肝衰竭
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肝衰竭(hepatic failure)肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過(guò)程中，癥候險(xiǎn)惡，預(yù)后多不良?！ ?/p>
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分類(lèi)
根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類(lèi)：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?！ ?/p>
病因
1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。
2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。
4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時(shí)間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過(guò)程中。
臨床表現(xiàn)
1、肝性腦病 又稱(chēng)肝昏迷，為最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問(wèn)，辨向力和計(jì)算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。
2、黃疸 開(kāi)始見(jiàn)尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細(xì)胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時(shí)肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進(jìn)一步證實(shí)?；颊吆舫鰵庵杏幸环N霉?fàn)€的臭味，即肝臭，其濃淡與肝細(xì)胞壞死的程度一致。
3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。
4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅?a href="/w/%E8%A1%A5%E6%B6%B2" title="補(bǔ)液">補(bǔ)液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。
5、腹水 門(mén)靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30％的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。
另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動(dòng)性肝病的基礎(chǔ)上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象?！ ?/p>
診斷
1、臨床診斷
肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者。
①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。
②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。
③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。
④肝臟進(jìn)行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：
①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40%并排除其他原因者。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：
①有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)。
②可有肝性腦病。
③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。
④有凝血功能障礙，PTA≤40%?！ ?/p>
2、組織病理學(xué)表現(xiàn)
鑒于在中國(guó)以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見(jiàn)，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類(lèi)肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。
(1)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。
(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。
(4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死?！ ?/p>
治療
及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復(fù)的可能，但相當(dāng)數(shù)量的病人預(yù)后不良。病人應(yīng)絕對(duì)臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)?！ ?/p>
“人工肝”肝衰竭患者的救星
肝臟是人體代謝的中心環(huán)節(jié)，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復(fù)雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當(dāng)發(fā)生肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴(yán)重破壞，殘存肝細(xì)胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生肝衰竭時(shí)，病情則更為嚴(yán)重，病死率高且無(wú)特效藥物治療。因此，如何替代和恢復(fù)肝臟功能一直是醫(yī)學(xué)界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術(shù)是有效的肝功能替代療法，其機(jī)理簡(jiǎn)單講，就是將病人的血液通過(guò)體外裝置循環(huán)，去除血液中的有害物質(zhì)并補(bǔ)充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內(nèi)，這種方式可暫時(shí)替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機(jī)會(huì)?！?b>男子肝衰竭送入醫(yī)院緊急“洗血”
日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫(yī)院接受“人工肝”血漿置換治療，一臺(tái)體外循環(huán)機(jī)從其體內(nèi)排出的廢棄血漿竟然達(dá)到了3000cc。據(jù)了解，程某6年前就患過(guò)黃疸型肝炎，后經(jīng)治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復(fù)發(fā)并發(fā)展成肝硬化。
5月3日上午，醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員將俗稱(chēng)“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對(duì)接，通過(guò)引流泵將患者的血液抽出，讓其經(jīng)過(guò)“人工肝”系統(tǒng)內(nèi)的多種生物膜過(guò)濾，保留住血液中的血細(xì)胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內(nèi)。經(jīng)過(guò)6小時(shí)治療，程某體內(nèi)近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉(zhuǎn)。
暫替肝臟功能爭(zhēng)取進(jìn)一步治療機(jī)會(huì)
“很多人認(rèn)為，人工肝就是通過(guò)人工手段制造出一個(gè)的肝臟，其實(shí)這種理解是錯(cuò)誤的!”吳博士介紹，對(duì)程某實(shí)施的人工肝治療是借助體外機(jī)械暫時(shí)替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續(xù)性血液凈化、分子吸附循環(huán)等，從原理上可分為機(jī)械型(或物理性)和生物型兩大類(lèi)。機(jī)械性人工肝的機(jī)理是通過(guò)物理手段，利用特有的生物膜和化學(xué)物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補(bǔ)充體內(nèi)所需的物質(zhì)，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過(guò)體外的生物反應(yīng)器，利用人源性或動(dòng)物源性肝細(xì)胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟而發(fā)揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱(chēng)謂，但由于生物性人工肝目前遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。
據(jù)介紹，人工肝療法被視為一種過(guò)渡療法，雖然對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)只能暫時(shí)輔助或代替嚴(yán)重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細(xì)胞有存活再生的機(jī)會(huì)，也給病人等待肝移植等進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。除常規(guī)用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術(shù)還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無(wú)力等。
已有完全康復(fù)案例有望成最常用治療手段
據(jù)介紹，中國(guó)是“肝病大國(guó)”，僅肝功能衰竭的報(bào)告病例就超過(guò)10萬(wàn)。她說(shuō)，常規(guī)內(nèi)科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數(shù)就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國(guó)接受“人工肝”治療的患者已愈萬(wàn)人次。
“人工肝”的有效率超過(guò)90%，可以普遍延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，有部分患者甚至能完全康復(fù)。人工肝技術(shù)屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者將之列為除內(nèi)科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國(guó)，肝移植尚不能普及開(kāi)展，人工肝技術(shù)在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)仍將成為肝功能衰竭患者康復(fù)的重要手段。在全國(guó)首屆人工肝學(xué)術(shù)會(huì)議上，與會(huì)專(zhuān)家也曾指出，隨著“人工肝”技術(shù)研究的不斷深入，這項(xiàng)新技術(shù)有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。
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