常見(jiàn)病自測(cè)/兒童疾病/望機(jī)體局部
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小兒機(jī)體局部的望診包括皮膚、頭形、囟門(mén)、眼睛、鼻、口腔、指紋、胸部等。觀察小兒機(jī)體局變可以及早發(fā)現(xiàn)小兒發(fā)育異常情況和某些局部病變。因此具有重要意義。
目錄 |
皮膚粘膜異常辨病
小兒肌膚嬌嫩、反應(yīng)靈敏、臟腑的病證較成人更易表現(xiàn)于外。正常小兒皮膚嬌嫩、紋理細(xì)致、紅潤(rùn)光澤、彈性好，若皮膚異常時(shí)則應(yīng)注意疾病的發(fā)生。常見(jiàn)皮膚粘膜異常及辨病如下：
1．青紫辨病
青紫是指皮膚粘膜略顯綠色或藍(lán)色。檢查青紫應(yīng)在自然光下進(jìn)行。在皮膚薄，色素沉著少和毛細(xì)血管豐富的地方，如甲床、耳輪、鼻尖、口唇、舌、口腔粘膜等處，青紫易于顯現(xiàn)。
（1）新生兒及不足月嬰兒青紫辨病 青紫呈陣發(fā)性，喂奶后發(fā)生或伴呼吸暫停、無(wú)力者多見(jiàn)于未足月分娩兒。喂奶當(dāng)時(shí)發(fā)作，見(jiàn)于氣管食管瘺、先天性膈疝、鼻后孔閉鎖等。安靜時(shí)青紫、哭后好轉(zhuǎn)見(jiàn)于小頜巨舌畸形綜合征。
經(jīng)胎盤(pán)輸血的嬰兒，出現(xiàn)青紫可為新生兒紅細(xì)胞增多癥，青紫大多持續(xù)2周左右，然后消失。
青紫呈局限性，見(jiàn)于分娩時(shí)局部受壓，可漸消失。局部受凍至小動(dòng)脈收縮出現(xiàn)的青紫、保暖后恢復(fù)；青紫上肢重而下肢輕，為大血管錯(cuò)位伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的特征。僅下肢青紫而上肢不青紫見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
（2）嬰兒青紫辨病 持續(xù)性青紫，主要應(yīng)考慮青紫型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、法洛三聯(lián)癥、完全性肺靜脈異位引流、永存動(dòng)脈干、右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄。
青紫突然發(fā)生，不伴呼吸困難，見(jiàn)于后天性高鐵血紅蛋白血癥。青紫伴聲嘶及吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于喉痙攣，喉異物。
青紫呈進(jìn)行性伴聲嘶，見(jiàn)于急性或過(guò)敏性喉炎、白喉、咽后壁膿腫等；進(jìn)行性青紫、呼吸困難而無(wú)心臟病者，見(jiàn)于肺炎、氣胸、膿胸。
（3）兒童青紫辨病 持續(xù)性青紫伴手指末端顯著增大，見(jiàn)于青紫型先天性心臟病及艾森曼格綜合征。
青紫伴呼吸困難應(yīng)考慮哮喘，慢性肺疾病如肺纖維化以及各種原因引起的心力衰竭。
青紫突然發(fā)作可能為后天性高鐵血紅蛋白血癥、各種原因的中毒、休克及少見(jiàn)的血紫質(zhì)病。
青紫呈局限性，見(jiàn)于上腔靜脈阻塞綜合征。
總之，青紫是由于各種原因?qū)е?a href="/w/%E7%BC%BA%E6%B0%A7" title="缺氧">缺氧、毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白量達(dá)到一定水平（5ｇ/Dｌ），即出現(xiàn)青紫。因此當(dāng)青紫發(fā)生時(shí)，應(yīng)警惕心肺疾病致缺氧，應(yīng)及時(shí)就診。
2．黃疸辨病
黃疸是一種常見(jiàn)的癥狀，是指皮膚、粘膜、白眼球等處因膽紅素沉著而呈現(xiàn)黃染。常提示膽紅素增高。黃疸的檢查必須在良好光線下進(jìn)行，變色光下極易漏診。以下就真假黃疸的區(qū)分及黃疸伴隨癥狀辨病進(jìn)行討論。
