小兒閱讀障礙
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閱讀障礙是一種詞的識別技能及閱讀理解的明顯的發(fā)育障礙，這種障礙不能以智力障礙、不充足教育解釋，也不是視覺、聽覺、神經(jīng)系統(tǒng)障礙的結果。
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小兒閱讀障礙的病因
(一)發(fā)病原因
本癥的學習障礙表現(xiàn)在信息加工過程中，出現(xiàn)感知覺、表象、抽象等認識的偏異，聽覺和視覺兩方面的記憶，任何一方面障礙均可導致閱讀問題。
臨床觀察及流行病學研究發(fā)現(xiàn)：閱讀困難有家族傾向。Sysvia等發(fā)現(xiàn)：閱讀困難的發(fā)病率為45%以上;雙生子的研究也顯示同卵雙生的同病率比異卵雙生高，有報道其比率為87%∶24%。
(二)發(fā)病機制
基因連鎖分析提示：在第15對染色體上存在有以常染色體顯示方式遺傳的基因位點;也有報道在第6位染色體上的基因位點。也有學者采用雙耳分聽技術、電生理方法、皮質血流分析，透示器半邊視野等方法研究腦功能側化，發(fā)現(xiàn)：閱讀困難兒童有腦結構側化異常，可能為胎兒血內(nèi)睪酮水平異常導致發(fā)育異常。還有學者認為：該類兒童文字系統(tǒng)處理的環(huán)節(jié)中，出現(xiàn)異?；蛉毕?或者是識字模式異?；蚴钦Z言通路異常。還有一部分是認知方式或空間知覺障礙。也有人認為是內(nèi)耳前庭功能失調所致。父母和家庭的負性生活事件可以加重此類問題。
小兒閱讀障礙的癥狀
1.一般臨床表現(xiàn) 在字母書寫系統(tǒng)中，閱讀障礙早期階段可能表現(xiàn)為背誦字母，說出字母正確名稱、詞的分節(jié)、讀音的分析或分類等障礙。之后，在口語閱讀方面顯示出不足：朗讀時遺漏字(如“兔子轉身鉆進籬笆底下洞里”讀成“兔子轉身進籬笆洞里”)，加字(如“沒想到她一進洞，就一直不停地往下掉”讀成“沒想到她一進到洞里，就一直不停地往地面上掉”)。念錯字(如將“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，把“愁”讀成“秋”，“貨物”讀成“貨動”，“搏斗”讀成“博士”，“橫過馬路”讀成“黃過馬路”，“詳細”讀成“羊細”等)。寫錯字(如“就”寫成“龍京”，“黨”寫成“堂”)。替換字(如“摔了一跤”念“跌了一跤”)，將句中的詞或詞中的字母念反(“na”讀“an”、“f”讀“t”)，朗讀速度慢，長時間的停頓或不能正確地分節(jié)。閱讀理解方面也存在缺陷，不能回憶起所讀的內(nèi)容，不能從所讀的資料中得出結論或推理，用一般常識回答所讀特殊故事里的問題，而不能利用故事里的信息。在中文系統(tǒng)中，閱讀障礙還表現(xiàn)為：音調念錯，念相似結構的音(“狐”念“孤”)，多音字讀錯，讀錯兩個字組成的詞中的一個字，不能區(qū)分同音字等。閱讀理解也明顯受損。有的閱讀障礙兒童在學前也可表現(xiàn)出一定的語言缺陷，認知功能障礙。如在臨摹圖畫時，他們往往分不清主體與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。左利手者多，神經(jīng)系統(tǒng)軟體征陽性率高。
2.病程 一般于嬰幼期或童年期起病，6～7歲(一、二年級時)明顯。有時，閱讀障礙在低年級可被代償，9歲(四年級)或之后才明顯嚴重。病情輕者，經(jīng)治療后閱讀會逐漸趕上，到成年無閱讀障礙征象。病情重者，盡管予以治療，障礙的許多體征也還會持續(xù)終生。
1.標準化個體測驗 標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預期水平。
