皮膚性病學/梅毒
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| 皮膚性病學 |
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【定義】
由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，當螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代，故危害極大。
【病因】
病原體為梅毒螺旋體。1905年由Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn)，約8-10mm長，有6-12個螺旋，因其透明不易染色，具有折光力，不能在普通顯微鏡下檢出，故又稱蒼白螺旋體，系一厭氧寄生菌，在人體內(nèi)可長久生存繁殖，而在體外不易生存，煮沸、干燥一般消毒劑（肥皂、石碳酸、酒精等）易將其殺死，在41－42℃1到3小時也可殺死，但在低溫（－78℃）下可存活數(shù)年。目前梅毒螺旋體不能培養(yǎng)，可接種于免子睪丸內(nèi)以便菌株保存及傳代，供實驗室用。
【傳染途徑】
多數(shù)通過性交直接接觸傳染，梅素螺旋體通過破損的皮膚或粘膜感染，少數(shù)通過接吻、哺乳、輸血、毛巾等受染?；?a href="/w/%E6%A2%85%E6%AF%92" title="梅毒">梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒。
梅毒的免疫性：
一般認為梅素無先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者血清中能產(chǎn)生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫，梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病，人類對梅毒螺旋體產(chǎn)生細胞免疫與液體免疫應答，在體液免疫方面，螺旋體進入人體后，可產(chǎn)生很多抗體，最早出現(xiàn)IgM，其后為IgG及IgA，除最早期不能測出外，其余都能測出，甚至終生存在。細胞免疫方面，在一期及早二期梅毒病人缺乏對螺旋體抗原的遲發(fā)超敏反應，至晚二期后才出現(xiàn)這種反應。
【梅毒病程和分期】
下面是未經(jīng)治療患者自然發(fā)展過程；
【癥狀】
一、后天梅毒
（一）一期梅毒
約在感染后2-4周出現(xiàn)硬性下疳，大多發(fā)生在生殖器部位，男性在冠狀溝、陰莖、包皮等。女性在大小陰唇或子宮頸。近年來因同性戀，故可見于肛門、直腸或口腔內(nèi)等處。
開始為一丘疹，迅速破潰成紅色小潰瘍，約1－2cm，園形，境界清楚，上附少量漿液性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，硬性下疳常為單發(fā)，具有軟骨樣硬，無疼痛，如不治療，3-8周內(nèi)自然消退，局部不留痕跡或輕度萎縮性疤痕。
腹股溝淋巴結(jié)腫大，較硬，無紅腫痛熱，不化膿，內(nèi)有梅毒螺旋體。
在硬性下疳出現(xiàn)7－8周左右后，梅毒血清反應由陰性轉(zhuǎn)為陽性。
（二）二期梅毒
由于梅毒螺旋體從淋巴結(jié)進入血液，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀，在感染后7－10周，可有低熱頭痛，肌肉和關節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。
全身出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。無自覺癥狀，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。
由于體內(nèi)抗體漸形成，免疫力增強，梅毒疹可以自然消退，但又可復發(fā)，稱二期復發(fā)梅毒疹，但分布范圍小，皮疹數(shù)目少。
粘膜損害：表現(xiàn)粘膜紅腫糜爛，有滲出物，還有一種常發(fā)生在肛門、外生殖器周圍的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜爛滲出，故稱扁平濕疣，含有大量梅毒螺旋體，傳染性強。
此外二期梅毒除皮膚粘膜受侵外，還可出現(xiàn)蟲蝕樣脫發(fā)。骨膜炎多發(fā)生在四肢長骨，夜間疼痛。眼梅毒：表現(xiàn)虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)梅毒：如腦膜炎或無癥狀的神經(jīng)梅毒，但腦脊液的梅毒血清反應陽性。
（三）三期梅毒
不僅侵及皮膚粘膜，并可累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體不易找到，故傳染性小。