（1）真假黃疸的區(qū)分 血清膽紅素增高所致的白眼球、皮膚、粘膜黃染稱真性黃疸；血清膽紅素不增高，而由其他原因所致的皮膚、粘膜黃染稱假性黃疸。長(zhǎng)期大量攝食含胡蘿卜素豐富的胡蘿卜、西紅柿、南瓜、菠菜、柑橘等，手（足）掌、額部、鼻翼等處皮膚可出現(xiàn)黃染。有胡蘿卜素代謝障礙的其他全身性疾病患者更明顯。哺乳母親大量食用以上食物，其嬰兒亦可發(fā)生假性黃疸。此外口服大量阿的平和苦味酸鹽也可出現(xiàn)假性黃疸，這時(shí)甚至白眼球也可以發(fā)生黃染。但到醫(yī)院檢查，血膽紅素不增高。
（2）黃疸伴隨癥狀辨病 患兒反復(fù)出現(xiàn)黃疸，尿色呈葡萄酒色，貧血、脾大，應(yīng)考慮溶血性貧血。
黃疸伴發(fā)熱、肝腫大、觸痛、厭食、腹瀉，應(yīng)考慮肝炎性黃疸。
黃疸伴膽絞痛、發(fā)熱、便（嘔）蛔蟲(chóng)者，可能為膽道蛔蟲(chóng)伴感染。
（3）黃疸顏色辨病 黃疸呈檸檬和淡黃色多為溶血性和家族性非溶血性黃疸。多為間接膽紅素增高所致。
黃疸呈暗黃或黃綠色、搔癢常較明顯，見(jiàn)于阻塞性或肝炎性黃疸，多為直接膽紅素增高所致。
總之，當(dāng)黃疸發(fā)生時(shí)，應(yīng)注意黃疸的顏色、伴隨癥狀，與飲食的關(guān)系，以便將生理性黃疸和病理性黃疸區(qū)分開(kāi)來(lái)，并據(jù)黃疸時(shí)的伴隨癥狀判別黃疸的病機(jī)，以利于臨床應(yīng)用，藥物治療。
皮膚粘膜出血是指皮膚粘膜的廣泛或局限性出血。出血常形成紅色或暗紅色的斑，壓之不褪色。出血如為針帽大，直徑在2ｍｍ以內(nèi)者，稱出血點(diǎn)；3～5ｍｍ大者，稱紫癜；大于5ｍｍ者稱瘀斑。它常提示機(jī)體有出血傾向。
（1）發(fā)病年齡辨病 發(fā)病年齡較早的皮膚粘膜出血應(yīng)考慮遺傳性出血性疾病，如巨大血小板病、血小板無(wú)力癥，貯存池病和原發(fā)性釋放缺陷。皮膚粘膜出血發(fā)病年齡較晚應(yīng)考慮獲得性出血性疾病，如獲得性血管性假性血友病、聚集障礙、釋放障礙（白血病、尿毒癥等）。
（2）發(fā)病性別辨病 例如血友病幾乎為男孩子罹患。
（3）發(fā)病誘因辨病 感染常是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜的重要誘因。
過(guò)敏性紫癜可能與食物過(guò)敏、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。
接觸某些藥物及服用某些藥物可引起血小板量和質(zhì)的改變。
嚴(yán)重感染后突然發(fā)生的嚴(yán)重出血，要考慮彌散性血管內(nèi)凝血。
（4）出血部位、性質(zhì)、程度辨病 皮膚粘膜出血呈離心性分布，且突出表現(xiàn)為雙下肢及臀部對(duì)稱性紫癜，伴有過(guò)敏性皮疹和血管神經(jīng)性水腫者應(yīng)考慮過(guò)敏性紫癜。
不規(guī)則分布的瘀斑且以針尖大細(xì)小出血點(diǎn)為主者多見(jiàn)于血小板病變。
皮下血腫、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、皮膚粘膜輕微傷而持續(xù)滲血多者見(jiàn)于血友病。
部位較恒定的小出血點(diǎn)多見(jiàn)于毛細(xì)血管病變。
顏面（特別是唇舌）或手足點(diǎn)狀成簇并聚合成紅色斑片狀的毛細(xì)血管擴(kuò)張，可能為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。
總之，當(dāng)皮膚粘膜出血發(fā)生時(shí)，為提示出凝血機(jī)制發(fā)生異常，由于不同年齡、不同性別的小兒，其出血發(fā)病原因不同，出血部位、程度不同，所主疾病亦會(huì)不同。所以當(dāng)小兒皮膚粘膜出血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察，辨清出血的大致原因，及時(shí)就診。
4．皮疹辨病
皮疹是兒科疾病的常見(jiàn)體癥，根據(jù)不同疾病的前驅(qū)表現(xiàn)，皮疹形態(tài)、分布、出疹和退疹演變過(guò)程均不相同，分析皮疹的特征，有助于對(duì)原發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷。
