老年人肺炎
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與年輕人比較，老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，心肺肝腎等重要臟器的功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良等;主觀原因則是醫(yī)生或患者自己對老年肺炎的不典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，診斷延誤和治療措施不當(dāng)。
目錄 |
老年人肺炎的病因
(一)發(fā)病原因
病原復(fù)雜，確定困難。老年肺炎可以是非感染性的，但絕大多數(shù)是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養(yǎng)作依據(jù)，而痰液在咳出時難免不被口咽部寄殖細(xì)菌所污染。又因為早期應(yīng)用抗生素，在大多數(shù)研究中約有30%～50%的肺炎未能發(fā)現(xiàn)致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標(biāo)本的污染，可采取經(jīng)氣管吸引、經(jīng)保護(hù)毛刷的纖支鏡采樣、經(jīng)胸壁皮膚穿刺肺吸引或開胸肺活檢等方法，但均屬有創(chuàng)傷性，在老年人中難以推廣應(yīng)用。
根據(jù)標(biāo)本來源較可靠的方法，如經(jīng)氣管吸引、血培養(yǎng)及特異性血清學(xué)試驗等進(jìn)行的研究，下列微生物可考慮為大多數(shù)老年肺炎患者的病原：肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金葡菌和流感病毒。獲得感染的場所和環(huán)境不同，老年肺炎的病原也有較大差異。
在社區(qū)獲得性肺炎(又稱醫(yī)院外肺炎)中，鏈球菌肺炎是老年肺炎的最常見致病原，嗜血流感桿菌占第2位，革蘭陰性桿菌較少見。而醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎)中，克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和其他革蘭陰性桿菌則常見，約占50%～70%。國內(nèi)陸慰萱報道20世紀(jì)80年代31例老年肺炎，革蘭陰性桿菌占77%，其中銅綠假單桿菌占48.39%，克雷白桿菌17.35%，大腸桿菌占9.68%;金葡菌占16.1%。院外和院內(nèi)肺炎病原分布的差異可能反映了老年住院患者口咽部革蘭陰性寄殖菌增多，及嚴(yán)重相關(guān)疾病導(dǎo)致免疫力下降和對致病菌易感，無論院外或院內(nèi)老年肺炎，厭氧菌感染均占重要地位，當(dāng)懷疑厭氧菌感染時，以咳出的痰液作厭氧菌培養(yǎng)是無意義的，因為上氣道和口腔常有大量厭氧菌。厭氧菌感染多見于有誤吸傾向的患者，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神志改變、吞咽障礙或應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定劑等情況。老年人是軍團(tuán)菌肺炎的高危易患者，該病的發(fā)生率和患者年齡直接相關(guān)，60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團(tuán)菌肺炎大多數(shù)為散發(fā)性，偶有暴發(fā)性流行，流行多發(fā)生于旅館或醫(yī)院，可能與水污染有關(guān)。軍團(tuán)菌感染像厭氧菌一樣常被遺漏，除非采用特殊檢查技術(shù)，如采取呼吸道分泌物進(jìn)行直接熒光抗體染色和采用特殊培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。
近年來由于免疫抑制劑及大量廣譜抗生素的應(yīng)用，條件致病菌、真菌及耐藥性細(xì)菌的感染也逐漸增多。
可引起老年肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的是流感病毒，發(fā)生率與年齡相關(guān)，70歲以上老年人的發(fā)生率是40歲以下者的4倍。在美國，曾持續(xù)多年，65歲以上老人占流感相關(guān)死亡率的90%。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著增加的原因是多方面的，客觀上，因機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖和功能的改變導(dǎo)致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低而發(fā)病。
老年人肺炎的癥狀
臨床表現(xiàn)不典型，如起病隱匿，常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對感染的發(fā)熱反應(yīng)能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實變體征。有文獻(xiàn)報道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力，痰多為白色或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊，重者血壓下降，昏迷。查體典型肺實變體征少見，國內(nèi)576例老年肺炎資料，有肺炎實變體征者僅13.8%～22.5%。血白細(xì)胞正?；虻陀谡Ｕ哌_(dá)38.7%。肺部濕啰音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。
老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多，診斷時要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，多方兼顧;關(guān)鍵是警惕老年人易患肺炎的危險因素。
要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現(xiàn)，對其保持足夠的警惕，對一些非呼吸系統(tǒng)癥狀，如一般健康狀況的惡化，心力衰竭的發(fā)生和加重，神志和意識的改變，突然休克等等，當(dāng)一般原因不能解釋時，應(yīng)想到肺炎的可能，及時進(jìn)行各種檢查，包括臨床體檢、胸部X線檢查、各種實驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。
老年人肺炎的診斷
老年人肺炎的檢查化驗
一般認(rèn)為，有一半患者血白細(xì)胞增高不明顯，從臨床觀察白細(xì)胞增多一般在(10～15)×109/L。
