肝損傷
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肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，擔(dān)負(fù)人體的重要生理功能。肝細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力較差，故有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈提供豐富的血液供應(yīng)，并有大小膽管與血管伴行輸送膽汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保護(hù)。但由于肝臟體積大，質(zhì)地脆，一旦遭受暴力容易損傷，發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽汁泄漏，引起出血性休克和/或膽汁性腹膜炎，后果嚴(yán)重，必須及時(shí)診斷和正確處理。
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病理改變
肝臟遭受鈍性暴力后，根據(jù)暴力的大小可引起不同類(lèi)型的肝裂傷。輕者為淺表裂傷，出血量少，有些可以自行停止；重者裂傷較深，有些呈不規(guī)則星狀或甚至嚴(yán)重碎裂，失去活力或脫落在腹腔內(nèi)。這種損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血及出血性休克。血液對(duì)腹膜有一定的刺激性，可出現(xiàn)輕度腹膜刺激征，如合并膽管斷裂，膽汁外漏則有較嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎體征。若傷及肝靜脈主干、下腔靜脈肝后段、門(mén)靜脈干支可出現(xiàn)持續(xù)大量出血，很快發(fā)生休克，甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝組織將壞死分解，連同聚積的血液和膽汁可繼發(fā)細(xì)菌感染形成腹腔膿腫。肝包膜下裂傷由于包膜完整，肝實(shí)質(zhì)破裂出血聚在包膜下形成血腫。輕的損傷出血少，形成的血腫小，有些可自行吸收；重傷則出血量多，可將肝包膜廣泛分離形成大血腫，血腫的壓迫尚可使其周?chē)母渭?xì)胞壞死。血腫也可繼發(fā)感染形成膿腫。張力高的血腫可使包膜潰破轉(zhuǎn)為真性裂傷。中央型肝裂傷主要為肝實(shí)質(zhì)深部破裂，而肝包膜及淺層肝實(shí)質(zhì)仍完整。這種裂傷可在肝深部形成大血腫，使肝臟體積增大，張力增高，血腫周?chē)M織受壓壞死。這種血腫可穿破入腹腔形成內(nèi)出血及腹膜炎，或穿入膽管表現(xiàn)為膽道出血，也可繼發(fā)感染形成肝膿腫。
開(kāi)放性、貫穿性損傷的嚴(yán)重性取決于肝臟受傷的部位和致傷物的穿透速度。子彈和彈片穿透肝組織時(shí)可將能量傳遞至彈道周?chē)慕M織，使之破壞。傷及肝門(mén)大血管時(shí)，肝實(shí)質(zhì)損害可不嚴(yán)重，但由于持續(xù)大量出血，仍有較高的死亡率。除損傷的種類(lèi)及傷情外，合并多臟器損傷是影響肝外傷死亡率的重要因素。傷及的臟器越多，傷情越重，治療越難，死亡率也越高?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
肝損傷的臨床表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)出血和血液、膽汁引起的腹膜刺激征，按損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度而有所差異。
（一）真性肝裂傷 輕微損傷出血量少并能自止，腹部體征也較輕。嚴(yán)重?fù)p傷有大量出血而致休克。病人面色蒼白，手足厥冷，出冷汗，脈搏細(xì)速，繼而血壓下降。如合并膽管斷裂，則膽汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。有時(shí)膽汗刺激膈肌出現(xiàn)呃逆和肩部牽涉痛。
（二）肝包膜下裂傷 多數(shù)有包膜下血腫。受傷不重時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，僅有肝區(qū)或右上腹脹痛，右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及有觸痛的肝臟。無(wú)出血性休克和明顯的腹膜刺激征。若繼發(fā)感染則形成膿腫。由于繼續(xù)出血，包膜下血腫逐漸增大，張力增高，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)日后可破裂，出現(xiàn)真性肝裂傷的一系列癥狀和體征。
（三）中央型肝裂傷 在深部形成血腫，癥狀表現(xiàn)也不典型。如同時(shí)有肝內(nèi)膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現(xiàn)為陣發(fā)性膽絞痛和上消化道出血?！ ?/p>
并發(fā)癥
