散發(fā)性甲狀腺腫
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散發(fā)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一個類型，是以缺碘、致甲狀腺腫物質(zhì)或相關(guān)酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進或減退，故又稱非毒性甲狀腺腫，其特點是散發(fā)于非地方性甲狀腺腫流行區(qū)，且不伴有腫瘤和炎癥，病程初期甲狀腺多為彌漫性腫大，以后可發(fā)展為多結(jié)節(jié)性腫大。
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散發(fā)性甲狀腺腫的病因
(一)發(fā)病原因
大多數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫患者沒有明顯的病因，部分患者的發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：
1.碘缺乏 兒童階段曾有輕度碘缺乏，到了成人階段，即使碘攝入已恢復正常，仍可引起甲狀腺病變的繼續(xù)發(fā)展。
2.酶缺陷 甲狀腺激素合成過程中某些酶的先天性缺陷或獲得性缺陷可引起散發(fā)性甲狀腺腫，如碘化物運輸酶缺陷、過氧化物酶缺陷、去鹵化酶缺陷、碘酪氨酸耦聯(lián)缺陷等。
3.藥物 碘化物、氟化物、鋰鹽、氨基比林、氨魯米特、磺胺類、保泰松、胺碘酮、磺胺丁脲、丙硫氧嘧啶等藥物可引起散發(fā)性甲狀腺腫。毒性甲狀腺腫孕婦服用丙硫氧嘧啶治療，丙硫氧嘧啶雖不能透過胎盤屏障，但母體血T4、T3水平下降，使胎兒血T4、T3水平也隨之下降，刺激胎兒TSH水平上升，可發(fā)生先天性甲狀腺腫。
4.吸煙 吸煙可引起散發(fā)性甲狀腺腫，因為吸入物中含硫氰酸鹽，這是一種致甲狀腺腫物質(zhì)，吸煙者血清甲狀腺球蛋白水平要高于非吸煙者。
5.遺傳因素 Brix(1999)曾對非地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的5000多例單卵雙生和雙卵雙生的同性別孿生子進行研究，發(fā)現(xiàn)單純性甲狀腺腫的遺傳易感性占82%，只有18%歸因于環(huán)境因素，該研究結(jié)果是散發(fā)性甲狀腺腫可由遺傳因素引起的重要證據(jù)。目前發(fā)現(xiàn)與散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)病有關(guān)的遺傳因素有14q、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基因-1、3q26、Xp22、甲狀腺球蛋白基因等。
6.甲狀腺素需要量增加 在青春發(fā)育期或妊娠期，機體對于甲狀腺激素的需要量增加，甲狀腺激素的合成相對不足，可發(fā)生單純性甲狀腺腫。
7.其他疾病 皮質(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥及終末期腎臟疾病患者可發(fā)生散發(fā)性甲狀腺腫。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)病機制目前尚無定論，可能有多種因素、多種機制參與作用。
(1)TSH的刺激：部分散發(fā)性甲狀腺腫患者存在碘攝入不足或攝入致甲狀腺腫藥物，甲狀腺激素合成下降，反饋性刺激垂體分泌TSH增加，TSH刺激甲狀腺細胞增生肥大，這部分患者補充碘劑或甲狀腺素可抑制TSH。
(2)甲狀腺對TSH的敏感性增加：多數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫患者血清T3、T4水平正常，血清TSH水平正常，合理的解釋是部分亞群的甲狀腺濾泡細胞對TSH刺激的敏感性增加，對于這部分病人補充碘劑或甲狀腺素不能抑制TSH。
