X綜合征
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X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，活動平板ECG運動試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG示冠脈正?；驘o阻塞性病變的一組臨床綜合征。
目錄 |
X綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
本病的發(fā)病原因尚未完全清楚，最常提出的有下列3種假設(shè)：由于NO的生成減少所致的內(nèi)皮依賴性冠脈擴(kuò)張受損、對交感神經(jīng)刺激的敏感性增高和運動介導(dǎo)的冠脈收縮。但也有越來越多的證據(jù)表明這些病人有疼痛敏感性增高和痛覺異常。
(二)發(fā)病機(jī)制
可能的發(fā)病機(jī)制：
1.冠脈微循環(huán)功能障礙或血管舒張儲備功能不足 有許多因素，如老年、高血壓、糖尿病及血脂紊亂等引起小冠狀動脈病理改變，例如內(nèi)膜增生及內(nèi)皮細(xì)胞變性，引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不全，從而使內(nèi)皮衍生的NO生成減少，血流介導(dǎo)的微血管擴(kuò)張能力下降，其舒張儲備能力下降，故可引起心肌缺血。其證據(jù)有：①當(dāng)運動或起搏誘發(fā)胸痛時，心肌產(chǎn)生乳酸增多，ECG有缺血性改變，UCG示節(jié)段性室壁運動及心肌灌注異常，LVEF降低，左心室舒張末壓增高，冠脈阻力降低及其血流量增多的能力減退;②病人對血管收縮刺激產(chǎn)生的小冠脈收縮反應(yīng)增加，而對冠脈內(nèi)注射罌粟堿的擴(kuò)張血管作用減弱。
2.對交感神經(jīng)刺激的敏感性增高 交感神經(jīng)占優(yōu)勢的交感迷走失平衡可引起X綜合征。例如，做心導(dǎo)管檢查時，部分X綜合征病人通常對心內(nèi)器械操作異常敏感，直接刺激左心房及輸注生理鹽水就引起典型的胸痛。
3.痛覺異常過敏 有些X綜合征病人并無心肌缺血的證據(jù)，其不適可能是痛覺過敏。胸痛的感受是由動脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激所引起的，當(dāng)疼痛閾值降低即可引起所謂的過敏性心臟癥狀。
X綜合征的癥狀
1.主要癥狀 X綜合征的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，既可表現(xiàn)為典型勞力性心絞痛又可表現(xiàn)為非典型胸痛，既可表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛，持久的靜息型胸痛。對含服硝酸甘油無效，胸痛持續(xù)時間可長達(dá)1～2h之久，相當(dāng)一部分病人誘發(fā)體力活動的閾值不恒定，可于凌晨痛醒，也有些病人表現(xiàn)為持續(xù)時間較長的悶痛。
2.其他癥狀 有一些僅有輕微的或無冠脈疾病的病人，由于胸痛而過分關(guān)心其個人健康，可出現(xiàn)恐慌、焦慮和抑郁等精神癥狀，占X綜合征病人的2/3。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的勞力性心絞痛，發(fā)作時ECG有心肌缺血的表現(xiàn)或胸痛不典型，運動試驗陽性，在心室功能及CAG示冠脈正常和麥角新堿激發(fā)試驗陰性，當(dāng)具有上述各項時，臨床上即可確認(rèn)為X綜合征。
X綜合征的診斷
X綜合征的檢查化驗
任何實驗室檢查結(jié)果對X綜合征的診斷幾乎無診斷價值，但是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的危險因素和引起心絞痛的繼發(fā)性因素。
1.血脂 已有足夠的證據(jù)證明血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，因此所有懷疑冠心病的病人都應(yīng)測定血脂。典型的動脈硬化的血脂特點是：總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油升高而高密度脂蛋白下降。
2.血糖 葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素，因此懷疑冠心病的病人都應(yīng)檢查空腹血糖，了解有無高胰島素血癥。
心肌缺血的客觀證據(jù)：
1.ECG 無胸痛發(fā)作時ECG大多在正常范圍：少數(shù)病人可有輕度ST-T改變。胸痛發(fā)作時ECG可出現(xiàn)缺血型ST-T改變，活動平板運動試驗陽性，有時Hoher監(jiān)測也可發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的ST-T改變。但也有一些病人典型胸痛發(fā)作時未能發(fā)現(xiàn)ECG缺血性改變。
2.UCG 休息時UCG檢查一般正常，負(fù)荷誘發(fā)心絞痛時可見左心室節(jié)段性運動功能異常，但雙嘧達(dá)莫負(fù)荷UCG卻不能發(fā)現(xiàn)整體或節(jié)段左心室功能受損的征象，而在心外膜大冠脈病變時，其可誘發(fā)節(jié)段性室壁運動異常，這點可作X綜合征的鑒別線索之一。
