行照射，照射完畢，退出光刀，用慶大霉素液或其它抗生素液（術(shù)前有用青霉未超過3天者，3天后須作青霉素皮試）沖洗竇內(nèi)（沖洗法參照(附圖4)上頜竇穿刺術(shù)）。
（三）術(shù)后處理
術(shù)后防感染，給予抗菌消炎治療?；謴?fù)期病者有清液流出，有時(shí)呈淡黃清液，均系術(shù)后修復(fù)中表現(xiàn)。術(shù)后有輕微疼痛者，可給予止痛片治療，或無須止痛治療。術(shù)后2周防感冒，注意防寒保暖及保持鼻腔清潔。
鼻竇粘液囊腫
（一）概述
粘液囊腫在鼻竇中多見于篩竇，其次為額竇，而上頜竇發(fā)生的比率較少。發(fā)病常為單側(cè)性，青、中年人發(fā)生率高。
發(fā)病的因素與外傷、手術(shù)、鼻內(nèi)畸形、炎癥、腫瘤及變態(tài)反應(yīng)的影響有關(guān)，長期堵塞鼻竇口，致引流障礙，竇內(nèi)分泌物潴留引起。粘液囊腫發(fā)展極緩慢，逐漸長大后可壓迫骨質(zhì)，使竇壁變薄而并發(fā)生稀疏性骨炎、骨質(zhì)吸收等諸多變化，此時(shí)囊腫迅速增大，發(fā)生顏面畸形。持續(xù)增大壓迫及侵入鄰近器官及組織，產(chǎn)生一系列癥狀。
患者表現(xiàn)有面部畸形，額竇眶頂內(nèi)側(cè)，內(nèi)眥（篩竇）或面頰（上頜竇）等處膨隆。手捫診覺皮下有表面光滑的腫物，似按捺乒乓球或破蛋殼感覺，骨質(zhì)破壞時(shí)可捫及缺損的骨質(zhì)邊緣，可感覺腫物較軟且具彈性。
額竇及篩竇囊腫較大可壓迫眼球使眼球移位，及產(chǎn)生眼痛、復(fù)視、流淚及瞼下垂等癥狀。眶上神經(jīng)受壓時(shí)眉弓麻木，鼻淚管受壓時(shí)受阻產(chǎn)生淚溢。
鼻部癥狀可見有液體自患側(cè)鼻腔流出。鼻內(nèi)檢查時(shí)見中鼻道膨隆或篩泡變大（即篩竇囊腫），上頜竇囊腫時(shí)下鼻道膨隆或鼻腔外側(cè)壁被推壓而向鼻中隔移位。
鼻竇囊腫如發(fā)生感染，可形成膿性囊腫?；颊吲R床癥狀有發(fā)熱、全身不適、頭痛等中毒癥狀。局部表現(xiàn)有發(fā)紅、腫脹、疼痛及壓痛。
根據(jù)患者癥狀及檢查，進(jìn)行囊腫穿刺（穿刺途徑如面部膨隆典型處，及經(jīng)鼻內(nèi)穿刺變大的篩泡，或經(jīng)下鼻道穿刺上頜竇。同時(shí)，進(jìn)行鼻竇攝X線片，攝片時(shí)可注入選影劑對比。應(yīng)與牙源性囊腫鑒別（牙源性囊腫可見牙根尖）。
（二）激光術(shù)前準(zhǔn)備
按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，并嚴(yán)格無菌操作。視囊腫大小及部位，決定采用鼻內(nèi)或鼻外徑路。
（三）激光手術(shù)
經(jīng)鼻外法入路激光切除囊腫，手術(shù)切口選擇對手術(shù)治療以及術(shù)后恢復(fù)面部功能（美容）很重要，按常規(guī)手術(shù)切口進(jìn)行。
啟動(dòng)激光，CO2激光及Nd：YAG激光，功率前者25W；后者20～30W。切除已破壞的面顱囊腫骨壁，根據(jù)囊腫的破壞程度盡可能保留骨質(zhì)。（皮膚切口用常規(guī)手術(shù)刀切開）切開囊腫，排盡囊內(nèi)粘液。如為膿性囊腫，可用抗菌素液沖洗腔內(nèi)，吸盡腔內(nèi)液后用CO2激光或Nd：YAG激光對囊壁汽化或炭化。注意根據(jù)囊壁情況隨時(shí)調(diào)整激光輸出量。汽化或炭化最大限于破壞內(nèi)壁，切不可傷及正常骨質(zhì)。汽化炭化手術(shù)中對病灶辨別困難時(shí)，用濕紗布擦盡炭化組織再進(jìn)行殘基處理。竇內(nèi)壁CO2激光切除不便時(shí)，換用Nd：YAG激光低功率切除內(nèi)壁。術(shù)中于竇腔最低點(diǎn)向鼻腔內(nèi)開一孔，做腔內(nèi)鼻引流術(shù)。處理完竇腔后按解剖層次逐層縫合切口，皮膚縫線選1號或更細(xì)絲線縫合，盡可能少留縫合針印。
