兒科學(xué)/小兒結(jié)核病特點(diǎn)
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一、小兒結(jié)核病流行學(xué)特點(diǎn)
（一）感染率與發(fā)病率 小兒感染結(jié)核桿菌以人型、牛型為主。由于小兒機(jī)體免疫功能低下，結(jié)核病的易感者主要集中在小兒期，但感染并不等于發(fā)病。人群結(jié)核感染率，系指在人群中已感染結(jié)核桿菌但尚未患病者的百分?jǐn)?shù)，一般可通過OT或PPD試驗(yàn)陽性反應(yīng)來檢出人群的感染率。感染率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高。
（二）只有當(dāng)機(jī)體免疫力減低，侵入細(xì)菌的數(shù)量多、毒力強(qiáng)時(shí)，才發(fā)生結(jié)核病。結(jié)核病的患病率系指人群中感染結(jié)核桿菌后已發(fā)病者的百分?jǐn)?shù)。
在2～3歲以下的小兒，未種卡介苗者的感染率，即等于其患病率。
（二）傳染源和傳播途徑 小兒結(jié)核病的傳染源，主要為成人排菌的結(jié)核患者。與成人結(jié)核患者不同，小兒結(jié)核病往往可找到明確的傳染源，如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結(jié)核患者。密切拉觸排菌者的小兒。其感染率與發(fā)病率均較非接觸兒顯著增高。
小兒結(jié)核病，主要通過呼吸道傳播。肺結(jié)核患者咳嗽時(shí)，結(jié)核桿菌隨唾沫散于空氣之中，或已干的帶菌痰液塵埃飛揚(yáng)飄浮于空氣之中，當(dāng)易感小兒吸入此污染空氣后，在一定條件下，結(jié)核桿菌可在肺內(nèi)引起感染。其次，小兒可因飲用污染結(jié)核的未消毒牛奶、或吸吮已污染結(jié)核桿菌的手指等，通過消化道傳播。其它，如經(jīng)胎盤、破損皮膚或粘膜傳播者，均極少見，但經(jīng)胎盤傳播引起先天性結(jié)核引起先天性結(jié)核病者應(yīng)予重視。
二、小兒結(jié)核病臨床特點(diǎn)
小兒結(jié)核病分型 小兒受結(jié)核桿菌感染后，可累及全身各器官。但仍以肺結(jié)核最為多見。
1、小兒肺結(jié)核 臨床上常分為以下五種類型：
I型 即原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及肺門淋巴結(jié)結(jié)核（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核），小兒時(shí)期多見。
Ⅱ型 即血行播散型肺結(jié)核，包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）和亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。小兒時(shí)期，多為急性播散，其病情重，病死率高。
Ⅲ型 即浸潤(rùn)性肺結(jié)核，包括鎖骨下浸潤(rùn)和干酪性肺炎。青少年時(shí)期較多見。
Ⅳ型 即慢性纖維空洞型肺結(jié)核，它是結(jié)核病的主要傳染源，在小兒時(shí)期較少見。
Ⅴ型 即結(jié)核性胸膜炎和胸腔積液。
2.肺外結(jié)核 小兒肺外結(jié)核，以結(jié)核性腦膜炎對(duì)小兒健康威協(xié)最大，是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。其它，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿系結(jié)核、腹內(nèi)核等，在小兒時(shí)期均可發(fā)生。
小兒肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)。
1.原發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，是小兒肺結(jié)核的主要類型。
結(jié)核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處，形成原發(fā)病灶，原發(fā)病灶大多只有一個(gè)，偶爾也可有2個(gè)或多個(gè)，其部位大多在右肺上葉的下部。初次感染時(shí)，機(jī)體對(duì)細(xì)菌尚未產(chǎn)生過敏狀態(tài)，因此，病變范圍常常較小。部分細(xì)菌由原發(fā)病灶循淋巴管感染淋巴結(jié)，形成淋巴管炎，淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者合稱為原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病變，長(zhǎng)期不易吸收，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。
原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)是：
（1）多數(shù)患兒無明顯癥狀；部分患兒常緩慢起病，有長(zhǎng)期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重不增，甚至逐漸消瘦等結(jié)核中毒癥狀。
（2）呼吸道癥狀常不明顯，部分患兒可有咳嗽、咯痰，肺部檢查無陽性體征，全身淋巴結(jié)可輕度或中度腫大；腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管時(shí)，可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞。高度過敏狀態(tài)的小兒，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或皰性角膜結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等。
（3）有的患兒，表現(xiàn)為易反復(fù)感冒、支氣管炎等。
2.急性粟粒性肺結(jié)核 小兒急性粟粒性肺結(jié)核，系原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）干酪性病變破潰，短期內(nèi)，大量結(jié)核桿菌經(jīng)血型插散的結(jié)果，是全身粟粒性結(jié)核病的肺部表現(xiàn)。
其發(fā)病除結(jié)核菌菌血癥外，患兒的高度過敏狀態(tài)是重要因素。多見于嬰幼兒初染結(jié)核6個(gè)月內(nèi)、特別是3個(gè)月內(nèi)，急性傳染病（如麻疹、百日咳等）后和營(yíng)養(yǎng)不良常為本病的重要誘因。
小兒急性粟粒性肺結(jié)核臨床特點(diǎn)是：
多數(shù)患兒為急性發(fā)病，突然高熱，中毒癥狀較重，面色蒼白，食欲減退；尚可有咳嗽，呼吸急促、紫紺等癥狀，亦有少數(shù)緩慢起病者，表現(xiàn)為低熱、結(jié)核中毒癥狀，常于急性傳染病后，表現(xiàn)虛弱、盜汗、乏力，長(zhǎng)期咳嗽等癥狀。
體格檢查陽性體征往往不多見，約半數(shù)患兒有淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，少數(shù)患兒可見皮膚粟粒疹，眼底檢查脈絡(luò)膜上可見結(jié)核結(jié)節(jié)，多見于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分枝周圍。肺部體征多不明顯，病程晚期或可聞及細(xì)濕羅音。.
