老年人顱內壓增高
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正常人顱內有一定壓力，稱為顱內壓(簡稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內徑的管子所測得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過1.96kPa(200mmH2O)即為顱內壓增高。老年人顱內壓增高癥發(fā)生在惡性腫瘤病人時，則絕大多數(shù)為顱內轉移所致。
目錄 |
老年人顱內壓增高的病因
(一)發(fā)病原因
凡能引起顱腔內容物體積增加的病變均可引起顱內壓增高。常見的病因有：
1.顱內占位性病變 顱內腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉芽腫等，既可占據(jù)顱腔內一定的容積，又可阻塞腦脊液的循環(huán)通路，影響其循環(huán)及吸收。此外，上述病變均可造成繼發(fā)性腦水腫，導致顱內壓增高。
2.顱內感染性疾病 各種腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病，既可以刺激脈絡叢分泌過多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環(huán)受阻(梗阻性及交通性腦積水)及吸收不良;各種細菌、真菌、病毒、寄生蟲的毒素可以損傷腦細胞及腦血管，造成細胞毒性及血管源性腦水腫;炎癥、寄生蟲性肉芽腫還可起到占位作用，占據(jù)顱腔內的一定空間。
4.腦缺氧 各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒，以及某些全身性疾病如肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重度貧血等，均可造成腦缺氧，進一步引起血管源性及細胞毒性腦水腫。
5.中毒 鉛、錫、砷等中毒;某些藥物中毒，如四環(huán)素、維生素A過量等;自身中毒如尿毒癥、肝性腦病等，均可引起腦水腫，促進脈絡叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動調節(jié)作用，而形成高顱壓。
6.內分泌功能紊亂 年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂及妊娠時，易于發(fā)生良性顱內壓增高，可能與雌激素過多、腎上腺皮質激素分泌過少而產生的腦水腫有關。肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對性腎上腺皮質激素過少有關。
(二)發(fā)病機制
腦轉移常繼發(fā)于原發(fā)性惡性腫瘤轉移至肺臟后，腫瘤細胞再經(jīng)血循至腦實質，故常屬第三腫瘤灶部位。然而肺癌的腦轉移，由于原發(fā)灶已在肺臟則常為第二腫瘤灶，故較其他惡性腫瘤的腦轉移發(fā)生率明顯增高，且出現(xiàn)較早，甚至可以首發(fā)癥狀出現(xiàn)。
腦轉移灶在腦實質部位的分布主要在腦皮質，這與腫瘤細胞經(jīng)頸內動脈至管徑最小的微血管似經(jīng)過濾篩而剩留有關，且在各腦葉發(fā)病的頻率與其腦實質重量和血流量密切相關。例如小腦約占全腦重量的13%，其轉移發(fā)生率約為15%;幕上腦實質重量與轉移率也相對應約為80%?；坠?jié)、丘腦和腦干部轉移灶共約占10%，這些部位的轉移灶?？稍谳^短時間內威脅生命。
腦被顱骨、硬腦膜等硬性物質包圍以保持穩(wěn)定，不易為外力損傷，但因其彈性差，致顱內壓容積恒定。在一定程度內，腦脊液、腦血管容量或細胞外液容積能相互改變，得以緩沖，維持顱內壓穩(wěn)定。如果腦轉移性腫瘤長期進行性增大，或增大較快，或是轉移性腫瘤壓迫靜脈致回流受阻，或是大腦導水管受壓影響腦脊液排放和吸收，或是動脈受阻促使腦細胞缺氧，或是轉移灶直接損傷血管內膜導致血腦屏障改變，血管通透性增強，致使細胞外間隙的水和離子增多，并沿白質束縱行擴散，出現(xiàn)同側大腦半球水腫，影響腦的正常代謝。腦實質也可因被轉移灶擠壓變形，中線大腦鐮移位，并可因小腦幕和枕骨大孔的固定性，在幕上腔內壓力急劇上升時常誘發(fā)腦疝，如顳葉溝回疝或小腦扁桃體疝擠壓腦干和生命中樞，導致急性危象，出現(xiàn)神智喪失，呼吸和心搏驟停而致不可逆的損害終至死亡。
老年人顱內壓增高的癥狀