3.運動核素心肌灌注掃描 當(dāng)運動誘發(fā)心絞痛時，該檢查可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性心肌灌注減低或缺損和再分布征象。核素心室造影可顯示運動時左心室節(jié)段性運動功能異常，EF不增加或降低。
4.冠脈造影(CAG) X綜合征病人CAG正常或未發(fā)現(xiàn)有意義的狹窄，麥角新堿激發(fā)試驗陰性。左心室造影未見異常，無心臟擴(kuò)大或心肌肥厚征象，左心室舒張末壓一般正常。
X綜合征的鑒別診斷
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。
(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。
(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時或飯后發(fā)生、與勞累無關(guān)、發(fā)作時有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。
臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。
2.肺、縱隔疾病
(1)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時出現(xiàn)，見于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
(2)自發(fā)性氣胸及縱隔氣腫：二者的胸痛均突然發(fā)生，前者胸痛位于胸部的側(cè)面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3.膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強(qiáng)。超聲顯像對診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴(kuò)張。口服膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。
(1)頸脊神經(jīng)根炎：它可表現(xiàn)為恒久疼痛，有時導(dǎo)致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關(guān)，如同肩關(guān)節(jié)活動引起滑囊炎的疼痛發(fā)作一樣。手指沿背面加壓，有皮膚過敏區(qū)，可疑及胸脊神經(jīng)根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經(jīng)叢可產(chǎn)生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)炎癥和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。
(2)胸肋綜合征：又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關(guān)節(jié)腫脹處，有壓痛。臨床表現(xiàn)典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。
(3)帶狀皰疹：在其出疹前期可出現(xiàn)胸痛，嚴(yán)重時甚至可類似心肌梗死。根據(jù)疼痛的持久性、局限于皮膚感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現(xiàn)可作出本病的診斷。
(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：觸診和胸部活動(如彎腰、轉(zhuǎn)身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續(xù)幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。
5.功能或精神性胸痛 它是神經(jīng)循環(huán)衰弱癥焦慮狀態(tài)的一種表現(xiàn)。疼痛可位于心尖部，為持續(xù)時間達(dá)數(shù)小時的隱痛，常加重或轉(zhuǎn)變?yōu)?～2s時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發(fā)生在情緒緊張和疲勞時，與運動關(guān)系不大，可伴有心前區(qū)的壓痛。發(fā)作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、嘆氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩(wěn)或壓抑等征象。除鎮(zhèn)痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的干預(yù)，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的干預(yù)方法產(chǎn)生不同的反應(yīng)。由于功能性疼痛常發(fā)生在過度通氣后，后者可引起肌肉張力增高，產(chǎn)生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質(zhì)在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經(jīng)循環(huán)衰弱癥的胸痛。