3.嬰幼兒肺結(jié)核臨床特點(diǎn)
嬰幼兒由于免疫功能低下，機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，被結(jié)核菌感染后易發(fā)生菌血癥，原發(fā)病灶可發(fā)生液化崩潰。進(jìn)一步擴(kuò)散而形成特殊的臨床表現(xiàn)?？赏蝗桓邿?，體溫38～40℃，持續(xù)2～3周，后降為低熱，一般情況重。伴有結(jié)核中毒癥狀，咳嗽劇烈，呼吸急促，肝脾腫大，但肺部體征較少?？沙霈F(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和泡性角膜結(jié)膜炎。臨床上如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性結(jié)核患者接觸史的嬰幼兒，出現(xiàn)肺炎癥狀，病程長(zhǎng)、累及器官多、發(fā)展快，經(jīng)一般抗感染治療其效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮本病。若延誤診斷，則預(yù)后惡劣。
4.早期結(jié)核感染
凡未種卡介苗而O.T試驗(yàn)反應(yīng)陽性，或已種卡介苗而呈強(qiáng)陽性（O.T直徑≥15mm）反應(yīng)全身找不到結(jié)核病灶者稱之為早期結(jié)核感染?？捎幸幌盗?a href="/w/%E5%85%A8%E8%BA%AB%E7%97%87%E7%8A%B6" title="全身癥狀">全身癥狀，如易激惹、好哭，或萎靡不振、睡眼不安，食欲下降，乏力易倦，低熱頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，有的也可無任何全身癥狀；有的僅表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染。體檢時(shí)，可發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)及肝脾輕度腫大、泡性角結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。胸片檢查正常，其它部位也找不到結(jié)核病灶?？菇Y(jié)核抗體檢查陽性、經(jīng)抗結(jié)核治療癥狀改善有助于診斷。
小兒肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸 小兒肺結(jié)核以原發(fā)型最為常見，一般者呈良性經(jīng)過，如早期診斷，合理治療，機(jī)休免疫功能強(qiáng)者，于發(fā)病3～6個(gè)月后，病變開始吸收或硬結(jié)，可在2年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。但當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境不利的條件下，如年齡過小，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低時(shí)，病變可進(jìn)展甚至惡化。（圖8-1）
圖8-1小兒結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸
三、小兒結(jié)核病診斷特點(diǎn)
早期診斷是使患兒及早治愈的前提，同時(shí)也可減少日后發(fā)展成成人結(jié)核的機(jī)會(huì)，應(yīng)引起足夠的重視。為了能及時(shí)地作出正確診斷心須詳細(xì)地詢問病史，全面掌握臨床癥狀、體征，正確利用檢驗(yàn)和X線檢查資料，進(jìn)行綜合分析作出合理的結(jié)論。
（一）病史 要詳細(xì)地詢問病史，除現(xiàn)病史外，明確的結(jié)核病患者接觸史，對(duì)診斷光兒結(jié)核病頗有幫助。結(jié)核患者的接觸兒，特別是家庭成員、保教人員中結(jié)核患者的接觸兒，其結(jié)核病的感染率、發(fā)病率和患病率，均較非接觸兒顯著增高。還就注意發(fā)病前有無急性傳染病史，特別是麻疹、百日咳等，常常是小兒結(jié)核病的重要詐騙發(fā)因素。既生往有結(jié)核過敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、泡性角膜結(jié)膜炎，結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)等。均可作為診斷的參考依據(jù)。
（二）癥狀 要注意詢問有無結(jié)核中毒癥狀如緩慢起病長(zhǎng)期低熱、食欲不振、體重不增甚至明顯消瘦，倦怠、乏力、盜汗等，呼吸道癥狀多不明顯，如出現(xiàn)咳嗽、咯血或呼吸困難，多示病性已以嚴(yán)重。若有表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染者，應(yīng)警惕有結(jié)核感染的可能。部分患兒可無上述癥狀，年幼兒可突然高熱，體溫達(dá)39℃左右，1～2周后降為低熱遷延不愈者。
