膽總管結(jié)石
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膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。膽總管結(jié)石的含義實際上應(yīng)包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石的來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性膽總管結(jié)石為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。
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流行病學
繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生率，各家報道有較大的差異。國內(nèi)報道膽囊及膽總管同時存在結(jié)石者占膽石病例的5%～29%，平均18%。1983～1985年和1992年的兩次調(diào)查，膽囊及膽總管均有結(jié)石者分別占膽石病的11%和9.2%，分別占膽囊結(jié)石病例的20.9%和11.5%。國外報告膽囊結(jié)石病人的膽總管含石率為10%～15%，并隨膽囊結(jié)石病程延長，繼發(fā)性膽總管結(jié)石相對增多。原發(fā)性膽總管結(jié)石，西方國家很少見，東方各國多發(fā)。20世紀50年代原發(fā)性膽管結(jié)石約占膽石病的50%左右。1983～1985年全國ll307例膽石癥手術(shù)病例調(diào)查結(jié)果，膽囊結(jié)石相對構(gòu)成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結(jié)石為10.9%。肝外膽管結(jié)石占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.2%，實際的原發(fā)性膽管結(jié)石應(yīng)為36.3%。1992年第2次調(diào)查結(jié)果相對構(gòu)成比有明顯變化：膽囊結(jié)石平均為79.9%，膽囊、膽管結(jié)石9.2%，肝外膽管結(jié)石6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石4.7%，原發(fā)性膽管結(jié)石平均為10.8%。這與生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變和衛(wèi)生條件改善密切相關(guān)。調(diào)查資料主要來自各省、市級的大醫(yī)院，對于農(nóng)村和基層醫(yī)院的資料尚覺不足。幅員遼闊、人口眾多，地理環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生條件的差異很大，其發(fā)病構(gòu)成比亦有較大差別?？偟臓顩r為南方地區(qū)和農(nóng)村的原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率要比西北地區(qū)和城市的發(fā)病率高。如廣西地區(qū)1991～1999年膽石病調(diào)查的構(gòu)成比：肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石仍分別占23.6%和35.8%，農(nóng)民占36.7%和53.1%。因此原發(fā)性膽管結(jié)石仍然是肝膽外科的重要課題。原發(fā)性膽總管結(jié)石，可在膽總管內(nèi)形成或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降至膽總管。全國4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例同時存在肝外膽管結(jié)石者占78.3%。在診治膽總管結(jié)石過程中要高度重視查明肝內(nèi)膽管的狀況?！ ?/p>
病因
1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結(jié)石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。
2.原發(fā)性膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結(jié)石，病因和形成機制尚未完全明了。研究結(jié)果認為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系。結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細菌聚集等?！ ?/p>
病理生理
本癥可能引起的病理變化基本上決定于兩個因素：
①梗阻是否完全：視結(jié)石的大小和部位而有不同，亦與
膽總管括約肌的功能狀態(tài)有關(guān)；
②有無續(xù)發(fā)感染：常視結(jié)石的成因和性質(zhì)而異，其炎癥的范圍和嚴重性亦有甚大差別。由結(jié)石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的，因結(jié)石在膽道內(nèi)可以移動或滑動；但有時也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進入膽總管的繼發(fā)性結(jié)石雖然體積較小，但所引起的梗阻常呈急性，特別是當結(jié)石嵌頓在壺腹部時，可能造成一時性的完全梗阻。相反，如為膽總管原發(fā)性結(jié)石，因系逐漸長大，后期雖可至巨大的程度，但因膽總管可有相應(yīng)的代償性擴張，一般不致引起完全梗阻，有時甚至可以完全沒有梗阻癥狀，這與結(jié)石所處的部位有關(guān)，若位于膽總管中段的結(jié)石一般僅有不完全梗阻，但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內(nèi)的結(jié)石有時可引起完全性梗阻。結(jié)石阻塞膽總管后，膽汁的排出首先將受到障礙，于是已經(jīng)通過肝細胞泌入的膽紅素將重新回入血液中，形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長期性，則由于膽道內(nèi)的壓力增高，不僅膽總管有增厚擴大，并將進一步影響膽汁分泌，造成肝細胞之損害。長時期的膽道阻塞也可以使肝內(nèi)的毛細膽管