腦轉移產生的臨床癥狀和體征與腦轉移的部位密切相關。這是由于腫瘤轉移灶損傷了，大腦皮質或皮質下神經(jīng)核、傳導束所致。腫瘤轉移灶損傷不同腦區(qū)出現(xiàn)的癥狀和體征。如果腦轉移為多發(fā)灶，則臨床癥狀和體征也可相應復雜。腦轉移癥狀和(或)體征可出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤癥狀或體征之前，也可同時出現(xiàn)或在相隔相當時日之后出現(xiàn)，多數(shù)情況(約占80%)的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤癥狀之后。據(jù)近期統(tǒng)計資料兩者相距時間的中位數(shù)約為17個月;其中以肺癌、黑素瘤和腎癌的間隔時間較短，以乳腺癌、結腸癌和肉瘤的間隔時間較長。腦轉移在男性中，肺、胃腸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的原發(fā)性腫瘤約占80%;在女性中，乳腺、肺、胃腸系統(tǒng)和黑色素瘤等原發(fā)性腫瘤約占80%;其中腎癌、卵巢癌、成骨肉瘤及乳腺癌常為單發(fā)灶，而肺癌、黑素瘤、精原細胞瘤常為多發(fā)轉移灶;臨床上也應警惕，直徑3mm左右的腦內轉移癌常不易為檢查所發(fā)現(xiàn)。腦轉移在早期常無癥狀或體征，只能從定期特殊檢查時發(fā)現(xiàn)，但仔細詢問病史和詳盡認真體檢仍有助較早發(fā)現(xiàn)腦轉移。
腦轉移常見的癥狀和體征為頭痛、肢體軟弱、識別能力或情感紊亂和癲癇樣發(fā)作等，其發(fā)生率見表3;其中單側頭痛，肢體軟弱或癲癇樣發(fā)作首發(fā)部位常為腦部病灶的定位性癥候;彌漫性頭痛、識別能力或情感紊亂和視盤水腫常為腦水腫、代謝功能失調或腦脊液通道受阻所致。肢體軟弱的自覺癥狀發(fā)生率約40%，而體檢引發(fā)的體征陽性率可達66%;共濟失調可出現(xiàn)于腦脊液流通受阻者，也可為小腦病灶的特征性表現(xiàn)。更高級的大腦功能障礙包括行為、記憶力、說話能力和熟練的綜合功能(如閱讀、書寫等)的改變通常報道約占1/3。
腦轉移的最常見的急性發(fā)作性癥狀為癲癇樣發(fā)作，如果為灶性發(fā)作則有腦轉移灶的定位價值。癲癇樣發(fā)作后有短暫的肢體軟弱乏力，呈現(xiàn)輕偏癱，如癲癇樣發(fā)作時間較長可呈現(xiàn)較持久的相應體征。
對有惡性腫瘤病史者出現(xiàn)頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征應作全面檢查，明確是否有顱內高壓和腦轉移;但對以顱內高壓和腦轉移為首發(fā)癥狀的，易于誤診為原發(fā)性腦腫瘤而忽視全面檢查疏忽真實原發(fā)性腫瘤的尋找。由于惡性腫瘤者免疫功能下降，易并發(fā)感染性疾病;近幾年結核病增多，屢有并發(fā)腦結核和(或)結核性腦膜炎者，值得警惕和鑒別。
老年人顱內壓增高的診斷
老年人顱內壓增高的檢查化驗
一般檢查 包括三大常規(guī)、痰脫落細胞檢查、凝血功能有關檢查、血清學檢查(根據(jù)需要選癌胚抗原、酸性磷酸酶、甲胎蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、絨毛膜促性腺激素、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等)，正、側位X線胸片、肝B型超聲檢查，以及必要時作胃、腸或支氣管內鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結腫大可作活檢送病理，以便尋找原發(fā)性腫瘤的是否存在以及其侵犯范圍和類型。
1.X線特殊檢查 計算機X線斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)和數(shù)字減影(DSA)等特殊檢查腦部是確定腦部轉移性腫瘤和病灶定位的最重要檢查，其他檢查只是輔助性手段。由于血腦屏障和血腫瘤屏障的改變，經(jīng)注射造影劑后其對比度加強，對疑有腦轉移者作CT檢查，約90%以上腦轉移灶可示典型的類圓形影，常位于白質和灰質結合部，其周圍還可見低密度區(qū)，為腦轉移灶周圍水腫所致。多數(shù)腦轉移灶在造影劑加強前是低密度區(qū)，但黑素瘤、絨癌和結腸癌的腦轉移灶為例外，在造影劑加強前常呈現(xiàn)高密度。使用薄層檢查可發(fā)現(xiàn)直徑5mm左右病灶。
MRI能從多種體層面觀察，并可用不同參數(shù)(T1、T2、質子密度)以增進發(fā)現(xiàn)異常影像并對其病變性質有一定鑒別能力。由于腦、脊髓含脂肪(即包括豐富的氫質子)成分高，成像效果好，而轉移性腫瘤含脂肪低，故常用于確定腦轉移性腫瘤是否存在，并對鑒別腫瘤、出血、腦積水、腦水腫有一定幫助。
DSA對腦內血管圖像顯示清晰，轉移性腫瘤常由于血供豐富可形成腫瘤著色圖像，有利于了解腦內血管走向或斷流等改變，也可為選擇治療提供信息。
定期檢查CT、MRI，有利于及時對比觀察，盡早發(fā)現(xiàn)腦轉移。
2.腰椎穿刺 留取腦脊液作常規(guī)和病理細胞學檢查，離心沉淀或使用濾器可提高陽性率，然而常須反復檢查;必要時送細菌培養(yǎng)及有關病毒學方面的檢查。腰椎穿刺常選用22號針，穿刺前應作眼底檢查，對有視盤水腫者穿刺放液應慢，留腦脊液應少，為安全考慮可先進行脫水治療。