（三）體征 結(jié)核病患兒，?？刹榈綔\表淋巴結(jié)腫大，以兩側(cè)頸部淋巴旨腫大為多見。高茺過敏狀態(tài)患兒，可出現(xiàn)泡性角膜結(jié)膜炎或皮膚節(jié)結(jié)性紅斑。一般病例，肺部體征常不明顯，往往與肺內(nèi)開門見山變程度不成比例。原發(fā)病灶范圍較大者，可出現(xiàn)肺實(shí)充體征如叩診為濁音，呼吸音減低或有管狀呼吸音。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管、大量干酪性肺炎患兒，偶可聞及干、濕羅音。病變涉及胸膜時(shí)可有相應(yīng)表現(xiàn)，如胸部活動(dòng)減弱，叩診濁音，呂量積液時(shí)可致縱隔移位，心率增快，呼吸音減弱等。結(jié)核病患兒，可有細(xì)至中度肝脾腫大。
（四）X線檢查 胸部X線平片檢查，是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的有方法之一，正位平片，必要進(jìn)配合側(cè)位及斷層攝片，可檢出的病變的類型、范圍和病灶活動(dòng)情況，并可與非結(jié)核性疾病相鑒別，定期復(fù)查可了解治療效果，對(duì)結(jié)核病的診斷、治療有一定的指導(dǎo)意義。
（五）結(jié)核菌素試驗(yàn) 目前我國(guó)臨床應(yīng)用作結(jié)核菌素試驗(yàn)的抗原有兩種，即舊結(jié)核菌素（）和結(jié)核菌純蛋白衍化物（），凡受結(jié)核桿菌感染（包括卡介苗接種）后4～8周，作結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)診斷結(jié)核病的意義受到一定影響，但若他細(xì)觀察，注意自然感染和人工感染陽性反應(yīng)的鑒別，本方法仍為診斷小兒結(jié)核病的現(xiàn)種重要所段。
1、自然感染與人工感染（卡介苗接種）后OT試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別（表8-1）。表8-1自然感染一卡介苗接種后結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)的鑒別（表8-1）
| 自 然 感 染 | 卡 介 苗 接種 后 | |
| 反應(yīng)紅硬直徑 | 多為≥15 | 多為10mm±有≥15 |
| 紅暈硬結(jié)持續(xù)時(shí)間 | 較長(zhǎng)，7～10天消退，遺留色素沉著 | 3～4天消退，難出現(xiàn)色素沉著 |
| 紅暈硬結(jié)物征 | 較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑 | 較軟，淡紅色，杰緣不不楚，無水光或脫屑 |
| 陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 | 短期內(nèi)無減弱傾向，甚至永久陽性 | 逐漸減弱3～4年轉(zhuǎn)陰。 |
2、OT試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果的記錄及臨床意義
國(guó)內(nèi)習(xí)慣用OT作皮內(nèi)注射，一般先以1：1000濃度開始，在受試者前臂側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)注射0.1ml（相當(dāng)于結(jié)核素10u），經(jīng)48！72小時(shí)觀察結(jié)果，根據(jù)注射部位紅暈硬結(jié)的直徑，判定陽性反應(yīng)的強(qiáng)度；如無反應(yīng)，可再取1：100稀釋液0.1ml重復(fù)試驗(yàn)，仍無反應(yīng)基本可隊(duì)外結(jié)核感染；對(duì)高度疑似結(jié)核病者，宜自1：10000稀釋度開始，面后依次遞增濃度。近來，國(guó)內(nèi)逐漸應(yīng)用PPD取代OT（0.00002mgPPD≈1結(jié)核菌素單位）。OT試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)見表8-2。其臨床意義是：
表8-2 OT試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)
| 反應(yīng)結(jié)果 | 記錄符號(hào) | 局部反應(yīng) | 紅硬直徑（mm） |
| 陰性 | θ | 無紅、硬 | - |
| 可疑 | ± | 紅暈硬結(jié) | <5 |
| 陽性（弱） | + | 紅暈硬結(jié) | 5～9 |
| （中） | Ц | 紅暈硬結(jié) | 10～19 |
| （強(qiáng)） | Щ | 紅暈硬結(jié) | ≥20 |
| （極強(qiáng)） | Ⅲ | 紅暈、硬結(jié)、水泡、壞死或淋巴管炎、淋巴腺炎 | 一般均>20 |
（1）陽性反應(yīng) 表示受過結(jié)核感染包括人工感染(接種卡介苗)和自然感染.可見于接種卡介苗4～8周之后,或已受結(jié)核桿菌感染但尚無活動(dòng)病灶,或已患結(jié)核病,或曾患過結(jié)核病臨床治愈但灶內(nèi)結(jié)核桿菌尚未全部死亡。