(3)TSH類似物質(zhì)：有相當一部分散發(fā)性甲狀腺腫病人體內(nèi)可檢測到甲狀腺生長刺激抗體(growth-stimulating Abs)、甲狀腺刺激多肽(thyroid-stimulating peptides)，這些物質(zhì)有類似TSH的作用，但不依賴TSH受體。
(4)生長因子：在散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)生過程中，甲狀腺內(nèi)分泌、甲狀腺外旁分泌一些生長因子可能參與作用。
①胰島素樣生長因子-1(IGF-1)：Minuto(1989)發(fā)現(xiàn)散發(fā)性甲狀腺腫病人體內(nèi)有免疫反應(yīng)性的IGF-1水平比正常人群升高2倍，而在Graves病病人體內(nèi)未升高。Maiorano(1994)研究發(fā)現(xiàn)散發(fā)性甲狀腺腫病人IGF-1水平升高主要位于甲狀腺濾泡細胞。體外細胞培養(yǎng)研究表明甲狀腺濾泡細胞能分泌IGF-1，但不依賴外源性IGF-1，說明在甲狀腺增生性疾病中有自分泌IGF-I現(xiàn)象。體外及體內(nèi)研究還表明IGF-1與TSH協(xié)同刺激甲狀腺生長及正常發(fā)揮功能，兩者缺一不可。甲狀腺自分泌IGF-1的調(diào)節(jié)與碘有關(guān)，缺碘時，甲狀腺濾泡細胞自分泌IGF-1增加。
②成纖維細胞生長因子(FGF)：Thompson(1998)研究發(fā)現(xiàn)散發(fā)性甲狀腺腫濾泡細胞表達FGF-1、FGF-2及FGFR-1，且表達水平高于正常甲狀腺組織。動物實驗顯示，F(xiàn)GF-1可以使甲狀腺重量明顯增加，使脫碘酶的活性降低。
③轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)：體外細胞培養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)TGF-β對甲狀腺濾泡細胞的生長表現(xiàn)為抑制作用，但甲狀腺濾泡細胞分泌的TGF-β1可以加強濾泡周圍成纖維細胞的增生，使濾泡周圍間質(zhì)擴展，從而導致散發(fā)性甲狀腺腫組織中常見的纖維變性和基質(zhì)的過度沉積。
④表皮生長因子(EGF)：體外細胞培養(yǎng)實驗表明，EGF可刺激甲狀腺濾泡細胞的增生，TSH可以加強EGF與甲狀腺細胞表面的EGF-R結(jié)合，同時可加強EGF對甲狀腺細胞的有絲分裂。
⑤血管生成因子：甲狀腺濾泡上皮增生需要血管床的增生，以維持營養(yǎng)供應(yīng)。因此，在散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)生過程中有血管生成因子參與作用。甲狀腺濾泡細胞可通過旁分泌FGF，刺激內(nèi)皮細胞增生。體外實驗表明TSH可刺激甲狀腺細胞分泌血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)增加，從而促進內(nèi)皮細胞增生。
⑥內(nèi)皮素(endothelin，ET)：ET-1主要由血管內(nèi)皮合成，ET-2、ET-3主要由血管平滑肌細胞合成。ET的受體有ETA和ETB。ETA在血管平滑肌細胞上表達，參與血管收縮。ETB在血管內(nèi)皮細胞上表達，參與一氧化氮(NO)、前列腺環(huán)素和利尿鈉多肽(natriurotic peptide，ANP)的生成的作用。一氧化氮合成酶基因(NOS I，NOSⅢ)表達水平可上升，如加入NOS抑制物，可降低血管的增生。體外實驗顯示ANP可以抑制甲狀腺細胞釋放甲狀腺球蛋白，而TSH可以下調(diào)甲狀腺細胞ANP受體的數(shù)目。另外，ET-1和ANP都可以調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞VEGF的合成，ET-1刺激VEGF的合成，ANP則抑制VEGF的合成。因此，在甲狀腺腫的發(fā)生過程中，VEGF、ET-1、ANP相互作用，共同調(diào)節(jié)血管生成。
⑦肝細胞生長因子(HGF)：甲狀腺細胞可以分泌HGF，而HGF是甲狀腺細胞強烈的有絲分裂原。
