糖尿病酮癥酸中毒
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糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）為最常見的糖尿病急癥?？赡芟扔谔悄虿〉某霈F(xiàn)而發(fā)生，尤其是1型糖尿病，但最常見的情況還是發(fā)生在已有糖尿病的患者。本病如不及早發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致死亡，故每一個(gè)糖尿病患者都需要鑒別診斷是否存在酮癥酸中毒，特別是昏迷的患者，由于病史敘述不詳，更加需要小心鑒別。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。
目錄 |
糖尿病酮癥酸中毒的階段
DKA分為幾個(gè)階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。DKA分階段的有一定的臨床意義，因?yàn)榇_定在哪一個(gè)階段便可以預(yù)知疾病的嚴(yán)重程度，所采取的措施緩急也有所不同。
發(fā)病的誘因
最常見誘發(fā)酮癥酸中毒的誘因有三個(gè)：感染、胰島素治療不足、心肌缺血/梗死。其中感染因素可有肺炎、尿路感染、膿毒血癥、胃腸炎等。其他誘發(fā)因素可有：腦血管意外、顱內(nèi)出血、急性肺栓塞、腸梗阻、急性胰腺炎、乙醇中毒、嚴(yán)重?zé)齻?。特別是發(fā)生于腹部的誘發(fā)疾病，比如胰腺炎、腸梗阻等，其所引起的腹痛可能與酮癥酸中毒引起的腹痛相混淆，容易漏診DKA。造成嚴(yán)重后果。
病理生理改變
酸中毒
Β-羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸增加，循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，K＋從細(xì)胞內(nèi)逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。當(dāng)血pH降至7.2以下時(shí)，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0時(shí)，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。
嚴(yán)重失水
嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐使水分人量減少，從而引起細(xì)胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)失水。
電解質(zhì)平衡紊亂
滲透性利尿同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足，物質(zhì)分解增加、合成減少，鉀離子（K＋）從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀。由于血液濃縮、腎功能減退時(shí)K。滯留以及K＋從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。隨著治療過程中補(bǔ)充血容量（稀釋作用），尿量增加、K＋排出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。
攜帶氧系統(tǒng)失常
紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來反映。DKA時(shí)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時(shí)，血氧離解曲線右移，釋放氧增加（Bohr效應(yīng)），起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。
周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙
嚴(yán)重失水，血容量減少和微循環(huán)障礙未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。
中樞神經(jīng)功能障礙
嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙。此外，治療不當(dāng)如糾正酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉不當(dāng)導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能障礙。
臨床表現(xiàn)
若患者清醒，仔細(xì)詢問病史可知道一般都有數(shù)日來每況日下，高血糖癥狀不斷加重的情況。其他表現(xiàn)比如腹痛、食欲不振和惡心等。疼痛常在肚臍周圍，為持續(xù)性疼痛，可能很像外科急腹癥。加上胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，嚴(yán)重者甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻，更容易造成誤診。嘔吐也是一種很有威脅的癥狀，因?yàn)樗共∪瞬荒芙?jīng)口補(bǔ)液，而滲透性利尿帶走了大量的液體，病人容易迅速發(fā)生低血量性休克。體檢所見主要來自脫水和酸中毒，比如皮膚粘膜干燥、頸靜脈壓減低、心動(dòng)過速、直立性低血壓、意識(shí)障礙，呼吸深快（Kussmaul型呼吸），另外，讓人不愉快的爛蘋果味也能提示酮癥酸中毒。
輔助檢查
接診這類患者，心電圖和胸片是必不可少的，也是物美價(jià)廉的檢查。必須排除其他類似的致命的疾病。
尿
尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而腎閾增高時(shí)尿糖和尿酮可減少或消失?？捎?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E5%B0%BF" title="蛋白尿">蛋白尿和管型尿。
血
血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L（300～600mg/d1），有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實(shí)際HCO3－和標(biāo)準(zhǔn)HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。血鉀初期正?；蚱停蛄繙p少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常。即使無合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。
診斷及鑒別診斷