①未種卡介苗而出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)，對(duì)3歲以下、尤其是1歲以下小兒，提示為新近感染，體內(nèi)有活動(dòng)性病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。若系兒童而又無癥狀，僅OT呈一般陽性反應(yīng)，提明為陳舊感染，多無活動(dòng)性病變。
②OT試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者，不論是否接種過卡介苗，提晃體內(nèi)可能有活動(dòng)性病灶，應(yīng)進(jìn)行其它有關(guān)檢查，及早確定診斷。
③兩年內(nèi)，OT試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)或由弱陽性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽性反應(yīng)，其反應(yīng)直徑增加≥6mm，提示有新近感染，且有活動(dòng)性病灶存在的可能。
（2）陰性反應(yīng)表示未受過結(jié)核桿菌感染，或卡介苗接種未成功。一般認(rèn)為1：100OT試驗(yàn)仍為服性反應(yīng)，可除外結(jié)核病。下列情況可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)：
①初次感染結(jié)核，但時(shí)間不長(zhǎng)（在4～8周內(nèi)），機(jī)體尚產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng)。
②機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下（可見于重癥感染、急性傳染后、應(yīng)用免疫抑制劑過程中等），而出現(xiàn)假服性反應(yīng)：
為判定機(jī)體現(xiàn) 細(xì)胞免疫功能是否低下，可同時(shí)作PHA試驗(yàn)對(duì)照觀察，如OT試驗(yàn)陰性反應(yīng)而PHA試驗(yàn)為陽性反應(yīng)，則提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能正常，可排除結(jié)核；如OT試驗(yàn)為服性肥應(yīng)而PHA試驗(yàn)也呈陰性或弱陽性反應(yīng)，提示免疫功能低下，須進(jìn)一步作有關(guān)檢查；當(dāng)確定免疫功能低下、而臨床及X線檢查結(jié)果提示有結(jié)核病可能時(shí)，宜先用免疫促進(jìn)劑如轉(zhuǎn)移因子治療一段時(shí)間，現(xiàn)時(shí)重復(fù)OT試驗(yàn)，若轉(zhuǎn)為陽性則有助診斷。
③結(jié)核菌素失效或試驗(yàn)呈誤差。
（六）其它實(shí)驗(yàn)室檢查
1、尋找結(jié)核菌根據(jù)病情，可選擇痰液、胸水、腹水或腦脊液等標(biāo)本尋找結(jié)核菌，如獲陽性結(jié)果，可確診結(jié)核病。由于嬰幼兒不會(huì)吐痰，多將液咽入胃內(nèi)，可采用生理鹽水洗胃。取洗胃液進(jìn)行檢查，各種標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查的陽性率，與病情和技術(shù)水平有一定的關(guān)系放性肺結(jié)核時(shí)痰菌檢查陽性率較高集菌法檢查，其陽性率高于直接涂片法和厚片法；也可采用直接熒光抗體檢查法檢查。結(jié)核菌部養(yǎng)法如有陽性結(jié)果，還可同時(shí)作藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床治療；偶爾須作動(dòng)物接種。
2、周圍淋巴結(jié)穿剌涂片檢查，發(fā)現(xiàn)物異性結(jié)核改變，如干酪性壞死、結(jié)核結(jié)節(jié)等，有助于結(jié)核核病的診斷，并能鑒別非結(jié)核性病變。
3、血象改變小兒結(jié)核病血象改變與病情相關(guān)。急性期，白細(xì)胞總數(shù)與中性鑿細(xì)胞比例均增高，中性粒細(xì)胞可出現(xiàn)核左移蔌中毒顆粒；少數(shù)重癥患者，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或類白血病反應(yīng)。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，嗜酸粒細(xì)胞及淋巴單核細(xì)胞比例增高。紅細(xì)胞及血紅蛋白多在正常范圍，或呈輕茺貧血改變。
4、血沉紅細(xì)胞沉降率的增高或降低，可視為病情好轉(zhuǎn)的一個(gè)參考指標(biāo)，經(jīng)治療血沉逐漸下降恢復(fù)，可證明原先有活動(dòng)性病變。但血沉正常，不能完合適排除病變的活動(dòng)性。