（1）皮診前驅(qū)期表現(xiàn)辨病 麻疹前驅(qū)期3～4天，發(fā)熱、結(jié)合膜炎、鼻炎、咳嗽。
風(fēng)疹無(wú)前驅(qū)期，出疹前只有淋巴結(jié)腫大。
幼兒急疹前驅(qū)期3～4天，高熱、激惹、發(fā)熱驟退時(shí)立即出疹。
猩紅熱前驅(qū)期12小時(shí)，發(fā)熱、咽痛、嘔吐。
流行性腦脊髓膜炎前驅(qū)期24小時(shí)，發(fā)熱、嘔吐、激惹、頭痛。
腸道病毒感染前驅(qū)期3～4天，低熱。
皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征前驅(qū)期4～6天，發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大。
（2）皮疹特征辨病 皮疹的特征應(yīng)注意檢查皮疹的形態(tài)、分布、大小、數(shù)量、顏色、堅(jiān)實(shí)度等，并注意觀察出疹和退疹的演變過(guò)程。
疹色紅棕，先出現(xiàn)于面、頸，以后向下發(fā)展出現(xiàn)于軀干、四肢，出疹后3天，面、頸、軀干皮疹常較融合，而下肢較分散，5～6月皮疹消退，棕色素沉著、糠麩樣脫屑、而手腳不脫屑。若出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)考慮麻疹。
猩紅熱皮疹呈針尖樣尖狀紅疹，成片分布，壓之退色。皮疹先出現(xiàn)于肢體屈側(cè)，24小時(shí)內(nèi)迅速分布于全身，前額、頰部潮紅，環(huán)口蒼白圈、頸、腋、腹股溝、胭窩部皮膚皺褶處皮疹連成紅色線紋，退疹后大片脫皮，包括手掌、足底也脫皮。
流行性腦脊髓膜炎先出現(xiàn)前驅(qū)疹，呈紅色斑丘疹，以后轉(zhuǎn)變成瘀點(diǎn)，瘀斑，分布不規(guī)則。
腸道病毒感染皮疹為紅色斑丘疹，全身分散分布，無(wú)色素沉著，也不脫屑。
皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征全身分布斑疹丘疹，分散而不融合，手掌、足底紅腫，唇、口腔粘膜、舌、結(jié)合膜干燥潮紅，數(shù)天至數(shù)周后脫屑。
（3）伴隨特異癥狀辨病 麻疹病人可伴有粘膜斑，即口腔頰粘膜處有成片呈黃白色細(xì)沙粒樣小白點(diǎn)。周圍呈紅暈。
風(fēng)疹病人常有耳后、枕部淋巴結(jié)長(zhǎng)大。
總之，皮疹的出現(xiàn)多是局部或全身感染的信號(hào)。通過(guò)對(duì)出疹前驅(qū)癥狀、皮疹的特點(diǎn)、出疹伴隨癥狀等的綜合觀察，可大致判別出疹的病因。但是，由于出疹多與感染有關(guān)，所以當(dāng)小兒皮疹時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，不應(yīng)拖延病情。
頭形、囟門(mén)辨病
頭形和囟門(mén)是反映腦和顱骨發(fā)育程度的一個(gè)指標(biāo)。頭形過(guò)大過(guò)小，不合年齡標(biāo)準(zhǔn)，都是疾病的表現(xiàn)。而囟門(mén)早閉、晚閉以及囟門(mén)突出、凹陷亦多為病態(tài)表現(xiàn)。
1．
（1）正常頭圍 用軟卷尺自雙眉上最突出處，經(jīng)過(guò)枕后結(jié)節(jié)繞頭一圈的長(zhǎng)度，即為頭圍。新生兒頭圍平均為34厘米。隨著腦的發(fā)育，前半年增長(zhǎng)8厘米，后半年增長(zhǎng)4厘米，周歲時(shí)約46厘米。第二年增長(zhǎng)2厘米，約為48厘米。5周歲時(shí)約為50厘米，已逐漸接近成年人。
（2）頭形異常辨病 頭顱的大小異?；?a href="/w/%E7%95%B8%E5%BD%A2" title="畸形">畸形可成一些疾病的典型體癥，臨床常見(jiàn)者如下：
①小顱 頭圍小于同年齡、性別平均值的2.5標(biāo)準(zhǔn)差。由于小兒囟門(mén)早閉所致，大腦發(fā)育差，故智力低下。
