尿瘺
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尿瘺（urinary fistula）是指生殖器官與泌尿系統(tǒng)之間形成的異常通道，表現(xiàn)為漏尿。常見的有膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺（統(tǒng)稱尿瘺）。生殖器官瘺管是一種極為痛苦的損傷性疾病。由于尿不能自行控制，外陰部長期浸泡在尿液中，不僅給婦女帶來肉體上痛苦，而且患者因害怕與群眾接近，不能參加生產(chǎn)勞動，精神上的負(fù)擔(dān)也很大。加強(qiáng)孕婦保健，開展新法接生，正確處理分娩，提高手術(shù)質(zhì)量，生殖器官的損傷是可以避免的，生殖器官瘺管的發(fā)生必然會大大降低。
目錄 |
病因?qū)W
絕大多數(shù)尿瘺為損傷所致。在中國，主要是難產(chǎn)損傷，其次為手術(shù)損傷，較少為其他損傷或感染所致。
產(chǎn)傷
（一）滯產(chǎn)：由于頭盆不稱、胎位異常、胎兒異常、先天性陰道畸形或陰道疤痕等導(dǎo)致胎兒先露部在小骨盆腔下降受阻，造成滯產(chǎn)，尤其第二產(chǎn)程延長對尿瘺的形成，影響最大。
滯產(chǎn)發(fā)生后，膀胱、陰道前壁、尿道等軟組織受壓于恥骨和胎兒先露之間，逐漸出現(xiàn)水腫、缺血、壞死、潰爛，尤其是在第二產(chǎn)程，受壓超過4小時即有可能發(fā)生組織壞死；產(chǎn)后5～14天壞死組織脫落，形成瘺孔。如梗阻發(fā)生于骨盆入口處，持續(xù)地壓迫僅部分?jǐn)U張的宮頸、陰道、穹窿部及膀胱，可使膀胱、宮頸受損成瘺。骨盆中段或出口梗阻，尿道、膀胱頸及膀胱三角區(qū)受壓，可致膀胱、尿道受損成瘺。骨盆出口梗阻有時可使陰道前壁及全部尿道壞死、脫落，形成陰道瘢痕狹窄，及尿道、陰道瘺與尿道缺損。
（二）產(chǎn)科手術(shù)損傷：在產(chǎn)科手術(shù)中操作粗暴，所用器械（產(chǎn)鉗、穿顱器、胎頭吸引器）直接損傷陰道壁、膀胱及尿道。子宮破裂并發(fā)膀胱或輸尿管損傷或剖宮產(chǎn)手術(shù)切口撕裂延長損傷膀胱組織，及/或縫扎輸尿管或縫透膀胱壁，術(shù)中疏忽，未予處理而形成尿瘺。
婦科手術(shù)損傷
無論是經(jīng)腹或經(jīng)陰道進(jìn)行盆腔的婦科手術(shù)，如責(zé)任心不強(qiáng)，操作不細(xì)致，對解剖不熟悉，加以技術(shù)不熟練，或手術(shù)中盲目止血，尤遇盆腔炎癥粘連，或生殖器官腫瘤（子宮、卵巢或闊韌帶腫瘤）、子宮脫垂等使盆腔鄰近器官的解剖關(guān)系變異，則在施行全子宮切除或廣泛性子宮切除術(shù)時，有可能損傷膀胱或輸尿管，若損傷未被發(fā)現(xiàn)，或雖發(fā)現(xiàn)而修補(bǔ)愈合不佳，則形成膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺等。子宮頸癌根治手術(shù)時，游離輸尿管，損傷其外鞘，也可致輸尿管缺血、壞死，尤其在術(shù)后腹膜后有感染的情況下更易造成輸尿管陰道瘺。這種瘺的形成往往在手術(shù)后的7～14天，或2～3周。本院1例最長發(fā)生于術(shù)后48天。此外，在陰道成形術(shù)或陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道壁囊腫切除術(shù)以及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中分離膀胱時，由于操作不細(xì)致或局部組織脆弱（如先天性畸形），或者處女膜閉鎖切開術(shù)等，均可損傷膀胱而形成膀胱陰道瘺。
