腸出血
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腸缺血是指供應(yīng)腸道血液的血管因某種原因發(fā)生阻塞，致使腸道的血液來源減少或喪失，不能供腸道的生理活動所需，腸壁發(fā)生淤血、水腫或潰瘍，嚴(yán)重者還可發(fā)生壞死、出血、穿孔和腹膜炎。
缺血性腸病(ischemicboweldisease)是因腸壁缺血、乏氧，最終發(fā)生梗死的疾病。本病多見于患動脈硬化，心功能不全的老年患者。病變多以結(jié)腸脾曲為中心呈節(jié)段性發(fā)生。造成結(jié)腸缺血的直接原因多為腸系膜動、靜脈，特別是腸系膜上動脈因粥樣硬化或血栓形成引起的血管閉塞及狹窄。心力衰竭、休克引起血壓降低，腸局部供血不足也可成為發(fā)病原因。
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腸出血的原因
血管病變血管本身的病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)。(1)動脈粥樣硬化(有15例)：血管管腔縮窄，血流不暢引起相應(yīng)部位血液供應(yīng)減少。(2)栓塞(有8例)：高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心房纖顫、外傷骨折、長期臥床等情況下，因為腸系膜上動脈主干口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，故極易接納來自心臟的栓子而發(fā)生栓塞。其發(fā)病率約占急性腸梗塞的50%。(3)全身性血管病變(結(jié)節(jié)性多動脈炎有1例)：也是在局部的表現(xiàn)之一。如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病時，腸道小動脈受累，致使相應(yīng)腸管血液供應(yīng)不良而出現(xiàn)缺血性改變。
血液病變在真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長期口服避孕藥、嚴(yán)重感染ICD時及化療、放療等情況下，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓或栓子而堵塞腸道血管，19例患者中有1例患者就是因婦科腫瘤進(jìn)行放射治療，1.5年后因缺血性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸穿孔和腸壞疽，并行部分腸切除、端端吻合術(shù)，術(shù)后9天再次穿孔致腸瘺，56天后死亡。
血流量不足凡能引起內(nèi)臟血流量下降的原因均可引發(fā)腸道缺血，導(dǎo)致缺血性腸炎，如冠心病、心瓣膜病或心律失常所致的心排出量降低，低血壓休克時外周血管的灌注不足等，特別是在治療上述疾病的過程中使用洋地黃類藥物，α腎上腺素能激動劑或β受體激動劑等可作為外源性刺激進(jìn)一步降低腸道血液流量，誘發(fā)或加重缺血性腸病的發(fā)生，19例患者中6例屬于此種情況。
其他疾病如腸系膜上動脈壓迫癥、腸道血管畸形、腸道及腹部惡性腫瘤、腸梗阻、急性胰腺炎等也可導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生。急性胰腺炎是一臨床常見疾病，其并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，血管并發(fā)癥并不少見，19例患者中有2例屬于急性胰腺炎侵及腸道動脈和靜脈引起缺血性腸病。
腸出血的診斷
由于缺血性腸病癥狀上無特異性，因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷較困難［3］。
有發(fā)生缺血性腸炎基礎(chǔ)病變者，如出現(xiàn)持續(xù)或突發(fā)腹痛，經(jīng)檢查無特殊時應(yīng)想到缺血性腸炎的可能，如胃腸分泌物中潛血陽性或血便、外周血白細(xì)胞升高等對診斷有一定幫助，如出現(xiàn)劇烈腹痛、急腹癥或休克體征需警惕有無腸穿孔之可能。急診內(nèi)鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。內(nèi)鏡檢查的注意事項：
(1)如有持續(xù)腹痛、便血及腹膜刺激征應(yīng)考慮壞疽性，鏡檢為禁忌證;
(3)結(jié)腸鏡下注空氣壓力超過3.9kPa(30mmHg)時，因過高腸內(nèi)壓可導(dǎo)致腸壁變薄血流減少，加重結(jié)腸缺血，如注以CO2氣體可使血管擴張，有利于結(jié)腸的血供;
(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，因此發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查非常重要。對疑及該病者必要時可行血清學(xué)、CT、血管造影、彩色多普勒及內(nèi)鏡等檢查。彩色多普勒檢查是一無創(chuàng)傷相對敏感的檢查手段。有學(xué)者［4］對24例缺血性腸病進(jìn)行彩色多普勒檢查，通過測定腸壁厚度，腸道動脈血流，發(fā)現(xiàn)對缺血性腸病診斷的敏感性達(dá)82%，特異性達(dá)92%，陽性預(yù)測值為81%，因此彩超對缺血性腸病的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測有重要意義。腸腔內(nèi)特殊氣體測定也有助于本病的診斷。
腸出血的鑒別診斷
本病主要與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病、結(jié)腸癌相鑒別。
由于缺血性腸病癥狀上無特異性，因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷較困難［3］。
有發(fā)生缺血性腸炎基礎(chǔ)病變者，如出現(xiàn)持續(xù)或突發(fā)腹痛，經(jīng)檢查無特殊時應(yīng)想到缺血性腸炎的可能，如胃腸分泌物中潛血陽性或血便、外周血白細(xì)胞升高等對診斷有一定幫助，如出現(xiàn)劇烈腹痛、急腹癥或休克體征需警惕有無腸穿孔之可能。急診內(nèi)鏡檢查具有確診意義，特別是在便血期，是早期診斷的關(guān)鍵。并能確定病變的范圍及病變的階段，同時能獲取組織學(xué)檢查，有助于與其他炎性腸病、結(jié)腸癌的鑒別診斷。內(nèi)鏡檢查的注意事項：
(1)如有持續(xù)腹痛、便血及腹膜刺激征應(yīng)考慮壞疽性，鏡檢為禁忌證;
(3)結(jié)腸鏡下注空氣壓力超過3.9kPa(30mmHg)時，因過高腸內(nèi)壓可導(dǎo)致腸壁變薄血流減少，加重結(jié)腸缺血，如注以CO2氣體可使血管擴張，有利于結(jié)腸的血供;
(4)黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，因此發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查非常重要。對疑及該病者必要時可行血清學(xué)、CT、血管造影、彩色多普勒及內(nèi)鏡等檢查。彩色多普勒檢查是一無創(chuàng)傷相對敏感的檢查手段。有學(xué)者［4］對24例缺血性腸病進(jìn)行彩色多普勒檢查，通過測定腸壁厚度，腸道動脈血流，發(fā)現(xiàn)對缺血性腸病診斷的敏感性達(dá)82%，特異性達(dá)92%，陽性預(yù)測值為81%，因此彩超對缺血性腸病的早期診斷及預(yù)后監(jiān)測有重要意義。腸腔內(nèi)特殊氣體測定也有助于本病的診斷。
腸出血的治療和預(yù)防方法
主要注意飲食有節(jié)制，不可暴飲暴食，少進(jìn)食含脂肪量高的食物以防止血栓形成。平時多參加體育鍛煉，運動可使血管擴張，增加血管彈性，促進(jìn)血液循環(huán)，避免血管發(fā)生栓塞。
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