診斷一般都是比較明顯的，但是應(yīng)該相結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。
并發(fā)癥
1.腦水腫 有報(bào)道DKA治療過程中可發(fā)生癥狀性甚至致命性腦水腫，多見于青少年，成人中有癥狀的腦水腫少見。但有臨床研究報(bào)告在DKA治療的第一個(gè)h內(nèi)，腦電圖和CT常顯示有亞臨床性腦水腫的發(fā)生。多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進(jìn)入腦細(xì)胞和腦間質(zhì)所致;此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關(guān)。其臨床表現(xiàn)常在經(jīng)治療后，患者神志一度轉(zhuǎn)清楚后，再度昏迷，并常伴噴射性嘔吐，需予以警惕，一旦明確診斷應(yīng)積極搶救，予以降顱壓治療。
2.低血鉀 目前的小劑量胰島素治療、比較慢的液體輸注速度和慎重補(bǔ)堿等治療方法的改進(jìn)，降低了細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度，減少了醫(yī)源性低血鉀的發(fā)生。但須注意隨著生理鹽水、胰島素、葡萄糖的輸注和酸中毒的糾正，四者都可降低血鉀，只要DKA病人在進(jìn)行上述治療和有小便的情況下，就應(yīng)不斷監(jiān)測(cè)血鉀和補(bǔ)鉀。一般每輸注液體1L，測(cè)血鉀1次，若胰島素的用量>0.1U/(kg.h)，血鉀監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間應(yīng)更短。
3.低血糖 DKA治療時(shí)，血糖恢復(fù)正常通?？煊?a href="/w/%E9%85%AE%E7%97%87%E9%85%B8%E4%B8%AD%E6%AF%92" title="酮癥酸中毒" class="mw-redirect">酮癥酸中毒的糾正，此時(shí)，若持續(xù)給胰島素，而不同時(shí)輸注葡萄糖，將發(fā)生低血糖。治療開始后應(yīng)每1h測(cè)血糖1次，連續(xù)測(cè)4次;然后每2h測(cè)1次，連續(xù)測(cè)4次;再每4h測(cè)1次。一般要求血糖以每小時(shí)3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達(dá)到13.9～16.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體，以免發(fā)生低血糖。
4.高氯血癥 DKA治療的恢復(fù)過程常出現(xiàn)高氯血癥或高氯性酸中毒：①DKA時(shí)，Cl-的丟失小于鈉的丟失，補(bǔ)充的生理鹽水含有等量的Na 和Cl-，可致相對(duì)性高氯血癥;②DKA恢復(fù)時(shí)，Na 和HCO3-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而Cl-過多留在細(xì)胞外;③DKA恢復(fù)期，酮體陰離子被代謝產(chǎn)生NaHCO3，導(dǎo)致高氯性酸中毒。DKA治療過程中，若陰離子間隙逐步正常，隨后的高氯性非陰離子間隙性酸中毒一般無臨床意義。
5.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 非常少見，但可能為DKA治療過程中潛在性、致命性并發(fā)癥。在DKA時(shí)多數(shù)患者動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和肺泡-動(dòng)脈氧梯度(A-aO2)正常。此時(shí)，由于體內(nèi)明顯的脫水和NaCl缺乏，機(jī)體膠體滲透壓增高，隨著水化治療和電解質(zhì)的補(bǔ)充，膠體滲透壓進(jìn)行性下降，以致明顯低于正常人。隨著膠體滲透壓的降低，PaO2降低和A-aO2梯度增高。這在大多數(shù)患者無臨床意義，不會(huì)引致臨床癥狀和體征，胸部X線正常，僅一小部分病人在治療過程中進(jìn)展至ARDS?？焖佥斎?a href="/w/%E6%99%B6%E4%BD%93" title="晶體">晶體，升高左房壓同時(shí)降低血漿膠體滲透壓，上述改變可致肺水腫的形成，甚至在心功能正常的情況下。DKA治療時(shí)，肺部啰音的出現(xiàn)和A-aO2梯度增寬提示ARDS的危險(xiǎn)性，對(duì)這些患者應(yīng)降低液體輸注速度，尤其在老年人或有心臟病史的患者中。定時(shí)監(jiān)測(cè)抵抗力下降而易并發(fā)感染。還易因抗感染使用廣譜抗生素后，造成某些真菌條件導(dǎo)致致病菌生長，而發(fā)生真菌感染。
8.心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過多過快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭;失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死;血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。
9.急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。
11.嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。
12.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)：由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)本癥。
13.糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。
14.其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。
治療方法
治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
治療的主要目的是：(1)快速擴(kuò)容；(2)糾正高血糖癥和高血酮癥；(3)治療期間,防止低鉀血癥；(4)鑒別和治療有關(guān)細(xì)菌感染.用碳酸氫鈉迅速糾正pH對(duì)大多數(shù)病人(血漿pH＞7)是不必要的,這種治療可以誘導(dǎo)堿中毒和低鉀血癥的嚴(yán)重危險(xiǎn).在DKA治療過程中醫(yī)生的密切觀察是必需的,因?yàn)轭l繁的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和適當(dāng)?shù)男?zhǔn)治療必不可少.病死率約為10%,入院時(shí)低血壓和昏迷是影響預(yù)后的不利因素.死亡的主要原因是循環(huán)衰竭,低鉀血癥和感染.