閱讀障礙的診斷關鍵在于與學習能力和智能相比(由個體方式測定的智商來定)標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，明顯低于其智力和受教育所決定的預期水平;但問題的焦點及極易產(chǎn)生差異的是：閱讀成績和預期成績間的差異達到何種水平才被認為有明顯差異。在此方面，有4種評定方法：
(1)閱讀低于現(xiàn)有年級2個年級以上。
(2)閱讀年齡明顯低于預期年齡(預期年齡=智齡 實際年齡 年級，閱讀年齡/預期年齡<90，提示閱讀困難)或閱讀成績明顯低于預期年級。
(3)Z分差異法。
(4)回歸差異法。
第1種方法沒有考慮能力和成績間的不一致，與現(xiàn)用診斷標準不符。第2種方法忽略了預期年齡或年級分布的標準差隨年齡而增大，使更多的大年齡兒童被診為閱讀障礙。也未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關。第3種方法未考慮到閱讀成績與智商間的不完全相關。第4種方法則克服了以上基本的缺點。在第4種方法中，要計算閱讀成績和智商間的回歸方程，利用回歸方程計算預期閱讀成績。如實際成績明顯低于預期成績，則可確立診斷。但常模的工作量很大。
2.閱讀能力的降低影響了日常生活 首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼期或童年期，病程持續(xù)，閱讀能力的降低影響了其日常生活。
3.排除其他疾病 排除兒童精神分裂癥、兒童孤獨癥、精神發(fā)育遲滯及其他疾病引起的障礙。也除外由于視覺或聽覺缺陷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致障礙。
小兒閱讀障礙的診斷
小兒閱讀障礙的檢查化驗
一般無特殊發(fā)現(xiàn)，染色體基因連鎖分析可出現(xiàn)異常。
應做腦CT、腦電圖檢查，雙耳分聽技術，電生理方法，皮質血流分析，透示器半邊視野等方法，可發(fā)現(xiàn)患兒腦結構側化異常。腦電圖可有非特異性異常改變。
1.腦電圖檢查 約有50%患特殊學習不能癥的兒童存在腦電圖異常，主要表現(xiàn)在頻率和振幅的異常，但并沒有特征性腦電圖表現(xiàn)。
2.誘發(fā)電位檢查 20世紀70年代起，聽覺和視覺誘發(fā)電位開始應用于對這類患兒的研究，發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患兒大腦左半?yún)^(qū)視覺誘發(fā)電位振幅改變，視覺和聽覺誘發(fā)電位的潛伏期均延長。近年來事后相關電位(after event related electric potential)已逐步引起人們的重視，已有研究證實患兒的該電位潛伏期超過300ms。目前認為上述這些測試手段尚不能成為一種獨立的輔助檢查。
3.神經(jīng)影像學檢查 神經(jīng)影像技術的發(fā)展亦使特殊學習不能癥的研究有了一些新的發(fā)現(xiàn)，已有一些研究先后發(fā)現(xiàn)這類患兒有時會出現(xiàn)顳平面錯位的現(xiàn)象。正常情況下顳葉的言語中樞，常位于腦之左側，而閱讀障礙患兒的這一區(qū)域常在右側。正電子激發(fā)X射線體層掃描(PET)的研究發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童在閱讀時存在視區(qū)和額葉皮質區(qū)域性功能改變。最近氙單光子激發(fā)計算機控制X射線體層掃描(SPECT)的研究發(fā)現(xiàn)，閱讀障礙兒童額部腦血流下降，據(jù)認為此對特殊學習不能癥有一定輔助診斷價值。
小兒閱讀障礙的鑒別診斷