樹膠腫：是三期梅毒主要表現(xiàn)，是梅毒性肉芽組織，開始形成一小硬結(jié)，數(shù)目少，逐漸擴大與皮膚粘連成暗紅浸潤斑塊，中央軟化漸成潰瘍，排出粘稠膠樣分泌物，潰瘍常一面愈合，一面繼續(xù)發(fā)展，形成馬蹄形潰瘍和萎縮性疤痕，常見于頭部四肢，一般無自覺癥狀，潰瘍也能自愈。樹膠腫發(fā)生在口腔腭部及鼻部，累及軟骨而潰爛，使軟腭、鼻中隔穿孔。
結(jié)節(jié)性梅毒疹：發(fā)生成群小結(jié)節(jié)，如黃豆大，面部四肢多，不對稱，銅紅色，有時排列成環(huán)狀或形成小潰瘍，在邊緣又發(fā)生新的小結(jié)節(jié)，自覺癥狀極輕。
內(nèi)臟梅毒：
骨梅毒：與二期梅毒癥狀相似，但疼痛轉(zhuǎn)輕。
心血管梅毒：表現(xiàn)主動脈瓣閉鎖不全，主動脈炎、主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄等。
神經(jīng)梅毒：主要表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆等。
此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睪丸等都可受累而發(fā)生梅毒病變。
此期梅毒血清反應多為陽性，但感染時間愈長，陽性率愈低。
未經(jīng)治療或劑量不足，無臨床表現(xiàn)，但血清反應陽性，腦脊液正常，稱隱性梅毒。這類患者雖無癥狀，但體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，當機體抵抗力降低時又產(chǎn)生癥狀。
二、先天梅毒（又稱胎傳梅毒）：梅毒螺旋體經(jīng)過母體胎盤絨毛的滲透與彌散作用，沿臍帶血進入胎兒體內(nèi)，由于妊娠四個月前胎盤循環(huán)尚不健全，胎兒免疫功能尚未成熟對感染不發(fā)生反應，故先天梅毒多發(fā)生在妊娠四個月后，孕婦感染梅毒后，可導致流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。
（一）早期先天梅毒：多發(fā)生在生后3周至3個月，患兒發(fā)育營養(yǎng)差，皮膚萎縮似早老兒。皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？趪史派錉?a href="/w/%E7%9A%B2%E8%A3%82" title="皸裂">皸裂，愈合后成放射狀疤痕，具有診斷意義，也可侵及粘膜，常見卡他性鼻炎、喉炎、聲音嘶啞、破壞鼻軟骨可形成鞍鼻。骨骼損害形成骨膜炎，常在小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛”。疼痛不能活動，稱為巴羅（Parrot）氏假癱瘓。肝脾及全身淋巴結(jié)腫大。
（二）晚期胎傳梅毒：多發(fā)生在7－8歲兒童或青春期，可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。1、實質(zhì)性角膜炎：雙側(cè)角膜深在性浸潤，影響視力。2、神經(jīng)性耳聾。3、郝金森氏齒（Houtchinson）門齒下緣出現(xiàn)半月形缺損，且牙齒稀疏，排列不整，也可出現(xiàn)神經(jīng)、心血管梅毒。
【梅毒病理】
各期梅毒損害的組織病理基本相似，主要表現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞腫脹增生，最后血管腔阻塞，血管周圍大量漿細胞、淋巴細胞和組織細胞浸潤，晚期梅毒除血管變化外，主要肉芽腫的改變，中央因血管阻塞缺血，引起干酪樣壞死，周圍有上皮樣細胞和巨細胞浸潤。
【診斷】
（一）病史：詢問有無不潔性交史，曾否發(fā)生過梅毒的癥狀，配偶情況的分娩史、流產(chǎn)史，如疑為先天梅毒，應問及父母的情況。
（二）體格檢查：包括皮膚粘膜及全身各系統(tǒng)內(nèi)臟檢查。
（三）組織病理學檢查，可輔助診斷。
（四）梅毒螺旋體檢查：以硬性下疳或扁平濕疣上的分泌物，在暗視野顯微鏡下檢查出梅毒螺旋體。
（五）腦脊液檢查：包括細胞計數(shù)，蛋白質(zhì)測定，VDRL試驗和膠體金試驗.。
（六）梅毒血清試驗：近數(shù)十年來國外的免疫血清試驗發(fā)展迅速，檢測方法甚多，我國目前常用的有如下幾種：
以抗原的不同分成兩大類：
（1）非螺旋體為抗原（用心擬脂）以檢測患者血清中是否存在抗心擬脂抗體，又稱反應素。
a、性病研究試驗室試驗（VenerealDisease Reserch Laboratory簡稱VDRL）一以心擬脂作抗原，檢測患者血清中反應素，有絮狀物凝結(jié)，即為陽性。
b、未加熱血清反應素試驗（UnheatedSerum Reagim簡稱U．S．R）一即在VDRL抗原中加入氯化膽堿，以滅活待檢血清，再加二乙胺四乙酸（EDTA）可防止抗原變性。以此抗原與患者血清結(jié)合，如出現(xiàn)絮狀物，即為陽性。