②尖顱 頭頂部尖突高起，與顏面造成比例異常。見(jiàn)于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形。
③方顱 前額左右突出，頭頂平坦呈方形。見(jiàn)于小兒佝僂病及先天性梅毒。
④巨顱 頭圍和腦量超過(guò)同年齡、性別平均值的2.5標(biāo)準(zhǔn)差，新生兒大于36～37厘米，額、頂、顳及枕后突出膨大呈圓形，對(duì)比之下顏面很小。因?yàn)?a href="/w/%E9%A2%85%E5%86%85%E5%8E%8B%E5%A2%9E%E9%AB%98" title="顱內(nèi)壓增高">顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視、白睛外露的特殊表情，稱為“落目現(xiàn)象”，見(jiàn)于腦積水。
2．囟門(mén)辨病
囟門(mén)有前囟和囟后。后囟是頂骨和枕骨之間形成的三角形間隙，前囟是額骨和頂骨之間形成的菱形間隙。
（1）囟門(mén)的測(cè)量方法及囟門(mén)正常值 囟門(mén)的測(cè)量方法以對(duì)邊中點(diǎn)連線為準(zhǔn)，而不用對(duì)角之間的距離。因?yàn)槟承┬侯~縫開(kāi)得較長(zhǎng)，不易表示。
后囟在生后2～4個(gè)月內(nèi)閉合（約25％于初生時(shí)已閉）。前囟在出生時(shí)對(duì)邊距離為2.5厘米。12～18個(gè)月關(guān)閉。顱骨縫一般在生后3～4個(gè)月閉合。
（2）囟門(mén)早閉辨病 正常小兒前囟在出生后12～18個(gè)月關(guān)閉，若前囟關(guān)閉提前，且頭圍小于同年齡、同性別小兒，應(yīng)考慮小頭畸形。
（3）囟門(mén)關(guān)閉延遲辨病 影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼系統(tǒng)代謝的因素均可導(dǎo)致囟門(mén)閉合延遲。常見(jiàn)原因有：
①佝僂病 維生素D缺乏性佝僂病、家族性低磷性抗維生素D佝僂病、維生素D依賴性佝僂病和范可尼綜合征。
②遺傳性疾病 例如先天愚型、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙、先天性成骨不全、先天性骨骼畸形（鎖骨、顱骨發(fā)育不良等）。
④全身性疾病 如宮內(nèi)或生后感染以及營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪瀉、腸道吸收不良綜合征等影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育的疾病。
⑤顱內(nèi)壓力增高 顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、腦炎、腦積水和使用四環(huán)素等所致顱內(nèi)壓力增高均可引起囟門(mén)擴(kuò)大和關(guān)閉延遲。
在發(fā)現(xiàn)小兒囟門(mén)關(guān)閉延遲時(shí)，一般可據(jù)以下幾個(gè)方面來(lái)辨病：
①喂養(yǎng)以及家庭環(huán)境 日照等可能影響小兒骨骼發(fā)育的因素，若平時(shí)喂養(yǎng)小兒時(shí)含維生素D的食物喂養(yǎng)不夠，平時(shí)老讓孩子呆在家中，日照不足，再加上小兒囟門(mén)關(guān)閉延遲，則應(yīng)警惕維生素D缺乏性佝僂病。
②有無(wú)感染及使用藥物情況 若小兒囟門(mén)遲閉，伴感染、發(fā)熱，應(yīng)注意腦膜炎、腦炎所致顱內(nèi)壓力增高、囟門(mén)遲閉。若平素家長(zhǎng)予小兒四環(huán)素等藥，則囟門(mén)遲閉可能是由于藥物引起囟內(nèi)壓增高所致。
③并存癥狀 囟門(mén)閉合延遲伴易驚、顱骨軟化，肋骨串珠等骨骼改變者多系佝僂?。话轭^大、囟門(mén)張力增高、顱縫裂開(kāi)多系腦積水和顱內(nèi)壓力增高；伴智能低下者多系先天愚型和呆小病。