發(fā)生擴張，肝細胞發(fā)生壞死，膽管周圍有纖維組織增生，形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時由于腸內(nèi)缺乏膽汁，影響維生素K的吸收，且因肝細胞之損害致凝血酶原的制造減少，結(jié)果造成凝血酶原時間延長容易發(fā)生出血現(xiàn)象。膽汁之分泌作用停止后，滯留在膽管內(nèi)的膽汁和膽色素也會被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌，稱為“白膽汁”。此外，膽總管阻塞后由于膽汁滯留，在阻塞部位以上的膽總管內(nèi)極易發(fā)生繼發(fā)性感染。當然感染的來源不僅是膽汁，與結(jié)石的成分和性質(zhì)亦有關(guān)。例如繼膽道寄生蟲病而形成的結(jié)石多數(shù)含有細菌，它本身就有感染的因素。感染的范圍和嚴重性亦有甚大差別，它可以僅限于膽總管，形成一般的急性膽管炎；也可以上升而累及肝內(nèi)毛細膽管和肝組織，形成毛細膽管炎、肝炎甚至肝膿腫；或者如結(jié)石嵌頓在壺腹部者，由于共同通路的阻塞而激發(fā)急性胰腺炎。感染的程度取決于病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕，而當膽石的阻塞與膽管黏膜的炎癥水腫相互作用，導(dǎo)致膽總管之急性完全性阻塞時，阻塞部位以上的膽管中的膿液和細菌毒素將被迅速吸收入血液循環(huán)(所謂膽血反流)，導(dǎo)致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎，患者可因嚴重的中毒性休克而死亡。偶爾，膽總管結(jié)石并發(fā)感染后還可以導(dǎo)致膽管穿孔發(fā)生膽汁性腹膜炎?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
患者是否有明顯臨床表現(xiàn)主要決定于膽管之梗阻程度和有無感染，多數(shù)患者曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史，然
后在一次劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)黃疸，表示結(jié)石已進入膽總管，或在膽總管內(nèi)形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退。如膽總管內(nèi)結(jié)石不能排出至十二指腸，則腹痛勢必再發(fā)，并可再度出現(xiàn)黃疸，且復(fù)發(fā)的次數(shù)往往愈趨頻繁，程度亦多愈加嚴重；但也有病例在一次發(fā)作后相隔10余年不再復(fù)發(fā)，至下次發(fā)作時膽總管內(nèi)之結(jié)石已大至l～2cm直徑以上，或者發(fā)作時僅有輕微腹痛而不復(fù)出現(xiàn)黃疸者。少數(shù)病例于某次發(fā)作后可致膽道完全阻塞，黃疸持續(xù)不見消退，顏色甚深呈黃綠色，皮膚瘙癢顯著，糞便呈陶土色，且有明顯消瘦現(xiàn)象，與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時往往可見巨大的結(jié)石嵌頓在壺腹部；或有多量之泥沙樣結(jié)石壅塞在膽總管或肝管內(nèi)。少數(shù)情況術(shù)中膽總管內(nèi)見不到結(jié)石，其結(jié)石大多系膽管內(nèi)壓力過大而自行排入腸內(nèi)或由于麻醉后括約肌松弛而有利于結(jié)石排出。然而，在結(jié)石移動的過程中，患者多有反復(fù)的膽絞痛發(fā)作史，發(fā)作時除阻塞外常并有膽道感染癥狀，膽囊不腫大，一般仍可與胰頭部癌區(qū)別?；颊甙l(fā)作時多無腹肌強直，但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅實，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等?！?/p>
診斷檢查
膽總管結(jié)石急性梗阻、炎癥發(fā)作期，根據(jù)病史和典型表現(xiàn)，一般的臨床診斷并不困難。但由于膽總
管結(jié)石的病因、病理和治療與整個膽道系統(tǒng)密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結(jié)石和病理狀況以外，還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內(nèi)的整個膽道系統(tǒng)的病理狀況。是否存在膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石及其數(shù)量分布、有無肝膽管的狹窄、擴張和解剖變異、并發(fā)肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變，以便選擇合理的治療方法，爭取最佳效果。為此必須依靠現(xiàn)代影像學診斷。 實驗室檢查：在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎癥的血液像，血膽紅素增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現(xiàn)。若較長時間的膽管梗阻、黃疸或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作膽管炎肝功明顯受損，可出現(xiàn)低蛋白血癥和貧血征象。
其他輔助檢查：
- X線平片膽總管的原發(fā)結(jié)石和繼發(fā)結(jié)石，分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結(jié)石。X線平片不能顯示。
