三尖瓣關(guān)閉不全
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三尖瓣關(guān)閉不全罕見于瓣葉本身受累，而多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起。該病預(yù)后視原發(fā)病因的性質(zhì)和心力衰竭的嚴(yán)重度而定，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，和慢性肺源性心臟病所致者，預(yù)后常較二尖瓣病變，或房間隔缺損所致者更差。內(nèi)科治療可緩解癥狀，外科手術(shù)可治愈。
目錄 |
病因及發(fā)病機(jī)制
三尖瓣關(guān)閉不全多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起。常見于顯著二尖瓣病變及慢性肺心病，累及右心室的下壁心肌梗塞，風(fēng)濕性或先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭晚期，缺血性心臟病，心肌病；少見者如風(fēng)濕性三尖瓣炎后瓣膜縮短變形，常合并三尖瓣狹窄；先天性Ebstein畸形；感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜毀損；三尖瓣脫垂，此類病人多伴有二尖瓣脫垂，常見于馬凡綜合征；亦可見于右心房粘液瘤，右心室心肌梗塞及胸部外傷后。
后天性單純的三尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生于類癌綜合征，因類癌斑塊常沉著于三尖瓣的心室面，并使瓣尖與右心室壁粘連，從而引起三尖瓣關(guān)閉不全，此類病人多同時(shí)有肺動(dòng)脈瓣病變。三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)常有右心明顯擴(kuò)大?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1.易疲乏，可有勞力性心悸、氣促，右季肋區(qū)和右上腹脹痛，皮下水腫，持續(xù)腹水。
4.病變明顯時(shí)頸靜脈怒張且收縮期搏動(dòng)，下肢水腫、肝腫大、腹水，肝頸靜脈回流征。
5.彌漫的右心室搏動(dòng)，心界向右擴(kuò)大，第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，?？陕劶坝倚氖业谌囊舯捡R律。
6.胸骨左緣第3－5肋間全收縮期雜音，偶可在劍突區(qū)最響，當(dāng)右心室明顯增大致心臟轉(zhuǎn)位時(shí)此雜音可位于心尖區(qū)。
7.嚴(yán)重關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣的第三心音之后偶可聞及一短促的舒張期隆隆樣雜音。
三尖瓣關(guān)閉不全引起右側(cè)心臟的病理生理變化與二尖瓣關(guān)閉不全對(duì)左側(cè)心臟的影響相似，但代償期較長；病情若逐漸進(jìn)展，最終可導(dǎo)致右心室和右心房肥大，右心室衰竭。顯著肺動(dòng)脈高壓引起者，病情發(fā)展較快。
診斷
根據(jù)典型雜音，右心室右心房增大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般不難做出診斷。超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影及多普勒超聲檢查可確診，并可幫助作出病因診斷。
1.輕
癥者無癥狀，較重的有疲乏、腹脹、勞力性心悸氣促、水腫、腹水，偶有黃疸。
2.彌漫的右心室搏動(dòng)，胸骨左緣第3－5肋間的全收縮期雜音，當(dāng)右心室明顯增大時(shí)此雜音可位于心尖區(qū)。嚴(yán)重關(guān)閉不全時(shí)在胸骨左緣可聞一短促的舒張期隆隆樣雜音。
3.X線檢查可見右心室、右心房增大。右房壓升高者，可見奇靜脈擴(kuò)張和胸腔積液；有腹水者，橫膈上抬。透視時(shí)可看到右房收縮期搏動(dòng)。
4.心電圖檢查：右束支阻滯或右心室肥厚癥，常有肺性P波或心房顫動(dòng)。
5.超聲心動(dòng)圖檢查可見右心室、右心房增大，上下腔靜脈增寬及搏動(dòng)；連枷樣三尖瓣。二維超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影可證實(shí)反流，多普勒超聲檢查可判斷反流程度和肺動(dòng)脈高壓?！ ?/p>
鑒別診斷
1.應(yīng)與二尖瓣
關(guān)閉不全低位室間隔缺損相鑒別。
2.二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴(kuò)大。
3.三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時(shí)因回心血量增加可使雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大?？捎懈闻K搏動(dòng)，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷?！ ?/p>
并發(fā)癥
風(fēng)濕性心臟瓣膜病中,三尖瓣病變通常與左心瓣膜病變同時(shí)存在,單純性累及三尖瓣者極少見。這說明聯(lián)合瓣膜病變是其特征之一,此類病人不但合并有肺血管阻力增高,繼發(fā)呼吸功能損害。而且有體循環(huán)靜脈壓力增高,胃腸道瘀血,消化功能不良。
