膽囊切除術(shù)后綜合征
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膽囊切除術(shù)后綜合征（Postcholecystestomy Syndrome，PCS）也稱膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征（RecurrentBiliary Tract Syndrome），系由于膽囊切除術(shù)后所出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群。一般認(rèn)為膽囊切除后約有25％～30％可出現(xiàn)一過(guò)性癥狀，可很快消失，約有2％～8％可因癥狀持續(xù)，而需要積極治療?！ ?/p>
目錄 |
診斷
根據(jù)病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術(shù)史）、術(shù)后發(fā)生的發(fā)熱、腹痛和黃疸即應(yīng)考慮到術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄可能。B型超聲、CT、內(nèi)鏡、膽道造影對(duì)診斷可提供幫助；ERCP或PTC等檢查，必要時(shí)配合細(xì)針穿針（FNPTC）可獲滿意診斷。對(duì)疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)。ERCP和FNPTC檢查后仍有少數(shù)患者原因不明，診斷困難。
治療措施
PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對(duì)癥治療”常得不至良好的結(jié)果。因此，治療前必須進(jìn)一步探討其發(fā)病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術(shù)與手術(shù)治療。
一、非手術(shù)療法
1.適應(yīng)癥 ①膽管結(jié)石直徑＜1cm，膽管下端又無(wú)狹窄者。②膽道感染尚無(wú)明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲癥。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。
2.治療方法 ①一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。②中醫(yī)中藥：中醫(yī)、中藥辨證論治對(duì)膽囊、膽管結(jié)石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣郁滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發(fā)冷發(fā)熱、口苦咽干、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口干、黃疸、苔黃、脈弦數(shù)屬火毒熾盛者應(yīng)用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等）為主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。③直刺：用以止痛、調(diào)節(jié)膽道功能。④其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯 劑等。
二、手術(shù)療法
1.適應(yīng)癥 ①反復(fù)發(fā)作的較大膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、壺腹嵌頓結(jié)石、膽管狹窄合并膽管結(jié)石。②膽管狹窄反復(fù)發(fā)作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)，形成有炎癥的小膽囊。⑤藥物難以治愈的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。
2.手術(shù)方法 根據(jù)病變情況，決定手術(shù)方式。①有膽囊或膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)或膽囊管切除術(shù)。②膽管結(jié)石者應(yīng)行膽總管切開(kāi)探查，清除結(jié)石及各種膽腸吻合術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開(kāi)成型術(shù)。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復(fù)術(shù)，或膽道消化道重建術(shù)。如膽總管十二指腸吻合術(shù)，膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，Longmire手術(shù)等。⑤癥狀嚴(yán)重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應(yīng)給予相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療?！ ?/p>
病因?qū)W
膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)本病可能與以下因素有關(guān)：
1.術(shù)中對(duì)膽管的損傷，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學(xué)變異，或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能在術(shù)中損傷肝外膽管，引起術(shù)后的膽管狹窄，少數(shù)繼發(fā)于術(shù)后的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。
2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎，術(shù)后造成這些病理變化的原因不清，可能與合并膽總管結(jié)石尤其泥沙樣膽紅素結(jié)石或局部的慢性炎癥水腫有關(guān)。
3.術(shù)后膽鹽代謝異常和植物神經(jīng)功能紊亂，可影響膽汁的排泄，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對(duì)本病的發(fā)生可能起一定作用。
病因有以下幾種可能：①Oddi括約肌功能紊亂。約占膽道術(shù)后問(wèn)題的2.4%，對(duì)此癥目前尚無(wú)好的確診方法。②術(shù)前誤診而一直未被發(fā)現(xiàn)和治療的疾病如裂孔疝、結(jié)腸功能異常，應(yīng)激性小腸綜合征，消化性潰瘍等，依靠相關(guān)檢查來(lái)確診。③不少作者認(rèn)為有精神心理因素而無(wú)需處理?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
一、膽系疾病所致
膽囊切除術(shù)時(shí)遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內(nèi)膽管結(jié)石，Oddi括約肌狹窄癥等。也可為膽囊切除除術(shù)本身所造成，如膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng)，外傷性膽管狹窄等。
1.膽管結(jié)石 是膽囊切除術(shù)后綜合征最常見(jiàn)的原因?？煞譃?a href="/index.php?title=%E6%AE%8B%E7%95%99%E7%BB%93%E7%9F%B3&action=edit&redlink=1" class="new" title="殘留結(jié)石（尚未撰寫）" rel="nofollow">殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為5%～75%，甚至可高達(dá)87.8%。
（1）殘留結(jié)石 術(shù)中未取凈之結(jié)石，又可分為：①可避免的殘留結(jié)石：多因術(shù)中探查不仔細(xì)或技術(shù)不熟練所致。②難于避免的殘留結(jié)石：術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)膽管結(jié)石，限于技術(shù)困難，難以清除?；蛞虿∏槲Ｖ?，不允許詳細(xì)探查或取石。
