脊椎外傷
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脊柱外傷性骨折的基本診斷方法是X線平片檢查，可確定骨折的節(jié)段和椎體的壓縮程度，但有時(shí)難以確定骨折的實(shí)際程度和范圍，對椎體后柱成分骨折可能顯示不清而導(dǎo)致漏診，對骨折片突入椎管也可能顯示不清。存在下列情況者應(yīng)進(jìn)行CT檢查:(1)脊椎骨折伴有神經(jīng)缺失征;(2)平片上有脊柱前中后三柱結(jié)構(gòu)受累征象;(3)嚴(yán)重畸形，特別是多節(jié)段骨折 ;(4)頸椎外傷者，因患者不能很好合作，肩關(guān)節(jié)與下位頸椎椎體重疊或平片拍張口位有困難者，為避免漏診均須行CT檢查。
臨床實(shí)踐證明，CT對評價(jià)脊椎外傷性骨折有著重要作用。CT可充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形與狹窄、椎管內(nèi)骨碎片以及椎間盤突出和椎旁血腫等 。采用層厚2mm，間隔2mm掃描后進(jìn)行三維重建觀察，尤其是矢狀面重建，可以更直觀地顯示椎管內(nèi)骨折片、錯(cuò)位骨折以及脊髓和神經(jīng)根受累情況。此外，CT檢查只需取仰臥位，不必過多搬動(dòng)病人，對脊椎外傷性骨折的病人來說更為安全適用。
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脊椎外傷的病因
任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉(zhuǎn)或側(cè)屈的暴力，都可造成脊柱損傷。在平常時(shí)期，多數(shù)脊柱骨折和脫位的患者，系由高空墜落，足或臀部著地，上半身的體重加沖力，使脊住過度屈曲;或高空墜落的重物，落在患者的頭部或肩背部，同樣可引起脊柱過度屈曲，而造成脊柱的骨折和脫位。一些異常情況，如車禍、塌方、地震、爆炸、跳水和體育技巧運(yùn)動(dòng)等也是脊柱損傷的常見原因。
脊椎外傷的癥狀
傳統(tǒng)的分類是根據(jù)致傷的外力進(jìn)行分型的，如屈曲型、伸展型、旋轉(zhuǎn)型和縱向壓力損傷等。這種傳統(tǒng)的分類方法并不理想，因?yàn)橐环N外力可以產(chǎn)生一種以上的脊柱損傷，而且老的分類法無助于治療方法選擇。加拿大Armstrong綜合他自已的經(jīng)驗(yàn)和西方一些作者的分類，提出按損傷形態(tài)分類，將脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的損傷特點(diǎn)，并和特定的處理方法相聯(lián)系。新的分類方法，使脊柱骨折的治療更加科學(xué)?，F(xiàn)將每一型的特點(diǎn)分述如下。
(一)壓縮骨折 前屈或側(cè)屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔伏骨折。此外還有側(cè)方壓縮骨折，即椎體兩側(cè)高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進(jìn)椎體內(nèi)。但壓縮骨折的椎體后緣高度不變，有別于爆裂型骨折。
(二)旋轉(zhuǎn)損傷 X線檢查可見一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上旋轉(zhuǎn)。有時(shí)可見椎間隙變窄，主要為纖維環(huán)及髓核損傷。下一個(gè)椎體的前緣上角，可被纖維環(huán)撕脫一小片，但椎體高度不變。少數(shù)僅有單純椎間隙變窄，無纖維環(huán)撕脫。