5、免疫指標(biāo)檢測(cè)肺結(jié)核患兒的細(xì)胞免疫功能降你，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低于正常；體液免疫反尖增強(qiáng)，且阻隨病情的恢復(fù)而逐漸正常，如和增高，主要是特異性抗體增高，而IgM基本正常。臨床上可采用3H-TdR參入法檢測(cè)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，此法較常規(guī)法更客，觀敏感，還可根據(jù)實(shí)際工作條件，采用不同抗原如PPD、聚合OT、Ag5或Ag6等，選用ELISA法，檢測(cè)患者特異性抗體的水平變化，其結(jié)果對(duì)于診斷小兒肺結(jié)核或肺外結(jié)核、判定治療效果，均有較高的實(shí)用價(jià)植。
（七）小兒結(jié)核病活動(dòng)性判定與指征以下幾點(diǎn)可供參考：
1、病兒年齡、結(jié)核病接觸史及OT試驗(yàn)陽性反應(yīng)三者間的相互關(guān)系：未種卡介苗的3歲以下嬰幼兒，有結(jié)核病密切接觸史、OT試驗(yàn)陽性者，即使X線檢查不以確定有無結(jié)核病的征象，仍應(yīng)考慮表有結(jié)核病的可能，宜定期觀察和適當(dāng)治療；如系1歲以下的嬰兒，則患活動(dòng)必結(jié)核病的可能性大，更應(yīng)積極治療。丙年以內(nèi)OT試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為最性、或由弱陽性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽性，其反應(yīng)直徑增加≥6mm時(shí)，提示新近感染，多有活動(dòng)性病變。
2、體溫的觀察活動(dòng)性結(jié)核病常有不規(guī)則的發(fā)熱，但有時(shí)因熱度較低而易被忽視。宜用定時(shí)測(cè)溫的方法，經(jīng)一段時(shí)間觀察，可以確定其是否發(fā)熱。
3、營(yíng)養(yǎng)與體重肺結(jié)核病雖不是嬰幼兒時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，但若無其它原因，體重日久不增、甚至減輕，或有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)注意檢查有無活動(dòng)性結(jié)核病。
4、無其它原因的血沉增快，應(yīng)考慮為活動(dòng)必結(jié)核病，經(jīng)抗結(jié)核治療血沉逐漸恢復(fù)正常，則更進(jìn)一步證明血沉快系活動(dòng)必結(jié)核抽致。
5、痰標(biāo)本找到結(jié)核菌、X線胸片提示有浸潤(rùn)性病均為小兒活動(dòng)性結(jié)核的指征。
四、小兒結(jié)核病的治療
小兒結(jié)核病是一種慢性傳染病，須要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)期的治療，才能有效控制病原菌的生長(zhǎng)繁殖、直至完全殺死，消滅端病灶中的殘存菌，憫可能使變組織得到修復(fù)，達(dá)到持久的治愈。因此，在確定治療原則和方法之前，首先應(yīng)明確結(jié)核的類型、當(dāng)前病灶進(jìn)展情況、有無活動(dòng)性。其次，要注意患兒的全身狀況，特別是肝腎功能情況，在治療過程中，要有計(jì)劃的隨訪，觀察服藥是否及時(shí)、癥狀有何變化、有無毒副反應(yīng)等，要盡量避免接觸麻疹、猩紅熱、百日咳等急性傳染病，以防受傳染而加重結(jié)核病情。小兒結(jié)核病應(yīng)采用以下化學(xué)療法為主的綜合治療措施。
（一）一般治療全身一般療法，是綜合治療的基礎(chǔ)。通過全身療法，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力，才能更好地發(fā)揮化學(xué)治療的抗菌作用，取得更好的治療效果。全身一般治療包括：
1、合理的營(yíng)養(yǎng)主要是供給富含蛋白質(zhì)信維生素特別是維生素A、D、C的食物。
2、居室空氣流通、新鮮，采光要好。
3、適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行室內(nèi)、外活動(dòng)，除中毒癥狀重、咳嗽劇烈，高度衰竭者宜臥床休息外，一般依病情可進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽魞?nèi)外活動(dòng)。
（二）化學(xué)治療 自40年以來，抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用和化學(xué)療法牟不斷發(fā)展和完善，使結(jié)核病的治療效果大提高。目前，異菸肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸為公認(rèn)的首選藥物稱之為一線藥物；其它抗結(jié)核藥物為二線藥物，多用于對(duì)一線藥物產(chǎn)生耐藥性的病例，或因副作用而不能使用一線藥物、或復(fù)治的患兒。
