鼻骨骨折
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鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可單獨發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時發(fā)生。外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌撞、槍彈及爆炸彈片的損傷。外鼻創(chuàng)傷占鼻部創(chuàng)傷的50%，其中以裂傷和鼻骨骨折多見。骨折類型與暴力的方向和大小有關(guān)。外鼻外傷常伴鼻中隔外傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。
目錄 |
介紹
鼻骨骨折常并鼻中隔骨折，凡因外傷后出現(xiàn)鼻出血，鼻塞或鼻塞加重，應(yīng)常規(guī)行鼻中隔觸診，要在充分粘膜收縮良好及表麻下進行。檢查時，有鼻中隔粘膜破損血腫形成，鼻中隔局部凸起者，均應(yīng)高度懷疑鼻中隔骨折，鼻部CT檢查可顯示鼻中隔骨折片，軟骨錯位者，亦可確診。鼻骨骨折?？珊喜?a href="/w/%E5%A4%8D%E5%90%88%E4%BC%A4" title="復(fù)合傷">復(fù)合傷，診斷有時不易發(fā)現(xiàn)，特別是損傷范圍及程度輕重，CT檢查能清楚地顯示骨折部位以指導(dǎo)治療。 急診期鼻骨骨折應(yīng)依損傷程序的傷重，以及有否復(fù)合傷采取不同治療方案。復(fù)位術(shù)以不影響面部美容，以及鼻通氣、嗅覺等功能為目的。以避免外鼻畸形及鼻功能障礙等后遺癥，對鼻骨骨折整復(fù)時機應(yīng)采取正確的復(fù)位術(shù)是非常必要的，對單純性鼻骨骨折傷后2～6h為黃金時間，有復(fù)合傷應(yīng)在傷后2周內(nèi)進行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折，應(yīng)先行鼻骨復(fù)位術(shù)，尤其是鼻骨下段骨折者行兩側(cè)鼻腔雙合診可向上抬起復(fù)位后，鼻中隔骨折或錯位常會部分矯正，再行鼻中隔復(fù)位或鼻中隔矯正術(shù)。填塞時應(yīng)注意鼻中隔應(yīng)處于中位。開放性傷口應(yīng)清創(chuàng)縫合與整復(fù)同步處理?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
外鼻突出于面部中央，易遭受撞擊或跌碰，發(fā)生鼻骨骨折。鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬，故多數(shù)鼻骨折僅鼻及鼻骨下部。暴力的方向和大小決定骨折的類型。嚴重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，軟骨脫位。骨折處多有粘膜撕裂?！ ?/p>
癥狀體征
最常見的癥狀是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。數(shù)小時后鼻部軟組織腫脹，擤鼻后可出現(xiàn)皮下氣腫，觸之有捻發(fā)感，畸形則被掩蓋，但觸痛明顯。鼻中隔軟骨偏離中線，前緣突向一側(cè)鼻腔。若粘膜下出現(xiàn)血腫，則鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)膨隆。如繼發(fā)感染，則引起鼻中隔膿腫，軟骨壞死可致鞍鼻畸形。
臨床表現(xiàn)