（2）再發(fā)結(jié)石 手術(shù)時(shí)已取凈，以后又發(fā)生的結(jié)石，很難判斷。有人認(rèn)為兩年以上出現(xiàn)癥狀者，可定為再發(fā)結(jié)石。
2.膽管損傷后狹窄 也稱損傷性膽管狹窄或術(shù)后膽管狹窄。95%以上均發(fā)生在膽囊切除術(shù)后，發(fā)生率一般在0.1%～0.2%之間，即每100～200例膽囊切除術(shù)將發(fā)生1例膽管損傷性狹窄。損傷后膽汁外滲，發(fā)生膽汁性腹膜炎，即便愈合也將繼續(xù)纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反復(fù)發(fā)作。狹窄、感染與再發(fā)結(jié)石，互為因果，形成惡性循環(huán)。
3.膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng) 膽囊切除術(shù)后膽囊管殘留超過(guò)1cm者為殘留過(guò)長(zhǎng)。一組132例膽道術(shù)后綜合征患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例占15.2%。由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，急性炎癥期手術(shù)，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴(yán)重不易分離所致。一般不引起癥狀，但如膽囊管內(nèi)有結(jié)石，或膽管下端梗阻時(shí)，膽汁引流不暢，腔內(nèi)壓力增高，遺留膽囊管擴(kuò)張并繼發(fā)感染，形成有炎癥的小膽囊。主要癥狀為腹痛，發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)黃疸。其它癥狀有消化不良，厭食、腹脹、惡心嘔吐等。膽囊切除時(shí)要重視膽囊管的處理，一般認(rèn)為膽總管不擴(kuò)張，無(wú)結(jié)石，膽總管不切開(kāi)探查者，距膽總管0.5cm處切斷結(jié)扎膽囊管較為合理。然后膽總管擴(kuò)張，有結(jié)石者，切開(kāi)膽總管常規(guī)探查膽囊開(kāi)口處有無(wú)結(jié)石，結(jié)扎膽囊管盡量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會(huì)損傷膽總管，又可避免遺留過(guò)長(zhǎng)。
4.膽道術(shù)后功能紊亂 年輕女性多見(jiàn)，精神因素或內(nèi)分泌功能紊亂可誘發(fā)。表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無(wú)感染癥狀，X線或B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
Sugawa經(jīng)ERCP檢查膽囊術(shù)后綜合征73%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，27%無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術(shù)后綜合征中，15例經(jīng)ERCP測(cè)壓發(fā)現(xiàn)2例（14%）乳頭肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴(kuò)張。Tanaka認(rèn)為膽囊切除后膽道壓力失去緩沖作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時(shí)，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認(rèn)為膽囊切除后，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現(xiàn)癥狀。
二、膽系外疾病所致
患者的一些癥狀在膽囊切除術(shù)前業(yè)已存在，膽囊病變掩蓋了這些癥狀。膽囊切除術(shù)時(shí)忽視了伴隨疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術(shù)后，膽囊疾病癥狀消失，膽系外疾病癥狀表現(xiàn)出來(lái)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
在膽囊切除術(shù)后，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)有上腹部或右季肋部疼痛不適，常呈隱痛或純痛，壓迫感，其性質(zhì)不同于術(shù)前的膽絞痛，可伴有食欲不振，惡心、腹脹等，偶有膽管痙攣而呈絞痛發(fā)作。癥狀與進(jìn)食尤其進(jìn)油脂食物有一定關(guān)系。重者可由膽道感染向上擴(kuò)散，而出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，黃疸。
輔助檢查
1.生化檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等對(duì)膽道梗阻的診斷很有幫助。
2.靜脈膽道造影 肝內(nèi)膽管顯影差，肝外膽道亦欠清晰，且受肝功能影響頗大故診斷價(jià)值不大。
3.B型超聲 可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。簡(jiǎn)單、迅速有一定診斷價(jià)值，但有局限性，不能顯示膽系全貌及全部病征。
4.上消化道造影 診斷食管裂孔疝、潰瘍病、十二指腸憩室等很有幫助。
5.肝膽CT掃描 診斷肝腫瘤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽石病、慢性胰腺炎等。
6.同位素99m锝-HDA肝膽掃描 觀察肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等，方法簡(jiǎn)便、無(wú)損害、適用于黃疸患者。
ERCP對(duì)膽囊切除術(shù)后綜合征有確切的診斷價(jià)值，胡家友等報(bào)告181例ERCP、診斷膽道術(shù)后綜合征的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)的疾病如下：能確定原因者169例（93.4%），其中膽道結(jié)石159例（87.8%），膽道狹窄73例（40.3%），膽道擴(kuò)張106例（58.6%），慢性復(fù)發(fā)性膽管炎90例（49.7%）。原因不明者12例（6.6%）。ERCP的診斷成功率為83.3%，能直接準(zhǔn)確清晰地顯示膽系和病變?nèi)?，病變的形態(tài)、大小、位置和數(shù)量。
8.PTC 這種膽道直接造影方法適用于較重黃疸的鑒別和膽管病變的定位。
9.嗎啡-新斯的明激發(fā)試驗(yàn)。其方法為：給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別于注藥前，注藥后1小時(shí)、2小時(shí)和4小時(shí)抽血測(cè)血清淀粉酶和脂肪瘤。注藥后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上為陽(yáng)性?！ ?/p>
預(yù)防
多數(shù)膽囊切除術(shù)后綜合征可以預(yù)防并能得到早期治愈。
1.積極開(kāi)展中西結(jié)合治療膽系疾病，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，盡可能減少急癥膽道手術(shù)，選擇好手術(shù)方式。
2.普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測(cè)定等有助于提高膽道手術(shù)的治療效果。
3.我國(guó)肝內(nèi)膽管病變較為罕見(jiàn)，手術(shù)難度較大，提高膽道手術(shù)技巧十分重要。各種膽道手術(shù)如能消除病因、預(yù)防膽道狹窄、建立通暢引流，發(fā)生膽道術(shù)后綜合征的機(jī)會(huì)肯定會(huì)減少。
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