1、結(jié)核化療的理論基礎(chǔ)
抗結(jié)核藥物的抗菌作用，取決于機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌的代謝狀態(tài)，藥物的濃度和滲透力兩個(gè)方面。
結(jié)核菌在結(jié)核患者體內(nèi)的代謝狀況，大體可分為：①繁殖菌即處于繁殖期的結(jié)核菌，如空洞開放性病灶中的細(xì)菌等即于這類。它們分裂活躍、代謝旺盛，抗結(jié)核藥物對(duì)這類菌的殺菌作用最為顯著。②頑固菌及持久存在菌即處于靜息期的結(jié)核菌，如閉合病灶內(nèi)的結(jié)核菌及巨噬細(xì)胞內(nèi)偶爾分裂的結(jié)核菌等，它拉分裂停滯，代謝緩慢，抗結(jié)核藥物對(duì)這類細(xì)菌的作用明顯顯弱，甚至殺菌也不能將其殺滅，只能依靠機(jī)體免疫力將它們緩慢清除。
抗結(jié)核藥物病變處的濃度，達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)，才能起到殺菌用用；如在10倍以下，則只能起到爺菌作用。困此，提高血液中藥物濃度的峰值，與療效密切相關(guān)。將常規(guī)劑量的抗結(jié)核藥物，采用頓服法，以提高血液中的峰值，既可提高藥物療效又不致增加毒副反應(yīng)。影響藥物療效的另一個(gè)因素，是藥物的滲透力。異菸肼、利福平有較強(qiáng)的滲透力，在細(xì)胞內(nèi)外，均可達(dá)到MIC的10倍以上，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌均可殺滅，對(duì)干酪性病灶內(nèi)的細(xì)菌也有一定的殺滅作用，稱之為全殺菌藥。鏈霉素在細(xì)胞外可達(dá)MIC10倍以上，且細(xì)胞外環(huán)境中性偏堿，適合于鏈霉發(fā)揮作用，而在細(xì)胞內(nèi)則不能達(dá)到MIC10倍以上；呲嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)可達(dá)MIC10倍以上，且細(xì)胞內(nèi)環(huán)境偏酸，適合于呲嗪酰胺發(fā)揮殺菌作用，鏈霉素和呲嗪酰胺均稱之為殺菌藥，其余均屬于抑菌藥。
常用抗結(jié)核藥物的性能與劑量見表8-3。
表 8-3常 用 抗 結(jié) 核 藥 物 性 能
| 主要作用與性能 | 毒 副 作用 | 用藥后達(dá)血高峰濃度時(shí)間 | 劑 量 （每日） |
|
| 異菸肼（INH） | 1.對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外細(xì)菌均能起作用，2進(jìn)入細(xì)胞膜能力強(qiáng)，毒性較低；3.能滲入全身組織及體液中，并能進(jìn)入干酷性病灶、腦脊液中達(dá)到有效濃度；4.單用易產(chǎn)生耐藥性。 | 1周圍神經(jīng)炎（可用B6防治） 2偶見精神失常 3一過性轉(zhuǎn)氨酶增高。 |
口服2～3小時(shí) | 20mg/kg（最大≤50mg/kg）病情穩(wěn)定后減至10mg/kg |
| 乙胺丁醇（EMB） | 1.有顯著的抑菌作用；2.可滲透到腦膜炎患者腦脊液中；3.與INH、SM、RFP合用可延緩其耐藥性出現(xiàn)。 | 球后視神經(jīng)炎 | 口服2～4小時(shí) | 20mg/kg4～6周后減至10mg/kg |
| 利福 平 （RFP） |
1.對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外和代謝旺盛菌或近乎靜止的結(jié)核菌均有殺菌作用；2.能分布到各組織以肺、肝等處濃度較高；腦脊?jié)舛葹?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清濃度的10～20%。 | 1一過性轉(zhuǎn)氨酸升高。 2胃腸道反應(yīng) 3流感綜合征 4皮疹、血小板減少等。 |
口服2～4小時(shí) | 10～20mg/kg空腹頓報(bào)；初治6個(gè)月復(fù)治1.5年。 |
| 鏈霉素 (SM) |
1.對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)菌無作用,酸性環(huán)境(干酪組織周圍)抑菌作用不大,鹼性pH7.8)環(huán)境抑菌作用最強(qiáng).2.不易滲透過血腦屏障. | 1過敏反應(yīng) 2可損害聽神經(jīng)前庭支(硫酸鹽)及耳蝸神經(jīng)(雙氫) 3腎功有全者忌用或減量. |
肌注2小時(shí) | 20～25mg/kg最大≤0.75g |
| 氨基水楊酸鈉 (PAS) |
1.抑菌力低,滲透務(wù)差,僅能作用于細(xì)胞外菌;2.與INH合用可提高其血濃度. | 胃腸反應(yīng),肝功損害,皮疹,發(fā)熱 | 口服2小時(shí) | 200mg/kg |
