糖尿病治療
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糖尿病治療需要綜合治療。目前糖尿病的綜合治療措施包括：（1）糖尿病教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法；（4）藥物治療（口服降糖藥與胰島素）；（5）血糖監(jiān)測(cè)。由于每一位糖尿病患者的病情及生活環(huán)境、年齡不同，因此治療方案也不同，但不論哪種類型糖尿病，不論病情輕重，都有進(jìn)行飲食治療，并盡量多的接受糖尿病知識(shí)，提高自我監(jiān)控管理能力。很多患者對(duì)糖尿病知識(shí)非常缺乏，這也是造成控制糖尿病不理想的重要原因之一。而對(duì)自己病情較為了解且掌握一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，則能更好地控制自己的病情，更好的生活。糖尿病是尚是一個(gè)不可治愈的疾病，所以患者必須學(xué)會(huì)管理自己的病情，方能做到長(zhǎng)治久安。
目錄 |
糖尿病健康教育
注：糖尿病是終身疾病，不可治愈，患者不要盲目相信廣告。
是重要的基礎(chǔ)治療措施之一。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式被生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代，醫(yī)護(hù)工作從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。健康教育被公認(rèn)是治療成敗的關(guān)鍵。良好的健康教育可充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低耗費(fèi)和負(fù)擔(dān)，使患者和國(guó)家均受益。健康教育包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，患者及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育。應(yīng)對(duì)患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖或正確使用便攜式血糖計(jì)，掌握醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降血糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療并達(dá)標(biāo)，堅(jiān)持隨訪，按需要調(diào)整治療方案。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。
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飲食治療
另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)T1DM患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖。對(duì)T2DM患者，尤其是肥胖或超重者，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療有利于減輕體重，改善糖、脂代謝紊亂和高血壓以及減少降糖約物劑量。
1．計(jì)算總熱量：首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式計(jì)算理想體重[理想體重（kg）=身高（cm）－105]，然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來(lái)生活習(xí)慣等，計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5M（25～30kcal），輕體力勞動(dòng)125.5～146kJ（30~35kcal），中度體力勞動(dòng)146～167kJ（35~40kcal），重體力勞動(dòng)167kJ（40kcal）以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5％左右。
2．營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量：糖類約占飲食總熱量50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖飲料等）。蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量15％，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5～2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g，血尿素氮升高者應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30％，飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1：1：1，每日膽固醇攝人量宜在300rag以下。
此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘。每El飲食中纖維素含量不宜少于40g，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等。每日攝人食鹽應(yīng)限制在10g以下。限制飲酒。
3．合理分配：確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，按每克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7kJ（4kcal），每克脂肪產(chǎn)熱37.7M（9kcal），將熱量換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進(jìn)行安排?？砂疵咳杖头峙錇?/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。
4．隨訪：以上僅是原則估算，在治療過(guò)程中隨訪調(diào)整十分重要。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量；體型消瘦的患者，在治療中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，避免體重繼續(xù)增加。
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體育鍛煉
應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。T1DM患者接受胰島素治療時(shí)，常可能處于胰島素相對(duì)不足和胰島素過(guò)多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加、血糖升高；在胰島素相對(duì)過(guò)多時(shí)運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，有可能誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)T1DM患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。對(duì)T2DM患者（尤其是肥胖患者），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。
