二尖瓣狹窄
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絕大多數(shù)二尖瓣狹窄（mitral stenosis）是風濕熱的后遺癥。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。二尖瓣狹窄患者中2/3為女性。主要有藥物治療及手術治療。
目錄 |
病因及發(fā)病機制
正常二尖瓣質地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當瓣口面積減小為1.5～2.0cm2時為輕度狹窄；1.0～1.5cm2時為中度狹窄；＜1.0cm2時為重度狹窄；二尖瓣狹窄后的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時受限，使得左心房壓力異常增高，左心房與左心室之間的壓力階差增加，以保持正常的心排血量。左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細血管壓力的升高，繼而擴張和淤血。此時患者休息時可無明顯癥狀，但在體力活動時，因血流增快，肺靜脈和肺毛細血管壓力進一步升高，即刻出現(xiàn)困難，咳嗽，紫紺，甚至急性肺水腫。肺循環(huán)血容量長期超負荷，可導致肺動脈壓力上升。長期肺動脈高壓，使肺小動脈痙攣而硬化，并引起右心室肥厚和擴張，繼而可發(fā)生右心室衰竭。此時肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血流量有所減少，肺瘀血得以緩解。
單純二尖瓣狹窄時，左心室舒張末期壓力和容積正常。多數(shù)二尖瓣狹窄患者運動左心室射血分數(shù)升高，收縮末期容積減低。約有四分的二尖瓣狹窄嚴重者出現(xiàn)左心室功能障礙，表現(xiàn)為射血分數(shù)和其它收縮功能指數(shù)的降低，這可能是慢性前負荷減小的結果。多數(shù)二尖瓣狹窄的患者靜息心排血量在正常范圍，運動時心排血量的增加低于正常；少數(shù)嚴重狹窄者靜息心排血量低于正常，運動時心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狹窄外，還有左右心室功能均已受損。此外，由于左心房擴大，難于維持正常的心電活動，故常發(fā)生心房顫動。心室率快的快速心房顫動可使肺毛細血管壓力上升，易加重肺淤血或誘發(fā)肺水腫?！ ?/p>
病理變化
由于纖維化和（或）鈣質沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導致瓣口變形和狹窄，狹窄顯著時成為一個裂隙樣的孔。按病變程度分為隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣體無病變或病變較輕，活動尚可；漏斗型瓣葉明顯增厚和纖維化，腱索和乳頭肌明顯粘連和縮短，整個瓣膜變硬呈漏斗狀，活動明顯受限。常伴有不同程度的關閉不全。瓣葉鈣化進一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性的二尖瓣狹窄，其瓣葉增厚、交界融合、腱索增厚或縮短、乳頭肌肥厚或纖維化，瓣上可有狹窄環(huán)、瓣下可有纖維帶。最具特征性是只有一個乳頭肌的二尖瓣降落傘狀畸形，兩個瓣葉的腱索都連接在此乳頭肌上，整個瓣膜開加降落傘?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
通常情況下，從初次風濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄的癥狀可長達10年；此后10～20年逐漸喪失活動能力。
1.呼吸困難：勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應性降低所致。隨著病程發(fā)展，日常活動即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸，當有勞累，情緒激動，呼吸道感染，性交，妊娠或快速心房顫動等誘因時，可誘發(fā)急性肺水腫。
2.咳嗽：多在夜間睡眠時及勞動后。多為干咳；并發(fā)支氣管炎或肺部感染時，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。