急性腦水腫,這一罕見且常常致命的并發(fā)癥主要出現(xiàn)在兒童,較少見于青少年和年輕成人.沒有證據(jù)顯示任何DKA治療能明顯改變急性腦水腫危險(xiǎn)性.有些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)避免血糖的迅速降低(每小時(shí)＞50mg/dl,即每小時(shí)＞2.78mmol/L),以減緩滲透壓的快速變化.有些病人有先兆癥狀(如突然頭痛,意識(shí)的迅速改變),但有些病人一開始便出現(xiàn)呼吸停止.在呼吸停止后,應(yīng)用高換氣,類固醇,甘露醇常無效.已有報(bào)道個(gè)別好轉(zhuǎn)病例,常常有持久的神經(jīng)功能障礙.
靜脈補(bǔ)液治療
成人快速滴注0.9%氯化鈉溶液(如1L/30min),然后,如果血壓(BP)穩(wěn)定,尿量充足,減至每小時(shí)1L.通常體液缺失3~5L,水丟失多于電解質(zhì)丟失.當(dāng)血壓穩(wěn)定,恢復(fù)足夠尿量時(shí),常用0.45%氯化鈉加鉀,以補(bǔ)充游離水并開始補(bǔ)鉀.一般缺鉀3~5mmol/L,大多數(shù)病人開始血鉀在正常高限或增高,開始補(bǔ)鉀(20~40mmol/h)通?？赏七t2小時(shí),每小時(shí)測(cè)血鉀作指導(dǎo).因?yàn)橐葝u素可使鉀離子轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞,當(dāng)病人血鉀≤4.5mEq/L時(shí),盡管有代謝性酸中毒,一旦有足夠尿量,應(yīng)盡早補(bǔ)鉀,并且密切監(jiān)測(cè)血鉀
胰島素治療
開始正規(guī)胰島素10~20u靜脈推注,繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以10u/h速度靜脈滴注,這一治療劑量對(duì)大多數(shù)成人已經(jīng)足夠,但有些人需要更高劑量.對(duì)于多數(shù)兒童,先靜脈推注正規(guī)胰島素(0.1u/kg體重),繼而正規(guī)胰島素加入0.9%氯化鈉溶液中,以每小時(shí)0.1u/kg體重速度靜滴.應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整胰島素的滴注.每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,可評(píng)價(jià)胰島素療效,并可適當(dāng)調(diào)整劑量以使血糖逐漸降低.
如果胰島素量已足夠降低血糖,將在數(shù)小時(shí)內(nèi)糾正高酮血癥.血pH和碳酸氫鹽常在6~8小時(shí)內(nèi)明顯改善,但碳酸氫鹽恢復(fù)正?？赡苄枰?4小時(shí).當(dāng)血糖降至250~300mg/dl(13.88~16.65mmol/L)時(shí),應(yīng)改用5%葡萄糖靜脈滴注,以減少出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn).此時(shí)可以減少胰島素劑量,但仍需繼續(xù)正規(guī)胰島素滴注,直至血酮,尿酮持續(xù)陰性.然后改用正規(guī)胰島素皮下注射,每4~6小時(shí)1次在DKA恢復(fù)后的最初24小時(shí)停用胰島素可能迅速出現(xiàn)高酮血癥.當(dāng)病人能夠耐受時(shí),應(yīng)予口服補(bǔ)液.
預(yù)防常識(shí)
DKA是可以預(yù)防的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵在于糖尿病患者對(duì)DKA具有高度警覺性，并在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用糖尿病的三大療法--飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物，避免各種誘因的發(fā)生如：感染、應(yīng)激等，堅(jiān)持自我保健，定時(shí)檢測(cè)血糖、尿糖和尿酮體，當(dāng)血糖〉14mmol/L(250mg/dL)，伴有尿酮體弱陽性時(shí)，需立即在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，給予足量的胰島素治療，不使其發(fā)展至DKA階段。
糖尿病酮癥酸中毒
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
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