軍團(tuán)病
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軍團(tuán)病（Legionnaires disease）是嗜肺軍團(tuán)桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國(guó)費(fèi)城召開退伍軍人大會(huì)時(shí)暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiac fever)。我國(guó)自1982年以來南京、北京等地相繼報(bào)告有本病出現(xiàn)。
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發(fā)現(xiàn)史
1976年國(guó)建國(guó)200周年之際，一批退伍老兵在費(fèi)城“斯特拉福美景”飯店聚會(huì)，兩天后與會(huì)人員中有180多人相繼出現(xiàn)高燒、頭痛、嘔吐、咳嗽、渾身乏力等癥狀，90％的病例胸部X光片都顯示出肺炎跡象。大會(huì)總部所在賓館附近的居民中有36人也出現(xiàn)了相同癥狀。共有34名患者因此死亡。
疫情發(fā)生后，醫(yī)學(xué)專家從病死者肺組織中分離出了致病病菌，稱為“軍團(tuán)菌”，此病也因此得名“軍團(tuán)病”。此后，軍團(tuán)病在全球共發(fā)生過50多次，近幾年在歐洲、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)均有流行?！ ?/p>
病原學(xué)
嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella pneumophila)為染色淺淡、革蘭陰性多形性短小桿菌，2～5×0.3～0.9μm，偶見絲狀體（8～20μm），無芽胞，其基因組大小為2.5×109，比立克次體、支原體和衣原體的基因大得多。本菌革蘭染料染色困難，Giensa染呈紅色，有些可見鞭毛，用改良Dieterle飽和銀染色法，顯示分布在細(xì)胞內(nèi)外的深棕色至黑色桿菌，直接熒光抗體染色法檢查本菌，則更為特異。
本菌需氧和2.5%二氧化碳，Ph6.0～7.0、溫度為35℃時(shí)生長(zhǎng)最好，而在普通培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)，需在加有半胱氨酸和焦磷酸鐵的Mueller—Hinton培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，亦可在炭酵母浸液瓊脂中生長(zhǎng)。
本菌有20余種血清型，目前已知與人有關(guān)的至少有10余種血清型，其中第1種第1型為主要流行株。我國(guó)可能為1種5或6型。
本菌廣布自然界，對(duì)外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月，在自來水中可存活一年左右。0.1%石炭酸、戊二醛、鹽酸（pH1.7），2%福爾馬林、70%酒精在試管內(nèi)有殺滅作用。
目前已知軍團(tuán)菌可寄生于天然淡水和人工管道水中，也可在土壤中生存。研究表明，軍團(tuán)病潛伏期5到10天不等。主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、伴有寒顫、肌疼、頭疼、咳嗽、胸痛、呼吸困難和腹瀉等，病死率達(dá)10％，病情嚴(yán)重者會(huì)死亡。一般不會(huì)人為接觸傳染，與一般肺炎不易鑒別。
一般來說，當(dāng)水溫在31到36℃之間，水中又含有豐富有機(jī)物時(shí)，這類菌可長(zhǎng)期存活，當(dāng)水溫升高到60℃以上，軍團(tuán)菌就不易生存了。城市中的軍團(tuán)病主要由孽生在空氣加濕器、蓄水系統(tǒng)、空調(diào)系統(tǒng)等潮濕環(huán)境中的軍團(tuán)菌引起?！ ?/p>
流行病學(xué)
（一）傳染源 病菌可自河水、土壤等標(biāo)本中分離。尚未證明人和動(dòng)物為傳染源。
（二）傳播途徑 病原菌通過呼吸道傳播。已證實(shí)在開挖土壤、河渠時(shí)可有軍團(tuán)病暴發(fā)流行。空調(diào)器、冷卻水及濕潤(rùn)器、噴霧器內(nèi)的水均可受本菌污染。本病傳播同飲食無關(guān)。已排除人間接觸傳播。