3.咯血：①痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細血管破裂有關；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時，亦可咯血痰；②大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰，為毛細血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。
4.胸痛：約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，可能是由于肥大的右心室壁張力增高，同時心排血量降低致右心室缺血引起。經二尖瓣分離術或擴張術后可緩解。
5.血栓栓塞：20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫動。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復發(fā)生。或為多發(fā)生性栓塞。
6.其它癥狀：左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經，引起聲音嘶啞；左心房顯著擴大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。
（二）特征
1.心臟聽診：心尖區(qū)舒張中晚期低調的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側臥位時明顯，可伴有舒張期震顫。心尖區(qū)第一心音亢進，呈拍擊樣?？稍?0%～85%的患者胸骨左緣3～4肋間或心尖區(qū)內側聞及二尖瓣開瓣音（openingsnap,os），此音緊跟第二心音后，高調短促而響亮，呼氣時明顯，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前葉）在開放時發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動力，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對決定手術治療的方法有一定的意義。由于肺動脈高壓，可出現(xiàn)肺動脈瓣第二心音亢進和分裂。嚴重肺動脈高壓時，可在胸骨左緣第2～4肋間聞及一高調，遞減型的舒張早中期雜音，呈吹風樣，沿胸骨左緣向三尖瓣區(qū)傳導，吸氣時增強。此乃由于肺動脈及其瓣環(huán)的擴張，造成相對性肺動脈瓣關閉不全的雜音（graham-settll雜音）。有時還可聽到肺動脈瓣收縮早期喀喇音，此音呼氣時明顯，吸氣時減輕。嚴重的二尖瓣狹窄患者，由于肺動脈高壓，右心室擴大，引起三尖瓣瓣環(huán)的擴大，導致相對性三尖瓣關閉不全。右心室收縮時部分血流通過三尖瓣口返流到右心房，因而出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風樣雜音，向心尖區(qū)傳導，吸氣時明顯。
2.其他體征：二尖瓣面容見于嚴重二尖瓣狹窄的患者，由于心排血量減低，患者兩顴呈紫紅色，口唇輕度紫紺。四肢末梢亦見發(fā)紺。兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄者，心前區(qū)可見隆起，左乳頭移向左上房，并有胸骨左緣處收縮期抬舉樣搏動，中度以上狹窄患者心臟濁音界在胸骨左緣第三肋間向左擴大，表示肺動脈和右心室增大。頸靜脈搏動明顯，表明存在嚴重肺動脈高壓?！?/p>
診斷
一．病史、癥狀：最早出現(xiàn)的癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時端坐呼吸；極重者可產生肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，多于睡眠或活動后加重，可伴有咳痰，痰中帶血，咯血，隨著病情進展，出現(xiàn)下肢浮腫、尿少時，則呼吸困難可減輕。
二．體檢發(fā)現(xiàn)：二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。心前區(qū)隆起，心尖部可觸及舒張期細震顫，心界于第三肋間向左擴大。心尖部s1亢進，呈拍擊性，在胸骨左緣?！だ唛g至心尖內上方可聞及開拍音，若瓣葉失去彈性則亢進的s1及開瓣音可消失；心尖部可聞及舒張中、晚期隆隆樣雜音，呈遞增性，以左側臥位，呼吸末及活動后雜音更明顯；肺動脈瓣p2音亢進伴分裂；在肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣ⅱ~ⅲ肋間聞短促的舒張早期潑水樣雜音，（graham-steell雜音）深吸氣時加強。
