膽汁性肝硬化
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膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis）是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，較少見，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩類。原發(fā)性者更為少見。
1．繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因: 常見的原因為膽管系統(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等對肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖，其次是總膽管的囊腫、膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis）等。膽道系統(tǒng)完全閉塞6個月以上即可引起此型肝硬化。
病理變化：早期肝體積常增大，表面平滑或呈細顆粒狀，硬度中等，相當于不全分隔型。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。鏡下，肝細胞胞漿內(nèi)膽色素沉積，肝細胞因而變性壞死，表現(xiàn)為肝細胞體積增大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細膽管淤膽、膽栓形成。壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，形成“膽汁湖”。門管區(qū)膽管擴張及小膽管增生,纖維組織增生及小葉的改建遠較門脈性及壞死后性肝硬化為輕。伴有膽管感染時則見門管區(qū)及增生的結(jié)締組織內(nèi)有多量嗜中性粒細胞浸潤甚至微膿腫形成。
2．原發(fā)性膽汁性肝硬化 本病又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，在我國很少見，病因不明，可能與自身免疫反應有關。多發(fā)生于中年以上婦女。臨床表現(xiàn)為長期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。還常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤。肝內(nèi)外的大膽管均無明顯病變，門管區(qū)小葉間膽管上皮可發(fā)生空泡變性及壞死并有淋巴細胞浸潤，繼而小膽管破壞并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象，纖維組織增生并侵入、分隔肝小葉，最終發(fā)展成肝硬化?！ ?/p>
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病史及癥狀
本病常與其它免疫性疾病如類風濕性關節(jié)類、干燥綜合征、硬皮病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等并存，多見于中年婦女，起病隱襲，經(jīng)過緩慢，早期癥狀輕微，病人一般情況良好，食欲與體重多無明顯下降，約10％的患者可無任何癥狀。，對原因不明的慢性進行性梗阻性黃疸病人，尤其伴有脂肪瀉者，應詳細了解起病的誘因及病情進展情況，有否其它免疫性疾病存在，注意與繼發(fā)性膽汁性肝硬變及其他原因肝硬化出現(xiàn)黃疸進行鑒別?！ ?/p>
體驗發(fā)現(xiàn)
皮膚、鞏膜黃染，可見多處抓痕和脫屑。肝、脾腫大表面尚光滑，無壓痛?！ ?/p>
輔助檢查
血脂、血清膽酸，結(jié)合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉(zhuǎn)氮酶正常或輕、中度增高。血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時間延長。尿膽紅素陽性，尿膽元正?；驕p少。影像學超聲波、ERCP、CT、PTC等了解有無肝內(nèi)外膽管擴張及引起肝外梗阻性黃疸的疾病?！ ?/p>
原發(fā)性膽汁性肝硬化治療
適當休息，給以高蛋白、高碳水化合物，高維生素低脂飲食，每日脂肪＜40－50g為宜。補充脂溶性維生素A、D、E、K。熊去氧膽酸600－700mg/d，服藥6個月以上可改善臨床癥狀，及實驗室改變。皮質(zhì)類固醇如氫化潑尼松30mg/d，口服，癥狀改善后必為10mg/d。連服1年。注意晚期患者骨病加劇及并發(fā)細菌感染。硫唑嘌呤、環(huán)孢毒素A均有效但因有腎毒，骨髓抑制應慎用?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
診斷依據(jù)：①中年以上婦女，皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤；②血清總膽固醇明顯增高，血清膽紅素輕、中度升高，堿性磷酸酶增高，膽酸濃度增加；③IgM升高，抗線粒體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學證據(jù)，則更有助于確診。
90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8 。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。
1.早期
癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關。
2.無黃疸期
少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。
3.黃疸期
臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關。
4.終末期
血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。
伴隨疾病及其相關表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒?！ ?/p>
膽汁性肝硬化治療
1.熊去氧膽酸 Heathcote等用熊去氧膽酸（每日mg/kg）治療222例PBC患者，發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標志物得到改善，3個月內(nèi)可使血清膽紅素明顯下降，血清堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇及IgM均明顯2.D-青霉胺
能降低肝內(nèi)銅水平，抑制炎性反應，減輕纖維化，延長患者生存期，開始量為每日g，每2周增加0.125g，直至維持量每日g，應長期治療。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少，應每周查尿蛋白，4周后每月查1次，觀察白細胞計數(shù)變化，必要時需中止治療。
3.免疫抑制藥
①環(huán)胞素A，對Ts有明顯作用，但因有肝腎毒性不宜久用，每日mg/kg，治療8周后血清堿性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤，早期小劑量（每日mg，分3次口服，每周1次）應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對皮膚瘙癢有效，但副作用較大，且不能阻止肝細胞功能衰竭。用量為2mg/kg，需長期用藥。
4.對癥治療
(1)瘙癢 可用抗組織胺藥物，如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺每日～10g，劑量從小量開始，以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁，每日～20g，能與膽汁酸結(jié)合，對肝性瘙癢有效。
(2)骨質(zhì)疏松及骨化 可采用維生素D每日～2萬U肌肉注射。葡萄糖酸鈣每日mg/kg，稀釋到葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，10日療程，需要時間隔2～3月重復1療程。
(3)夜盲癥 維生素A，每日～5萬U。血清鋅低于正?？煽诜?a href="/w/%E7%A1%AB%E9%85%B8%E9%94%8C" title="硫酸鋅">硫酸鋅，每日mg，連服4周，至暗適應恢復正常。
(4)凝血機制障礙者 維生素K1，每日mg。
(5)肝移植 PBC終末期患者為肝移植對象。
(6)飲食 低脂肪（每日g以下）、高糖、高蛋白飲食，多食蔬菜。
(7)食道胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷治療同肝硬化。
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