婦科手術(shù)損傷中，有的即使是盆腔毫無粘連并不困難的手術(shù)，也時有發(fā)生膀胱或輸尿管損傷。如腹式全子宮切除術(shù)，膀胱與子宮下部的疏松間隙分離不正確；更多的是分離膀胱不夠低，以至在切斷或縫合陰道斷端（或次全子宮切除時的宮頸壁、剖宮產(chǎn)時的子宮下段）時，縫線穿透膀胱壁，于術(shù)后10天左右形成膀胱陰道瘺。輸尿管瘺往往多見于宮頸癌根治術(shù)后，其發(fā)生率0.2～1.9%或更多。
藥物腐蝕損傷
陰道內(nèi)放置腐蝕性藥物治療陰道炎，如白礬，可使局部組織被腐蝕而壞死、潰爛，最終形成瘺。
癌腫侵蝕或放療后的損傷
晚期子宮頸癌或陰道癌侵蝕膀胱，或經(jīng)照射后壞死脫落，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道的瘺管。
其他
個別用針刺損傷陰道前壁而形成小的尿瘺。陰道外傷、陰道或膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石也能誘發(fā)尿瘺。陰道內(nèi)長期放置子宮托，形成嵌頓，組織受壓缺血、壞死而致尿瘺。因外有因性病致陰道壁潰瘍引起尿瘺者。
臨床表現(xiàn)
尿瘺的主要癥狀是漏尿及漏尿后的并發(fā)癥。
（1）漏尿：尿液不時地由陰道內(nèi)流出。
- 尿道陰道瘺或尿道部分缺損，位于尿道內(nèi)口以下者，尿道內(nèi)括約肌未受損傷，排尿功能尚可得到一定的控制，漏尿現(xiàn)象尚不嚴(yán)重。
- 膀胱陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺，瘺孔位于尿道內(nèi)口及/或以上者，如瘺孔較大，尿液全部由陰道內(nèi)漏出，而患者完全不能排尿。若瘺孔較小，而瘺孔周圍有肉芽形成瓣?duì)?，患者往往能控制一部分尿液，而?dāng)膀胱過度充盈時，始有溢尿現(xiàn)象。
- 高位膀胱陰道瘺或膀胱宮頸（或子宮）瘺，平臥時漏尿，而站立時可暫無漏尿。
- 輸尿管陰道瘺漏尿的特點(diǎn)是患者有漏尿，但同時能自行排尿，系因一側(cè)輸尿管被損傷，尿液流入陰道，另一側(cè)正常輸尿管將尿液輸入膀胱而經(jīng)尿道排出。但如系雙側(cè)性輸尿管損傷的輸尿管陰道瘺，則完全失去膀胱定期排尿的功能，而只表現(xiàn)為陰道漏尿。
- 一側(cè)輸尿管腹腔瘺，在未與陰道相通前，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹水等?；颊呖勺孕信拍颉．?dāng)瘺與陰道相通，則陰道漏尿，發(fā)熱，腹水隨之消失。
- 膀胱結(jié)核或陰道結(jié)核所形成的尿瘺，則無難產(chǎn)史或手術(shù)損傷史。膀胱結(jié)核多有長期膀胱感染癥狀，尿頻、尿痛、膿血尿等。陰道結(jié)核所致的瘺管可無明顯前驅(qū)癥狀。兩種情況都可能有其他部位的結(jié)核病灶或結(jié)核病史。
- 膀胱結(jié)石所形成尿瘺常有尿痛、排尿困難及血尿病史。檢查時甚至可看到露于瘺孔的結(jié)石或觸及膀胱內(nèi)結(jié)石（經(jīng)瘺孔或用金屬導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱觸及）。
- 腫瘤所致者多屬晚期腫瘤，從病史和體征不難辨認(rèn)。
（2）感染：外陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)皮膚，由于長期受尿液的浸漬，發(fā)生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹，造成局部刺癢與灼痛。如被搔破，則可引起繼發(fā)感染，形成癤腫。尿瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀。如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴(kuò)張積水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外滲，并發(fā)感染，然后發(fā)生陰道漏尿，偶見于子宮頸癌根治術(shù)后。