三．輔助檢查：
（一）X線檢查：最早的改變是左心緣的左心房弧度明顯，肺動脈主干突出，肺靜脈增寬，右前斜位鋇劑透視可見擴張的左心房壓迫食道。病變嚴重時，左心房和右心室明顯增大，后前位片示心影右緣呈雙重陰影，肺門陰影加深，主動脈弓較小。左心室一般不大。當左心房壓力達2.7kPa(20mmHg）時，中下肺可見KerleyB線。長期肺淤血后含鐵血黃素沉積，雙下肺野可出現(xiàn)散在的點狀陰影。老年患者常有二尖瓣鈣化，青壯年亦不少見。
（二）心電圖檢查輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常。特征性的改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏。病程晚期常合并心房顫動。
（三）超聲心動圖檢查：是最敏感和特異的無創(chuàng)性診斷方法，對確定瓣口面積和跨瓣壓力階差，判斷病變的程度，決定手術方法以及評價手術的療效均有很大價值。二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，活動幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣尖的前后葉距離明顯縮短，開口面積減小。M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉，后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運動，即所謂城垛樣改變。左心房擴大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣。示舒張期二尖瓣前葉穹形改變，左心房及左心室增大。
（四）放射性核素檢查：放射性核素血池顯像示左心房擴大，顯象劑濃聚和通過時間延長，左心室不大。肺動脈高壓時，可見肺動脈主干和右心室擴大。
（五）右心導管檢查：右心室，肺動脈及肺毛細血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量減低。穿刺心房間隔后可直接測定左心房和左心房的壓力，二尖瓣狹窄早期舒張期跨瓣壓力階差正常，隨著病情加重，壓力階差增大，左心房收縮時壓力曲線呈高大的a波。
鑒別診斷
發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音并有左心房擴大，即可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可明確診斷。臨床上二尖瓣狹窄應與下列情況的心尖區(qū)舒張期雜音鑒別：
（一）急性風濕性心臟炎心尖區(qū)有高調，柔和的舒張早期雜音，每日變化較大，風濕活動控制后，雜音可消失。這是因為心室擴大，二尖瓣相對狹窄所致，即Carey-Coombs雜音。
（二）“功能性”二尖瓣狹窄見于各種原因所致的左心室擴大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒張期受主動脈返流血液的沖擊等情況，如大量左至右分流的動脈導管未閉和心室間隔缺損，主動脈瓣關閉不全等，此雜音歷時較短，無開瓣音，性質較柔和，吸入亞硝酸異戊酯雜音減低，應用升壓藥后雜音加強。
（三）左房粘液瘤為心臟原發(fā)性腫瘤中最常見者。臨床癥狀和體征與二尖瓣狹窄相似，但呈間歇性，隨體位而變更，一般無開瓣音而可聽到腫瘤撲落音，心房顫動少見而易有反復的周圍動脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動圖表現(xiàn)為二尖瓣后面收縮期和舒張期均可見一團云霧狀回聲波。心導管檢查顯示左心房壓力明顯升高，選擇性造影示左心房內充盈缺損。后者目前已少用，因有促使瘤栓脫落的可能。
（四）三尖瓣狹窄胸骨左緣下端聞及低調的隆隆樣舒張期雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強、呼氣時減弱。竇性節(jié)律時頸靜脈a波增大。二尖瓣狹窄舒張期雜音位于心尖區(qū)，吸氣時無變化或減弱。超聲心動圖可明確診斷。
（五）原發(fā)性肺動脈高壓多發(fā)生于女性患者，無心尖區(qū)舒張期雜音和開瓣音，左心房不擴大，肺動脈術嵌壓和左心房壓力正常?！ ?/p>
并發(fā)癥