（4）囟門(mén)凹陷及凸出辨病 若小兒吐、瀉以后出現(xiàn)囟門(mén)凹陷應(yīng)高度警惕脫水。若小兒囟門(mén)突出，一般提示顱內(nèi)壓增高，可見(jiàn)于各種腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、及服用四環(huán)素以后引起顱內(nèi)壓增高。
小兒頭形和囟門(mén)的觀察對(duì)于觀測(cè)小兒骨骼發(fā)育和大腦發(fā)育具有重要意義，尤其是頭圍的測(cè)量和囟門(mén)閉合時(shí)間的觀察更是重要。在生活中若發(fā)現(xiàn)小兒囟門(mén)遲閉時(shí)，要及時(shí)就診，查明原因，及早治療。
眼睛辨病
眼睛與全身尤其是腦有密切的聯(lián)系。因此許多病證發(fā)生時(shí)可以影響到眼睛，而在眼部出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。由于小兒不能敘述病情，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒眼睛異常時(shí)，觀眼辨病就顯得很重要。
1．紅眼辨病
正常情況下，通過(guò)眼球表面透明的球結(jié)膜，要見(jiàn)到白色的鞏膜。球結(jié)膜和鞏膜上組織的血管均為小血管和毛細(xì)血管，故在眼球正常時(shí)血管并不明顯。發(fā)生病變時(shí)，血管擴(kuò)張充血或出血，眼球表面出現(xiàn)全部或局部的紅眼。紅眼是許多疾病常見(jiàn)癥狀之一?，F(xiàn)就紅眼發(fā)生時(shí)，癥狀分析簡(jiǎn)介如下：
紅眼伴有異物感及燒灼感，或伴有輕度怕光線、流淚等癥狀，而無(wú)視力障礙時(shí)，應(yīng)考慮有急性結(jié)膜炎可能性。
觀察眼部分泌物性質(zhì)和量的多少。如眼部出現(xiàn)紅眼，并伴有大量膿性或膿粘性分泌物，晨起時(shí)，分泌物粘著而不能睜眼，個(gè)別病人有血性分泌物者多為細(xì)菌性急性卡他性結(jié)膜炎。如分泌物量不多，且為水樣或帶粘性者，多為病毒性結(jié)膜炎。
紅眼伴有嚴(yán)重異物感，并合并有畏光、流淚、眼痛等炎癥癥狀，應(yīng)考慮結(jié)膜異物或角膜異物存留，或?yàn)榧毙越?a href="/w/%E7%BB%93%E8%86%9C%E7%82%8E" title="結(jié)膜炎">結(jié)膜炎等。
眼球出現(xiàn)紅眼而無(wú)分泌物、畏光、流淚、眼痛等癥狀，紅眼局限在球結(jié)膜的全部或某個(gè)部位者，多為結(jié)膜下出血。
紅眼伴有畏光、流淚、眼痛及視力障礙者，應(yīng)考慮角膜炎。如有眼部疼痛放射至眼眶部，角膜后有沉著物，瞳孔縮小，形不規(guī)則時(shí)，多為急性虹膜睫狀體炎。如果以上刺激癥狀出現(xiàn)，視力明顯障礙，則應(yīng)考慮為眼內(nèi)炎。
2．眼球突出辨病
眼球突出是兒童眼病常見(jiàn)癥狀之一。多為單眼發(fā)病，也可發(fā)生于雙眼。眼球突出輕者眼瞼尚能閉合，重者則眼球暴露、影響視力、造成失明。部分患者，還可危及生命。因此，對(duì)患兒眼球突出與否觀察就顯得尤為重要。
眼球突出伴全身發(fā)熱不適，皮疹等，應(yīng)考慮炎癥所致突眼。
眼球突出，伴情緒易于激動(dòng)暴躁、食欲亢進(jìn)、代謝增高，心率快、消瘦、怕熱易汗等應(yīng)考慮內(nèi)分泌性突眼的可能性，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)所致的眼球突出。
眼球突出伴發(fā)熱、乏力、肝脾腫大或有出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮為有無(wú)白血病眶骨浸潤(rùn)造成眼球突出的可能。
眼球突出如合并有移動(dòng)性腫塊或伴有咳嗽、胸痛或腦膜刺激等癥狀體征，應(yīng)考慮有肺吸蟲(chóng)可能。
眼球突出伴頭痛劇烈，消瘦應(yīng)考慮顱內(nèi)腫瘤可能性。
總之，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒眼睛異常時(shí)，特別是眼球突出時(shí)，切不可掉以輕心，因?yàn)樾貉矍蛲怀隹捎娠B內(nèi)腫瘤擠壓所致，故應(yīng)提高警惕，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。