- 口服或靜脈膽道造影膽管的影像淺淡，難以作出準確診斷。
- B型超聲波檢查雖然價廉無創(chuàng)，對膽囊結(jié)石的準確率達98%，但因受十二指腸等空腔臟器的影響，對膽總管結(jié)石的準確率僅為50%左右，特別對十二指腸后段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。
- CT斷層掃描CT對膽總管結(jié)石的診斷優(yōu)于B超，準確率可達80%左右。但難以顯示膽管系統(tǒng)病理改變和結(jié)石數(shù)量、大小、分布等狀況。
- ERCP和PTC檢查均可清晰顯示膽管系統(tǒng)的全貌，能比較準確提供肝內(nèi)外膽管和膽囊結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及肝內(nèi)外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況，是獲得術(shù)前準確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創(chuàng)、并發(fā)癥較少，PTC為有創(chuàng)、并發(fā)癥稍多，可根據(jù)病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。
- 磁共振膽胰管造影(MRCP)無創(chuàng)、不需造影劑，可以良好顯示膽、胰管的管道系統(tǒng)。能顯示膽總管內(nèi)結(jié)石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。
診斷
- 有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。
- 血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。
- 靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ?、排空遲緩征象。
- B超檢查提示膽總管擴張、膽管內(nèi)有結(jié)石。
- 核素掃描可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位，有助診斷。
鑒別診斷
下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時均應(yīng)加以考慮：①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變：如手術(shù)后膽總管的狹
窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點略述如下。
1.傳染性肝炎：患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細胞之增減不定，而淋巴細胞常有增加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退，頗為突出。
2.膽道蛔蟲病：患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，?？赏鲁?a href="/w/%E8%9B%94%E8%99%AB" title="蛔蟲">蛔蟲。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著。
3.胰頭癌：患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀；尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細胞將始終正常；但其病變?yōu)檫M行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗為直接強陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細胞之損害現(xiàn)象。總之，對一個黃疸患者，應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì)，然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結(jié)合病史和化驗檢查確定黃疸的類型應(yīng)無困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內(nèi)者最常見的是結(jié)石或寄生蟲，有時可為血塊或黏液；病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄，有時可為膽胰管括約肌之痙攣，或為硬化性膽管炎；病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實的病因往往在剖腹探查時即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。
需要特別指出，膽道長期阻塞后可引起肝細胞損害，而肝細胞有病變時也可引起肝內(nèi)毛細膽管阻塞，因此范登白試驗二者均可呈雙相反應(yīng)，其他肝功能試驗也都表現(xiàn)有一定損害，致使肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴格的內(nèi)科治療，后者必須及時手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤考慮，反復(fù)推敲，才能得出正確的結(jié)論?！ ?/p>
并發(fā)癥