在地方性甲狀腺腫的發(fā)病機制中，缺碘引起的TSH水平的升高起著關(guān)鍵作用，而對于散發(fā)性甲狀腺腫，血清TSH水平一般不升高，TSH與多種生長因子相互作用，從而決定散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)生、發(fā)展。細胞內(nèi)碘水平較低可能是散發(fā)性甲狀腺腫的結(jié)果，而非誘因。
(5)自身免疫 散發(fā)性甲狀腺腫組織可表達HLA-DR抗原，表達HLA-DR抗原的上皮細胞可以自身遞呈抗原，激發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體，這些自身抗體具有刺激甲狀腺細胞生長的作用。
2.病理 本病的組織學改變視病因及病期有一定差異。在早期，甲狀腺呈彌漫性輕度或中度增生腫大，血管增多、腺細胞肥大。當疾病持續(xù)或反復惡化及緩解時，甲狀腺因不規(guī)則增生或再生，逐漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)。隨病情發(fā)展，由于腺泡內(nèi)積聚大量膠質(zhì)(膠性甲狀腺腫)，形成巨大腺泡，濾泡上皮細胞呈扁平，腺泡間結(jié)締組織和血管減少。至后期，部分腺體可發(fā)生壞死、出血、囊性變、纖維化或鈣化，此時甲狀腺不僅體積顯著增大，且有大小不等，質(zhì)地不一的結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性，一定程度功能上的自主性是本病后期的特征。
散發(fā)性甲狀腺腫的癥狀
1.甲狀腺腫大或頸部腫塊 甲狀腺腫大是非毒性甲狀腺腫特征性的臨床表現(xiàn)，患者常主訴頸部變粗或衣領(lǐng)發(fā)緊。甲狀腺位于頸前部，易向外生長，有時甲狀腺腫可向下發(fā)展進入胸骨后，這可能是由于胸廓內(nèi)負壓所致;偶見甲狀腺腫發(fā)生于迷走甲狀腺組織。病程早期為彌漫性甲狀腺腫大，查體可見腫大甲狀腺表面光滑，質(zhì)軟，隨吞咽上下活動，無震顫及血管雜音，青春期、妊娠期、哺乳期患者甲狀腺腫大明顯加重。隨著病程的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，一般為不對稱性、多結(jié)節(jié)性，多個結(jié)節(jié)可聚集在一起，表現(xiàn)為頸部腫塊。結(jié)節(jié)大小不等、質(zhì)地不等、位置不一。甲狀腺腫一般無疼痛，如有結(jié)節(jié)內(nèi)出血則可出現(xiàn)疼痛。如體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬，活動度欠佳，應(yīng)警惕惡變可能。
2.壓迫癥狀 壓迫癥狀是非毒性甲狀腺腫最重要的臨床表現(xiàn)，壓迫癥狀一般在病程的晚期出現(xiàn)，但胸骨后甲狀腺腫早期即可出現(xiàn)壓迫癥狀。
(1)壓迫氣管：輕度氣管受壓通常無癥狀，受壓較重可引起喘鳴、呼吸困難、咳嗽，開始在活動時出現(xiàn)，以后發(fā)展到靜息時也出現(xiàn)。胸骨后甲狀腺腫引起的喘鳴和呼吸困難常在夜間發(fā)生，可隨體位改變而發(fā)生(如患者上肢上舉)。當病人已有氣道狹窄時，結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血或發(fā)生支氣管炎可使呼吸困難癥狀急劇加重。
(2)壓迫食管：食管位置較靠后，一般不易受壓，如甲狀腺腫向后生長，可壓迫食管，引起吞咽困難。
(3)壓迫喉返神經(jīng)：單側(cè)喉返神經(jīng)受壓可引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)受壓還可引起呼吸困難。喉返神經(jīng)受壓癥狀可為一過性，也可為永久性。出現(xiàn)喉返神經(jīng)受壓癥狀，要高度警惕惡變可能。
(4)壓迫血管：巨大甲狀腺腫，尤其是胸骨后甲狀腺腫可壓迫頸靜脈、鎖骨下靜脈甚至上腔靜脈，引起面部水腫，頸部和上胸部淺靜脈擴張。