（3）閉經(jīng) 可能由于精神創(chuàng)傷，約10～15%的尿瘺患者可有繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少。
（4）精神痛苦：由于尿液不分晝夜、季節(jié)，不斷地自陰道內(nèi)排出，沾濕衣褲、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出參加社會活動，影響學(xué)習(xí)和生產(chǎn)勞動；加以漏尿者有的并發(fā)陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖，喪失性生活及生育力，影響夫婦感情和家庭關(guān)系，凡此種種，均給患者帶來極大的精神痛苦，以致精神抑郁，繼發(fā)性閉經(jīng)。
輔助檢查
（一）美藍(lán)試驗(yàn)：目的在于檢查肉眼難以辨認(rèn)的膀胱陰道小瘺孔、多發(fā)性小瘺孔，或疤痕中瘺孔等；或鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺。
方法：病人取膝胸臥位，通過尿道插入導(dǎo)尿管，將美藍(lán)稀釋液（2ml美藍(lán)加入100～200ml生理鹽水中。如無美藍(lán)可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶）注入膀胱內(nèi)，夾住導(dǎo)尿管。注入過程中，提拉陰道后壁，觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍(lán)色液體流出。自陰道壁有藍(lán)色液流出者為膀胱陰道瘺。同時可知瘺孔數(shù)目及部位。自宮頸口或其裂傷中流出者，可為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺。如無藍(lán)色液體流出，則應(yīng)懷疑為輸尿管瘺。此時可拔除導(dǎo)尿管，如藍(lán)色液體迅速從尿道口溢出，進(jìn)一步檢測，排除輸尿管陰道瘺，也應(yīng)想到為壓力性尿失禁的可能性。
（二）靛胭脂試驗(yàn)：目的在于診斷輸尿管瘺。凡經(jīng)美藍(lán)試驗(yàn)陰道無藍(lán)色液體流出者，可靜脈注入靛胭脂5ml，5分鐘后觀察陰道有無藍(lán)色液體流出，有則可診斷輸尿管陰道瘺。此法也可診斷先天性輸尿管口異位于陰道者。
（三）膀胱鏡檢查：一般經(jīng)上述檢查可以查明瘺孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情況等。高位者可借助于膀胱鏡檢查定位，并明確瘺孔與輸尿管口的關(guān)系，作為修補(bǔ)時的參考。在有條件的單位，即使陰道內(nèi)找到瘺孔，亦宜采用膀胱鏡，檢查膀胱內(nèi)瘺孔的情況。此舉似乎多余，實(shí)則不然，因?yàn)檫@對有些病例可起到診治方面的決定性作用，如有人指出：①可查明瘺的性質(zhì)，他們有數(shù)例陰道瘺檢查時只發(fā)現(xiàn)一個瘺孔，而通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)有多個瘺；且有一些瘺的位置過高，不宜采用經(jīng)陰道途徑處理；②能發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)異常情況，如膀胱粘膜有無炎癥（有炎癥可致手術(shù)失?。?，膀胱內(nèi)有無結(jié)石（有結(jié)石的亦可致手術(shù)失?。?。他們發(fā)現(xiàn)有一例膀胱結(jié)石壓迫宮頸致成的尿瘺患者，其膀胱畸形，因而采取輸尿管移植到腹壁的處理方法；③可以明確瘺孔與輸尿管的關(guān)系。應(yīng)仔細(xì)在瘺孔邊緣尋找輸尿管口（觀察到陣發(fā)性噴尿），也可行輸尿管導(dǎo)管插管，明確其關(guān)系，以免在尿瘺修補(bǔ)時縫閉輸尿管口。尿瘺修補(bǔ)術(shù)傷及輸尿管者，時有發(fā)生，宜加警惕。