1.急性化膿性膽管炎是原發(fā)性膽管結(jié)石最常見的并發(fā)癥，又稱膽道感染。原發(fā)性膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)大多與它有關(guān)。主要表現(xiàn)為右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。當結(jié)石嵌頓于膽管下端即出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，經(jīng)過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結(jié)石浮動，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退，因而表現(xiàn)為波動性黃疸。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張或膽管結(jié)石；可有白細胞增多等實驗室發(fā)現(xiàn)。一般認為急性化膿性膽管炎應(yīng)先進行消炎解痙利膽補液治療，癥狀緩解后再行擇期手術(shù)。但在非手術(shù)治療過程中要嚴密觀察，一旦出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮手術(shù)。
2.膽源性肝膿腫由于肝膽管結(jié)石并發(fā)感染未能及時手術(shù)引流或肝內(nèi)小肝管結(jié)石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發(fā)性小膿腫多見?？捎杏疑细雇匆部赡軟]有腹痛，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經(jīng)過短期非手術(shù)治療未能奏效，應(yīng)手術(shù)引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發(fā)性膿腫外尚有較大的膿腫時，除作膽道引流外，同時要行膿腫引流。
3.膽道出血是原發(fā)性膽管結(jié)石的較嚴重的并發(fā)癥。
4.膽源性肝硬化是原發(fā)性膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，屬于晚期膽道病。嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結(jié)石的癥狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現(xiàn)。如果病人無門靜脈高壓癥，則應(yīng)盡早行膽道探查術(shù)，將肝內(nèi)結(jié)石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復(fù)。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復(fù)雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術(shù)，然后再行徹底的肝膽管結(jié)石手術(shù)來處理復(fù)雜的肝內(nèi)病變。否則應(yīng)行分期手術(shù)，首先作膽道探查取石，再次行門靜脈高壓手術(shù)，最后處理復(fù)雜的肝膽管手術(shù)。這類病人病情重，處理困難，病死率高，有時不管怎樣做手術(shù)都預(yù)后極差。因而對于肝膽管結(jié)石最好在沒有出現(xiàn)癥狀或才出現(xiàn)癥狀時即行手術(shù)，以減少肝功能損害。
5.膽管癌大多數(shù)學者認為膽管癌的發(fā)生與原發(fā)性膽管結(jié)石有關(guān)。特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石并感染者發(fā)生肝內(nèi)膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝癌。往往被原發(fā)性膽管結(jié)石的癥狀所掩蓋，術(shù)前容易漏診。原發(fā)性膽管結(jié)石病人近來出現(xiàn)上腹痛發(fā)作頻繁并加劇，且局限于某一個部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應(yīng)懷疑此病。進一步作B超和CT檢查可同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石及肝內(nèi)局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由于為肝膽管結(jié)石反復(fù)炎癥纖維化增生所致，膽管細胞型肝癌多為硬癌，內(nèi)有較多的纖維結(jié)締組織。主要為局部浸潤性生長，肝內(nèi)跳躍性轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移較少。湖南醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年手術(shù)發(fā)現(xiàn)17例膽管細胞型肝癌，均伴有肝膽管結(jié)石，其中13例位于左半肝和左肝外葉，4例在右前葉或右后葉。行膽道探查和肝葉或半肝切除術(shù)，其中10例已存活達3年以上，2例已存活2年，3例在1年左右。2例死亡于術(shù)后6個月及14個月。若腫塊巨大已累及周圍組織及鄰近器官，行腫塊大部切除，即減體積手術(shù)，也有較好療效。
6.膽源性胰腺炎原發(fā)性膽管結(jié)石合并急性胰腺炎大大少于繼發(fā)性膽管結(jié)石，可能與原發(fā)性膽管結(jié)石病人大多存在Oddi括約肌呈松弛狀態(tài)有關(guān)?！ ?/p>
治療方案
膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復(fù)雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。 一般情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)及時行膽道探查減壓。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。
（1）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(endoscopicpapillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。經(jīng)纖維內(nèi)鏡用膽道子母鏡取石，需先行EST，然后放入子母鏡，用取石網(wǎng)籃取石。若結(jié)石較大，應(yīng)先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結(jié)石，但操作比較復(fù)雜。