(5)壓迫膈神經(jīng)：胸骨后甲狀腺腫可壓迫膈神經(jīng)，引起呃逆，膈膨升。膈神經(jīng)受壓較少見。
(6)壓迫頸交感神經(jīng)鏈：胸骨后甲狀腺腫可壓迫頸交感神經(jīng)鏈，引起Horners綜合征。頸交感神經(jīng)鏈受壓較少見。
非地方性甲狀腺腫流行區(qū)域的居民，甲狀腺彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性腫大，在排除甲亢、橋本甲狀腺腫、甲狀腺癌等疾病后可診斷為散發(fā)性甲狀腺腫。
1.甲狀腺腫分級 WHO(1994)提出的甲狀腺腫分級標準：
(1)0級：無甲狀腺腫(甲狀腺看不到、觸不到)。
(2)1級：甲狀腺增大引起的頸部腫塊，可以觸及，但在頸部正常體位時看不到，吞咽時腫塊上移。1級已包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
(3)2級：在頸部正常體位也能看到頸部腫塊，與觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺增大相符。
2.甲狀腺功能的評價 診斷非毒性甲狀腺腫必須證實甲狀腺功能處于正常狀態(tài)及血清T3、T4水平正常。甲狀腺功能狀態(tài)有時在臨床上難以評價，因為有些甲亢患者，尤其是老年人，臨床表現(xiàn)輕微或不典型。
檢測血清T3、T4水平雖可評估甲狀腺功能，但甲狀腺功能正常的老年人血清T3水平可下降。血清TSH水平是反映甲狀腺功能的最好指標，亞臨床甲亢基礎(chǔ)血清TSH水平下降，TSH對TRH的反應(yīng)下降。
散發(fā)性甲狀腺腫的診斷
散發(fā)性甲狀腺腫的檢查化驗
其目的是判斷甲狀腺的功能狀態(tài)，因為甲狀腺腫可伴有臨床或亞臨床甲減，也可伴臨床或亞臨床甲亢。 1.血清TSH、T3、T4檢測 散發(fā)性甲狀腺腫患者一般血清TSH、T3、T4水平正常。 晚期自主功能形成時，血清TSH水平下降，FT4水平升高，或FT4水平正常而FT3水平升高。 2.131I攝取率 131I攝取率正常或升高。 3.血清TPOAb、TgAb 一般為陰性，少數(shù)可為陽性，提示其發(fā)病可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，另外，可提示其將來發(fā)生甲減的可能性較大。 4.細針穿刺細胞學檢查 非毒性甲狀腺腫患者不需要常規(guī)行細針穿刺細胞學檢查，但對于B超顯示為低回聲的實質(zhì)性結(jié)節(jié)、鈣化結(jié)節(jié)、直徑≥3cm的結(jié)節(jié)、質(zhì)地較硬結(jié)節(jié)或生長迅速的結(jié)節(jié)應(yīng)行細針穿刺細胞學檢查。細針穿刺細胞學檢查是術(shù)前評價甲狀腺結(jié)節(jié)的最有效的方法，敏感性為65%～98%，特異性為72%～100%。 1.頸部X線檢查 對病程較長，甲狀腺腫大明顯或有呼吸道梗阻癥狀或胸骨后甲狀腺腫的患者應(yīng)攝氣管片，并在閉住聲門，分別在用力呼氣和吸氣動作時攝片，以了解有無氣管移位、氣管軟化，并可判斷胸骨后甲狀腺腫的位置及大小。 2.頸部超聲檢查 頸部B超是診斷甲狀腺腫最可靠的方法。B超能檢測出2～4mm的小結(jié)節(jié)，因此B超能發(fā)現(xiàn)體檢觸不到的結(jié)節(jié)。通常體檢發(fā)現(xiàn)成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為4%～7%，而B超檢查發(fā)現(xiàn)成人近70%有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中許多結(jié)節(jié)直徑≤1cm。B超檢查時應(yīng)測量甲狀腺體積，觀察有無結(jié)節(jié)，是單發(fā)結(jié)節(jié)還是多發(fā)結(jié)節(jié)，是囊性結(jié)節(jié)還是實質(zhì)性結(jié)節(jié)，高回聲還是低回聲，有無鈣化，邊界是否清晰等。