風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣病變,手術(shù)后期心功能恢復(fù)不佳或死亡的主要原因是并發(fā)右心衰竭與靜脈壓升高,主要臨床表現(xiàn)為頸靜脈怒張,肝大,腹水,低蛋白血癥,藥物治療僅能短期緩解,而再次手術(shù)死亡率極高。
治療措施
相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全程度輕者在原發(fā)其它瓣膜病變糾治后，經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù)，由于右心室壓力下降，右心縮小，其關(guān)閉不全的程度大多減輕，甚至消失。但部分重癥風(fēng)濕性心臟病患者，術(shù)后數(shù)日內(nèi)三尖瓣返流所造成的血流動(dòng)力學(xué)障礙是促成低心排血量，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)死亡的因素之一。還有部分肺動(dòng)脈高壓病人則得不到預(yù)期效果，術(shù)后長期處于右心衰竭。故近年來主張對(duì)中等度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，在其他瓣膜手術(shù)完成后，同期施行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，以期得到較滿意的效果。
器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，一般都需手術(shù)治療。病變輕者，可先直視切開融合的交界，再行瓣環(huán)成形術(shù)；病變較重者，應(yīng)行瓣膜替換術(shù)。
三尖瓣成形術(shù)：常用方法有三種
① 瓣環(huán)縫縮術(shù)，沿前瓣和后瓣交界處及后瓣瓣環(huán)用雙頭無創(chuàng)傷縫線作1～2針褥式縫合，兩側(cè)都襯墊片，結(jié)紥后短縮瓣環(huán)。
② DeVega術(shù)，用帶雙頭針的無創(chuàng)傷縫線沿前瓣和后瓣瓣環(huán)作雙層交叉連續(xù)縫合，兩端進(jìn)出針處各帶一墊片，收緊縫線結(jié)紥，以縮短擴(kuò)大的后瓣和前瓣基部瓣環(huán)。
③ Carpentier環(huán)固定術(shù)，Carpentier環(huán)是仿照三尖瓣環(huán)形態(tài)，用不銹鋼制成的橢圓形半圓環(huán)，外用滌綸布包裹，有不同的號(hào)碼。手術(shù)時(shí)沿三尖瓣環(huán)放置褥式縫線，再縫于適合號(hào)碼的Carpentier環(huán)上。結(jié)紥固定后即可將擴(kuò)大的前瓣和后瓣基部瓣環(huán)縮小，而使三尖瓣恢復(fù)對(duì)合良好。經(jīng)改良的carpentier環(huán)，采用彈性材料制環(huán)，能適應(yīng)心臟周期房室環(huán)的活動(dòng)，減少縫合圈上的應(yīng)力，從而減少撕脫的可能性。
單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全，而無肺動(dòng)脈高壓，如繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷者，一般不需要手術(shù)治療。積極治療其它原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣返流的嚴(yán)重程度。二尖瓣病變伴肺動(dòng)脈高壓及右心室顯著擴(kuò)大時(shí)，糾正二尖瓣異常，降低肺動(dòng)脈壓力后，三尖瓣關(guān)閉不全可逐漸減輕或消失而不必特別處理；病情嚴(yán)重的器質(zhì)性三尖瓣病變者，尤其是風(fēng)濕性而無嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，可施行瓣環(huán)成形術(shù)或人工心臟瓣膜置換術(shù)。
預(yù)防常識(shí)
出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，盡早明確病因，決定治療方法。一旦風(fēng)濕活動(dòng)極易加重病情，故應(yīng)積極防治。當(dāng)由于肝瘀血致肝功能損害出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)檢查，以明確病變性質(zhì)。當(dāng)須要手術(shù)時(shí)，應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)。
對(duì)于某些疾病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣病變、肺動(dòng)脈瓣或漏斗部狹窄、右心室心肌梗塞等或應(yīng)時(shí)刻警惕和預(yù)防功能性三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生；而在另一些疾病如先天性異常中的Ebstein畸形及共同房室通道，和一些后天性病變?nèi)顼L(fēng)濕性炎癥、冠狀動(dòng)脈病變致三尖瓣乳頭肌功能不全、外傷及感染性心內(nèi)膜炎等，也應(yīng)注意是否有發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。
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