c、快速血漿反應素試驗（RapidPlasma Reagin,簡稱RPR）－在USR試劑中加入高純度膠體碳等制成，碳粒與患者血清結(jié)合產(chǎn)生黑色凝塊即為陽性，肉眼即可辯認，不需在顯微鏡下觀察。
以上試驗雖非特異性診斷方法，但操作簡便，經(jīng)濟快速，敏感性好，故用于常規(guī)檢查，從大量人群中進行篩選?？勺鞫吭囼?，可用于觀察療效，是否復發(fā)及再感染。
（二）梅毒螺旋體抗原血清試驗：
熒光螺旋體抗體吸附試驗（Fluorescent TreponemaAntiboby –Absorption簡稱FTA－ABS）：用梅毒螺旋體作抗原，在患者血清中加吸收劑以除去非特異性抗體，用間接免疫熒光技術檢測患者血清中有無抗梅毒螺旋體抗體，主要是IgG,這類抗體雖經(jīng)足夠抗梅治療，血清反應能夠長期保持陽性，故此試驗不能觀察療效或復發(fā)。
梅毒血清假陽性反應：病人不存在梅毒，而梅毒血清試驗陽性可分為技術性假陽性及生物學假陽性兩種。
（1）技術性假陽性反應：如實驗室操作錯誤，標本溶血等，如重復試驗，無梅毒患者血清試驗成為陰性。
（2）生物學假陽性反應：因非螺旋體抗原血清試驗是非特異性的，在其它一些疾病，尤以感染性疾病，也可釋放心擬脂至血液中，產(chǎn)生反應素，如麻風、麻疹、瘧疾、傳染性肝炎、病毒性肺炎、傳染性單核細胞增多癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，非典型性肺炎、甚至妊娠都可出現(xiàn)陽性，但這類患者血清反應滴度低，很少超過1：8。而且半年內(nèi)漸轉(zhuǎn)成陰性。另外可用特異性的梅毒血清反應證實。如用FTA－ABS試驗。
【鑒別診斷】
（一）扁平濕疣與尖銳濕疣鑒別如表
| 病 名 | 扁平濕疣 | 尖銳濕疣 |
| 病 因 | 梅毒螺旋體 | 人乳頭瘤病毒 |
| 皮疹表面 | 光滑濕潤 | 呈菜花狀 |
| 基底部 | 較寬 | 不寬有蒂 |
| 分泌物 | 有大量梅毒螺旋體 | 無 |
| 梅毒血清反應 | 100％陽性 | 陰性 |
（二）硬性下疳與軟性下疳鑒別如表
| 硬性下疳 | 軟性下疳 | |
| 潛伏期 | 三周左右 | 1～5天 |
| 潰瘍數(shù) | 單發(fā) | 多發(fā) |
| 創(chuàng)面 | 園形 邊緣整齊 底部平 | 不整齊 邊緣不規(guī)則 顆粒狀 |
| 硬度 | 軟骨樣硬 | 軟 |
| 分泌物 | 少 漿液性 | 多 膿性 |
| 自覺癥狀 | 不痛 | 痛 |
| 附近淋巴結(jié) | 腫大不化膿不破潰 | 易破潰 |
| 愈后 | 不留疤痕 | 留疤痕 |
（三）斑疹性梅毒疹與玫瑰糠疹之鑒別如表
| 斑疹性梅毒疹 | 玫瑰糠疹 | |
| 病因 | 梅毒螺旋體 | 不明 |
| 病史 | 曾有硬性下疳史 | 無 |
| 鱗屑 | 無 | 有 |
| 皮疹排列 | 園形斑 皮疹長軸與肋骨走行無關 | 皮疹長軸與肋骨走行一致 |
| 淋巴結(jié) | 硬 脹腫 | 無 |
| 自覺癥狀 | 無 | 癢 |
| 梅毒血清反應 | 100％陽性 | 陰性 |
【治療】
對早期梅毒要求徹底治愈，以消滅傳染源，力爭血清反應陰轉(zhuǎn)予防復發(fā)，對晚期梅毒要求減輕癥狀，控制發(fā)展，部分血清轉(zhuǎn)陰性，故治療必須正規(guī)、足量。由于青霉素療效好，毒性小，使用方便，療程短，價廉，故目前仍是治療梅毒的首選藥物。
（一）早期梅毒：
水劑普魯卡因青霉素G，80萬μ／日，肌肉注射，連續(xù)十天，總量800萬μ。
芐星青霉素：240萬μ一次肌肉注射，（每側(cè)臀肌各注射120μ）。
對青霉素過敏者，可口服四環(huán)素，0.5g／日，連服15日，總量30g。
（二）晚期梅毒
水劑普魯卡因青霉素G：80萬μ，肌肉注射，一日一次，連續(xù)15次，總量1200萬μ。
芐星青霉素，240萬μ，一周一次，共三次，總量720萬μ，心血管神經(jīng)梅毒者不用，對青霉素過敏者，可用四環(huán)素、紅霉素、，一次g，一日四次，共服30日，總量60g。
（三）孕婦梅毒
在妊娠初三個月及產(chǎn)前三個月，各肌肉注射一療程青霉素。
（四）早期先天梅毒：水劑普魯卡因青霉素G每天每公斤體重5萬μ，共注射10天，總量150萬μ－300萬μ。
（五）晚期先天梅毒：按成人患者的青霉素劑量治療
由于注射后使體內(nèi)大量梅毒螺旋體死亡溶解，引起吉海反應（Ja-risch-Herxheimerreaction）,出現(xiàn)流感樣癥狀，發(fā)熱、乏力，皮損增多，骨膜疼痛加重，一般不太嚴重，可在24小時內(nèi)自行緩解，但晚期梅毒可引起心血管和神經(jīng)梅毒癥狀加重，故主張在晚期梅毒治療前先用10％碘化鉀10ml，一日三次口服，4-6周?；驈姷厮?mg，一日四次，以后逐漸減量，就能避免發(fā)生吉海反應。
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