彌漫性甲狀腺腫大的常見聲像表現(xiàn)有：①甲狀腺呈彌漫性、對稱性增大，表面光滑，無結(jié)節(jié)。明顯增大時可壓迫氣管和頸部血管。②當濾泡充滿膠質(zhì)而高度擴張時，形成多個無回聲區(qū)。彩色多普勒檢查時，可發(fā)現(xiàn)較正常甲狀腺血流信號無明顯增加，呈散在的少許血流信號。 3.核素顯像 核素顯像可以評價甲狀腺形態(tài)及甲狀腺結(jié)節(jié)的功能。彌漫性甲狀腺腫可見甲狀腺體積增大，放射性分布均勻，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。 4.頸部CT和MRI 頸部CT或MRI并不能提供比B超更多的信息，且價格較高，但對于胸骨后甲狀腺腫有較高的診斷價值。 5.呼吸功能檢測 巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫應(yīng)行肺功能檢測，以對氣道受壓情況做出功能性評價。
散發(fā)性甲狀腺腫的鑒別診斷
1.橋本甲狀腺腫(慢性淋巴細胞性甲狀腺炎) 表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)或單側(cè)彌漫性小結(jié)節(jié)狀或巨塊狀腫塊，質(zhì)地較硬，TPOAb、TgAb皆為陽性，有助于與非毒性甲狀腺腫鑒別。細針穿刺細胞學檢查可確診。
2.Riedel甲狀腺炎(慢性纖維性甲狀腺炎) 表現(xiàn)為甲狀腺無痛性腫塊，質(zhì)地堅硬，固定，細針穿刺細胞學檢查意義不大，需手術(shù)活檢確診。
3.甲狀腺瘤 表現(xiàn)為甲狀腺單發(fā)性腫塊，質(zhì)韌，與非毒性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)難以鑒別，細針穿刺細胞學檢查有助于鑒別。
4.甲狀腺癌 表現(xiàn)為甲狀腺單發(fā)性腫塊，質(zhì)硬，髓樣癌伴有血清降鈣素水平升高，病理學檢查確診。
散發(fā)性甲狀腺腫的西醫(yī)治療
(一)治療
對于多數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫病人，不論是彌漫性還是結(jié)節(jié)性，可以不需任何特殊治療。
1.治療指征 下列情況需要治療：①有局部癥狀，從頸部不適到嚴重壓迫癥狀;②影響美觀;③甲狀腺腫進展較快;④胸骨后甲狀腺腫;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不能排除惡變者;⑥伴甲狀腺功能異常者(包括臨床及亞臨床甲亢或甲減)。
2治療原則 散發(fā)性甲狀腺腫病人臨床表現(xiàn)輕重不一，差異較大，因此，治療方案應(yīng)個體化，具體的治療方法有TSH抑制治療、放射性碘治療及手術(shù)治療等。采用何種治療方法，原則上應(yīng)根據(jù)患者的病情決定。
3.不治療、臨床隨訪 許多散發(fā)性甲狀腺腫病人甲狀腺腫生長緩慢，局部無癥狀，甲狀腺功能正常，可不予特殊治療，臨床密切隨訪，定期體檢、B超檢查，觀察甲狀腺腫生長情況，結(jié)節(jié)生長情況，必要時應(yīng)做細針穿刺細胞學檢查。另外，要定期檢測血清TSH水平，以及早發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢或甲減。如有明顯的致甲狀腺腫因素存在，應(yīng)予去除。
4.TSH抑制治療
(1)一般評價：部分散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)病機制與TSH的刺激有關(guān)，用外源性甲狀腺激素可以抑制內(nèi)源性TSH的分泌，從而防治甲狀腺腫的生長，TSH抑制治療已被廣泛應(yīng)用于散發(fā)性甲狀腺腫的治療。