(三)爆裂型骨折 是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進(jìn)入松質(zhì)骨內(nèi)致傷。椎體由中央“爆炸”樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體后緣骨折，且有骨折片突入椎管內(nèi)。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合并后方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯(。有時(shí)僅有椎板內(nèi)板骨折，要CT掃描才能發(fā)現(xiàn)。爆裂型骨折又可分成五種：①同時(shí)有上、下終板損傷，伴有椎體后緣骨折片突入椎管，壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;②椎體上半部骨折，椎體后方壓縮，有骨折片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)，此型最多見;③下方椎體終板損傷;④爆炸型合并有旋轉(zhuǎn)骨折，除有爆裂型骨折特征外，還可見旋轉(zhuǎn)棘突偏歪一側(cè);⑤爆炸型骨折合并側(cè)方壓縮骨折，骨折線斜行過椎體，椎弓根距離增寬，椎體兩側(cè)高度不一樣，常伴有多發(fā)橫突骨折，此型最不穩(wěn)定。
爆炸型骨折的主要特點(diǎn)為：椎弓根間距增寬，椎體后部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
(四)剪力骨折 又稱切片狀骨折(slice fracture)。常為屈曲旋轉(zhuǎn)暴力引起，脊椎前、后方所有韌帶均撕裂，可伴有一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突及椎弓根的骨折，但椎體骨質(zhì)破壞不明顯，椎體高度不變。但旋轉(zhuǎn)剪力可將下一個(gè)椎體上緣撕脫小片骨質(zhì)，就像刀切下一薄片一樣。由于所有結(jié)構(gòu)幾乎完全橫斷，骨折高度不穩(wěn)定，病人常常合并完全截癱。X線片可見“切片”狀骨折片和椎間隙增寬的特點(diǎn)。
(五)椎體后部骨折 又稱座帶骨折(seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文獻(xiàn)又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機(jī)制為汽車座帶束于患者腰腹部，當(dāng)高速行駛的汽車突然減速或撞車時(shí)，座帶支點(diǎn)以上的軀干屈曲，前沖力還同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)向前橫突上，然后穿入加壓螺紋棍，擰緊螺母進(jìn)行加壓固定。應(yīng)特別指出的是，對于伴有后方椎間隙增寬并有撕脫骨折者，說明有椎間盤損傷，有時(shí)用Harrington加壓術(shù)復(fù)位后，反而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是由于加壓時(shí)，損傷的椎間盤突入椎管內(nèi)壓迫脊髓所致。對于這樣的骨折，加壓復(fù)位前，應(yīng)將受傷的椎間盤先行摘除。
(五)切片狀骨折的治療 因?yàn)檫@種骨折伴有整個(gè)韌帶的完全撕裂，且常合并截癱，用Harrington撐開棍治療后方間隙反而會(huì)明顯增寬。應(yīng)選用強(qiáng)度較好的Luque或Dick裝置為好，不僅能獲得滿意的復(fù)位，而且固定牢固，術(shù)后即可隨意翻動(dòng)病人，術(shù)后1-2即可讓病人起床坐輪椅活動(dòng)，有利于截癱病人的康復(fù)與護(hù)理。
脊椎外傷的診斷
脊椎外傷的檢查化驗(yàn)
錯(cuò)位骨折27例，平片示脊椎骨折伴脫位或半脫位。CT上椎體移位可根據(jù)“雙環(huán)”征確定。CT可清楚顯示頸椎鉤突、椎小關(guān)節(jié)骨折并脫位。亦可顯示寰樞關(guān)節(jié)關(guān)系，對該關(guān)節(jié)有否脫位或半脫位亦可清楚顯示。