| (PZA) | 1.酸性環(huán)境抑菌作用增強(qiáng),尤為對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)菌有特殊殺滅能力為強(qiáng)殺菌藥.2能公布全身各組織可進(jìn)入腦脊液 | 減少尿酸排泄,而致血尿酸增高/關(guān)節(jié)痛. | 口服2小時(shí) | 20～30mg/kg |
| 卡那霉素 (KM) |
對(duì)INH、SM、PAS耐藥菌株有抑制作用。 | 較SM多見 | 15mg/kg日注療程1～2月 | |
| 紫霉素 （VM） |
1.對(duì)SM、KM耐藥者，對(duì)紫霉素仍敏感。2可分布全身組織及體液，腦脊液、胸腹水濃度接近血濃度。 | 較SM大 | 10～20mg/kg（〈0.5〉肌注或30mg/kg肌注2/周 | |
| （CPM） （Capreomycin） |
抑菌作用接近鏈霉素但不易產(chǎn)生耐藥性。 | 較SM小 | 肌注1～2小時(shí) | 15mg/kg肌注1/日2月后2/周2-4月 |
| 乙硫異菸胺（Elionaidum）(1314-th) | 1.對(duì)耐INH、SM、PAS菌株有抑菌用，2較易滲透到腦脊液 | 胃腸反應(yīng)、肝功損害、周圍神經(jīng)炎，精癥狀偶見 | 口服2～3小時(shí) | 10～20mg/kg（<500mg）3～4次分服3～6月 |
2.化療的原則 小兒結(jié)核病的合理治療，應(yīng)從結(jié)核菌在機(jī)體的代謝狀態(tài)和藥物性能兩個(gè)方面考慮，在制定化療方案時(shí)，必須遵循早期治療、足夠劑量、規(guī)律用藥、足夠療程、聯(lián)合用藥、分段治療的原則：
（1）早期治療可以將生長(zhǎng)繁殖活躍的結(jié)核菌迅速消滅，以利于病變組織早期修復(fù)，可爭(zhēng)取不留后遺癥。
（2）足夠劑量才能發(fā)揮抗結(jié)核藥物最大限度殺菌或抑菌作用，且患兒亦能耐受而不至產(chǎn)生明顯的毒、副反應(yīng)，保證完成全療程治療。
（3）規(guī)律用藥才可使已被抑制或減少的結(jié)核菌，不再有繁殖活躍的機(jī)會(huì)，且可防止耐藥菌的產(chǎn)生。
（4）足夠療程才可消滅頑固菌，防止病情惡化和復(fù)發(fā)。
（5）聯(lián)合用藥的目的是防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，因此，必須選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)副作用相同、有交叉耐藥及效力過弱的藥物，應(yīng)避免聯(lián)合使用。
（6）分段治療 一般分為兩個(gè)階段：①?gòu)?qiáng)化治療階段，長(zhǎng)程化療一般為6個(gè)月，短程化療為2～3個(gè)月。在此階段應(yīng)用強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，以達(dá)到迅速消滅敏感菌及生長(zhǎng)分裂活躍細(xì)菌的目的。②鞏固治療階段，長(zhǎng)程化療多為12～18個(gè)月，短程化療多為6個(gè)月。目的在于消滅頑固菌。鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。
3.標(biāo)準(zhǔn)化療方案我國(guó)長(zhǎng)期應(yīng)用的結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案，是由異菸肼、鏈霉素等藥物組成，各型結(jié)核病用藥種類、劑量及療程見表8-4，療程為12～24個(gè)月，因其療程長(zhǎng)，不易堅(jiān)持達(dá)到全療程，故易復(fù)發(fā)。
表8-4各型結(jié)核病用藥種類、劑量及療程
| 病 型 | 用 藥 方案 | 藥 物 劑量 （每日mg/kg） |
用 法 | 療程（月） | 備 注 |
| 結(jié)素試驗(yàn)陽性兒 | . INH . INH . INH |
10-15 10-15 10-15 |
口服 口服 口服 |
12 1 不同 |
以O(shè)T（1：2000）或PPD（5a）作皮試，硬結(jié)直徑≥10mm。 . 伴有結(jié)核中毒癥狀者 一年內(nèi)陽轉(zhuǎn)者與開放性肺結(jié)核病人接觸者。 . 接種麻疹疫苗后患麻疹、百日咳或流感時(shí)采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。 . 接受免疫抑制劑治療期間。 |
| 原發(fā)型肺結(jié)核 | . INH+EMB （2）INH+PAS |
10-20 10-20 10-20 150-200 |
口服 口服 口服 口服 |
12 6-12 12 6-12 |
EMB每日mg/kg，6-8周后減至每日mg/kg |
| 原發(fā)型肺結(jié)核（活動(dòng)型）及支氣管結(jié)核 | INH SM EMB |
10-20 20-30 10-20 |
口服 肌注 口服 |
12 1 1-8 |
. SM肌注1個(gè)月后可改用EMB。 ②支氣管結(jié)核伴有梗阻者可加強(qiáng)的松每日mg/kg 6～12周 |
| 急性粟性結(jié)核 及結(jié)核性腦膜炎 |