（三）易感人群 人群普遍易感，以中老年人多見。男性多于女性。散發(fā)病例中醫(yī)院內(nèi)感染占5%，院內(nèi)感染的肺炎中可占20%以上。有慢性病患者，長(zhǎng)期接受血液凈化治療或腎移植患者、腫瘤患者。應(yīng)用免疫制劑者以及嗜煙酗酒者易患本病。
病后6～7日血清特異性抗體滴度上升，5周達(dá)高峰，數(shù)月下降。龐提阿克熱有二次暴發(fā)流行報(bào)道。流行病學(xué)調(diào)查提示有隱性感染。
（四）流行特征 軍團(tuán)病呈世界性分布，已有數(shù)十個(gè)國(guó)家有本病報(bào)告，或呈散發(fā)，或呈點(diǎn)狀暴發(fā)流行。一年四季均可發(fā)病。但以夏秋季多見。老年人、吸煙酗酒者以及免疫功能低下者易患此病?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理與病理變化
目前對(duì)軍團(tuán)病的發(fā)病機(jī)理和病理改變方面的研究不夠深入。其發(fā)病機(jī)理主要取決于病的外部結(jié)構(gòu)和宿主下呼吸道的細(xì)胞構(gòu)造的互相作用關(guān)系。研究證明，軍團(tuán)菌粘附在肺組織細(xì)胞，首先依靠其菌毛、鞭毛或纖毛，還可通過特異的粘附素（adhisins）釋放毒素物質(zhì)及酶類，直接可侵入宿主肺組織細(xì)胞，并在其中定居。人肺泡巨噬細(xì)胞可能是最重要的初級(jí)細(xì)胞防御，但血液中單核細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞對(duì)本菌并無作用，其原因經(jīng)研究證明，與軍團(tuán)菌毒素對(duì)人的吞噬細(xì)胞漿膜的去極化有關(guān)。漿膜去極化作用表現(xiàn)為耗氧量、磷酸已糖支路活性以及氧自由基產(chǎn)生增加，從而損傷了吞噬細(xì)胞的殺菌機(jī)理，使該菌得以在細(xì)胞內(nèi)存活。但在活化的巨噬細(xì)胞中該菌生長(zhǎng)受到抑制。另從菌體表面微莢膜或外膜脫落下來的大分子抗原，可刺激宿主產(chǎn)生特異性抗體，此抗體可明顯增強(qiáng)其吞噬作用。同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活和調(diào)理素作用，有可能進(jìn)一步吸引并活化巨噬細(xì)胞，從而進(jìn)一步抑制該菌生長(zhǎng)，最后消滅之。
病理改變主要在肺實(shí)質(zhì)（即肺泡及終末呼吸性細(xì)支氣管），病變呈多樣性，可有小葉至大葉或多葉炎癥，呈紅色或灰色類肝樣變及肉眼可見的膿腫，實(shí)變區(qū)邊緣水腫、充血與灶性出血。重癥可發(fā)生肺壞死、膿腫。胸膜可見纖維素性炎癥或漿液滲出。支氣管和較大細(xì)支氣管均不受累。用Dietterle鍍銀染色和直接免疫熒光檢查，均可在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量細(xì)菌和巨噬細(xì)胞群集。有其特異性。肺外可有骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾、肌肉、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受損。鏡下病變主要見于急性彌漫性肺泡損害與急性纖維素性化膿性肺炎兩種損害?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
（一）肺炎型 潛伏期一般為2～10日。前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、全身肌肉酸痛，于1～2日內(nèi)突然發(fā)熱，可達(dá)40℃以上，多呈稽留熱。病程早期即可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累癥狀，為本病的突出特點(diǎn)。絕大多數(shù)患者有咳嗽，起初為干咳，半數(shù)患者轉(zhuǎn)成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個(gè)別可咯血。少數(shù)患者有胸痛，呼吸困難較為多見。肺部可聞及細(xì)濕羅音。繼之可出現(xiàn)明顯肺實(shí)變體征。約25%有惡心、嘔吐及腹瀉等消化道癥狀，有的腹瀉為唯一首發(fā)癥狀。神經(jīng)癥狀多見于極期，有時(shí)非常突出，包括不同程度意識(shí)障礙、肌張力增強(qiáng)或陣顫、步態(tài)不穩(wěn)等，可有暫時(shí)性肢體軟癱，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多源由中毒性腦病引起。多數(shù)病例體溫于8～10日下降，肺炎等全身癥狀隨之好轉(zhuǎn)。但重癥病例可發(fā)生心、肝、腎功能損害，甚至功能衰竭致死，亦可遷延并發(fā)肺膿腫等，70%患者X線胸片初次檢查僅累及單側(cè)，表現(xiàn)邊緣模糊圓形陰影或片狀支氣管肺炎象，后可進(jìn)展為大片狀陰影，密度加深，可累及大葉、多葉或雙側(cè)，可伴少量胸腔積液。