胸部X線顯示肺部呈斑片狀模糊致密陰影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變廣泛可累及多個肺葉。
老年人肺炎的鑒別診斷
診斷老年肺炎時，還需與可發(fā)生肺部陰影的其他疾病，如肺栓塞、肺腫瘤、肺結(jié)核和肺不張等相鑒別。
老年人肺炎的并發(fā)癥
病情變化快，并發(fā)癥多。同是肺炎，年輕人可以不住院，用幾天抗生素就治愈了。但老年人患肺炎即是重癥。起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、嚴(yán)重敗血癥或膿毒癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥。
老年人肺炎的預(yù)防和治療方法
65歲以上的老年人，尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、腎功能不全、脾缺失等病的肺炎鏈球菌易感高危人群，主張應(yīng)用肺炎鏈球菌疫苗(含17或23個血清型)注射，有效保護(hù)率60%～80%，但每位老年人一生只注射一次。預(yù)測到流感流行年時，推薦在流行前應(yīng)用與即將流行的流感病毒抗原結(jié)構(gòu)接近的流感疫苗行預(yù)防接種。流行季節(jié)前口服必思添可提高反復(fù)呼吸道感染病人的抗病能力。
老年人肺炎的西醫(yī)治療
(一)治療
臨床醫(yī)生在診治老年肺炎時應(yīng)充分考慮老年人的以下特點：①老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多，治療時應(yīng)全面考慮，多方兼顧;②藥物的選擇和劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)增齡后的改變;③藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重性增加，用藥后應(yīng)密切觀察，并盡力保護(hù)各重要臟器已老化的功能。著重做好以下幾點：
1.早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。
2.合理應(yīng)用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細(xì)菌性肺炎的關(guān)鍵。一旦確診肺炎，宜盡早足量應(yīng)用抗生素，必要時聯(lián)合用藥，并適當(dāng)延長療程。開始時可進(jìn)行經(jīng)驗性治療，待致病原明確后則可有針對性的選藥或參考藥敏結(jié)果來選擇抗生素。
老年人口服吸收不穩(wěn)定，宜注射給藥。肝腎功能減退者，根據(jù)抗菌藥物代謝和排泄途徑，酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退，應(yīng)慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。
老年肺炎抗生素的選擇還需根據(jù)病人的病情，用藥個體化。若病人不是高齡，平時的健康狀態(tài)尚好，沒有嚴(yán)重的慢性疾病和重要臟器功能不全，則可選用較一般的抗生素，在體溫，血象正常，痰液變白以后3～5天則停藥觀察。若病人高齡，基礎(chǔ)狀況差，伴有嚴(yán)重慢性病和肺炎并發(fā)癥，或肺炎中毒癥狀很重，則可選用強(qiáng)效廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，力爭盡早控制感染。一般認(rèn)為，青霉素類加氨基糖苷類，或頭孢菌素加氨基糖苷類有協(xié)同抗菌作用，而青霉素加頭孢菌素類有擴(kuò)大抗菌譜，藥效相加作用。
治療這類老年肺炎療程應(yīng)適當(dāng)延長，在體溫，血象和痰液正常5～7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應(yīng)復(fù)查胸片，原則上抗菌藥物應(yīng)用到肺陰影基本或完全吸收，至少應(yīng)大部分吸收。但部分老年人，尤其是患有COPD或長期臥床者，兩肺底常可聽到細(xì)濕啰音。不必為此而長期應(yīng)用抗生素。
3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診，應(yīng)住院治療，臥床休息，室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度和濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加，應(yīng)予補(bǔ)液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑，體溫過高者應(yīng)予降溫，以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療、翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療，改善患者營養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)。鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒?，注?a href="/w/%E9%80%9A%E4%BE%BF" title="通便">通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等也應(yīng)積極治療。
4.治療并發(fā)癥，提高重癥肺炎的救治水平合并呼吸衰竭時需給予氧療，酌情應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時行氣管插管，機(jī)械通氣。心力衰竭者給予強(qiáng)心利尿或擴(kuò)血管藥物。并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血，抗生素相關(guān)性腹瀉等癥時均應(yīng)及時給予恰當(dāng)治療。
(二)預(yù)后
療效差，易誘發(fā)多臟器衰竭。影響療效因素有：局部防御功能和全身的免疫功能低下，感染以外的其他基礎(chǔ)病如糖尿病、肝硬化、肺氣腫、心功能不全、腦血管病后遺癥等使感染遷延難愈，較長期應(yīng)用抗菌藥物使致病菌的耐藥性增加等，降低了療效，從而增加死亡率。老年肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成為死亡的重要原因。解放軍總醫(yī)院報告122例老年多器官衰竭(MOF)，其中112例(92%)MOF的發(fā)生以感染為主要誘因，以肺部感染占首位。
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