. INH+ SM+ EMB 或PAS強(qiáng)的松 . INH+RFP+ SM 強(qiáng)的松 （3）INH+ RFP+ EMB 強(qiáng)的松 |
15-20 10 20-30 10-20 150-200 1-2mg 15-20 10 10-20 20-30 1-2 10-25 或10 10-20 10-20 1-2 |
口服 或靜注 肌注 口服 口服 口服 口服 或靜滴 口服 肌注 口服 口服 或靜滴 口服 口服 口服 |
18-24 4-6周 3 18-24 12 6-12周 24 4-6周 3-6 3 6-12周 24 4-6周 3-6 24 6-12 |
. INH每日最大不超過500mg（包括靜滴及口服），病情重昏迷者可靜滴。足量1-3個(gè)月后?？勺们闇p至每日mg/kg . RFP每日最大不超過450mg . SM每日最大不超過750mg用時(shí)應(yīng)定期測(cè)聽力。連用4周后，改為每周3次，持續(xù)三個(gè)月。 . 重癥者，PAS可將全日量溶于10%葡萄糖液中（稀釋為2-4%避光靜滴），于2-4小時(shí)內(nèi)滴完，應(yīng)新鮮配制。 . 第二方案中停用RFP時(shí)應(yīng)加用EMB。 |
錄自《兒科基礎(chǔ)與臨床》P1090(上?？萍汲霭嫔?988)
4.短程化療 能否堅(jiān)持規(guī)律用藥到滿全療程,是化療成敗的關(guān)鍵，而病人堅(jiān)持用藥率與療程成反比，因此，縮短療程已引起普遍重視和取得了初步成效。二個(gè)全殺菌楷、特別是強(qiáng)化治療階段四藥（異菸肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺）聯(lián)用，六個(gè)月療程可獲滿意的治療效果。國(guó)內(nèi)小兒結(jié)核病的短程化療方案也在探索中?？紤]小兒抵抗力差、易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎等因素，小兒結(jié)核病的短程化療，以九個(gè)月為妥。如強(qiáng)化治療階段，選用異菸肼、利福平、鏈霉素三藥三個(gè)月，鞏固治療階段先用異菸肼利福平三個(gè)月，而后異菸肼再用三個(gè)月。
五、小兒結(jié)核病的預(yù)防
（一）提高機(jī)體免疫力
1.接種卡介苗以人工的方法，將減毒的牛型結(jié)核菌株制成菌苗，接種于人體，使身體對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生免疫力。其效果是肯定的，但非絕對(duì)的。接種卡介苗可以大大降低原發(fā)型結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生率和死亡率。除出生時(shí)進(jìn)行第一次接種外，還應(yīng)分別于5～7歲、12歲及18～20歲進(jìn)行復(fù)種，每次接種后8～12周要作OT試驗(yàn)，以檢查接種效果，如果陰性應(yīng)再補(bǔ)種。一般地說，皮內(nèi)法接種者，OT試驗(yàn)的轉(zhuǎn)陽率較高，皮上劃痕法的轉(zhuǎn)陽率不及50%。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者、急性傳染病恢復(fù)期、注射部位有濕疹、先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重的免疫缺陷病患兒，均不宜接種卡介苗。
2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和體格鍛煉，提高機(jī)體抵抗力，積極予防小兒急性傳染病。
（二）隔離傳染源
小兒結(jié)核病的傳染原，主要是成人活動(dòng)性結(jié)核病患者，尤其是密切接觸者如家庭成員、保教人員中的菌陽患者。因此，宜積極發(fā)現(xiàn)傳染源，并給與隔離和治療。以保護(hù)小兒不受感染。此外，還要注意環(huán)境衛(wèi)生，禁止隨地吐痰，加強(qiáng)乳牛的管理和檢查，乳品須煮沸消毒等。
（三）藥物預(yù)防
對(duì)未種卡介苗、OT試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)的3歲以下嬰幼兒，與菌陽肺結(jié)核患者有密切接觸（如父母、家庭成員或其它保教人員）的嬰幼兒，已種卡介苗而OT試驗(yàn)呈強(qiáng)性反應(yīng)（結(jié)直徑≥15mm）者，均應(yīng)口服異菸肼每日mg/kg，進(jìn)行預(yù)防性治療，療程6～12個(gè)月。對(duì)OT試驗(yàn)陽性的小兒在患麻疹、百日咳等急性傳染病時(shí)，亦應(yīng)口服異菸肼每日mg/kg，進(jìn)行預(yù)防治療，至疾病恢復(fù)正常后即可停藥。因其它疾病須用腎上腺皮質(zhì)為激素治療、而OT試驗(yàn)陽性的患兒，在服用激素期間，宜服用異菸肼每日mg/kg，以防結(jié)核病灶的擴(kuò)散、復(fù)發(fā)。
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