1.移位和畸形 鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質(zhì)、方向和大小。如打擊力來自側(cè)方，可發(fā)生一側(cè)鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側(cè)鼻骨連同鼻中隔同時骨折，使整個鼻骨向?qū)?cè)移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時，可發(fā)生粉碎性骨折及無塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。
2.鼻出血 鼻腔粘膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而發(fā)生出血。
3.鼻呼吸障礙 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。
4.眼瞼部瘀斑 鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側(cè)眼瞼及結(jié)合膜下而出現(xiàn)瘀斑。
5.腦脊液外漢 當鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出?！ ?/p>
病理檢查
CT檢查的方法、體位及影像特點：(1)CT檢查鼻骨采用冠狀位掃描，檢查時頭部盡量后仰，定位線與鼻背平行，層厚1-2mm，層距1-2mm，可以顯示細微的骨折。觀察圖象時應(yīng)注意用骨窗和軟組織窗兩種窗位。(2)CT冠狀掃描能在同一平面顯示兩側(cè)鼻骨，解剖結(jié)構(gòu)清晰，可兩側(cè)對比觀察。由于掃描琿位時與鼻背平行，且連續(xù)薄層平掃，可以顯示兩側(cè)鼻骨的細微結(jié)構(gòu)。既可顯示線狀骨折、一側(cè)多處(粉碎性)骨折或塌陷性骨折，也能同時顯示兩側(cè)鼻骨情況，更能充分顯示骨折的部位和移位(成角)的程度，還可顯示鼻中隔的骨折和移位。
鼻骨骨折X線檢查漏診的原因及不足 其漏診原因是，在鼻骨側(cè)位X線片上，僅能顯示中線部位前后移位的骨折，而當鼻骨一側(cè)發(fā)生骨折(如縱形、斜形或塌陷骨折)，而另一側(cè)完好時，由于兩側(cè)骨質(zhì)影像重疊，不易看清對側(cè)鼻骨，骨折也就更難判斷。本文有2例在X線片上未見骨折。另外X線照片曝光不足或過度，X線片質(zhì)量差，檢查者閱片經(jīng)驗欠缺也是造成骨折漏診的原因。X線檢查存在的不足是，X線片不能顯示縱形、塌陷性及無移位的斜形骨折，亦不能確定哪側(cè)鼻骨骨折。
X線檢查陽性可作為鼻骨骨折診斷的重要依據(jù)，而X線檢查陰性時也不能絕對否定鼻骨骨折的存在。條件允許時應(yīng)行CT檢查，進一步明確骨折的部位、程度，為傷情鑒定提供可靠的科學(xué)依據(jù)?！ ?/p>
病理生理
外傷后局部出血、水腫。
診斷檢查
鼻骨X線側(cè)位拍片，疑有鼻中隔血腫時，可用穿刺抽吸確認。鼻骨骨折的診斷主要根據(jù)損傷史，臨床特點和局部檢查來確定。鼻骨骨折后局部尚未腫脹時，可見移位畸形，捫診可發(fā)現(xiàn)骨折部位。已有明顯腫脹后，骨折移位畸形可被掩蓋，需經(jīng)鼻內(nèi)外仔細檢查和鼻骨X線正側(cè)位攝片才能確定診斷。
鑒別診斷
本病一般有明顯的外傷史，但診斷時應(yīng)與正常的鼻骨變異進行鑒別，以免誤診。