(1)急性心包炎：發(fā)病年齡輕，常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎癥引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續(xù)性且與勞累無關(guān)，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當(dāng)病人坐起并前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
(2)主動脈疾?。寒?dāng)有高血壓的病人突然發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴(kuò)張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴(yán)重的鉆孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現(xiàn)心絞痛，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。
(3)重度右室高壓：二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產(chǎn)生疼痛。此痛還可出現(xiàn)于肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認(rèn)為此種疼痛是由于心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心臟缺血所致。由于這種痛可自行緩解，多持續(xù)數(shù)分鐘，故對硝酸甘油的反應(yīng)難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預(yù)防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動后的心電圖上出現(xiàn)ST段移位。
(4)冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛：心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心臟病區(qū)別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現(xiàn)為運動或快速起搏時心肌產(chǎn)生乳酸鹽增多。
研究證明，許多X綜合征患者有微血管和(或)內(nèi)皮功能障礙，臨床上其胸痛可與心肌缺血同時存在。但另有一部分患者在臨床上卻找不到任何心肌缺血的證據(jù)，這部分患者常有行為、精神異?；蚴彻芄δ苁С?表現(xiàn)為在其食管內(nèi)注入鹽酸可致疼痛再次發(fā)作)，說明胸痛癥狀可完全是非心源性的?，F(xiàn)在認(rèn)為，冠脈造影正?；颊叩男赝纯善鹨蛴诙喾N異常情況：由于微血管功能障礙而產(chǎn)生局部缺血引起的胸痛，稱為微血管性心絞痛;無局部缺血的胸部不適可是痛覺過敏;胸痛的感受是動脈伸展、心率、心律的改變或心臟收縮力的改變刺激心臟引起的;交感神經(jīng)占優(yōu)勢的交感迷走失平衡可引起X綜合征。做心導(dǎo)管檢查時，部分X綜合征患者通常對心內(nèi)器械操作異常敏感，直接刺激右心房及輸注生理鹽水就可引起典型的胸痛。有些患者也可同時有微血管功能障礙及痛覺過敏。所謂X綜合征患者的冠脈血管的病理學(xué)改變是不一致的：部分患者的小冠狀動脈有內(nèi)膜增厚或有粥樣硬化斑塊，而有些患者的冠狀動脈完全正常。
有胸痛而冠脈造影正常的病人多見于絕經(jīng)期前的婦女，大多數(shù)的胸痛癥狀不典型，胸痛可由勞累誘發(fā)，但促發(fā)痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質(zhì)量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現(xiàn)。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血癥。臨床查體多無異常發(fā)現(xiàn)。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T波異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發(fā)現(xiàn)部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損范圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關(guān)性。
與冠狀動脈粥樣硬化所致心絞痛的患者相比，X綜合征的預(yù)后通常很好，與正常人群無明顯差別。
