肢端缺血
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四肢末端血供不足引起的癥狀。
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肢端缺血的原因
(1)由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，血液粘稠度增加，過(guò)多的血糖會(huì)導(dǎo)致血管變硬、變脆、增厚，血管變形的能力下降，血液供給不足;另一方面，血液粘稠度增加還導(dǎo)致血管炎癥，以上諸多原因，會(huì)導(dǎo)致血管形成血栓，造成血管產(chǎn)生閉塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血液供給嚴(yán)重缺失，器官營(yíng)養(yǎng)不良、代謝不暢，如果身體組織器官長(zhǎng)處于這種狀態(tài)，很容易導(dǎo)致器官壞死，由于“足”離心臟最遠(yuǎn)，血管閉塞現(xiàn)象最嚴(yán)重，很容易引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成足部壞死。
(2)另一方面：血管損傷和閉塞，還會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織神經(jīng)損傷，引起肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺(jué)障礙，微小的病變不能及時(shí)治療，導(dǎo)致傷口迅速擴(kuò)展。同時(shí)由于肢體感覺(jué)障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長(zhǎng)期無(wú)對(duì)抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點(diǎn)，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴(kuò)散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺(jué)消失和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)反射障礙，使病人在不自覺(jué)的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)度，失去了對(duì)多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護(hù)性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。
肢端缺血的診斷
體格檢查即可診斷。
肢端缺血的鑒別診斷
應(yīng)該鑒別不同狀況的肢端缺血。
壞疽：組織壞死后因繼發(fā)腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變，稱為壞疽(gangrene)。壞死組織經(jīng)腐敗菌分解產(chǎn)生硫化氫，后者與血紅蛋白中分解出來(lái)的鐵相結(jié)合形成硫化鐵，使壞死組織呈黑色。
糖尿病足：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞 。
體格檢查即可診斷。
肢端缺血的治療和預(yù)防方法
糖尿病足的護(hù)理原則
1、積極預(yù)防和控制感染
任何潰瘍和壞疽都有潛在的感染問(wèn)題，感染創(chuàng)面不易愈合，故首先要預(yù)防和控制感染。
(1)局部創(chuàng)面處理：
主要是保證潰瘍創(chuàng)面充分引流和創(chuàng)面清潔。瘀滯性潰瘍的創(chuàng)面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥，直至創(chuàng)面肉芽新鮮為止。濕敷法是利用細(xì)孔紗布用所需藥液浸濕，略加擠壓后以不滴藥液為度，表層敷料應(yīng)超過(guò)傷口邊緣3～5 cm，以防止細(xì)菌污染傷口，根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)定時(shí)更換。干性壞疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用無(wú)菌干敷料保護(hù)，以防止繼發(fā)感染。各種處理都應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要以為反正是感染傷口而忽視無(wú)菌操作，致使感染反復(fù)加重。
(2)合理應(yīng)用抗生素：
對(duì)傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。
(3)注意外部環(huán)境：
保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂輕柔地清洗，而后用棉球拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。
2、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)口愈合
潰瘍創(chuàng)面只要有足夠的血液供應(yīng)，無(wú)感染和壞死，敷料無(wú)刺激性且濕潤(rùn)、透氣，肉芽組織就會(huì)迅速生長(zhǎng)，加速創(chuàng)口的愈合。
(1)重視局部治療和護(hù)理：
血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等慢性肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，壞死期創(chuàng)面局部處理非常重要，這對(duì)于提高療效，縮短療程和保存肢體均有重要的關(guān)系，故護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)清除潰瘍創(chuàng)面的壞死組織。我們經(jīng)常采用“蠶食法”：即換藥時(shí)將壞死組織分期分批進(jìn)行清除。具體方法是：遠(yuǎn)端壞死組織先清除，近端的后清除;疏松的壞死組織先清除，牢固的后清除;軟組織先清除，死骨后清除;炎癥完全消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成后再做徹底清除，但應(yīng)注意局部的血液供應(yīng)狀況。
(2)改善局部血液循環(huán)：
防止患部受壓，臥時(shí)注意勤翻身，以減少局部受壓時(shí)間，必要時(shí)使用支被架。因動(dòng)脈供血不足而引起的潰瘍，指導(dǎo)患者做患肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)，是促進(jìn)患肢血液循環(huán)的有效方法。作法是：患者仰臥，先抬高患肢至45°，維持1～2 min，然后坐起垂足于床邊2～5 min，并做踝足部旋轉(zhuǎn)和伸屈活動(dòng)10余次，再仰臥床上休息2 min。靜脈回流障礙引起的潰瘍，臥床時(shí)抬高患肢，并可在床上做踝關(guān)節(jié)背屈、旋轉(zhuǎn)和小腿屈伸運(yùn)動(dòng)，以發(fā)揮下肢肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可用彈力繃帶或穿彈力襪，有利于促進(jìn)靜脈回流。
(3)合理飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：
根據(jù)病情和患者的飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食。貧血者，輕癥可進(jìn)食含鐵量高的食物，重癥，應(yīng)間斷輸血，口服硫酸鋅，可為傷口提供所需的微量元素鋅。研究資料證實(shí)，周圍血管病患者，血液多呈高凝、高粘滯狀態(tài)，因此，應(yīng)限制高脂飲食，提倡合理飲食、葷素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，飲食堅(jiān)持清淡原則。
3、積極治療原發(fā)病是防止?jié)儚?fù)發(fā)的關(guān)鍵
周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過(guò)程，具有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。原發(fā)病為本，足部潰瘍及壞疽為標(biāo)。潰瘍及壞疽取得療效的過(guò)程原發(fā)病也得到了改善，但潰瘍及壞疽愈合不等于根治了原發(fā)病。因此，根據(jù)治病必求于本和標(biāo)本兼顧的原則，積極治療原發(fā)病，是防止?jié)兗皦木覐?fù)發(fā)的關(guān)鍵。筆者在實(shí)踐中體會(huì)到，中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證施治，整體綜合治療與調(diào)護(hù)是治療此類疾患的有效措施。
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