鼻骨左右各一塊，為不規(guī)則梯形骨片。鼻骨構(gòu)成外鼻的上1/2骨性構(gòu)架。鼻下部為軟骨及軟組織結(jié)構(gòu)。鼻骨在解剖上緊鄰上頜骨額突、淚骨和額骨鼻突，它們彼此借骨性連接緊密結(jié)合在一起，形成正常的鼻額縫、鼻頜縫和縫間骨。鼻骨骨質(zhì)菲薄，從鼻尖至鼻根骨質(zhì)又逐漸增厚，加上特殊的解剖部位，外傷時極易骨折，同時易累及鄰近骨結(jié)構(gòu)，形成復(fù)合型骨折。除正常的鼻骨骨縫有時被誤診為骨折外，鼻骨的正常變異也應(yīng)引起診斷者的注意。這些正常變異包括鼻骨“內(nèi)收”或“外撇”狀變異，縫間骨以及“駝峰狀”或“鷹嘴狀”鼻骨尖變異。縫間骨多位于骨縫附近，呈游離的圓形或類圓形小骨片，與鼻骨尖“駝峰狀”或“鷹嘴狀”變異一樣，均呈鑲嵌狀而非脫出狀;鼻骨的“內(nèi)勾”或“外撇”狀變異多表現(xiàn)為兩側(cè)鼻骨尖對稱性內(nèi)收或外翹，骨質(zhì)連續(xù)性良好。認識這些鼻骨的正常變異，可減少鼻骨骨折的誤診和漏診?！ ?/p>
治療方案
止血、清創(chuàng)縫合及預(yù)防感染等與一般外傷相同。
1、骨折復(fù)位 應(yīng)盡早進行，以免日后錯位愈合，復(fù)位困難。稱將患側(cè)鼻腔上部表面麻醉，用復(fù)位器伸入鼻骨下陷處，置于鼻骨之下向上抬，此時?？陕牭奖枪菑?fù)位時所出現(xiàn)的“咔嚓聲”。復(fù)位器械端伸入鼻腔的深度不應(yīng)超過兩側(cè)內(nèi)眥連線，以免損傷篩板，如有鼻中隔軟骨脫位，應(yīng)同步復(fù)位。復(fù)位后鼻腔內(nèi)需加填塞，以便起到支撐和止血作用。然后服用止痛劑，并預(yù)防感染。
2、鼻中隔血腫和膿腫的處理 血腫內(nèi)的血塊很難吸收，需早期手術(shù)清除，以免發(fā)生軟骨壞死。切口要夠大，可做L形切口，徹底引流，術(shù)后鼻腔填塞，以防復(fù)發(fā)，并用消炎藥控制感染。
治療措施
鼻骨骨折的治療應(yīng)及早進行移位骨折片的整復(fù)。由于鼻部血運豐富，骨片較薄，骨折后如未早期復(fù)位，易發(fā)生錯位愈合，使復(fù)位發(fā)生困難。
(一)鼻外復(fù)位法 適用于向側(cè)方移位的鼻骨骨折。在局部浸潤麻醉及鼻粘膜表現(xiàn)麻醉下，用雙手拇指壓迫向外突起的骨折片，使其復(fù)位。
(二)鼻內(nèi)復(fù)位法 適用于向內(nèi)塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油紗布的骨膜分離器，插入鼻腔內(nèi)，使其前端伸到骨折處，將內(nèi)陷的骨折片向前外方推動，同時用另一只手的拇指和食指在鼻外側(cè)輔助復(fù)位。復(fù)位后用碘仿紗條填塞于鼻內(nèi)骨折部，以防止骨折片再移位，同時有助于止血。5～6天后即可抽除鼻內(nèi)填塞物。
（1）用鼻骨復(fù)位器抬起塌陷鼻骨（2）用鼻骨復(fù)位鉗行單側(cè)骨折復(fù)位（3）用鼻骨復(fù)位鉗行雙側(cè)骨折復(fù)位
如有鼻骨復(fù)位鉗，可將鉗的兩喙端各插入鼻孔內(nèi)，先后整復(fù)鼻側(cè)壁及上壁，用吸收順吸凈鼻腔內(nèi)的血塊和分泌物，然后在鼻前庭部置入裹有碘仿紗條的橡皮管，協(xié)助成形。鼻夾板可用印模膠制作，其內(nèi)襯以敷料，在對鼻部無壓力的情況下，用膠布固定。也可在鼻旁兩側(cè)各放置1～2個小紗布卷，使之高于鼻背，再用膠布固定，起保護和成形的作用。對于有腦脊液鼻漏的傷員，不能作鼻腔堵塞者，可單用鼻外夾板固定，防止再移位。鼻外夾板或紗布卷可在7～8日后去除。囑傷員1個月內(nèi)不要擠壓鼻部或用力擤鼻涕等。