輸尿管陰道瘺者，可在膀胱鏡檢查下逆行插入輸尿管導(dǎo)管檢查。順利插入者，一般為健側(cè)。而患側(cè)則插入受阻，其受阻部位即瘺孔位置及與膀胱之距離。如為膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺并存時，通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管檢查也多可明確診斷。膀胱鏡檢查找不到輸尿管開口時（宮頸癌根治術(shù)后往往不易找到），可做靜脈腎盂造影。
（四）靜脈腎盂造影：有助于明確輸尿管損傷側(cè)別、部位及腎功能情況，以及損傷側(cè)輸尿管有無狹窄、擴(kuò)張或梗阻等狀況。方法是靜脈內(nèi)注入泛影酸鈉，行腎、輸尿管、膀胱X攝片，據(jù)顯影情況做出診斷。
在靜脈腎盂造影前，患者宜先行一次B超檢查，了解其雙腎、腎盂及輸尿管、膀胱等的大體情況。個別病例，有時也用膀胱逆行造影。
（五）腎圖：目的在于了解腎功能及上尿路通暢情況，如輸尿管瘺所致處狹窄或梗阻，可致患側(cè)腎功減退或腎臟萎縮、腎功喪失。
診斷
根據(jù)漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史及婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿孔道，診斷并不困難。重要的是明確產(chǎn)生尿瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及周圍組織情況，這對于正確處理有重大意義。
治療措施
以手術(shù)為主，即使是因癌腫或結(jié)核所致者，也應(yīng)先行病因治療，待病情好轉(zhuǎn)后于適當(dāng)時間行手術(shù)修補(bǔ)。
非手術(shù)治療
分娩或手術(shù)后不久出現(xiàn)的膀胱陰道瘺，且瘺孔較小，可安置導(dǎo)尿管，持續(xù)開放；形成不久的輸尿管陰道瘺，可試行膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管。如為輸尿管腹腔瘺，則宜經(jīng)陰道開放引流尿液。在這些情況下，還應(yīng)給予有效抗生素控制感染，則瘺孔有自然愈合的可能。結(jié)核性瘺孔或局部癌腫所致尿瘺，應(yīng)針對病因治療，小瘺孔也可能攣縮自愈；不能自然愈合者，可在3～6個月或更長時間后行修補(bǔ)術(shù)。
手術(shù)治療
絕大多數(shù)瘺管需手術(shù)治療。手術(shù)治療時應(yīng)注意以下幾個問題：
手術(shù)的時間要適當(dāng)
時間的選擇則依形成瘺的原因而定。新鮮的創(chuàng)傷性瘺（如外傷、產(chǎn)科手術(shù)損傷、婦科手術(shù)損傷）均應(yīng)爭取立即進(jìn)行。至于因滯產(chǎn)或化學(xué)性損傷致瘺，應(yīng)自瘺發(fā)生之日起，等待3～6個月進(jìn)行，這時炎癥消退，組織愈合力好。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦，故不少醫(yī)務(wù)工作者尋求更快的處理方法。如瘺發(fā)生后即給予抗生素及強(qiáng)的松（5mg，每日3次）10～20天，然后行瘺修補(bǔ)獲得滿意效果。所以，可根據(jù)具體情況，不必一律等待3～6個月。手術(shù)必須在月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行。第一次瘺修補(bǔ)失敗，二次進(jìn)行時，時間選擇的原則同第一次。