（二）非肺炎型（龐堤阿克熱）此型為該病菌感染的輕型。潛伏期為5～66小時(shí)，半數(shù)為36小時(shí)左右。發(fā)冷、發(fā)熱起病，體溫一般不超過39.5℃，伴頭痛、肌痛等。呼吸道癥狀不嚴(yán)重，半數(shù)患者僅輕度干咳及胸痛，部分咽喉干痛；X線胸片無肺炎陰影。個(gè)別可有腹瀉、清水樣便?；蛘?a href="/w/%E5%A4%B1%E7%9C%A0" title="失眠">失眠、眩暈、記憶力減退、意識(shí)朦朧、項(xiàng)強(qiáng)、震顫等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。均較輕。非肺炎型的病程3～5日自愈，恢復(fù)較順利。
診斷
軍團(tuán)病桿菌感染的臨床診斷比較困難，僅憑其臨床表現(xiàn)很難與其它病原所致的腫部感染鑒別，所以必須進(jìn)行血清學(xué)或病原學(xué)檢查方可確診。
（一）流行病學(xué)資料 于夏秋季節(jié)、在同一建筑物內(nèi)或某些特定環(huán)境條件下突然發(fā)病。男性老年或中年人多見。
（二）臨床表現(xiàn)無特異性 呈多樣性，主要分為肺炎型與非肺炎型，可有多臟器受累，不易尋找病因者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)資料加以診斷。
1．外周血象 白細(xì)胞總數(shù)升高，多在10～20×109/L之間，中性粒細(xì)胞增多，可見核左移。
2．呼吸道分泌物（痰液或氣管內(nèi)吸取物）革蘭染色不能發(fā)現(xiàn)大量占優(yōu)勢(shì)菌群、僅見少量中性粒細(xì)胞。
3．血清學(xué)檢查 （1）間接熒光抗體法：雙份血清抗體效價(jià)增高4倍以上，且達(dá)≥1：128，或者恢復(fù)期單份血清效價(jià)≥1：956者可以診斷本病，多于3周末（少數(shù)6周）血清抗體效價(jià)可達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)。本法陽(yáng)性率約80%左右。（2）直接熒光抗體法：由已知抗體檢測(cè)患者呼吸道分泌物的致病菌，陽(yáng)性率可達(dá)50%，可做早期診斷。
4．細(xì)胞培養(yǎng)：痰液、氣管內(nèi)吸取物、支氣管鏡洗液、胸水或肺組織勻漿接種于Mueller—Hinton培養(yǎng)基，加0.025%焦磷酸鐵和0.04%L-半胱氨酸，或接種于炭酵母浸液瓊脂培養(yǎng)基。目前認(rèn)為后者陽(yáng)性率可達(dá)60～70%。
此外，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)病人痰或尿液的嗜肺軍團(tuán)桿菌抗原，亦可用作早期診斷?！ ?/p>
鑒別診斷
（一）早期應(yīng)與大葉性肺炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、立克次體病（如Q熱）、鸚鵡熱、菌痢、耶爾森菌腸炎和某些弧菌所致腸炎等作鑒別。
（二）后期應(yīng)與慢性肺氣腫、肝腎等器質(zhì)性疾病和某些神經(jīng)系統(tǒng)感染等相鑒別?！ ?/p>
預(yù)后
軍團(tuán)病的病死率約為15%，年齡越大，病死率越高，有基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多數(shù)為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功衰竭。如能早期診斷及給予有效治療，病死率可以降低?！ ?/p>
治療