（一）心律失常：以房性心律失常最多見，先出現(xiàn)房性早搏，以后房性心動過速，心房撲動，陣發(fā)性心房顫動直至持久性心房顫動。左心房壓力增高導致的左心房擴大和風濕炎癥引起的左心房壁纖維化是心房顫動持續(xù)存在的病理基礎。心房顫動降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭。出現(xiàn)心房顫動后，心尖區(qū)舒張期隆隆雜音的收縮期前增強可消失，快速心房顫動時心尖區(qū)舒張期隆隆雜音可減輕或消失，心率減慢時又明顯或出現(xiàn)。
（二）充血性心力衰竭和急性肺水腫：50%～75%的患者發(fā)生充血性心力衰竭，為二尖瓣狹窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常見誘因，在女性患者中妊娠和分娩亦常誘發(fā)心力衰竭。急性肺水腫是重度二尖瓣狹窄的急重并發(fā)癥，多發(fā)生于劇烈體力活動，情緒激動，感染，突發(fā)心動過速或快速心房顫動時，在妊娠和分娩時更易誘發(fā)。上述情況下心室率明顯加快，左心室舒張充盈時間縮短；肺循環(huán)血量增加；左心房壓力明顯升高，導致肺毛細血管壓力增高，血漿滲出至組織間隙或肺泡內，從而引起急性肺水腫。
（三）栓塞：以腦栓塞最常見，亦可發(fā)生于四肢、腸、腎和脾等臟器，栓子多來自擴大的左心耳伴心房顫動者。右心房來源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。
（四）肺部感染：本病患者常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出現(xiàn)肺闊別感染后往往加重或誘發(fā)心力衰竭。
（五）亞急性感染性心內膜炎：較少見?！ ?/p>
治療
（一）代償期治療：適當避免過度的體力勞動及劇烈運動，保護心功能；對風濕性心臟病患者應積極預防鏈球菌感染與風濕活動以及感染性心內膜炎。
（二）失代償期治療：出現(xiàn)臨床癥狀者，宜口服利尿劑并限制鈉鹽攝入。右心衰竭明顯或出現(xiàn)快速心房顫動時，用洋地黃類制劑可緩解癥狀，控制心室率。出現(xiàn)持續(xù)性心房顫動一年以內者，應考慮藥物或電復律治療。對長期心力衰竭伴心房顫動者可采用抗凝治療，以預防血栓形成和動脈栓塞的發(fā)生。
治療的關閉是解除二尖瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。常采用的手術方法有：
經皮穿刺二尖瓣球囊分離術
這是一種介入性心導管治療技術，其適應證為單純二尖瓣狹窄。此方法能使二尖瓣口面積擴大至2.0cm2以上，明顯降低二尖瓣跨瓣壓力階差和左心房壓力，提高心臟指數(shù)，有效地改善臨床癥狀。經皮穿刺二尖瓣球囊分離術不損害瓣下結構，操作熟練者，亦可避免并發(fā)癥的發(fā)生；并且不必開胸，較為安全，患者損傷小，康復快，近期療效已肯定。
經皮二尖瓣球囊成形術
經皮二尖瓣球囊成形術（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty，PBMV）是利用球囊擴張的機械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。根據所用擴張器械的不同可分為Inoue球囊法，聚乙烯單球囊法、雙球囊法及金屬機械擴張器法。目前臨床普遍應用的是Inoue球囊法。
目前，以Inoue球囊法應用最廣，約占90％，是目前最為常用的技術。自1984年日本心外科醫(yī)生井上寬治（DR.KanjiInoue）首先在臨床開展以來，此項技術在全世界各大醫(yī)療機構迅速推廣，成為瓣膜病介入治療中應用最為廣泛的技術之一。目前，全世界約有5萬以上的患者接受了此項治療，患者主要集中在亞洲，北美，歐洲等地區(qū)，以中國，印度，日本，美國，法國等國開展較多。自此項技術開展以來，技術不斷發(fā)展，從擴張器的形態(tài)到導管置放的方法均有許多革新與改進，直到目前技術的基本成熟，幾次主要的發(fā)展如下：1982年Inoue采用自制橡膠尼龍夾層單球囊首先應用于臨床；1984年Inoue首次公開報道采用改進后的球囊擴張的一組病例；1985年Lock等采用聚乙烯單球囊法獲得成功；1986年AlZaibag等報道雙球囊法的成功應用，同年Babic報道經動脈逆行插管非房間隔穿刺法獲得成功；1997年Cribier等采用金屬機械擴張器擴張二尖瓣狹窄獲得成功。幾種目前臨床常用方法的優(yōu)缺點如下：
1.Inoue球囊法主要優(yōu)點是操作簡便，適應癥廣，主要不足是費用較貴。
2.聚乙烯雙球囊法主要優(yōu)點是可以避免心臟一過性血流停止，主要缺點是操作復雜。