尿瘺合并膀胱結(jié)石，是否與膀胱切開取石同時修補(bǔ)，應(yīng)視膀胱粘膜有無水腫、感染而定。無炎癥者可同時進(jìn)行修補(bǔ)。否則，應(yīng)等待炎癥、水腫消退后再進(jìn)行。
尿瘺合并妊娠者，宜產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后修補(bǔ)。
術(shù)前準(zhǔn)備要充分
對患者全身和瘺的局部詳細(xì)檢查及思想準(zhǔn)備外，還需：
1.患者多有外陰部大腿內(nèi)側(cè)皮炎，應(yīng)提早行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴后患部涂擦氧化鋅油膏。無炎癥者也宜常規(guī)坐浴3天。
2.合并膀胱炎、膀胱粘膜外翻或膀胱結(jié)石者，術(shù)前應(yīng)注射青霉素、鏈霉素控制感染，待炎癥消退后1～2周進(jìn)行手術(shù)。
3.老年或閉經(jīng)患者宜給乙菧酚0.5mg/日或二酚已烷3mg/d，共1周，使陰道上皮增厚以利分離縫合。
4.可的松的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕局部炎癥反應(yīng)、縮小瘺孔并軟化瘢痕，同時應(yīng)用抗生不經(jīng)控制感染，可提早修補(bǔ)瘺孔。
5.術(shù)前兩天進(jìn)少渣飲食，術(shù)前晚及當(dāng)日清晨，給予灌腸。
手術(shù)途徑選擇要得當(dāng)
手術(shù)途徑選擇，宜根據(jù)瘺孔性質(zhì)、部位、大小及技術(shù)熟練程度、輔助手術(shù)的選用及婦科或泌尿外科醫(yī)生的習(xí)慣途徑而定。就婦科醫(yī)生而言，絕大多數(shù)膀胱瘺以經(jīng)陰道途徑為宜，輸尿管瘺宜經(jīng)腹途徑。
1.經(jīng)陰道手術(shù)：早在100多年前，美國Sims第一位用手術(shù)治愈膀胱陰道瘺。當(dāng)時他采用膝-胸臥位（knee-chest），牽拉后陰道壁暴露手術(shù)野，并用銀線縫合。以后的實(shí)踐證明，多數(shù)尿瘺經(jīng)陰道手術(shù)是最適宜的、簡單容易的手術(shù)途徑。尤其是膝胸臥位，不僅暴露手術(shù)野容易、清楚，而且有利于手術(shù)者操作；因經(jīng)陰道手術(shù)，在膀胱外操作，出血少，相對時間短，對全身干擾小，術(shù)后發(fā)病率低，反應(yīng)亦少等。尤其是尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺等低位瘺，非經(jīng)陰道修補(bǔ)不可；有些困難尿瘺，如局部疤痕嚴(yán)重或巨大瘺孔，需經(jīng)陰道行輔助手術(shù)者，如利用健康陰道壁、小或大陰唇皮瓣等移植填充者以提高成功率。經(jīng)陰道手術(shù)失敗，仍可反復(fù)多次進(jìn)行。
對高位瘺孔，如膀胱宮頸（子宮）瘺，經(jīng)陰道暴露困難，不如經(jīng)腹途徑理想；巨大瘺孔，對輸尿管開口位置不清，經(jīng)陰道修補(bǔ)有可能縫閉其開口，而不如經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)；輸尿管陰道瘺，則一般不適經(jīng)陰道手術(shù)；陰道疤痕嚴(yán)重或反復(fù)多次修補(bǔ)，瘺孔經(jīng)陰道途徑難以辨清或暴露者，也宜經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合手術(shù)。經(jīng)放療后尿瘺也適宜經(jīng)腹手術(shù)。