（2）開腹膽總管探查取石仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應(yīng)常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。對于擇期手術(shù)，有條件者在切開膽總管之前最好先行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超檢查，進一步明確結(jié)石和膽道系統(tǒng)的病理狀況。尤其原發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄等改變，需要在術(shù)中同時解決。切開膽總管取出結(jié)石后，最好常規(guī)用纖維膽道鏡放入肝內(nèi)外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統(tǒng)有無遺留結(jié)石、狹窄等病變并盡可能取凈結(jié)石。然后用F10～12號導(dǎo)尿管，若能順利通過乳頭進入十二指腸并從導(dǎo)尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤，表明乳頭無明顯狹窄。如果F10導(dǎo)尿管不能進入十二指腸，可用直徑2～3mm的Bakes膽道擴張器試探。正常Oddi乳頭可通過直徑3～4mm以上的擴張器，使用金屬膽道擴張器應(yīng)從直徑2～3mm的小號開始，能順利通過后逐漸增大一號的擴張器。隨膽總管的彎度輕柔緩慢放入，不可猛力強行插入，以免穿破膽總管下端形成假道，發(fā)生嚴重后果。膽總管明顯擴張者可將手指伸入膽總管探查。有時質(zhì)軟、泥樣的結(jié)石可以黏附在擴張膽管一側(cè)的管壁或壺腹部，不阻礙膽道探子和導(dǎo)尿管通過，此時手感更為準確。還應(yīng)再次強調(diào)，無論采用導(dǎo)尿管、Bakes擴張器，或手指伸入探查，都不能準確了解有無膽管殘留結(jié)石或狹窄，特別是肝內(nèi)膽管的狀況。而術(shù)中膽道鏡觀察和取石，可以彌補這一不足，有效減少或避免殘留結(jié)石。北京大學第三醫(yī)院手術(shù)治療1589例原發(fā)性肝膽管結(jié)石病例，單純外科手術(shù)未使用膽道鏡檢查取石的683例中，殘留結(jié)石達42.8%(292/683)。術(shù)中術(shù)后聯(lián)合使用膽道鏡檢查碎石取石的906例中，殘留結(jié)石2.1%(19/906)。因此擇期膽道探查手術(shù)，常規(guī)進行膽道鏡檢查取石具有重要意義。膽總管切開探查后，是否放置膽管引流意見不一致。認為不放置膽管引流，僅適于單純性膽總管內(nèi)結(jié)石(主要是繼發(fā)結(jié)石)，膽管系統(tǒng)基本正常。確切證明無殘留結(jié)石、無膽管狹窄(特別是無膽總管下段或乳頭狹窄)、無明顯膽管炎等少數(shù)情況，可以縮短住院時間，避免膽管引流的相關(guān)并發(fā)癥。嚴格掌握適應(yīng)證的情況下以即期縫合膽總管。在縫合技術(shù)上最好使用無創(chuàng)傷的帶針細線，準確精細嚴密縫合膽總管切口，預(yù)防膽汁溢出。但應(yīng)放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能發(fā)生的膽汁溢出。
（3）膽總管結(jié)石手術(shù)：膽總管探查取石放置“T”形管引流，是多年來傳統(tǒng)的方法?？梢杂行Х乐鼓懼鉂B，避免術(shù)后膽汁性腹膜炎和局部淤膽感染，安全可靠，并可在術(shù)后通過“T”管了解和處理膽道殘留結(jié)石等復(fù)雜問題。特別是我國原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高，并存肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管擴張狹窄等復(fù)雜病變者較多，很難保證膽總管探查術(shù)中都能完善處理。因此大多數(shù)情況下仍應(yīng)放置“T”形管引流為妥?！癟”形管材料應(yīng)選擇乳膠管，容易引起組織反應(yīng)，一般在2～3周可因周圍粘連形成竇道。用硅膠管或聚乙烯材料的T形管，組織反應(yīng)輕，不易形成竇道，拔管后發(fā)生膽汁性腹膜炎的機會較多，不宜采用?！癟”形管的粗細，應(yīng)與膽總管內(nèi)腔相適應(yīng)。經(jīng)修剪后放入膽總管的短臂直徑不宜超過膽管內(nèi)徑，以免縫合膽管時有張力。因為張力過大、過緊，有導(dǎo)致膽管壁血供不足或裂開、膽汁溢出和日后發(fā)生膽管狹窄。若有一定程度膽總管擴張者，最好選用22～24F的“T”管，以便術(shù)后用纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石。縫合膽總管切口，以2-0或3-0號的可吸收線為好。因為絲線等不吸收線的線結(jié)有可能進入膽總管內(nèi)成為結(jié)石再發(fā)的核心。膽總管縫合完成后，可經(jīng)T管長臂，輕輕緩慢注入適量生理鹽水試驗是否縫合嚴密，若有漏水應(yīng)加針嚴密縫合，以免術(shù)后發(fā)生膽汁滲漏。關(guān)腹前將“T”管長臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出體外，以免影響腹壁切口一期愈合。 3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。
（4）膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應(yīng)同時行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。
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