病情監(jiān)測(cè)
定期監(jiān)測(cè)血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）；每3～6個(gè)月定期復(fù)查AIC，了解血糖總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1～2次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。
以上四種方法都不是藥物治療方法，但是非常重要?；颊咔f(wàn)不能忽略。
口服降糖藥
口服降糖藥是治療糖尿病最重要的藥物之一（另外是胰島素），現(xiàn)有一個(gè)馬車?yán)碚撃軌蚝苄蜗蟮卣f(shuō)明每一種藥物的作用機(jī)制。
噻唑烷二酮類(胰島素增敏劑)
這類藥物有羅格列酮類、吡格列酮類。此類藥不是直接降糖，而是增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，使體內(nèi)有限的胰島素能發(fā)揮作用。該類藥對(duì)動(dòng)脈硬化形成的多種因素有抑制作用，從而降低了患心腦血管病的危險(xiǎn)度。
比喻：胰島素抵抗好比“車軸生銹摩擦力大了”。噻唑烷二酮類藥物好比“潤(rùn)滑油”，胰島素好比“馬”。潤(rùn)滑油上到車軸里摩擦力再小，沒(méi)有馬拉車，車也不能走。 合理應(yīng)用:所有2型糖尿病必用藥物，也是肥胖、高血壓、冠心病病人的首選藥物。有水鈉潴留作用，可服用小量利尿劑減少水腫，但心功能不全者慎用。有嚴(yán)重肝、腎功能損害，嚴(yán)重心功能不全者禁用。
雙胍類藥
這類藥物有二甲雙胍、苯乙雙胍。降低細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的糖輸出到血管內(nèi)，抑制肝臟將脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖，增加非胰島素依賴組織(如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚)對(duì)葡萄糖的利用，主要降低基礎(chǔ)血糖。
比喻：雙胍類藥好比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門打開(kāi)一個(gè)小縫，使細(xì)胞內(nèi)存儲(chǔ)的糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖作用，真正起降糖作用的還是胰島素，雙胍類藥只是“幫幫胰島素的忙而已”。
合理應(yīng)用:2型糖尿病的基礎(chǔ)血糖高或基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高者首選。當(dāng)基礎(chǔ)血糖下降后，餐后血糖也隨之下降。對(duì)于1型糖尿病，主要是與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，協(xié)助胰島素(主要是中、長(zhǎng)效胰島素或超長(zhǎng)效胰島素類似物)降低基礎(chǔ)血糖。
有肝、腎損害者禁用。此藥從腎臟排泄，腎臟排泄障礙時(shí)藥物在體內(nèi)蓄積。
α-葡萄糖苷酶抑制劑
此類藥物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。抑制碳水化合物的消化酶(即α-葡萄糖苷酶)，減緩碳水化合物(如糧食、蔬菜、水果)在腸道消化成葡萄糖的速度，延長(zhǎng)吸收時(shí)間，降低餐后血糖.該藥不被吸收，只在腸道發(fā)揮作用。
比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比超載，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍?dòng)，α-葡萄糖苷酶抑制劑比作禁止超載，每輛車上裝點(diǎn)兒(餐后血糖高峰降低)，多裝幾輛車(延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間)，車就拉得動(dòng)了，但是，沒(méi)有車(胰島素)仍然拉不走(不能下降)。 合理應(yīng)用：2型糖尿病基礎(chǔ)血糖正常，只有餐后血糖高者首選，用二甲雙胍或中、長(zhǎng)效胰島素，超長(zhǎng)效胰島素類似物后基礎(chǔ)血糖已達(dá)標(biāo)，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者可與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。1型糖尿病病人α-葡萄糖苷酶抑制劑要與胰島素聯(lián)合應(yīng)用，不能單獨(dú)使用。該藥不被腸道吸收，從大便排出，對(duì)肝、腎無(wú)損害，有肝、腎疾病的病人可慎用，但有嚴(yán)重肝、腎損害的2型糖尿病患者最好也不用。
促胰島素分泌劑
主要有格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮、格列苯脲、瑞格列奈。該類藥有磺脲類和格列奈類兩大類藥，兩類藥的區(qū)別是：由于作用在胰島β細(xì)胞上的位點(diǎn)不同，胰島素分泌高峰和持續(xù)的時(shí)間不同。
磺脲類藥起效慢，使刺激出的胰島素達(dá)峰需1.5小時(shí)，使胰島素分泌達(dá)峰時(shí)間與餐后血糖達(dá)峰時(shí)間同步，才能有效地降低餐后1小時(shí)的血糖，故一般提前在餐前半小時(shí)服，而且該藥作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)基礎(chǔ)血糖也有降低作用，但該藥主要針對(duì)降低餐后血糖。如果下餐未按時(shí)進(jìn)餐易出現(xiàn)低血糖。
格列奈類藥起效快，服藥后立即可以進(jìn)餐，在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí)刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰，能有效地控制餐后高血糖。
該藥的作用時(shí)間短，當(dāng)餐后兩小時(shí)血糖下降后該藥的作用已基本消失，胰島素分泌的量也相應(yīng)減少，這就避免了下餐前低血糖。由此看來(lái)格列奈類藥刺激胰島素的分泌曲線非常類似正常人餐后胰島素分泌曲線，這一特點(diǎn)是磺脲類藥不能比擬的。應(yīng)當(dāng)注意的是，格列奈類藥不能降低基礎(chǔ)血糖，必須在基礎(chǔ)血糖正常時(shí)才能使用。
比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬(胰島素)，不是馬鞭子。
合理用藥：有一定的胰島素分泌功能的2型糖尿病，在用非促胰島素分泌劑(前三類藥)的基礎(chǔ)上，餐后血糖尚未控制的病人與促胰島素分泌劑聯(lián)合應(yīng)用，用中、長(zhǎng)效胰島素或超長(zhǎng)效胰島素類似物基礎(chǔ)血糖基本達(dá)標(biāo)后，餐后血糖尚未達(dá)標(biāo)者與該藥聯(lián)合應(yīng)用。雖然磺脲類藥的作用是長(zhǎng)效的，可以協(xié)助基礎(chǔ)胰島素有一定降低基礎(chǔ)血糖的作用，但該藥仍然是針對(duì)降低餐后血糖的。有的一天只服1次的長(zhǎng)效磺脲類藥(如格列苯脲)或磺脲類藥的緩釋劑(如緩釋達(dá)美康)，目前的理論有隨著餐后血糖升高才有使胰島β細(xì)胞分泌胰島素的說(shuō)法。但是，吃了藥不吃飯仍然有低血糖的危險(xiǎn)，一般的做法還是不吃飯不吃此類降糖藥。