TSH抑制治療前，應(yīng)檢測血清TSH水平，若血清TSH水平正常，則可進行TSH抑制治療，若血清TSH<0.1mU/L，則提示有亞臨床甲亢，不應(yīng)行TSH抑制治療。TSH抑制治療時應(yīng)檢測血清TSH水平或甲狀腺攝131I率(RAIU)，一般認為血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%為完全抑制，高于這水平為部分抑制。散發(fā)性甲狀腺腫行TSH抑制治療時，血清TSH水平應(yīng)抑制到什么程度，目前尚無定論，一般認為，血清TSH水平抑制到正常范圍的下限水平即可。
(2)操作方法：年輕人開始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐漸增至L-T4 150～200μg/d;老年人開始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d)，以后逐漸增加。根據(jù)血清TSH水平調(diào)整L-T4劑量，每2個月增加L-T4 25μg/d，如果血清TSH達到抑制水平6～12個月，甲狀腺體積無明顯縮小，應(yīng)停用L-T4。如甲狀腺體積縮小，可嘗試適當減少L-T4的劑量而維持療效，這種做法對于有心臟病或骨質(zhì)疏松的老年人很重要。TSH抑制治療持續(xù)時間目前尚無定論，考慮到長期TSH抑制治療易引起房顫和骨質(zhì)疏松，因此，L-T4服藥時間一般不超過2年，或者在甲狀腺體積縮小后逐漸減少L-T4的劑量。
TSH抑制治療對于早期彌漫性、增生活躍的散發(fā)性甲狀腺腫療效較好，對于基礎(chǔ)血清TSH水平較高的病人療效較好。一般治療3～6個月后就能看到甲狀腺體積明顯縮小。L-T4停用后易復發(fā)。
(3)TSH抑制治療的禁忌證：①亞臨床甲亢;②不穩(wěn)定心絞痛;③不規(guī)則房性心動過速。
(4)TSH抑制治療的并發(fā)癥：
①甲亢：外源性甲狀腺激素，加上結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能結(jié)節(jié)分泌的T3、T4，可引起臨床或亞臨床甲亢，甲亢可進一步引起心臟病變和骨病變。甲亢的發(fā)生與L-T4的劑量有關(guān)，減少L-T4劑量可使甲亢緩解或消失。
②心臟病變：長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心臟病變，如房顫、左心室肥大、心臟舒張功能下降。
③骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。
5.放射性碘(131I)治療
(1)一般評價：放射性碘(131I)在毒性甲狀腺腫的治療中已廣泛應(yīng)用，在散發(fā)性非毒性甲狀腺腫的治療中尚未廣泛應(yīng)用。近年來情況有所改變，131I治療散發(fā)性甲狀腺腫已被越來越多的重視。近10年來，有多篇文獻報告采用一次性大劑量131I治療散發(fā)性甲狀腺腫取得了較好的療效，可使80%～100%病人甲狀腺體積縮小40%～60%。Wesche(2001)報道，對放射性碘和L-T4治療散發(fā)性非毒性甲狀腺腫行前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)單次劑量131I治療2年后甲狀腺體積縮小44%，而L-T4治療2年后甲狀腺體積縮小1%;131I治療組97%的病人對治療有反應(yīng)(指甲狀腺體積縮小≥13%)，而L-T4治療組僅43%的病人對治療有反應(yīng);在對治療有反應(yīng)的患者中，131I治療組甲狀腺體積縮小46%，L-T4治療組甲狀腺體積縮小22%。Wesche的研究顯示131I治療散發(fā)性非毒性甲狀腺腫的療效明顯優(yōu)于L-T4。131I對散發(fā)性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小的療效與131I的劑量有相關(guān)性，與治療前甲狀腺的體積呈負相關(guān)。