特效治療以紅霉素為首選藥物。每日～4.0g，口服效果欠佳，應(yīng)予靜脈滴注，療程3周。一般用藥后48小時(shí)內(nèi)體溫下降，全身和呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)。如療程不足2周，有復(fù)發(fā)或恢復(fù)期延長(zhǎng)的可能。若紅霉素療效不滿意，或病情嚴(yán)重，加用利福平，每日劑量600～900mg頓服或分2次口服。青霉素類、氨基糖甙類、頭孢菌素類對(duì)本病無明顯療效。
此外，一般治療的對(duì)癥治療對(duì)本病亦非常重要。維持水和電解質(zhì)的平衡、呼吸衰竭時(shí)人工呼吸器的應(yīng)用、休克時(shí)血管活性藥物和其它抗休克措施、急性腎功能衰竭時(shí)的透析療法均為重要的治療措施?！ ?/p>
預(yù)防
目前尚無有效的預(yù)防措施。
（一）飲水消毒：加氯或煮沸可殺滅本菌。
（二）對(duì)于空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)予關(guān)閉，進(jìn)行消毒清洗。對(duì)于供水系統(tǒng)、濕潤(rùn)器材、噴霧器等進(jìn)行衛(wèi)生管理。以控制暴發(fā)流行。
黑龍江省《水中軍團(tuán)菌檢驗(yàn)》地方標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)過一年的實(shí)際應(yīng)用，由黑龍江省疾病控制中心專家在國(guó)內(nèi)首次起草、制定的《水中軍團(tuán)菌檢驗(yàn)》地方標(biāo)準(zhǔn)被證明可操作性強(qiáng)、檢驗(yàn)準(zhǔn)確、實(shí)用易行，為盡早出臺(tái)控制軍團(tuán)菌污染的法律法規(guī)、加強(qiáng)水源監(jiān)測(cè)管理提供了執(zhí)法依據(jù)和科學(xué)依據(jù)。
黑龍江省疾控中心專家萬麗葵、遇曉杰等人在起草和制定本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先從水樣前處理、軍團(tuán)菌的生長(zhǎng)特性、形態(tài)與染色、生物學(xué)性狀及血清學(xué)鑒定等技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行了深入的研究和探討。在水樣前處理中，選用酸處理代替熱處理，結(jié)果證實(shí)前者陽(yáng)性率較后者高；分離培養(yǎng)和篩選出最佳的初篩培養(yǎng)基GVPC，解決了軍團(tuán)菌檢測(cè)中存在雜菌、霉菌污染及分離難等問題。在生化反應(yīng)中，優(yōu)化出6種具有代表性的鑒別鑒定指標(biāo)。同時(shí)根據(jù)血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)軍團(tuán)菌進(jìn)行了型別確認(rèn)。
在此之前，萬麗葵、遇曉杰等專家利用這一地方標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，對(duì)哈爾濱市部分水體中軍團(tuán)菌進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果在公共場(chǎng)所空調(diào)冷卻塔水中陽(yáng)性檢出率為29.4%，與國(guó)外空調(diào)冷卻水中軍團(tuán)菌30-50%的檢出率相近，證明他們所用的優(yōu)化方法有很好的分離培養(yǎng)效果。2006年，本地方標(biāo)準(zhǔn)被批準(zhǔn)實(shí)施，并于2007年在全省舉辦培訓(xùn)班向各級(jí)衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。
本項(xiàng)目技術(shù)成果于日前獲得了2007年黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)?！ ?/p>
俄羅斯軍團(tuán)菌性肺炎疫情
俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛(wèi)生部官員2007年7月31日表示，該州上佩什馬市發(fā)生的肺炎疫情仍在加重，當(dāng)時(shí)已有131人確診患有肺炎，比前一天增加了35人。
國(guó)際文傳電訊社援引該州衛(wèi)生部官員的話說，截至當(dāng)?shù)貢r(shí)間7月31日上午，上佩什馬市中心醫(yī)院共接收144名疑似軍團(tuán)菌性肺炎患者，其中131人被確診患病，患者中包括13名兒童。
俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛(wèi)生官員8月2日說，該州上佩什馬市的軍團(tuán)菌性肺炎疫情死亡人數(shù)已增至5人。
俄塔社援引衛(wèi)生官員的話說，截至2日上午，上佩什馬市中心醫(yī)院共接收167名疑似軍團(tuán)菌性肺炎患者。其中大部分人已被確診。
俄羅斯斯維爾德洛夫斯克州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人斯克利亞爾8月13日對(duì)媒體表示，該州上佩什馬市上月開始出現(xiàn)的軍團(tuán)病疫情目前已得到控制，該市沒有再發(fā)現(xiàn)新的病例。
據(jù)俄塔社報(bào)道，斯克利亞爾表示，從7月下旬開始在上佩什馬市出現(xiàn)的疫情共造成200多人患病入院，其中5名患者死亡。截至當(dāng)日，上佩什馬市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已連續(xù)多日未發(fā)現(xiàn)新的軍團(tuán)病患者，疫情已得到控制。
斯維爾德洛夫斯克州衛(wèi)生部門此前曾表示，該州近期暴發(fā)的肺炎疫情病源為隨供水系統(tǒng)傳播的軍團(tuán)菌。在肺炎疫情出現(xiàn)數(shù)日前，疫情暴發(fā)地——該州的上佩什馬市曾進(jìn)行市政供水管道水壓試驗(yàn)。受到軍團(tuán)菌污染的水體經(jīng)供水系統(tǒng)進(jìn)入居民家中，造成了此次疫情。
為了防止疫情再次發(fā)生，上佩什馬市已對(duì)全市供水系統(tǒng)進(jìn)行了特別除菌處理，并對(duì)供水管網(wǎng)內(nèi)不同地區(qū)水體中的細(xì)菌及微生物含量進(jìn)行檢查。
“軍團(tuán)菌”怎么來的
經(jīng)過一夜停止不用的水龍頭及附近水管中的自來水是靜止的，水中的殘留微生物會(huì)大量繁殖，其中可能就有“軍團(tuán)菌”。1976年，美國(guó)一群退伍軍人在費(fèi)城一家旅館中舉行年會(huì)。會(huì)后一個(gè)月，與會(huì)者中221人得了一種“怪病”，34人相繼死亡。研究證實(shí)，其元兇是存在于水龍頭和水槽水樣中的一種致病微生物———軍團(tuán)菌。醫(yī)學(xué)界后來把這種病命名為“軍團(tuán)病”，患病者若不及時(shí)治療，死亡率可高達(dá)25%~30%。
最近20年來，軍團(tuán)病在許多國(guó)家暴發(fā)、流行，已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。此外，經(jīng)過一夜停止不動(dòng)的水，會(huì)與金屬管壁及水龍頭金屬腔室產(chǎn)生水化反應(yīng)，形成金屬污染水，這就是早晨第一次放水時(shí)往往會(huì)見到一些反?，F(xiàn)象，比如水色發(fā)黃、發(fā)白或者發(fā)渾的原因。另外，我們的水源大都為地表水，受洗滌劑等有機(jī)物污染較大。一些有機(jī)化合物會(huì)和通入水中的消毒劑———氯氣反應(yīng)生成鹵烴化合物，如三氯甲烷。這類物質(zhì)有潛在的致癌性。在早晨放出的水中，上述安全隱患相對(duì)來說比較大。這種水含有對(duì)人體有害的物質(zhì)，不宜飲用，也不宜用來刷牙、漱口，可先放出一臉盆水左右，方可接水使用。
參看
- 軍團(tuán)菌肺炎
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 軍團(tuán)病
- 《傳染病學(xué)》- 軍團(tuán)病
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 軍團(tuán)病
健康問答網(wǎng)關(guān)于軍團(tuán)病的相關(guān)提問
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根據(jù)香港法例第599章 《預(yù)防及控制疾病條例》退伍軍人病(Legionnaires’disease)為需呈報(bào)的傳染病。 |
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退伍軍人病為臺(tái)灣第三類法定傳染病。 |
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