最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染，余為膽瘺、繼發(fā)性出血和急性肝腎功能衰竭。
（一）感染性并發(fā)癥 有肝膿瘍、膈下膿腫和切口感染等。徹底清除失去活力的肝組織和污染物，妥善止血，并安置可靠有效的引流是預(yù)防感染的有效措施。一旦膿腫形成，應(yīng)及時(shí)引流。
（二）肝創(chuàng)面膽漏 可致膽汁性腹膜炎或局限性腹腔膿腫，也是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防膽漏的方法是手術(shù)時(shí)細(xì)心結(jié)扎或縫扎斷裂的大小膽管并安置引流管。發(fā)生膽漏后，在膽總管安置“T”形管引流，可降低膽道內(nèi)壓力促進(jìn)愈合。
（三）繼發(fā)性出血 多因創(chuàng)面處理不當(dāng)，留有死腔或壞死組織而繼發(fā)感染，使血管潰破或結(jié)扎線脫落而再出血。出血量大時(shí)，需再次手術(shù)止血，并改善引流。
（四）急性肝腎肺功能障礙 是極為嚴(yán)重而又難處理的并發(fā)癥，預(yù)后不佳。多繼發(fā)于嚴(yán)重復(fù)合性肝損傷、大量失血后長(zhǎng)時(shí)間休克、阻斷向肝血流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、嚴(yán)重腹腔感染等。因此，及時(shí)糾正休克，注意阻斷向肝血流時(shí)間，正確處理肝創(chuàng)面，安置有效的腹腔引流，預(yù)防感染是防止這種多器官衰竭的重要措施，也是目前對(duì)多器官衰竭最好的治療?！ ?/p>
肝損傷檢查方法
(一)診斷性腹腔穿刺：這種方法對(duì)診斷腹腔內(nèi)臟器破裂，尤其是對(duì)實(shí)質(zhì)性器官裂傷的價(jià)值很大。一般抽得不凝固血液可認(rèn)為有內(nèi)臟損傷。但出血量少時(shí)可能有假陰性結(jié)果，故一次穿刺陰性不能除外內(nèi)臟損傷。必要時(shí)在不同部位、不同時(shí)間作多次穿刺，或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷?！?/p>
(二)定時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積：觀察其動(dòng)態(tài)變化，如有進(jìn)行性貧血表現(xiàn)，提示有內(nèi)出血。
(三)B型超聲檢查：此法不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，而且對(duì)肝包膜下血腫和肝內(nèi)血腫的診斷也有幫助，臨床上較常用?！?/p>
(四)X線檢查：如有肝包膜下血腫或肝內(nèi)血腫時(shí)，X線攝片或透視可見(jiàn)肝臟陰影擴(kuò)大和膈肌抬高。如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，則提示合并空腔臟器損傷?！?/p>
(五)肝放射性核素掃描：診斷尚不明確的閉合性損傷，疑有肝包膜下或肝內(nèi)血腫者，傷情不很緊急，病員情況允許時(shí)可作同位素肝掃描。有血腫者肝內(nèi)表現(xiàn)有放射性缺損區(qū)。
(六)選擇性肝動(dòng)脈造影：對(duì)一些診斷確實(shí)困難的閉合性損傷，如懷疑肝內(nèi)血腫，傷情不很緊急者可選用此法?？梢?jiàn)肝內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤形成或造影劑外溢等有診斷意義的征象。但這是一種侵入性檢查，操作較復(fù)雜，只能在一定條件下施行，不能作為常規(guī)檢查。
診斷
開(kāi)放性損傷，可根據(jù)傷口的位置、傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無(wú)困難。閉合性真性肝裂傷，有明顯腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征的診斷也不難。唯對(duì)包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，癥狀與體征不明顯時(shí)診斷肝裂傷可能有困難，必須結(jié)合傷情和臨床表現(xiàn)作綜合分析，并密切觀察生命體征和腹部體征的變化。下列檢查方法對(duì)診斷可能有幫助：
（一）診斷性腹腔穿刺 這種方法對(duì)診斷腹腔內(nèi)臟器破裂，尤其是對(duì)實(shí)質(zhì)性器官裂傷的價(jià)值很大。一般抽得不凝固血液可認(rèn)為有內(nèi)臟損傷。但出血量少時(shí)可能有假陰性結(jié)果，故一次穿刺陰性不能除外內(nèi)臟損傷。必要時(shí)在不同部位、不同時(shí)間作多次穿刺，或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷。
（二）定時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 觀察其動(dòng)態(tài)變化，如有進(jìn)行性貧血表現(xiàn)，提示有內(nèi)出血。