較小囊腫，無面顱改變者手術(shù)選Nd：YAG激光刀。按激光機(jī)操作步驟啟動(dòng)激光并調(diào)整功率（常用功率15W）。麻醉選擇鼻粘膜麻醉（1％～2％的卡因鼻腔麻醉10分鐘）。在鼻鏡下（也可借助纖維支氣管及纖維鼻鏡）找到囊腫壁激光刀切開。切口適當(dāng)擴(kuò)大，切開囊壁后排盡貯留物。膿性者用抗菌素液沖洗腔內(nèi)后再低功率對內(nèi)壁照射。做腔內(nèi)壁粘膜照射盡可能均勻，不留殘?jiān)睿刹煌较蛐D(zhuǎn)照射。治療原則以切開徹底處理竇腔囊內(nèi)壁為原則，切忌損傷周邊正常組織。手術(shù)中輸出的激光功率要隨時(shí)調(diào)整，務(wù)必注意在手術(shù)中高功率，長時(shí)間輸出損傷過重而造成骨板穿孔。
（四）術(shù)后處理
激光術(shù)后，如囊腫為膿粘液性應(yīng)給予抗菌素及支持療法，有疼痛反應(yīng)時(shí)給予止痛劑連續(xù)治療7～10天。術(shù)后竇腔可用He-Ne激光照射，常用功率8～30mW，1日1次，一次～20分鐘。
巨大鼻竇粘液囊腫外鼻手術(shù)入路術(shù)后面部有水腫反應(yīng)者，一般數(shù)天后即可消失。術(shù)后可給予面部冷敷，也可用大功率He-Ne激光散焦照射，照射時(shí)間20分鐘，照射中注意用防護(hù)鏡保護(hù)患者雙眼，保護(hù)物除防護(hù)鏡外也可用黑色較薄而不透激光的其它物品覆蓋雙眼。照射7～10天為一療程。
術(shù)后注意鼻腔清潔，防感冒。觀察流出物顏色，如系新鮮血液流出，在配合藥物治療時(shí)應(yīng)擴(kuò)鼻找到出血點(diǎn)再用低功率Nd：YAG激光止血。雙翼鼻鏡擴(kuò)開不易查見出血點(diǎn)時(shí)，可用纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡尋找止血比較容易。
（一）概述
包括牙周囊腫及含牙囊腫（peridental cyst anddentigerous cyst）。此病多見于年齡較大的病人。由于牙根發(fā)生感染及損傷后，根尖肉芽腫發(fā)生囊樣變而來，側(cè)切牙最多見。囊腫內(nèi)覆鱗狀上皮組織，病牙根尖突入囊腫腔內(nèi)。
含牙囊腫為牙齒發(fā)育過程中，由正常牙濾泡發(fā)展而來。由于釉質(zhì)器的星形網(wǎng)層發(fā)生囊腫樣變性，牙濾泡周圍液體滲入牙冠與上皮之間而成，年輕病人多見。下頜骨較上頜骨發(fā)生較多。
牙周囊腫及含牙囊腫生長緩慢，但是可不斷地長大而壓迫上頜竇骨使之變薄及發(fā)生移位，或直接長入上頜竇內(nèi)。巨大囊腫可破壞上頜竇各壁而致面頰、口腔前庭、硬腭及牙槽突等處隆起，由于張力的作用使眼球向上、向外移位，或膨脹向鼻腔發(fā)生鼻塞。無感染時(shí)局部往往無典型疼痛。
臨床可根據(jù)牙科檢查結(jié)果，上頜竇穿刺、攝X光片（鼻竇攝片——平片或于囊腔內(nèi)注入對比劑）等結(jié)果診斷。如果面頰部或口腔前庭處有膨隆時(shí)進(jìn)行捫診，可解知其下有一表面光滑而具彈性，如按壓一乒乓球或破蛋殼的腫塊的感覺。
牙周囊腫年齡較大者易患，其數(shù)目既可單發(fā)也可多發(fā)，而好發(fā)于側(cè)切牙根部。囊內(nèi)物呈稀薄透明，有的呈姜黃色或醬色液體，內(nèi)含膽固醇。
含牙囊腫發(fā)病年齡較輕，單發(fā)最多見。好發(fā)于切牙及上列第三磨牙，也可為額外牙。其囊內(nèi)物清亮，黑褐色或褐色液體，內(nèi)含膽固醇。在X光片上牙周囊腫陰影見病牙之根部突入囊腔內(nèi)。含牙囊腫片上可見囊腫內(nèi)有單個(gè)或數(shù)個(gè)完整牙齒或牙冠，位置不固定，牙冠突入囊腔內(nèi)。
（二）激光術(shù)前準(zhǔn)備