口腔辨病
觀察口腔包括觀察口唇、口腔粘膜、齒、牙齦、腮、咽喉等部位?，F(xiàn)將各部異常表現(xiàn)和辨病闡述如下：
1．口唇辨病
正常小兒口唇顏色嫩紅而潤(rùn)澤。唇色淡白為脾虛血少，多見(jiàn)于貧血；唇色鮮紅為邪熱初盛；焦紅為心脾郁熱；唇焦紫黑，為血熱傷陰；環(huán)唇色青為肝木乘脾，須防抽搐；唇紅腫痛，是脾經(jīng)火熱上熾。唇內(nèi)及舌出現(xiàn)白點(diǎn)應(yīng)注意有否蟲(chóng)積。
2．口腔粘膜糜爛及白色損害辨病
病前2～3天常有發(fā)熱、煩躁、啼哭、拒食、涎多等癥狀。當(dāng)口腔損傷產(chǎn)生后，全身癥狀逐漸減退，口腔粘膜有皰疹，甚至在口周皮膚上也可出現(xiàn)一簇或幾簇小水皰，聚集如大頭針帽大小，口腔粘膜發(fā)紅。以上這些病證可見(jiàn)于皰疹性口炎。
鵝口瘡是由霉菌—白色念珠菌感染，致口腔粘膜淺表組織損害所致?？梢?jiàn)口腔粘膜明顯充血，有微微隆起的、散在的、色白如雪片的柔軟小點(diǎn)。白色小點(diǎn)很快相互融合，有如牛奶皮，為白色絲絨狀斑片，口內(nèi)出現(xiàn)紅白分明的損害。
若口腔粘膜內(nèi)有界線清楚的充血和糜爛的粘膜，上有灰白色和黃白色假膜。這種假膜光滑致密，稍突出粘膜，似在糜爛的粘膜上覆蓋了一層塑料薄膜。假膜與粘膜結(jié)合較緊，不易拭去。強(qiáng)行拭去后，形成出血創(chuàng)面，疼痛較顯著?？梢?jiàn)于球菌性口炎。
3．牙齒辨病
牙齒辨病包括出牙過(guò)晚，牙齒排列不齊，牙齒不白及牙面不平，牙齦出血等。
（1）出牙延遲辨病 正常小兒的乳牙萌齊后為20個(gè)。乳牙開(kāi)始萌出的時(shí)間差異很大，個(gè)別嬰兒出生時(shí)即有1～2個(gè)牙齒，有的則晚至一歲才開(kāi)始萌出。正常小兒4～10月齡開(kāi)始萌牙，最遲2～2.5歲萌齊。2歲以內(nèi)小兒乳牙總數(shù)約等于月齡減4～6。6歲左右開(kāi)始更換、萌出恒牙。先出第一磨牙，7～8歲后按乳牙萌出次序逐個(gè)脫落，代之以恒牙。12歲左右出第二磨牙，18歲后出第三磨牙，一般20～30歲出齊，共32個(gè)。出牙晚于正常出牙年齡者稱為出牙延遲。
影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育和骨骼系統(tǒng)代謝的因素均可能導(dǎo)致出牙延遲。常見(jiàn)原因有：
①佝僂病 維生素D缺乏性佝僂病、家族性低磷性抗維生素D佝僂病、肝病性佝僂病、維生素D依賴性佝僂病和范可尼綜合征。
②遺傳性疾病 先天愚型、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙、先天性成骨不全、先天性骨骼畸形（鎖骨、顱骨發(fā)育不良），家族性無(wú)牙型。
④全身性疾病 如宮內(nèi)或生后感染以及營(yíng)養(yǎng)不良，脂肪瀉、腸道吸收不良綜合征等影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育疾病。
⑤其他 先天性外胚葉發(fā)育不良，牙齦增生肥大，因下頜骨過(guò)小牙齒擁擠，牙周炎等均可能延緩乳牙和恒牙的萌出。
（2）牙齒排列不齊辨病 牙齒排列不齊是常見(jiàn)的一種牙頜畸形，其表現(xiàn)是多種多樣的，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。簡(jiǎn)單的是個(gè)別牙的錯(cuò)位，離開(kāi)牙弓的正常位置；復(fù)雜的是由于牙弓本身形態(tài)異常，牙弓狹窄、腭蓋高拱，致牙齒排列紊亂擁擠，或因上下牙弓相互關(guān)系的異常致開(kāi)（稱地包天）或深覆，以及牙弓，頜骨與顱面關(guān)系的異常致牙、超等畸形。以上統(tǒng)稱為牙頜畸形。牙頜畸形不僅影響顏面的美觀，而且影響發(fā)育、咀嚼、消化，并且影響小兒的發(fā)育生長(zhǎng)和心理狀態(tài)。個(gè)別嚴(yán)重的牙頜畸形會(huì)導(dǎo)致小兒性格的變化，產(chǎn)生自卑感。平日不敢說(shuō)話，不愿露齒，很少有笑容，最后可形成孤僻的性格。