（三）B型超聲檢查 此法不僅能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，而且對(duì)肝包膜下血腫和肝內(nèi)血腫的診斷也有幫助，臨床上較常用。
（四）X線檢查 如有肝包膜下血腫空腔臟器損傷。
（五）肝放射性核素掃描 診斷尚不明確的閉合性損傷，疑有肝包膜下或肝內(nèi)血腫者，傷情不很緊急，病員情況允許時(shí)可作同位素肝掃描。有血腫者肝內(nèi)表現(xiàn)有放射性缺損區(qū)。
（六）選擇性肝動(dòng)脈造影 對(duì)一些診斷確實(shí)困難的閉合性損傷，如懷疑肝內(nèi)血腫，傷情不很緊急者可選用此法?？梢?jiàn)肝內(nèi)動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤形成或造影劑外溢等有診斷意義的征象。但這是一種侵入性檢查，操作較復(fù)雜，只能在一定條件下施行，不能作為常規(guī)檢查?！ ?/p>
治療措施
肝裂傷的診斷明確后應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，傷員大多有內(nèi)出血和出血性休克，有些還合并其他臟器損傷。術(shù)前抗休克處理很重要，可以損高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。首先應(yīng)建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合并下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達(dá)不到補(bǔ)充血容量的效果。有些嚴(yán)重肝外傷合并大血管破裂，出血量大，雖經(jīng)積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在加緊抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行剖腹，控制活動(dòng)性出血，休克好轉(zhuǎn)再作進(jìn)一步下列手術(shù)處理。
肝外傷的手術(shù)處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發(fā)感染。止血是處理肝外傷的關(guān)鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會(huì)繼發(fā)感染而形成腹腔膿腫。
（一）真性肝裂傷的處理 止血的方法很多，出血較多時(shí)可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。
1.單純縫合法 適用于規(guī)則的線形肝裂傷。一般采用4-0號(hào)絲線或1-0號(hào)羊腸線穿細(xì)長(zhǎng)的圓針作貫穿創(chuàng)底的“8”字形或褥式縫合。結(jié)扎時(shí)用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。
2.清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)面大而深的肝裂傷，應(yīng)先清除失去活力的肝組織，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端一一結(jié)扎，縮入肝組織的活動(dòng)性出血點(diǎn)可作“8”字形縫扎止血。止血完成后，肝創(chuàng)面如合攏后在深部留有死腔者不宜簡(jiǎn)單對(duì)合，可暢開(kāi)，用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋或?qū)⒕W(wǎng)膜嵌入消除死腔再對(duì)合，并安置引流。
3.肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 按上述方法止血仍未能奏效時(shí)，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或傷側(cè)肝動(dòng)脈分支。源于肝動(dòng)脈的出血可獲良好止血效果。
4.肝切除術(shù) 嚴(yán)重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術(shù)清除無(wú)活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區(qū)行規(guī)則性切除術(shù)。根據(jù)具體情況采用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無(wú)活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結(jié)扎，用帶蒂大網(wǎng)膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最后安置引流。
