腹腔膿腫
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腹腔內(nèi)膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷后均可引起本病。
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病因病理
膈下膿腫常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器穿孔和炎癥，如急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、肝膿腫穿破常引起右膈下膿腫，而胃、脾切除后并發(fā)感染，出血性壞死性胰腺炎常引起左膈下膿腫。病源菌多數(shù)來自胃腸道，常為大腸桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌和厭氧菌的混合感染。由胸腔化膿性疾病擴(kuò)散至膈下者，則以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌感染為主。
腹腔內(nèi)炎性滲出物或膿液易積聚在盆腔而形成膿腫，最常見的原因是闌尾炎穿孔、女性生殖道感染所致的盆腔腹膜炎。
臨床表現(xiàn)
膈下膿腫：腹內(nèi)臟器炎癥病變經(jīng)治療后，或胃、脾切除后病人體溫下降，此后體溫又重新上升，應(yīng)考慮膈下感染可能。病人常以弛張發(fā)熱為主要癥狀，39℃上下，伴大量出汗、納差、乏力、全身不適等中毒癥狀?；紓?cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，可向肩背部放射，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，有時(shí)可伴有呃逆。體檢時(shí)患側(cè)上腹部或背部有深壓痛、叩擊痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫。因胸膜腔反應(yīng)性炎癥、積液，患側(cè)肌基底部呼吸音減弱或消失，甚至可聽到濕性啰音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加。
盆腔膿腫：盆腔腹膜的面積較小，吸收毒素的能力較差，因此，盆腔膿腫的全身癥狀較輕而局部癥狀卻相對明顯。在腹膜炎過程中，或盆腔手術(shù)后，職弛張發(fā)熱不退，或下降后又復(fù)升高，并出現(xiàn)直腸和膀胱刺激征，應(yīng)想到盆腔膿腫形成。表現(xiàn)為下腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數(shù)、糞便帶有粘液；尿頻、尿急，甚至排尿困難。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁膨隆、觸痛。
腸間膿腫：腹膜炎后，膿液被腸管、腸系膜、網(wǎng)膜包裹，可形成單個(gè)或多個(gè)大小不等的膿腫。表現(xiàn)為低熱，腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊，并可伴有全身中毒癥狀。因炎癥所致的腸粘連，有時(shí)可出現(xiàn)腸雞、腹痛、腹脹等不完全性腸梗阻癥狀?！ ?/p>
診斷鑒別
一、診斷隔下膿腫除臨床表現(xiàn)外，常需通過輔助檢查技術(shù)予以確診。最常選用B型超聲波檢查，診斷正確率可達(dá)90%左右。
上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助于確定膿腫的部位。因10～25%的膿腔內(nèi)含有氣體，故可見氣液平面。其他的X線征象有：胃腸道移位、外來壓跡，橫膈抬高和肋膈角模糊，反應(yīng)性胸腔積液等。
電子計(jì)算機(jī)斷層掃描的診斷正確率在90%以上，且能確定膿腫的部位、范圍以及與毗鄰臟器的關(guān)系。
B超導(dǎo)行下行診斷性穿刺是膈下膿腫最簡便的診斷方法。必要時(shí)，尚可置管引流。
二、盆腔膿腫：已婚婦女尚可經(jīng)陰道做盆腔檢查，以鑒別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超聲波檢查有助診斷。排空膀胱后經(jīng)直腸或陰道后穹窿穿刺抽到膿液便可確診。
三、腸間膿腫：腹部X線片可發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超聲波，尤其是電子計(jì)算機(jī)斷層掃描可確定膿腫的部位及范圍?！ ?/p>
治療預(yù)防
一、隔下膿腫的治療 ： 治療腹膜炎時(shí)取半從臥位，合理選用抗生素，胃脾切除后仔細(xì)止血、放置引流，能有效地預(yù)防膈下膿腫的形成。即使在膈下膿腫形成的早期，通過抗生素和支持療法，炎癥也可能消退吸收。但在治療數(shù)周后，發(fā)熱不退，病人體力消耗較大的情況下，仍宜及時(shí)引流。
B超定位下穿刺引流對位置較深、膿腔較小、膿液稀薄的膈下膿腫是一種簡單而有效的治療方法。成功的關(guān)鍵在于選擇合適的穿刺途徑及需置管沖洗引流。
對膿腔較大、膿壁較厚、或呈多房性者仍宜行手術(shù)引流。
1.經(jīng)腹前壁途徑 最常用。方法為沿肋緣下作斜切口，逐層切開，見腹膜后將之推開，可引流右肝上、左肝上間隙的膿腫。因膿腫周圍大多有粘連，故亦可切開腹膜后引流右肝下、左肝下間隙膿腫。膿腔切開后，吸盡膿液，放置硅膠管或雙套管引流。
2.經(jīng)后腰部途徑 沿第十二肋作切口，顯露并切除第十二肋，于第一腰椎平面橫行切開肋骨床。注意不可順助骨床切開，以免破損胸膜。肋骨床切開后即進(jìn)入腹膜后，將腎臟向下推開，可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外間隙的膈下膿腫。
3.經(jīng)胸壁切口途徑 應(yīng)分兩期進(jìn)行。第一期在胸側(cè)壁第八或第九肋處作切口，切除部分肋骨，直達(dá)胸膜外，用碘紡紗條填塞傷口，使胸膜和膈肌形成粘連，約5～7日后再行二期手術(shù)。經(jīng)原切口穿過粘連的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出膿液后，沿穿刺針頭方向切開胸膜和膈肌，放置引流物。適用于引流肝右上間隙高位膿腫。
二、盆腔膿腫的治療：經(jīng)直腸前壁或陰道后穹窿切開，放置軟硅膠管引流，術(shù)后3～4天拔除導(dǎo)管。繼續(xù)應(yīng)用抗生素、熱水坐浴、會陰部理療等治療措施，促使炎癥消退吸收。
三、腸間膿腫：多發(fā)性小膿腫經(jīng)抗生素治療?？勺孕形铡］^大的膿腫則需剖腹手術(shù)，吸盡膿液，清除膿壁，并用大量鹽水或抗生素溶液沖洗，通常不需放置引流。
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