產(chǎn)生牙頜畸形的原因是多方面的，除遺傳因素目前尚不能控制外，其他因素如營(yíng)養(yǎng)不良，功能紊亂，不良習(xí)慣，替牙期障礙和疾病，可以采取措施有效地預(yù)防。由于牙頜畸形的診斷是比較復(fù)雜而細(xì)致的工作，一般由正畸?？漆t(yī)生擔(dān)任。所以以下主要介紹萌牙過(guò)程中暫時(shí)性排列不齊，以便家長(zhǎng)朋友在除外暫時(shí)性錯(cuò)后能及時(shí)就醫(yī)，使孩子盡早得到治療。
①丑牙期中切牙的八字形排列 小兒6～7歲，上頜恒中切牙萌出初期，有人稱為丑牙期。在牙槽骨內(nèi)的恒中切牙牙根，受到恒側(cè)切牙牙胚的擠壓，使恒中切牙牙根向近中傾斜，則使剛萌出的中切牙牙冠稍向遠(yuǎn)中傾斜，使二中切牙之間出現(xiàn)間隙，形成八字形。這是萌牙過(guò)程中暫時(shí)的表現(xiàn)，不需進(jìn)行任何處理。隨著年齡增長(zhǎng)，恒側(cè)切牙萌出后，中切牙恢復(fù)到與中線平行的位置上。
②恒牙萌出初期切牙區(qū)排列擁擠 常因恒切牙明顯大于乳切牙。萌牙初期可出現(xiàn)暫時(shí)性排列不齊。個(gè)別牙向唇側(cè)或向舌側(cè)排列，甚至出現(xiàn)重疊性排列。如果牙齒行使正常的咀嚼功能，頜骨得以迅速發(fā)育，進(jìn)而雙尖牙替換乳磨牙后，切牙可自行調(diào)整而排列整齊。
③尖牙萌出初期的過(guò)高位置 尖牙正常的位置正處于口角處。在其萌出初期，口角處齦上可出現(xiàn)一白色硬塊，且靠近于牙根區(qū)，使小兒說(shuō)話或進(jìn)食感到不適。
（3）牙齒不白及牙面不平辨病 發(fā)育良好、鈣化正常的牙齒呈透明的黃白色，牙齒的形態(tài)雖因不同功能而有切跡、牙尖及溝窩的區(qū)別，但牙冠表面應(yīng)平整光滑，且有光澤。有些小兒口內(nèi)的牙齒并不光潔，牙齒呈黃色或墨液樣灰褐色，有的出現(xiàn)黃褐色花紋，并在牙面上出現(xiàn)凹陷的蜂窩狀缺損，個(gè)別牙面上出現(xiàn)一塊塊暗白色，不透明的白堊狀斑塊，或出現(xiàn)黑褐色凹陷，甚至有個(gè)別小兒全口牙齒都是黑色且呈釘狀，像被火燒焦似的，造成牙齒不白。牙面不平的常見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)理敘述如下：
牙齒不白，牙面不平的常見(jiàn)病因有：牙齒發(fā)育不全和鈣化不良、四環(huán)素染色、斑釉、齲齒。
常見(jiàn)的能引起牙齒不白，牙面不平的疾病所致牙表現(xiàn)如下：
①釉質(zhì)發(fā)育不全癥 輕型特點(diǎn)為：釉質(zhì)形態(tài)基本完整，無(wú)實(shí)質(zhì)性缺損，牙齒色澤和透明度改變，初為粉筆樣暗白色，此后釉質(zhì)疏松，滲透性增加，隨著進(jìn)食，外界色素浸入，變成黃褐色。牙齒橫紋明顯，但硬度正常。重型特點(diǎn)為：牙齒實(shí)質(zhì)性缺損，牙面出現(xiàn)帶狀凹陷、點(diǎn)窩狀或蜂窩狀缺損，甚至整個(gè)牙面無(wú)釉質(zhì)覆蓋，伴有色素沉著，多為棕褐色凹陷區(qū)，前區(qū)切緣變薄，易出現(xiàn)牙折，后牙牙尖向中聚集或牙尖消失，面呈不規(guī)則的小結(jié)節(jié)和凹陷。
②四環(huán)素染色 小兒多有患病及服用四環(huán)素史?？趦?nèi)多數(shù)牙齒均為黃色，經(jīng)日光照射后牙齒染色逐漸加深。
③斑釉癥 是慢性氟中毒的一種癥狀。在同一時(shí)期發(fā)育的牙齒上有顏色的改變及實(shí)質(zhì)的缺損。顏色有白堊色、黃褐色及暗棕色。重型中毒的牙齒上有線狀或點(diǎn)狀釉質(zhì)缺損。
④齲齒 好發(fā)于食物滯留區(qū)，如面的點(diǎn)隙溝窩、鄰面牙頸部、上中切齒鄰面，可在牙冠點(diǎn)隙、溝裂處早期有不透明的堊狀，繼之因外來(lái)色素沉著，呈現(xiàn)黃褐色、棕褐色或黑褐色?？捎袑?shí)質(zhì)性缺損，即齲洞。