對于門診散發(fā)性甲狀腺腫患者分次給予131I治療也能取得較好的療效。Howarth(1997)報道，對門診較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分次給予131I，每個月給予555 MBq，共4個月，總量為2.22GBq(60mCi)，結(jié)果71%患者主觀感覺局部壓迫癥狀改善，92%患者臨床評估甲狀腺體積縮小。分次給予131I的優(yōu)點在于可以減輕單次大劑量給予131I可能造成的甲狀腺水腫，對于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲狀腺腫患者較為有利。
(2)1311治療的適應(yīng)證：①對于有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者;②術(shù)后復發(fā)，再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，可采用131I治療;③伴臨床或亞臨床甲亢者;④絕經(jīng)后或有心臟病者，由于TSH抑制治療可能會發(fā)生骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥;⑤年輕病人，傳統(tǒng)上多采用TSH抑制治療，如采用131I治療可能達到更好的治療效果，但131I治療后甲減的發(fā)生率較高。
(3)131I治療的劑量：100μCi(3.7MBq)/g甲狀腺組織(根據(jù)24h RAIU進行矯正)。
(4)131I治療的禁忌證：①妊娠期婦女;②哺乳期婦女;③嚴重氣管受壓者。
(5)131I治療的并發(fā)癥：
①甲減：131I治療后最常見的并發(fā)癥，Wesche報道，散發(fā)性甲狀腺腫病人經(jīng)131I治療2年后，甲減的發(fā)生率為45%;治療前基礎(chǔ)血清TSH水平正常的病人，131I治療后易發(fā)生甲減;治療前TPOAb陽性的病人131I治療后易發(fā)生甲減。
②放射性甲狀腺炎：大劑量131I治療散發(fā)性甲狀腺腫可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，發(fā)生率約為3%～14%，在131I治療1個月內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為局部疼痛及甲亢癥狀，血清TSHR抗體(TRAb)檢測為陰性，3個月后恢復正常。
③Graves病：大劑量131I治療散發(fā)性甲狀腺腫可出現(xiàn)類似Graves病的甲亢，發(fā)生率約為5%，在131I治療3個月后出現(xiàn)。血清TRAb升高，18個月后血清TRAb下降，治療前血清TPOAb抗體升高的病人，131I治療后易發(fā)生Graves病。
6.手術(shù)治療 手術(shù)治療可以迅速解除局部壓迫癥狀，并能取得可靠的病理資料，因此，手術(shù)治療散發(fā)性甲狀腺腫具有不可替代的優(yōu)勢。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：①巨大甲狀腺腫壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)者;②胸骨后甲狀腺腫;③巨大甲狀腺腫影響生活、工作和美觀者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不能排除惡變者，包括單發(fā)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬結(jié)節(jié)、近期增長迅速的結(jié)節(jié)、TSH抑制治療過程中仍生長的結(jié)節(jié)、頸部X線檢查示砂粒樣鈣化;⑤繼發(fā)性甲亢;⑥彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，經(jīng)內(nèi)科治療6～12個月，甲狀腺腫大無明顯縮小，甚至進一步增大者。
(2)手術(shù)禁忌證：①輕度地方性甲狀腺腫患者;②兒童期、青春期、妊娠期患者; ③合并重要臟器嚴重器質(zhì)性疾患者。
(3)手術(shù)方式及評價：手術(shù)方法需根據(jù)不同病情、甲狀腺腫的大小、結(jié)節(jié)的情況等決定。常用的手術(shù)方式有甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺葉次全切除術(shù)和甲狀腺葉全切除術(shù)等。