5.填塞止血法 當(dāng)采用縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、熱鹽水紗布?jí)|壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時(shí)，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創(chuàng)面壓迫止血。如仍未能滿(mǎn)意止血，可再填入大紗條或紗布?jí)|加壓止血。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素和止血?jiǎng)?，待情況穩(wěn)定3～5天后在手術(shù)室分次將紗布?jí)|或紗條取出。填塞止血是一種應(yīng)急辦法，只能在各種止血措施都無(wú)效時(shí)使用，因它易繼發(fā)感染引起繼發(fā)性出血或膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
（二）肝包膜下血腫的處理 多數(shù)因裂傷的肝組織繼續(xù)出血，肝包膜張力越來(lái)越大，終使包膜剝離面擴(kuò)大或穿破。手術(shù)時(shí)應(yīng)將包膜切開(kāi)，清除積血，結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn)，并縫合裂傷口，安置引流。
（三）中央型肝裂傷的處理 這種損傷的肝包膜和淺層肝實(shí)質(zhì)均完好地?fù)p，診斷較困難。手術(shù)探查如發(fā)現(xiàn)肝臟體積增大，包膜張力增高，即應(yīng)懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術(shù)中穿刺造影或選擇性肝動(dòng)脈造影等幫助診斷。證實(shí)有大的死腔和積血應(yīng)予切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。如裂傷較嚴(yán)重，一般結(jié)扎、縫合止血不能奏效時(shí)，應(yīng)考慮大網(wǎng)膜填塞后縫合或部分肝切除。
（四）肝貫穿傷的處理 如非線形損傷，可用導(dǎo)管經(jīng)入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進(jìn)出口附近安置引流即可。如傷道內(nèi)有較大死腔和活動(dòng)性出血，應(yīng)切開(kāi)清創(chuàng)、止血和引流。
（五）肝后下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理 一般出血量大并有空氣栓塞的危險(xiǎn)，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理后仍有較大量的出血時(shí)，應(yīng)考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術(shù)可按下列程序進(jìn)行：用紗布?jí)|填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長(zhǎng)切口，翻起肝臟并顯露第二肝門(mén)，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補(bǔ)破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復(fù)被阻斷的血流。
預(yù)防
本病由于遭受外界暴力而致，尚無(wú)有效預(yù)防措施，日常工作及生活中應(yīng)盡量避免外界暴力的打擊。
藥物性肝炎重在預(yù)防，應(yīng)注意下列各點(diǎn)：
1、每個(gè)患者在藥物治療期間，特別是用新藥治療時(shí)，要注意監(jiān)視各種藥物的不良反應(yīng)，并定期測(cè)定血、尿常規(guī)和肝、腎功能。
2、對(duì)既往有藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)的患者，用藥時(shí)應(yīng)特別注意。
3、對(duì)肝、腎病患者，新生兒和營(yíng)養(yǎng)障礙者，藥物的使用劑量應(yīng)審慎。
4、一但出現(xiàn)肝功能異常或黃疸，應(yīng)終止治療。
5、對(duì)有藥物性肝損害史者，應(yīng)避免再服相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物。
傷肝的常用藥物
引引肝臟是藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的主要器官，尤其是口服藥物由胃腸吸收后即進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)的濃度較血液及其他器官中高。當(dāng)藥物的用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)對(duì)肝臟造成傷害。特別是不恰當(dāng)?shù)睾嫌脙煞N或兩種以上藥物時(shí)，損害更甚，會(huì)造成部分肝細(xì)胞壞死，出現(xiàn)黃疸、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常情況。由于藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝損害?？梢鹚幬镄愿窝椎乃幬镏饕薪鉄?a href="/w/%E9%95%87%E7%97%9B" title="鎮(zhèn)痛">鎮(zhèn)痛抗炎藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗結(jié)核藥、抗寄生蟲(chóng)藥以及某些抗菌藥和激素類(lèi)藥物等，應(yīng)慎用。