脊椎的三柱概念適用于CT檢查。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部和前部纖維環(huán);中柱為椎體后半部、后部纖維環(huán)和后縱韌帶;后柱則由附件骨結(jié)構(gòu)、小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘突間韌帶和棘突上韌帶組成。
脊椎外傷的鑒別診斷
脊柱是人體的中軸，四肢和頭顱均直接或間接附著其上，故身體任何部位的沖擊力或壓力，均可能傳導(dǎo)到脊柱，造成損傷。在診治多發(fā)損傷病人時(shí)，應(yīng)記住這一點(diǎn)，以避免漏診。脊柱有四個(gè)生理弧度，在脊柱的后凸的轉(zhuǎn)換處，受力作用較大，是整個(gè)脊柱中最容易受外力傷害的部位。在椎體間共有23個(gè)堅(jiān)韌而有彈性的椎間盤，脊柱受傷時(shí)，依據(jù)暴力方向不同，椎間盤可受壓力而疝入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，也可嵌入到下一個(gè)椎體的皮質(zhì)、松質(zhì)骨內(nèi)，甚至引起椎體向四周迸裂，形成爆裂型骨折(bursting fracture)。在頸部，椎體小關(guān)節(jié)間隙近乎水平位，故易向前后或左右脫位，又容易在脫位后自然復(fù)位，所以在臨床上，常?？梢姷?a href="/w/%E5%A4%96%E4%BC%A4" title="外傷">外傷性高位截癱的病例，其X線片顯示頸椎的解剖結(jié)構(gòu)正常。在胸段，小關(guān)節(jié)間隙與水平面幾乎垂直，故極少脫位。在腰部，小關(guān)節(jié)突的排列是一內(nèi)一外，即上關(guān)節(jié)突在外，下關(guān)節(jié)突在內(nèi)，因此腰椎不易發(fā)生單純性脫位和交鎖，除非合并有一側(cè)的關(guān)節(jié)突骨折。第一頸椎寰椎，無椎體和棘突，寰椎的前部及背部均比較細(xì)，和側(cè)塊相連處尤為薄弱，故局部容易發(fā)生骨折。
脊椎外傷的并發(fā)癥
絕大多數(shù)的脊柱骨折和脫位均發(fā)生在脊柱活動(dòng)范圍大與活動(dòng)度小的變動(dòng)處，此處也正是生理性前凸的后凸的轉(zhuǎn)換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90%以上，而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折，又約占脊柱骨折的2/3～3/4。
脊椎外傷的預(yù)防和治療方法
在脊柱外傷的患者中陽痿的發(fā)生率與脊髓損傷的程度及水平面有相應(yīng)的關(guān)系，頸椎 C5以上損傷如果嚴(yán)重，可引起呼吸麻痹，往往是致死性的。損傷位于或高于頸椎C4 到C5時(shí)，可以引起完全性四肢癱瘓。如位于頸椎C6與C7之間，可使雙腿、雙腕、雙手麻痹。損傷如位于胸椎T11與T12之間時(shí)可影響膝上與膝下的腿部肌肉。以上損傷均可以出現(xiàn)程度不同的性功能的障礙，如勃起異常、陽痿等。當(dāng)損傷位于胸椎T12至腰椎 L3時(shí)則可出現(xiàn)更為嚴(yán)重的性功能障礙，因支配陰莖的交感神經(jīng)由此發(fā)出。當(dāng)損傷到第2、3、4、5骶神經(jīng)或脊髓圓錐時(shí)，不但出現(xiàn)難以恢復(fù)的陽痿，還可出現(xiàn)大、小便的失禁。