2.經(jīng)腹手術(shù)：有經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱外、腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)、腹腔外膀胱外與腹腔外膀胱內(nèi)之分。究竟選擇哪種，也要根據(jù)瘺孔情況而定。如瘺孔周圍疤痕多，瘺孔周緣有輸尿管開口，或膀胱有廣泛粘連不易分離，以及較困難復(fù)雜尿瘺，或子宮需要切除者及子宮已切除者，宜經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)；有膀胱結(jié)石者應(yīng)經(jīng)膀胱內(nèi)；需要利用大網(wǎng)膜、腹膜、子宮漿膜肌瓣等填充修補(bǔ)者，應(yīng)經(jīng)腹腔內(nèi)膀胱外。
3.經(jīng)陰經(jīng)腹聯(lián)合途徑：適合巨大膀胱陰道瘺，伴嚴(yán)重疤痕需切除者；先天性無陰道手術(shù)失敗所致尿瘺等。
術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)
1.麻醉選擇：可根據(jù)瘺的復(fù)雜程度、手術(shù)的難易和手術(shù)時間的長短選用持續(xù)硬膜外、腰椎麻醉或鞍麻?？傊?a href="/w/%E4%BC%9A%E9%98%B4" title="會陰">會陰陰道充分松弛、維持時間夠長。
2.適當(dāng)體位可充分暴露手術(shù)野，便于操作，故極重要，應(yīng)在術(shù)前檢查時，決定術(shù)時的體位。經(jīng)陰道修補(bǔ)時，常用者有兩種，一為俯臥蛙泳式位，對瘺孔暴露好，但患者較為不適，需用恥骨上膀胱造瘺者，則需在術(shù)中改變一次體位；一為膀胱截石術(shù)位抬高臀部，術(shù)中患者較舒適，手術(shù)野暴露也清楚，需做恥骨上造瘺時，也不必更換體位，瘺孔不大，瘢痕不嚴(yán)重者適用。但也可根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣選用。如有的陰道較寬松，瘺孔較小，不需恥上造瘺者，亦可采取屈腿側(cè)臥位（多取右側(cè)臥位）。經(jīng)腹者取平臥位，經(jīng)腹與經(jīng)陰道聯(lián)合進(jìn)行者，則可取膀胱截石臥位。
3.照明要好：術(shù)時保證手術(shù)野明亮，以利于正確掌握組織的分離。
4.手術(shù)器械柄要細(xì)長，鉗、鑷子要精細(xì)，刀剪要銳利，以便對薄而脆弱的瘺孔進(jìn)行分離。縫合選無損傷縫針。還應(yīng)備有吸引器，以便助手及時吸凈手術(shù)野的尿和血。
5.縫合材料：絲線、腸線均可，但必須是細(xì)號，如鉻制腸線0/3，0/4。一般膀胱粘膜用腸線，膀胱肌層及陰道粘膜用腸線或絲線。絲線的優(yōu)點(diǎn)是刺激性少，張力好，缺點(diǎn)是在陰道內(nèi)縫合尚需拆除。
6.瘺孔周圍組織的游離與縫合：充分游離瘺孔周圍組織，縫合時無張力，是保證修補(bǔ)手術(shù)成功極為重要的一環(huán)。經(jīng)陰道修補(bǔ)時有兩種分離陰道粘膜的方法。以往從瘺孔邊緣2～3mm向外分離陰道粘膜2cm左右，稱離心分離法；近10余年來，從瘺孔緣外2cm左右作切口，向瘺孔分離至剩余2～3mm，稱向心性分離法。這種分離法，陰道粘膜需采取翻轉(zhuǎn)縫合。向心性分離可大大提高修補(bǔ)成功率，尤其復(fù)雜困難尿瘺。成功原因在于陰道粘膜分離處組織健康無疤痕，血運(yùn)好，有利于切口愈合；翻轉(zhuǎn)縫合替代部分膀胱壁，使縫合組織牽拉不緊，利于巨大瘺孔閉合；可完全避免瘺孔邊緣輸尿管開口損傷或縫孔；這種翻轉(zhuǎn)縫合法之外側(cè)缺損創(chuàng)面，還需另有周圍組織填充覆蓋，如填充側(cè)、后壁健康陰道壁，或大、小陰唇皮瓣等，以利加固修補(bǔ)成功。