激光切除囊腫術(shù)中對周圍組織損傷輕微，而且術(shù)中病人無典型不適。作者在臨床中根據(jù)囊腫大小及部位采用手術(shù)徑路不同。較典型的1例囊腫尚未進(jìn)入上頜竇，但上頜竇底及前壁內(nèi)板已被擠壓而移位，采用上頜竇根治術(shù)式激光切除囊腫并在術(shù)腔底開一孔（Nd∶YAG刀開孔極方便）通下鼻道引流。手術(shù)均可門診完成。
1．器械準(zhǔn)備 CO2激光，Nd∶YAG激光（前者功率20W，后者功率15W可調(diào)），Nd∶YAG石英光纖削去外保護(hù)層2mm。按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備輔助器械及物品。
術(shù)前可根據(jù)囊腫大小及部位按手術(shù)要求對病人進(jìn)行必要的身體常規(guī)檢查，特別對囊腫巨大，而高齡者更應(yīng)作心肝脾肺腎的檢查，以了解有無合并癥以利術(shù)中術(shù)后監(jiān)測及指導(dǎo)治療。
術(shù)前2小時(shí)肌注魯米拉鈉0.2～0.3mg，硫酸阿托品0.5mg肌注（小兒酌減用量）。
2．麻醉 較小囊腫常規(guī)采用局部麻醉（1％～2％利多卡因液），巨大囊腫手術(shù)復(fù)雜者也可在選擇局麻時(shí)考慮全身麻醉。
（三）激光手術(shù)
手術(shù)入路根據(jù)囊腫部位及大小選擇。囊腫較小者，可在唇齦溝做切口（直接用CO2激光聚焦按手術(shù)要求切開）。囊腫較大，對上頜竇擠壓移位者，按上頜竇根治術(shù)式治療（面部皮膚用常規(guī)手術(shù)切開）。骨壁用CO2激光或Nd∶YAG激光切開囊壁，盡可能保護(hù)骨壁。排出囊腔液后如為膿樣改變，用抗菌素液（青霉素使用不超過3天，或慶大溶液及甲硝唑液）沖洗竇腔囊腔。清潔囊腔后用CO2激光或Nd∶YAG激光切割囊內(nèi)壁，注意激光切割囊內(nèi)壁時(shí)應(yīng)使用低功率激光，不能用原光束功率，否則切割時(shí)損傷粘膜下組織。常用功率CO2激光5～10W，
Nd∶YAG激光8W～10W。切割囊內(nèi)壁既要達(dá)到術(shù)后粘膜分泌抑制，又要對粘膜下組織無損傷。牙周囊腫術(shù)中必須同時(shí)處理病牙，含牙囊腫術(shù)中須仔細(xì)找尋囊腫中的牙齒（可在術(shù)前拍攝的X線片中判其位置及數(shù)目），予以取出。
術(shù)畢囊腫腔內(nèi)用抗生素液沖洗凈。上頜竇根治術(shù)應(yīng)在切除囊腫時(shí)并在術(shù)腔開一窗孔通下鼻道，以利引流，特別是伴感染者，較小囊腫不必開孔。較大囊腫術(shù)畢按解剖層次逐層縫合切口。
（四）術(shù)后處理
術(shù)后患者輔以抗菌抗炎治療，對較大囊腫術(shù)后應(yīng)給予支持治療。合并有其它伴發(fā)病患者術(shù)后根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。
術(shù)后患者面部有輕微水腫反應(yīng)，但疼痛輕，可不必給予止痛劑治療，對個(gè)別不能耐受反應(yīng)較重者，給予去痛片一次～1g，癥狀可改善。對面部切口術(shù)后用He-Ne激光30mW，1天1次局部照射（照射時(shí)注意保護(hù)患者雙眼），一次～20分鐘，可幫助減輕水腫、疼痛等，并有抗炎功能，對手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)愈合非常有利。
術(shù)后患者保持口腔清潔，可用復(fù)方硼砂溶液、雅仕潔口劑每天含漱數(shù)次。對身體較差及上頜竇術(shù)式治療后應(yīng)在術(shù)后輔助藥物治療的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，以利身體早日康復(fù)。上頜竇根治術(shù)做鼻腔開孔引流患者如有感染應(yīng)進(jìn)行無菌沖洗，并注意引流口堵塞。
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