胰島素治療
胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，一般從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。
適應(yīng)證
①1型糖尿病（T1DM）；②糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DM β細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。
胰島素制劑
按作用起效快慢和維持時(shí)間，胰島素制劑可分為短（速）效、中效和長(zhǎng)（慢）效三類。速效有普通（正規(guī)）胰島素（regular insulin，RI），皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。中效胰島素有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn，NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液（1ente insulin zinc suspension）。長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protamine zinc：insulin，PZI，魚精蛋白鋅胰島素）和特慢胰島素鋅混懸液（ultralente insulin zinc slaspension）。幾種制劑的特點(diǎn)見(jiàn)表8-2-4，速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。
治療原則和方法
（1）1型糖尿病：對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg·d）。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。例如每餐前20～30分鐘皮下注射速效胰島素（或餐前即時(shí)注射速效胰島素類似物）使胰島素水平迅速增高，以控制餐后高血糖。提供基礎(chǔ)胰島素水平的方法：①睡前注射中效胰島素可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平，并減少夜間發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性，另于早晨給予小劑量中效胰島素可維持日間的基礎(chǔ)水平；②每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物使體內(nèi)胰島素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)而無(wú)明顯峰值。目前較普遍應(yīng)用的強(qiáng)化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。應(yīng)為患者制訂試用方案，逐漸調(diào)整，至達(dá)到良好血糖控制。一部分T1IDM患者在胰島素治療后一段時(shí)間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以完全停用，稱為“糖尿病蜜月期”，通常持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。
（2）2型糖尿病：胰島素作為補(bǔ)充治療，用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者，通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素。胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應(yīng)證為：T2DM診斷時(shí)血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者；口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖的患者；難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補(bǔ)充治療過(guò)程中，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時(shí)，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時(shí)，可每天注射2次中效胰島素或預(yù)混制劑；β細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長(zhǎng)期采用強(qiáng)化胰島素治療。
（3）強(qiáng)化胰島素治療：采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因?yàn)椋孩僖归g胰島素作用不足；②“黎明現(xiàn)象（dawn phenomenon）”：即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致；③Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次（于0、2、4、6、8時(shí)）測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。
采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。
（4）持續(xù)皮下胰島素輸注：（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，又稱胰島素泵）是一種更為完善的強(qiáng)化胰島素治療方法，放置速效胰島素或速效胰島素類似物的容器通過(guò)導(dǎo)管分別與針頭和泵連接，針頭置于腹部皮下組織，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放。定期更換導(dǎo)管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖和正確與及時(shí)的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。
人工胰由血糖感受器、微型電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動(dòng)態(tài)變化，將信息傳給電子計(jì)算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應(yīng)用。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第8版《內(nèi)科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社
- 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).中國(guó)糖尿病雜志.2012-01-20
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