1.兒童精神分裂癥 首次發(fā)病于嬰幼期的較少，伴其他思維障礙，病情有緩解和復發(fā)特點。
2.兒童孤獨癥 也是首次發(fā)現(xiàn)于嬰幼期，雖有語言和閱讀障礙，但兒童孤獨癥主要為生活交往、溝通和局限的重復行為。
3.精神發(fā)育遲滯 精神發(fā)育遲滯標準化個體測驗所獲得的閱讀成績，與其智力和受教育所決定的預期水平相符。閱讀成績與其智力水平均低于一般水平。
小兒閱讀障礙的并發(fā)癥
學齡期可伴有語言技能障礙，拼讀障礙，計算障礙等，語文很差、數(shù)學應用題的解答也差，常伴拼寫困難。并常伴有多動癥和行為問題，合并免疫及自身免疫病者較正常人群多。
小兒閱讀障礙的預防和治療方法
目前尚無確切預防措施。
小兒閱讀障礙的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 應根據(jù)學習障礙的原因對癥治療，并根據(jù)兒童所測得的智商或學習商，告訴家長對孩子學業(yè)的期望程度。同時增強兒童自尊心、社會能力和學習動力，促使家長對兒童學習的理解、鼓勵和支持。
2.教育干預 著重早期干預和開展特殊教育。對學習障礙的兒童，不要強調其學習的失敗，應了解其能力和學習的薄弱環(huán)節(jié)，教學方法宜揚長避短，使之取得學習的進步。智能遲緩兒童的教學內(nèi)容應分成小步驟，減慢教學速度，反復強化而使其接受;一些特殊學習技能障礙的兒童，教學上采用代償性的學習通道來建立特殊的學習過程，如多種渠道的教學輸入(電影、幻燈、錄像)、口頭或書面作業(yè)、多樣化的教學輸出工具(設計書寫工具、計算器、計算機)等。
3.藥物治療 兒童因注意缺陷而影響學習時,應在心理治療、教育干預的前提下，合理使用中樞神經(jīng)興奮劑，如哌甲酯(哌醋甲酯，利他林)或匹莫林。一般哌甲酯(哌醋甲酯)的開始劑量為5mg，1次/d，晨服。根據(jù)用藥情況適當調整劑量，通常為0.3mg/kg，如果在服哌甲酯(哌醋甲酯)過程中，兒童胃腸道反應大，出現(xiàn)不適或納差，可換用匹莫林，每天早晨20mg，1次/d。倘若兒童在服上述兩藥中產(chǎn)生抑制，訴說軀體不適，應停藥。
4.行為矯正 針對兒童多動和注意缺陷可采用陽性強化法，根據(jù)其良好行為，給予陽性強化，如表揚、鼓勵和物質獎勵等。如果出現(xiàn)不良行為，則予以懲罰，即批評、撤銷獎勵、不讓其參加喜愛的活動等。
對于兒童學習進步的現(xiàn)象，應立即給予獎勵。開始獎勵的要求不能定得太嚴，應使兒童有獲得成功的機會，然后逐漸增加對兒童的要求。獎勵可以是玩具、圖書和卡片等，大的獎勵應根據(jù)老師的反映、家長的觀察而定，獎勵應持續(xù)至兒童能達到某種內(nèi)在反饋性滿足，如能自覺做作業(yè)而感到滿意、取得好成績感到高興、受同學和老師的表揚而自豪等，在這種情況下，物質獎勵可停止。
5.感覺統(tǒng)合訓練 近年來基于學習障礙兒童的大腦組織協(xié)調感覺信息不良的假設，提出感覺統(tǒng)合訓練來控制感覺的輸入，特別是刺激前庭系統(tǒng)和本體感，如肌肉、關節(jié)和皮膚等，兒童能統(tǒng)合這些感覺，產(chǎn)生適應性應答，用于治療兒童運動不協(xié)調、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定和學習不良，據(jù)國內(nèi)報道其顯效率分別為81.3%～100%、58.3%～66.7%、56.5%～91.7%和60%。
(二)預后
影響預后的因素很多，如智商、家庭狀況。隨訪研究顯示預后一般較差，如輟學率高，就業(yè)率低，社會經(jīng)濟地位低等。閱讀障礙與品行障礙、情緒障礙和青少年犯罪的關系尚待進一步調查和探討。
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