對臨床上有缺血證據(jù)的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發(fā)作的頻度及嚴(yán)重程度，并可提高其運動耐量。在治療過程中應(yīng)盡力尋找胸痛的非心臟原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解癥狀有效。對那些無缺血證據(jù)和(或)那些對抗缺血治療無反應(yīng)者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預(yù)后，使其安心，也是治療上的重要環(huán)節(jié)。
X綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：由于患者對胸痛常產(chǎn)生焦慮、恐懼，因此，耐心向患者解釋病情，有助于緩解癥狀。適度的體育活動、體育鍛煉也是一項有效的治療。
X綜合征的中醫(yī)治療
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一些具有“活血化瘀”、“芳香溫通”、“宣痹通陽”作用的中草藥，有緩解心絞痛作用。
X綜合征的西醫(yī)治療
1.治療目的 首先要消除病人的疑慮，然后是迅速緩解癥狀，癥狀持續(xù)是常見的，因此許多病人不能返回工作崗位，而CAG示冠脈正常本身即可消除病人的疑慮。在一項研究中，病人得知冠脈正常后，既減少住院次數(shù)，又縮短因心臟原因住院的天數(shù)。
2.治療方法 X綜合征無特殊的治療。常用的抗心絞痛藥物如硝酸酯、鈣拮抗藥及β受體阻滯藥等都可用于本病的治療，但療效不恒定。對一些病人可使癥狀減輕或緩解，但對另一些病人則可能療效不顯著。β受體阻滯藥和鈣拮抗藥均可有效地減少胸部不適的數(shù)目，而硝酸酯有益作用僅在一半的病人被發(fā)現(xiàn)。X綜合征病人舌下含化硝酸酯不能提高運動耐量，而且有些病人的運動耐量反而可能降低;而鈣拮抗藥可減少有些病人的心絞痛發(fā)作的頻度和嚴(yán)重程度，并提高運動耐量，β受體阻滯藥的效果不如用于冠心病勞力性心絞痛時顯著，提示降低心肌氧需量不是預(yù)防或代償血管運動異常的有效措施。
另外，使用α腎上腺能受體阻滯藥似乎是一種合理的治療，但小規(guī)模試驗的結(jié)果仍不一致;抗抑郁劑丙米嗪(imipramine，50mg/d)可有效地減少胸痛頻度50%，絕經(jīng)后婦女應(yīng)用激素替代療法可減弱正常冠脈對乙酰膽堿的作用，增加冠脈血流量，改善內(nèi)皮依賴冠脈擴(kuò)張，有一項研究證明此項激素可減少胸痛發(fā)作頻度50%。
因此，首先要向病人解釋本病的中期預(yù)后相當(dāng)好，消除其顧慮，然后用長效硝酸酯治療。若病人還有癥狀，應(yīng)該開始用鈣拮抗藥或β受體阻滯藥，最后可用丙米嗪50mg/d。若經(jīng)過上述藥物治療后，癥狀仍持續(xù)存在，要排除胸痛其他原因，尤其是食管運動異常。
本病中期預(yù)后非常好。CASS登記報道具有心絞痛、冠狀動脈造影正常及LVEF>0.50的病人的7年存活率為96%，而那些CAG示輕度異常管腔狹窄<50%的病人的7年存活率為92%。這些病人即使有吸煙或高血壓史，運動所致心肌缺血也不會增加病死率，因此其預(yù)后良好。
有心絞痛但CAG正常的病人的長期生存率很高，明顯高于冠脈狹窄的病人，與同齡正常人群的存活率無差別。盡管如此，長期隨診發(fā)現(xiàn)左心室功能常常保持正常，但許多病人一直有胸痛，要求服藥物治療。
X綜合征的護(hù)理
有研究發(fā)現(xiàn)因心絞痛而行冠脈造影中，有10%-20%的患者沒有器質(zhì)性冠脈狹窄或痙攣。有人將這類冠脈造影正常而運動試驗陽性又無其它心臟病證據(jù)的心絞痛稱為X綜合征，亦有人建議稱為“微血管性心絞痛”。X綜合征有許多問題尚不清楚。
X綜合征吃什么好？
食療方：
1.組成：雞蛋1 個、米醋60 克、紅糖適量。用法：生雞蛋打入碗中，加米醋、紅糖調(diào)勻服用。每天1～2 次，連服數(shù)天。主治：氣滯血瘀型心絞痛，舌紫暗，有瘀點或瘀斑，脈沉弦或細(xì)澀。
2.組成：蜂蜜適量。用法：水調(diào)頓服1 碗，或加少量姜汁頓服。主治：卒心痛。
3.組成：田七藥物牙膏、白酒適量。用法：每次取牙膏20 克調(diào)酒內(nèi)服。主治：卒心痛。
4.組成：蔥5 根。用法：搗爛，匙送入喉，灌以麻油100 毫升，但得下咽即蘇。主治：卒急心痛，牙關(guān)緊閉，諸藥不效。
5.薤白粥，薤白10-15克(鮮者30-45克)，與粳米100克共煮粥。煮熟后油鹽調(diào)味食用。有寬胸行氣止痛作用，適用于冠心病之胸悶不舒或心絞痛，老年人慢性腸炎、菌痢。
6.粳米100克煮粥，半熟時加入薤白10-20克，同煮熟食用。有寬胸行氣止痛作用，適用于冠心病胸悶不適或心絞痛，慢性腸炎菌痢等癥。
患者適合吃什么?
宜多食辛溫宣化、通氣活血之品，如蔥、蒜、香菜、杏仁霜、紅蘿卜、大棗、韭菜、酒等。
患者不適宜吃什么?
盡量避免吃刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等;
忌肥膩類食物，如肥肉、海鮮等。
以上資料僅供參考，具體請詢問醫(yī)生
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