3.機械擴張器法主要優(yōu)點是可重復使用，費用低，主要缺點是并發(fā)癥較多。
近20年來，應用Inoue球囊開展PBMV術在我國獲得廣泛應用，目前在許多基層醫(yī)院都已經廣泛開展。根據國內200多家醫(yī)院的統(tǒng)計結果，目前我國共完成PBMV術接近1萬5千余例，且大多采用Inoue球囊技術，技術成功率穩(wěn)定在95.2％～99.3％之間，嚴重并發(fā)癥控制在1％以下，3～5年再狹窄率在15％～31％左右。以其無創(chuàng)，并發(fā)癥少，受到廣大患者的歡迎。我國有300多萬的風濕性二尖瓣狹窄的患者，其中很大一部分適合采用PBMV術治療，其進一步普及意義重大。目前許多國產球囊已在臨床投入使用，效果滿意。
適應證與禁忌證：一般講，所有有癥狀的二尖瓣狹窄的患者均為PBMV的適應癥。但由于合并其他情況不同以及個人自身條件和瓣膜條件不同，其術后近、遠期效果可能不同，PBMV術的適應癥可分為理想適應證和相對適應證。
1.理想適應證
- 二尖瓣口面積≤1.5cm2,瓣膜柔軟，無鈣化和瓣下結構異常（Wilkins超聲計分<8min）；
- 竇性心律，無體循環(huán)栓塞史；
- 不合并二尖瓣關閉不全及其他瓣膜病變；
- 無風濕活動；
- 年齡在50歲以下；
- 有明確臨床癥狀，心功能為NYHAⅡ～Ⅲ級者。
2.相對適應證：二尖瓣口面積≤1.5cm2，合并下列情況者：
- 二尖瓣葉彈性較差及鈣化，Wilkins超聲計分>8min，或透視下二尖瓣有鈣化者；
- 外科閉式分離術后或PBMV術后再狹窄者；
- 合并輕度二尖瓣關閉不全或主動脈瓣關閉不全；
- 心房顫動患者食管超聲心動圖證實無左心房血栓（需抗凝治療4～6周）；
- 合并僅限于左心房耳部機化血栓或無左心房血栓的證據，但有體循環(huán)栓塞史者（需抗凝治療4～6周）；
- 高齡患者（需行冠狀動脈造影）；
- 合并中期妊娠患者；
- 合并急性肺水腫患者；
- 合并其他可施行介入性治療的先天性心血管畸形患者，如房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄及肺動靜脈瘺等；
- 合并其他不適合外科手術情況的患者，如心肺功能差或因氣管疾患等不宜手術麻醉者；
- 合并其他心胸畸形如右位心或明顯脊柱側彎者；
- 已治愈的感染性心內膜炎且經超聲心動圖證實無瓣膜贅生物者。
3.禁忌證
- 合并左心房新鮮血栓者；
- 有活動性風濕病者；
- 未控制的感染性心內膜炎或有其他部位感染疾患者；
- 合并中度以上的二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全及狹窄者；
- 瓣膜條件極差，合并瓣下狹窄，Wilkins超聲計分>12分者。
人工瓣膜替換術
指征為：心功能在3～4級，伴有明顯二尖瓣關閉不全和（或主動脈瓣病變且左心室增大；瓣膜嚴重鈣化以致不能分離修補；鈣化粥樣瘤引起狹窄者。常用機械瓣或生物瓣。機械瓣經久耐用，不致鈣化或感染，但須終身抗凝治療；伴有潰瘍病或出血性疾病者忌用。生物瓣不需抗凝治療，但可因感染性心內膜炎或數(shù)年后瓣膜鈣化或機械性損傷而失效?！ ?/p>
預防
風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄主要由于反復風濕熱發(fā)作引起，故此，預防風濕熱反復發(fā)作是阻止本病產生及發(fā)展的關鍵。慢性風濕性二尖瓣狹窄早期多無明顯癥狀，如有活動后心慌氣喘患者應盡早到醫(yī)院診治，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，如已明確有二尖瓣狹窄的患者，應定期就醫(yī)，及時治療。單純二尖瓣狹窄可行閉式二尖瓣擴張術。合并二尖瓣關閉不全行瓣膜置換術。
對于由風濕病所引起的二尖瓣狹窄，其預防措施主要有以下幾點：
1.風濕熱應早期診斷、治療。
2.防治咽部鏈球菌感染，風濕活動復發(fā)。
3.預防感染性心內膜炎。注意口腔衛(wèi)生，堅持定期劇牙、潔牙等。進行耐寒鍛煉，及時治療上感及其它鏈球菌感染。
4.失代償期：適當休息，限制鈉鹽攝入，口服利尿藥改善狀態(tài)
護理保健
①注意心率、心律的變化。
②注意口腔衛(wèi)生，及時處理隱藏的病灶。
③注意保暖，盡量避免上呼吸道感染。
④臥床時間較長的病人，咳嗽有痰時，需協(xié)助多翻身，拍背，更換體位，以利痰液咳出。并及時給予藥物治療，以免發(fā)生肺炎。
⑤定期門診隨訪復查。
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