當(dāng)脊柱外傷發(fā)生脊髓神經(jīng)受損傷時(shí)，尤其是損傷骶部神經(jīng)時(shí)可以出現(xiàn)永久性陽痿，因神經(jīng)組織的嚴(yán)重?fù)p傷或神經(jīng)退化過程是不能恢復(fù)的，是永久性的。但是受壓迫的神經(jīng)組織往往可以恢復(fù)它的功能。在受傷后1周內(nèi)，如果恢復(fù)某種動(dòng)作或感覺時(shí)，則預(yù)示將來恢復(fù)良好。陰莖的神經(jīng)支配是雙重性的，既受交感神經(jīng)纖維的支配，又受副交感神經(jīng)(S2～4)的支配。任何功能障礙持續(xù)6個(gè)月而無進(jìn)步時(shí)，往往就會(huì)是永久性的，因此如脊椎外傷的患者發(fā)生了陽痿，在半年內(nèi)未能恢復(fù)正常時(shí)，即為永久性陽痿，用藥物治療及一般的其他任何治療效果都不甚理想。
脊椎外傷的護(hù)理
顯然，CT在診斷脊椎外傷性骨折方面具有很多X線平片無法比擬的優(yōu)越性，但并不能因此取代常規(guī)X線平片檢查，只有把兩者密切結(jié)合起來，才能提高對脊椎外傷性骨折診斷的可靠性與準(zhǔn)確性。為臨床正確治療脊椎外傷性骨折和愈后評價(jià)提供更多更詳細(xì)的重要信息。
一要觀察傷情，不可“扶坐拍打”
人們有個(gè)習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)有人跌傷倒地，總想將其扶起。特別對神志喪失的人，常采取“扶坐、拍打呼叫”的方式，促使其醒來。其實(shí)，這是很危險(xiǎn)的動(dòng)作。在傷情沒弄清之前，是絕不可以亂動(dòng)傷員的?，F(xiàn)場救援者首先需要做的是觀察傷情，如果傷者的頭、胸、脊柱、骨盆等重要部位受創(chuàng)，絕不可以隨便變動(dòng)體位。
二要牽拉取直，不可折曲“拎口袋”
凡懷疑有頭頸脊椎外傷者，盡量原地不動(dòng)，等待救護(hù)人員;搬動(dòng)傷員時(shí)，應(yīng)使其脊柱處于牽拉取直狀態(tài)，這樣即使有椎骨骨折，也不會(huì)再挫傷椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)。絕不可以折曲脊柱，采取一人抬掖窩部，一人抬下肢的“拎口袋”式的搬運(yùn)方法，致使椎骨骨折碎片刺傷脊髓神經(jīng)。
三要同軸翻身，不可旋轉(zhuǎn)“扭麻花”
凡懷疑脊柱損傷者，翻身時(shí)一定要頭、頸、軀干下肢上下一致同軸翻轉(zhuǎn)，絕不可“扭麻花”式地翻身。那樣會(huì)扭斷或擠碎骨折部位的脊髓，導(dǎo)致或加重截癱。所以給傷員翻身時(shí)至少要三人上下同時(shí)用力，讓其脊柱保持在軸線位置，同速翻轉(zhuǎn)體位。
四要硬板固定，不要帆布“軟擔(dān)架”
搬運(yùn)傷員之前，一定要在原位固定傷員，傷員應(yīng)被固定在硬木板擔(dān)架上搬運(yùn)，絕不可用帆布軟擔(dān)架抬運(yùn)傷員。
頸椎外傷最易造成高位截癱合并呼吸肌麻痹(包括胸廓肌、膈肌)而影響呼吸，而且頸椎骨折最易遭致二次損傷。有些傷員原本是單純頸椎骨折，沒有脊髓損傷，仍然可以呼吸，但救護(hù)過程中不慎二次損傷頸髓，會(huì)導(dǎo)致呼吸困難或停止。如果在其心跳停止之前，實(shí)施輔助人工呼吸，尚有可能維持生命。所以，頸部外傷救護(hù)中，要特別注意觀察傷者的呼吸，以防呼吸驟停而危及生命。
六要專科就診 不要讓傷員“兜圈子”
疑有脊椎外傷的傷員，一定要將其直接送到有骨科的醫(yī)院(有脊柱外科更好)，做到檢查→確診→手術(shù)→康復(fù)治療一條龍，不要在沒有骨?？茥l件的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去，重復(fù)檢查會(huì)診。如今有CT設(shè)備的醫(yī)院不少，但能專業(yè)處理脊髓損傷的醫(yī)院不多。要知道，沒有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)的脊椎(特別是頸椎)檢查、拍照等操作是十分危險(xiǎn)的，一失誤會(huì)造成呼吸驟?；蚪K生殘疾等遺憾發(fā)生。
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