在游離縫合中值得注意的是，向心分離法之瘺孔距宮頸很近，甚至不足1cm者，宜自宮頸上做部分分離，而后正確分離膀胱與宮頸間隙。瘺孔緊貼恥骨與骨盆者，宜將膀胱從骨膜上分離。膀胱尿道陰道瘺，或尿道全裂者，據(jù)筆者實(shí)踐證明，取向心性與離心分離法相結(jié)合，縫合緣離開新尿道正中部分，而位于新尿道側(cè)旁有利于成功。這種游離縫合法成功在于，第一層利用前庭粘膜之一側(cè)做翻轉(zhuǎn)縫合（向心分離側(cè)）而變成尿道的內(nèi)壁，縫線位于新尿道對側(cè)緣；第二層利用對側(cè)緣的離心分離法之粘膜組織拉向?qū)?cè)遮蓋于第一層之上。這樣，既蓋住第一層縫合口，以不使與第二層縫合口重疊，包括與膀胱縫合處。
膀胱瘺修補(bǔ)縫合通常為三層，第一層用小圓針（或無損傷縫針）0/3～0/4腸線連續(xù)縫合或間斷縫合膀胱粘膜及肌層（如為向心性分離法則為陰道粘膜），盡力避免穿透膀胱粘膜?？p合應(yīng)從深處或難以暴露的一側(cè)開始。第一層縫畢，用滅菌牛奶注入膀胱內(nèi)檢試有無漏出，無漏出者可用細(xì)絲線褥式間斷縫合第二層（膀胱肌層或翻轉(zhuǎn)縫合的陰道筋膜層），以加固第一層縫合。第三層用0號腸線縫合陰道粘膜。第三層陰道粘膜切口縫合宜與第一、二層縫合作垂直或斜交叉狀，避免三層縫線重疊使各層組織相貼不緊，而垂直交叉有利于修補(bǔ)處加強(qiáng)張力，故有利于修補(bǔ)成功。
7.輔助手術(shù)的選用：選擇輔助手術(shù)有利于提高復(fù)雜困難尿瘺的成功率。輔助手術(shù)可分為二類，一是擴(kuò)大手術(shù)野有助于暴露瘺孔，如會陰側(cè)斜切開、恥骨聯(lián)合切除術(shù)、恥骨支開窗術(shù)等。一類是自體組織或異體組織替代、填充加固缺損的瘺孔組織。自體帶蒂組織有：陰道壁、宮頸；大或小陰唇皮膚、股部皮膚；球海綿體肌脂肪墊；股薄肌；腹直肌前鞘；腹直肌瓣；腹膜；大網(wǎng)膜；子宮漿膜肌瓣；膀胱自體移植；乙狀結(jié)腸等。異體組織有：胎兒膀胱、羊膜及牛心包等。如何選用，決定于瘺孔部位與性質(zhì)。如低位瘺，多選陰道壁、大或小陰唇皮瓣；高位瘺，多選宮頸組織、腹膜、大網(wǎng)等。對膀胱尿道陰道瘺，還應(yīng)加選球海綿體肌脂肪墊或腹直肌瓣等加固膀胱頸；陰道全缺損或疤痕嚴(yán)重（疤痕切除后），可選子宮漿膜肌瓣或乙狀結(jié)腸為宜。
8.恥骨上膀胱造瘺：困難尿瘺及重建尿道者，以做造瘺為是，有利于瘺孔愈合。
9.膀胱結(jié)石部分露于瘺孔者，不可經(jīng)陰道取出，而宜切開膀胱取出后修補(bǔ)。
加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理
是保證手術(shù)成功的重要組成部分。
1.膀胱引流要持續(xù)通暢，使傷口易于愈合。膀胱充盈可將縫合處撐破，導(dǎo)致手術(shù)失敗。如手術(shù)后早期有尿液溢出，有可能來自尿道或有小的裂縫，也不要放棄成功的希望，而撤除導(dǎo)尿管，不少病例最后仍能愈合，不可急于做陰道檢查。
放置導(dǎo)尿管時間可根據(jù)瘺孔大小而定。如瘺孔很小可在術(shù)后3～5天拔除，大瘺孔則延長至12～14天。有極少數(shù)人認(rèn)為，根本不用放置導(dǎo)尿管，而采取術(shù)后自行排尿。理由是易引起上行感染，導(dǎo)尿管在膀胱直接刺激修補(bǔ)之傷口，且時間長有尿鹽固著形成結(jié)石，影響手術(shù)成功。
目前仍多采用引流法，但不論采用何種膀胱引流，必須保持引流管通暢。在留置導(dǎo)尿管期間一般不需沖洗膀胱，如為血尿或沉淀物多，尿管不通，可用小量（每次～20ml）無菌生理鹽水或滅菌1∶5000呋喃西林液低壓沖洗至通暢。有的常規(guī)給中藥車前子、雙花煎劑內(nèi)服以清熱利尿。鼓勵病人多飲水。術(shù)后近期內(nèi)補(bǔ)液應(yīng)足2500～3000ml/d，以后鼓勵患者多飲水。
2.保持外陰清潔：外陰、尿道外口每天必須用1∶2000新潔爾滅溶液擦洗2次，以防止上行感染。