老年人顱內壓增高的鑒別診斷
老年人顱內壓增高的并發(fā)癥
老年人顱內壓增高的西醫(yī)治療
(一)治療
一旦出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、嘔吐“三聯(lián)癥”，已屬顱內壓增高癥的典型表現(xiàn)。癲癇樣發(fā)作常預示顱內壓急劇增加;如出現(xiàn)一側瞳孔擴大，常為同側顳葉鉤回疝的臨床表現(xiàn);雙側瞳孔擴大常為小腦扁桃體疝的表現(xiàn);若伴有生命體征(血壓增高、心率減慢、脈搏洪大、呼吸慢而深)和意識減退，則病人已處瀕危狀態(tài)，需立即采取急救措施。一般及時進行內科搶救或緊急治療，隨后進行放射治療或(和)手術治療。目前早期診斷，及時進行的綜合治療措施，對減輕癥狀、提高生存質量、延長生存期的療效較好，有些病人仍能生存5年以上。
1.內科治療和緊急或急救處置
(1)糖皮質激素：為治療惡性腫瘤腦轉移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍(甲基強的松龍)，潑尼松(強的松)，它可阻斷腫瘤毒性代謝對血管的影響;其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6～48h，甚至可達3～7天，可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。一般開始用量為地塞米松15mg/d(其他糖皮質激素可按藥效折算)。對一般用量無效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg;對癥狀的改善優(yōu)于對體征的好轉。對有潰瘍病、糖尿病、出血性疾病者應慎用?？杉佑?a href="/w/%E8%A5%BF%E5%92%AA%E6%9B%BF%E4%B8%81" title="西咪替丁">西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奧美拉唑(洛賽克)以預防應激性潰瘍。
(2)滲透療法：應用滲透性利尿劑以減少腦細胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進入血管后，隨血管內與細胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細胞間隙透過血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內壓隨腦細胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥后15～30min內可改善癥狀和體征，2h左右作用最強，如不作其他治療，4～6h后顱內壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內壓比治療前更高，因此應根據(jù)病情，每6、8或12小時給藥1次，甘露醇或山梨醇為1～2g/kg，尿素為0.5～1g/kg，甘油為1g/kg，即使堅持治療，幾周內病情可因腦轉移灶增大而再度加重。在滲透療法時應適當限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。
(3)腦轉移的緊急或急救處置：當病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)癥狀或體征，如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識障礙、癲癇發(fā)作或習性改變，可能為腦轉移癌增大或出血，腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內壓增高、電解質紊亂、肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進展。這類情況就須臨床緊急緩解癥狀同時進行檢查和治療。進行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內科和(或)外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療(表4)。
2.放療 放療是腦轉移非手術治療中最有效的治療。為鞏固已取得顱內壓增高癥的療效，常須加用放療。
1954年Phillips首先報道用放療姑息性治療腦轉移癌瘤以來，現(xiàn)代已成為幾乎所有腦轉移癌瘤的主要治療或手術后的輔助治療;并發(fā)現(xiàn)其療效與轉移灶性狀、病人本人及放療技術因素有關，為此須進一步研究最佳時間一劑量治療方案。