當(dāng)牙齒出現(xiàn)異常，由于牙科專業(yè)性較強(qiáng)，家長(zhǎng)朋友在大致判斷出疾病可能性后，應(yīng)及早帶患兒到牙科就診，及早得到治療。
胸圍辨病
用軟卷尺由背部平肩胛骨下方，經(jīng)過(guò)乳頭繞一周的長(zhǎng)度即為胸圍。應(yīng)取呼氣和吸氣的平均值。
正常胸圍初生時(shí)約32厘米。一般一周歲內(nèi)胸圍小于頭圍（肥胖者例外），一周歲時(shí)，頭胸圍相等，一周歲后超過(guò)頭圍，其差數(shù)約等于小兒的歲數(shù)。如二歲時(shí)胸圍50厘米，頭圍48厘米，其差數(shù)為2，正是其歲數(shù)。
胸圍反映胸廓，胸背肌肉，皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。正常頭圍、胸圍交叉在6月至1歲左右。胸圍過(guò)小是疾病的表現(xiàn)，如佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良等。
指紋辨病
指紋辨病是中醫(yī)診斷學(xué)中很有特色的一項(xiàng)內(nèi)容，觀察指紋對(duì)于觀察小兒病情及預(yù)后具有重要意義，而且簡(jiǎn)便易行，值得推廣。
觀察指紋主要是觀察三歲以下小兒食指掌面靠拇指一側(cè)的淺表靜脈。指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)，即食指根部指節(jié)為風(fēng)關(guān)，中間指節(jié)為氣關(guān)，末端指節(jié)為命關(guān)。
1．觀察方法
觀察指紋應(yīng)該抱小兒到向光之處，家長(zhǎng)用食中兩指夾住小兒指端，以拇指從命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推按，使指紋容易顯露，以便于觀察。
2．正常指紋
指紋可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)。指紋只有嬰乳兒才比較明顯，較大兒童已經(jīng)不易顯露。正常小兒指紋應(yīng)該紅黃隱隱，不顯于風(fēng)關(guān)之上。若發(fā)生疾病，則指紋的浮沉、色澤、部位等都能隨之發(fā)生變化。
3．病理指紋
小兒患病后，指紋的變化，可用“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重”這四句話來(lái)概括。
浮沉分表里——浮主表、沉主里。疾病在表，則指紋浮而顯露，久病或病邪在里，則指紋沉而不易顯露。
紅紫辨寒熱——紅主寒、紫主熱。指紋色澤鮮紅為感風(fēng)寒，淡紅不露為虛寒，沉紅暗紫為邪熱郁滯，紫黑為熱邪深重，閉郁血絡(luò)，證屬危重。
淡滯定虛實(shí)——淡主虛、滯為實(shí)（滯即推之不暢）。色淡是氣血不足，淡青是體虛有風(fēng)，淡紫是體虛有熱。指紋郁滯是病邪稽留，營(yíng)已阻滯，常因痰濕、食滯、邪熱郁結(jié)所致。
三關(guān)測(cè)輕重——即是以風(fēng)、氣、命三關(guān)部位，來(lái)推測(cè)疾病之深淺輕重。當(dāng)指紋現(xiàn)于風(fēng)關(guān)，是病邪初入，證尚輕淺。達(dá)于氣關(guān)，為疾病進(jìn)一步深入加重，是病邪方盛之時(shí)。達(dá)于命關(guān)，表示疾病危重。如果直透指甲，即“透關(guān)射甲”，是疾病到了十分危險(xiǎn)的階段。
一般認(rèn)為指紋的充盈變化，可能與靜脈壓的變化有關(guān)。所以在心力衰竭、重癥肺炎、以及休克循環(huán)障礙時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)改變，組織缺氧、靜脈壓上升，都可以造成指紋向命關(guān)伸展。指紋的色澤，當(dāng)缺氧嚴(yán)重，血中還原血紅蛋白增高，指紋的青紫也就越明顯。而貧血的小兒由于血紅蛋白減少，其指紋顏色就淡了。
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