3.術(shù)后臥位：盡量取俯臥位或側(cè)臥位，減少瘺孔處受尿液浸泡感染。不過患者難以保持一種姿勢時，平臥也無妨。關(guān)鍵在于導(dǎo)尿管通暢。
4.常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3周，老年者可加用雌激素。
5.術(shù)后給予流質(zhì)及無渣半流質(zhì)飲食5天，第四天時可給液體石蠟或潤腸丸等，使每日大便通暢。
6.出院時說明3個月內(nèi)禁止性生活和陰道檢查，否則有可能使修補(bǔ)之尿瘺破裂。如日后懷孕，一定強(qiáng)調(diào)提早入院，應(yīng)施行剖腹產(chǎn)術(shù)。已有小孩者，尤其瘺孔修補(bǔ)困難、局部組織薄弱、骨盆狹小者，應(yīng)采取避孕措施或在修補(bǔ)同時行絕育術(shù)。
預(yù)防
加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量與婦科手術(shù)技術(shù)，絕大多數(shù)尿瘺是可以避免的。
產(chǎn)傷是發(fā)展中國家尿瘺發(fā)生的主要原因。在中國，重點(diǎn)是農(nóng)村，應(yīng)加強(qiáng)三級婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)，努力提高婦保人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，大力推廣科學(xué)接生，提高住院分娩率。要全面強(qiáng)調(diào)計劃生育，避免計劃外妊娠分娩。認(rèn)真執(zhí)行孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)骨盆狹小、畸形、胎位異常，并得到及時糾正，有異常提前入院待產(chǎn)。遇到疑難妊娠和分娩應(yīng)及早請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生處理或送有條件的醫(yī)院處理。加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，滯產(chǎn)者必須及早查明原因、處理。第二產(chǎn)程不應(yīng)使其過分延長，一般初產(chǎn)婦不應(yīng)超過3小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時；有明顯手術(shù)指征者應(yīng)盡早采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)。胎頭壓迫陰道過久者，產(chǎn)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，對預(yù)防尿瘺有良好作用。產(chǎn)科手術(shù)要謹(jǐn)慎、細(xì)致；應(yīng)用銳性器械或斷頭、斷肢的骨片經(jīng)過陰道，必須保護(hù)好陰道壁。術(shù)后常規(guī)檢查生殖道與泌尿道間有無損傷，有則立即修補(bǔ)。子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，先撥正右旋子宮，避免切口撕裂。有裂傷出血者，宜先用卵圓鉗鉗夾止血，而后推開子宮切口周圍組織，清楚暴露切口兩側(cè)緣，而后進(jìn)行縫扎止血，可避免縫扎輸尿管而致瘺。遇子宮破裂者，縫合前，應(yīng)注意有否膀胱損傷（辨認(rèn)困難時，膀胱內(nèi)注入美藍(lán)液），或膀胱損傷累及輸尿管開口（必要時切開膀胱行輸尿管逆行插管）。
治愈后尿瘺患者，再次發(fā)娩宜行剖宮產(chǎn)。
參考
健康問答網(wǎng)關(guān)于尿瘺的相關(guān)提問
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