由于尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉移的發(fā)病率高，因此，即使臨床檢查發(fā)現(xiàn)為單一腦轉移灶，也應視作存在多發(fā)微小癌灶。放療的放射野常是全腦，經(jīng)1～4周應用20～50Gy，曾以多種時間-劑量方案比較療效和中位生存期，以2周內應用30Gy全腦放療，并于病灶局部增加3次總量9Gy的療效較好，中位生存期較長，較易于耐受，較少花費，也較為方便。
對一些放療復發(fā)或放療抗拒的腦轉移性癌瘤，可以增加放療劑量。由于正常腦組織放射的安全耐受量為55～70Gy，因此需要時外照射可用至此劑量。必要時可應用外科插入法組織間放療，在7～60天時間內相當應用大劑量小分割80～150Gy;所選用核素的物理性能決定放療劑量和輻射范圍，造成局部高劑量致腫瘤灶放射性壞死，而減少對正常組織的輻射。療效與腫瘤灶大小、形狀、精確定位以及腫瘤灶對放療的敏感性有關。放療可使約70%病人的頭痛完全緩解，約80%的頭痛可達完全或部分緩解。選擇性放療的死亡率為0～4.3%，中位生存期3～6個月，平均生存期為3.4～6.5個月，1年生存率約8%～16%。
3.化療 化療以亞硝脲類對腦轉移灶的療效較好。根據(jù)病理類型，肺小細胞癌、乳腺癌、胃癌等常選用卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)125mg靜滴，1次/d，連用3天。非小細胞肺癌、卵巢癌等常選用司莫司汀150～300mg口服，或洛莫司汀(環(huán)已亞硝脲,CCNU)100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用長春新堿或依托泊苷(足葉乙甙)以增加療效;也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管內注射，以獲暫時緩解。并應適當加用對原發(fā)腫瘤高效、低毒、無交叉耐藥又能增效的抗癌藥;由于老年人肝腎功能和骨髓儲備下降，有關藥物應適當減量。
4.外科治療 對孤立性或局限性多發(fā)轉移癌瘤爭取手術切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側或小腦轉移灶已失去代償機能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術后復發(fā)或有轉移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術、開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個月，1年以上生存率13%～45%。
4.外科治療 對孤立性或局限性多發(fā)轉移癌瘤爭取手術切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側或小腦轉移灶已失去代償機能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術后復發(fā)或有轉移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術、開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個月，1年以上生存率13%～45%。
5.綜合治療 選擇性手術與放療的綜合治療可進一步提高療效。中位生存期：未治療的腦轉移者為1～2個月，糖皮質激素治療可能延長至2.5個月，放療者約為3～6個月。選擇性手術者約為3.6～9.1個月。在1981年以前的一些報道認為，手術加放療的綜合治療，未能明顯提高生存期;1987年Smalley報道選擇性孤立病灶單純手術的中位生存期為11.5個月，選擇性手術聯(lián)合輔助放療,中位生存期為21.0個月，優(yōu)于單純手術者。這與病灶定位技術提高和更好選擇手術和開展綜合治療有密切關系。高度惡性腫瘤腦轉移治療后生存2年以上是較少的，其中大多數(shù)進行手術為主并用放療、激素和化療等多種治療;一些選擇性手術并綜合治療者的5年生存率可達2.5%至13.0%。腦轉移預后與早期發(fā)現(xiàn)，轉移癌大小，孤立病灶不在要害部位，無或輕的癥狀和(或)體征，離發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的間隔時間較長，無其他轉移灶發(fā)現(xiàn)等有關。
(二)預后
手術和放療劑量≥39Gy者只11%的人復發(fā)，而劑量<39Gy者復發(fā)率達31%;并可發(fā)現(xiàn)，在有腦CT前后的治療結果比較，中位生存期自6個月增至8.9個月;1年生存率自22%增至44%，2年生存率自10%增至24%;死亡率由10%減至9%。
老年人顱內壓增高的護理
加用中藥辨證辨病治療和免疫治療有利減輕化、放療毒副作用，以提高療效和存活率。
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