①彌漫性甲狀腺腫：一般采用甲狀腺次全切除術(shù)(一葉或兩葉)。
②單個結(jié)節(jié)為主的甲狀腺腫：結(jié)節(jié)直徑<3cm，可行腺葉部分切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括結(jié)節(jié)周圍1cm后的正常甲狀腺組織;結(jié)節(jié)直徑≥3cm，應(yīng)行腺葉次全切除術(shù)或腺葉全切除術(shù)。術(shù)中疑有惡變者，需行快速病理檢查，如為惡性，則行全甲狀腺或一葉全切除、對側(cè)次全切除術(shù)。
③多結(jié)節(jié)性散發(fā)性甲狀腺腫：行雙側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)或全甲狀腺葉切除術(shù)、近全甲狀腺切除術(shù)。目前，外科醫(yī)師對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)采取何種手術(shù)方式爭議較大。一種意見是應(yīng)行甲狀腺葉次全切除術(shù)，理由是甲狀腺葉次全切除術(shù)時，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較甲狀腺葉全切除術(shù)低。另一種意見是應(yīng)行甲狀腺葉全切除術(shù)，理由如下：
A.如果由有經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師施行甲狀腺葉全切除術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率很低，與甲狀腺次全切除術(shù)相仿。
B.40%的結(jié)節(jié)分布在甲狀腺葉背面部分，行甲狀腺葉次全切除術(shù)無法完全切除病變，因此，術(shù)后復發(fā)率較高。
C.術(shù)后復發(fā)的病人再行手術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率要升高10倍左右。
D.不論是可觸及的結(jié)節(jié)還是不能觸及的結(jié)節(jié)，都有惡變的可能，兩者惡變的幾率差不多，約4%～6%，因此，甲狀腺葉次全切除術(shù)有可能會遺漏潛在的惡變病灶。
④胸骨后甲狀腺腫：胸骨后甲狀腺腫的發(fā)生率很難確定，因為早期無癥狀的胸骨后甲狀腺腫如不行X線檢查很難發(fā)現(xiàn)，據(jù)文獻報道，胸骨后甲狀腺腫在行甲狀腺切除術(shù)的病人中占2.6%～21%，文獻報道差異較大可能與診斷標準不統(tǒng)一有關(guān)。胸骨后甲狀腺腫絕大多數(shù)是頸部甲狀腺腫的延續(xù)，只有很少一部分是真正的異位甲狀腺腫。
手術(shù)應(yīng)采用甲狀腺葉全切除術(shù)，絕大多數(shù)可通過標準的頸部低領(lǐng)切口切除，少數(shù)需經(jīng)胸骨劈開后切除。少數(shù)胸骨后甲狀腺腫可延伸至后縱隔，則手術(shù)難度較大。
⑤術(shù)后復發(fā)：行殘余甲狀腺全切除，手術(shù)采用側(cè)方入路，以便解剖及減少并發(fā)癥。
(4)術(shù)后處理：甲狀腺葉全切除術(shù)后應(yīng)予小劑量L-T4激素替代治療;甲狀腺葉次全切除術(shù)后應(yīng)予較高劑量的L-T4抑制治療，較高劑量L-T4抑制治療不能完全預防術(shù)后復發(fā)，只能減少術(shù)后復發(fā)的幾率。治療期間應(yīng)檢測血清TSH水平，前者維持血清TSH水平在正常范圍，后者抑制血清TSH水平到正常范圍的下限水平。
7.穿刺抽吸或注射無水酒精 對于囊性結(jié)節(jié)可行穿刺抽吸或注射無水酒精，也能起到使結(jié)節(jié)退縮的療效。
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