為了防止鼻外部受壓和更好地成形，還可在鼻外部加用夾板保護。鼻骨骨折發(fā)生鼻出血一般不嚴重，多可自行停止，或用紗布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管損傷時，可發(fā)生嚴重的鼻出血，如用前鼻腔堵塞法不能止血時，應(yīng)改用后鼻孔堵塞法。鼻出血時，如自鼻外部加壓，非但無效，還可加重骨折片移位，增加鼻內(nèi)損傷和畸形。 腦脊液鼻漏應(yīng)聽任自流，并用抗生素預(yù)防感染。多在3～7天內(nèi)逐漸減少或停止。如長期漏液不止，應(yīng)請神經(jīng)外科會診，作硬腦膜裂口修補術(shù)。
保健貼士
因受撞擊、跌碰而致，側(cè)面暴力引起的較多，因鼻骨上部厚而窄，下部薄而寬，故多數(shù)鼻骨骨折，僅累及鼻骨下部。暴力的大小和方向決定骨折的類型。青年人常為大塊骨片脫位，老年人則多為粉碎性骨折。嚴重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，軟骨脫位。骨折處常有粘膜撕裂。
最常見的癥狀是鼻出血和局部疼痛，嚴重者可出現(xiàn)休克。有移位時則鼻梁上段塌陷或偏斜，觸之有骨摩擦音?！ ?/p>
個案治療
臨床資料：鼻骨骨折，車禍、打架，摔傷、其他意外。傷后鼻出血，眼瞼瘀血、頷面腫脹，頷面開放性傷口，鼻塞，昏迷、前顱凹骨折。 治療方法：單純性骨折無畸形者未行復(fù)位;單純性骨折有錯位畸形者，不影響通氣功能者，行鼻骨復(fù)位術(shù);鼻骨骨折伴有畸形，鼻中隔骨折影響通氣，伴有頭痛者，行鼻骨及鼻中隔復(fù)位術(shù)，若中隔復(fù)位不理想，再行鼻中隔矯正術(shù);鼻骨骨折伴頜面多處骨折者，頷面骨折固定術(shù)，再行鼻骨整復(fù)術(shù);鼻骨骨折合并顱腦外傷、胸外傷等其他復(fù)位性傷，先按外科急救原則處理，待生命體征平穩(wěn)后再行鼻骨復(fù)位治療，
討論：鼻骨骨折常并鼻中隔骨折，凡因外傷后出現(xiàn)鼻出血，鼻塞或鼻塞加重，應(yīng)常規(guī)行鼻中隔觸診，要在充分粘膜收縮良好及表麻下進行。檢查時，有鼻中隔粘膜破損血腫形成，鼻中隔局部凸起者，均應(yīng)高度懷疑鼻中隔骨折，鼻部CT檢查可顯示鼻中隔骨折片，軟骨錯位者，亦可確診。鼻骨骨折?？珊喜?fù)合傷，診斷有時不易發(fā)現(xiàn)，特別是損傷范圍及程度輕重，
CT檢查能清楚地顯示骨折部位以指導(dǎo)治療。急診期鼻骨骨折應(yīng)依損傷程序的傷重，以及有否復(fù)合傷采取不同治療方案。復(fù)位術(shù)以不影響面部美容，以及鼻通氣、嗅覺等功能為目的。
以避免外鼻畸形及鼻功能障礙等后遺癥，對鼻骨骨折整復(fù)時機應(yīng)采取正確的復(fù)位術(shù)是非常必要的，對單純性鼻骨骨折傷后2-6h為黃金時間，有復(fù)合傷應(yīng)在傷后2周內(nèi)進行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折，應(yīng)先行鼻骨復(fù)位術(shù)，尤其是鼻骨下段骨折者行兩側(cè)鼻腔雙合診可向上抬起復(fù)位后，鼻中隔骨折或錯位常會部分矯正，再行鼻中隔復(fù)位或鼻中隔矯正術(shù)。填塞時應(yīng)注意鼻中隔應(yīng)處于中位。開放性傷口應(yīng)清創(chuàng)縫合與整復(fù)同步處理?！ ?/p>
預(yù)防
1、注意休息，忌直接頭部吹風(fēng)。
2、戴眼鏡者，暫除去。
3、因鼻腔呼吸不暢，往往借助于口式呼吸，所以更宜保持空氣的新鮮與濕潤。
5、飲食方面，骨折初期，因腫痛劇烈，發(fā)燒及食欲不振，所以飲食不宜過量，菜肴不宜滋膩。后期，腫痛已逐步緩解，胃納也漸漸恢復(fù)正常，可加強營養(yǎng)以促進愈合。
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