- 抗結(jié)核藥物：利福平、異煙肼、乙胺丁醇等；
- 抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨疊呤、5-氟尿嘧啶、卡鉑、順鉑等；
- 調(diào)降血脂類(lèi)：他汀類(lèi)（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非諾貝特、氯貝丁酯、煙酸等；
- 類(lèi)固醇激素：雌激素類(lèi)藥物、口服避孕藥、雄性同化激素等；
- 心血管藥物：胺碘酮、華法令、鈣離子拮抗劑等；
- 抗風(fēng)濕藥物：消炎痛、芬布芬、阿司匹林、吲哚美辛等；
- 抗生素：氯霉素、羅紅霉素、酮康唑、青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)等；
- 抗過(guò)敏藥物：異丙嗪（非那根）、氯苯那敏（撲爾敏）、氯雷他定（開(kāi)瑞坦）等；
- 抗潰瘍藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；
- 治發(fā)燒的藥物：百服寧
- 抗真菌的藥物：達(dá)克寧（口服）
- 中藥類(lèi)：治療惡性腫瘤、子宮肌瘤、皮膚病及用于排石及減肥等的復(fù)方中藥（主要是含有黃藥子、蒼耳子、川楝子、雷公藤、貫眾等）?！ ?/li>
肝損傷飲食注意事項(xiàng)
肝損傷的常見(jiàn)病因是飲酒過(guò)多、熬夜過(guò)勞、環(huán)境污染、酒精肝、脂肪肝等，所以飲食調(diào)節(jié)也應(yīng)從這幾方面著手。
1.肝損傷患者應(yīng)絕對(duì)忌酒：肝損傷患者應(yīng)盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料，如原有基礎(chǔ)肝病史則更應(yīng)絕對(duì)忌酒。
2.肝損傷患者應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝損傷患者提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動(dòng)物性脂肪、甜食(包括含糖飲料)；多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉、河魚(yú)、豆制品等；不吃零食，睡前不加餐。此外飲食平衡食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)等要保持相應(yīng)的比例，保持五味不偏，盡量少吃辛辣食品，不暴飲暴食或饑飽不勻。
3.肝損傷患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素B族、維生素A、維生素C、維生素K及葉酸等：飲酒過(guò)多之所以會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷，多是由體內(nèi)缺乏B類(lèi)維生素所致，充足的B類(lèi)維生素補(bǔ)給，可有效治療酒精性肝炎和脂肪肝等肝臟疾病。因此肝臟已出現(xiàn)問(wèn)題和已感到酒精危害的人群，應(yīng)盡量多地?cái)z取B類(lèi)維生素。
4.肝損傷患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充一些人體不可或缺的物質(zhì)，如微生態(tài)活菌、礦物質(zhì)等有利于維持肝臟健康的微量元素。微生態(tài)活菌可抑制革蘭氏隱性細(xì)菌繁殖，降低腸源性內(nèi)毒素水平，有助肝臟排毒，從而降低血氨，緩解體力疲勞，還可促進(jìn)腸道有益菌增殖，改善腸功能紊亂等亞健康狀況；礦物質(zhì)可維持身體組織器官與臟器的代謝，有助身體健康，如缺乏鉀和鈉，易引起高血壓和動(dòng)脈硬化癥。
除飲食調(diào)節(jié)外，肝損傷患者還應(yīng)注意休息、保持心情舒暢并結(jié)合適量的戶(hù)外運(yùn)動(dòng)。因?yàn)楦蜗彩钀河?，故生氣發(fā)怒易導(dǎo)致肝臟氣血淤滯不暢而成疾；適量運(yùn)動(dòng)如散步、踏青、打球、打太極拳等，既可使人體氣血通暢，又可怡情養(yǎng)肝，從而達(dá)到強(qiáng)身健體、護(hù)肝保健的目的?！ ?/p>
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新增留言--220.255.1.64 2011年5月20日 (五) 16:41 (CST) 留言： 如果肝有油會(huì)怎樣嗎？ | |
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